Volumen 7 Número 5 Septiembre - Octubre 1995

Artículo de Revisión

Anestésicos Inhalatorios En Pediatría

Dr. Juan Daniel Charles Torres

Correspondencia: Plutarco Ellas Calles 660 E-1 CD5-90-53-37,, Col. Santa Anita, 08610, México, D. F. Teléfono: 5-90-53-37, Fax: 7-61-02-70. Subdirección de Enseñanza, Hospital Infantil de México, Federico Gómez.

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Palabras Clave : Anestésicos Inhalatorios, Farmacocinéticos, Pediatría.
Key Words : Anesthetics Agents, Children, Pharmacokinetics.

Introducción

Los agentes anestésicos inhalatorios han logrado y conservado a través de los años popularidad en anestesia pediátrica por varias razones: la mayor dificultad para obtener o para establecer una vía venosa; el miedo de los niños por las agujas; mayor riesgo de obstrucción e irritación de la vía aérea, y la dificultad para controlar un agente intravenoso una vez administrado, con el peligro potencial de sobredosis.

Frecuentemente, cuando la medicación preanestésica ha sido administrada en forma racional al niño, la inducción inhalatoria puede ser llevada a cabo en forma tranquila.

Desde la introducción de los primeros anestésicos inhalatorios a mediados del siglo XIX (óxido nitroso, éter y cloroformo), ningún otro agente se introdujo en la práctica hasta unos 80 años después. Varios factores influyeron para esto, pero probablemente, como lo menciona Eger, el más importante se relacione con la calidad de estos agentes inhalatorios, que, a pesar de sus bondadosas características como anestésicos, eran inflamables y explosivos, de modo que no tendrían ningún lugar en la práctica clínica en este momento, debido a la monitorización electrónica extensa que hacemos de nuestros pacientes ahora en las salas de operaciones.

Podríamos efectuar un gran salto en el desarrollo de estos agentes hasta mediados de la década de 1950, cuando se introdujo el halotano como resultado de brillantes predicciones acerca de la estructura molecular que producirían agentes con baja solubilidad, no inflamables, con estabilidad molecular y potencia anestésica al introducir en su molécula halógenos. Este agente ha ocupado un lugar preponderante en anestesia pediátrica debido a varias características que describiremos más adelante.

En 1963 se sintetizó el enflurano y en 1965 el isoflurano de una serie de 700 metil-etil-éteres.

En 1975 se sintetiza el sevoflurano, que se introdujo en mayo de 1990 en Japón y recientemente, después de un estudio de fase III a nivel mundial, ha sido introducido en la práctica clínica en nuestro país, y en junio de 1995 ha sido aprobado por la FDA en los Estados Unidos. Este agente tiene características que lo hacen particularmente útil en el paciente pediátrico.

El desflurano, que ha sido sometido a estudios clínicos por aproximadamente 20 años en los Estados Unidos, ha sido recientemente introducido en este país, pero, como veremos más adelante, la pungencia que produce en la vía aérea limita su uso en pediatría para llevar a cabo la inducción anestésica, además de que requiere un vaporizador electrónico, puesto que su punto de ebullición ocurre a temperatura ambiente, lo que hace difícil su introducción en nuestro medio.

Elección De Un Agente Anestésico Inhalatorio

Esta debe ser basada en la disponibilidad y el costo, en las propiedades farmacológicas (velocidad de inducción y recuperación), que son determinadas por el coeficiente de partición sangre/gas, por sus efectos cardiovasculares y respiratorios-, evidentemente, por el estado físico, la edad, la patología del paciente y por el tipo de cirugía que se pretende efectuar. Desde este punto de vista, tenemos en nuestro país varias opciones que nos permiten elegir el agente idóneo para cada una de las situaciones que se presenten: óxido nitroso, halotano, enflurano, Isoflurano y recientemente sevoflurano.

Mac Y Edad

Desde 1952, Deming, trabajando con ciclopropano, enunció el concepto de que el MAC (Concentración Alveolar Mínima) era inversamente relacionado con la edad. Esto es, que los requerimientos anestésicos de los lactantes son más altos que los de los preescolares, y los de éstos a su vez más altos que en el paciente adulto.

La relación entre MAC y edad de todas maneras es bastante compleja. Gregory, en 1969, publicó la relación existente entre la edad y los requerimientos de halotano en varios grupos de edad, donde incluyó grupos de pacientes de 0 a 6 meses de edad, 7 meses a 2.5 años, 2.6 a 6 años, 7 a 10 años, 11 a 18 años, 19 a 30 años, 30 a 55 años y 72 a 92 años. Con este trabajo se reforzó la idea de que el MAC en efecto es inversamente relacionado a la edad y vuelve a disminuir en el grupo de pacientes de mayor edad. Sin embargo, al incluir el primer grupo, de 0 a 6 meses de edad, existió un error en la metodología, ya que el paciente prematuro y el neonato a término se comportan diferente después del primer mes de vida. Hubieron de pasar varios años hasta que en 1983 Gregory y otros notaron que el MAC para halotano era más bajo en fetos y en corderos recién nacidos en una proporción de un 29 % menos. Debido a este trabajo, se especuló que los neonatos de pretérmino y de término pudieran tener MAC significativamente menores.

Este patrón es probablemente común a todos los agentes inhalatorios, aunque las razones para estos cambios no son completamente entendidas. Mucho se ha escrito sobre este tema. En el siguiente párrafo se resumen las teorías más aceptadas. Los más altos requerimientos para los niños después de un mes de edad probablemente reflejen la mayor proporción de agua contenida en el cerebro, de modo que se requieren presiones parciales más altas a nivel alveolar, que a su vez reflejen la presión parcial en el sitio de acción, o sea, a nivel cerebral. Los más bajos requerimientos de los prematuros y del neonato a término seguramente reflejan diferente comportamiento farmacodinámico más que farmacocinético, lo cual estaría reflejado por la inmadurez del sistema nervioso central (Tabla 1).

TABLA 1 Agente Anestésico.
Agente anestésico	MAC
	prematuro	R.N.	1.6 m	6-12 m	1.5 a.	adulto	anciano
Halotano	0.87	1.08	0.97	0.91	0.76	0.6	-
Enflurano	*	*	*	*	1.6	*	-
Isoflurano	1.3	1.36	1.6	1.9	1.8	1.6	1.2
Sevoflurano	-	-	3.3	3.2	3.2	2.5	2.05
Desflurano	9-16	9.42	9.92	8.7	6-7	6.0	-
Ningún estudio se ha hecho en niños para demostrar si el MAC el enflurano es dependiente de la edad, como lo es con los otros agentes anestésicos.

Captación de los agentes anestésicos inhalatorios

La captación de drogas anestésicas es afectada por la concentración inspirada del anestésico, por la ventilación alveolar, el coeficiente de partición sangre/gas y por el gasto cardíaco y su distribución.

La suma de estos factores que interactúan afecta la velocidad por la cual la concentración al final de la espiración se iguala a la concentración inspirada (Fe/Fi). Esta es una medición del equilibrio entre el gas alveolar y la sangre. Los anestésicos menos solubles se equilibran más rápidamente. Desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano.

Tomando en cuenta que la ventilación alveolar y el gasto cardíaco son mayores en niños más pequeños, aunado a una menor capacidad residual funcional y a que el recién nacido tiene una mayor proporción de tejidos con gran vasculatura y una menor proporción de músculo y de grasa, no es sorprendente que la captación de agentes inhalatorios sea más rápida en este grupo de pacientes que en niños más grandes y adultos. Las implicaciones clínicas son que se obtienen inducciones inhalatorias mucho más rápidas en los pacientes pediátricos que en pacientes adultos. Es de tomarse en cuenta que, en la medida que la captación de estos agentes es más rápida, los efectos hemodinámicos son más intensos y se observan más tempranamente que en el paciente adulto. Es necesario, por esta razón, establecer una vigilancia estrecha, sobre todo en la inducción anestésica, que en muchas ocasiones es menospreciada y se subutiliza al principio del acto anestésico para no angustiar al niño con la colocación de estos monitores. Se ha recomendado que nunca debe administrarse una concentración mayor de 1 %de halotano antes de colocarle al paciente aunque sea un estetoscopio precordial, un cardioscopio y un oxímetro de pulso.

En seguida se observan las Figuras 1 y 2, donde se ve la captación de los agentes anestésicos (Fe/Fi) y su eliminación (Fa/FAO).

Eliminación de agentes inhalatorios.

Captación de agentes inhalatorios.

Anestésicos Inhalatorios Y Epinefrina

Desde hace 30 años Kats reportó que la infiltración subcutánea de soluciones diluidas de epinefrina, con fines de producir hemostasia quirúrgica durante anestesia con halotano, podrían resultar en extrasístoles ventriculares. Estudios posteriores han demostrado esta aseveración, sobre todo en pacientes adultos, mientras que los niños parecen ser menos susceptibles.

Hasta el momento, se ha determinado la ED50 de epinefrina, que produce estas extrasístoles ventriculares con todos los anestésicos inhalatorios disponibles.

Muchos factores, además de la edad, influyen en la incidencia de estas arritmias ventriculares: el sitio de inyección, la velocidad de inyección, presencia de hipercarbia, el vehículo de la epinefrina (lidocaína, solución salina), interacciones con otras drogas anestésicas, frecuencia cardíaca, presión arterial, alteraciones electrolíticas y ayuno.

En la Figura 3 se observa la ED50 de epinefrina, que produce extrasístoles ventriculares con los diferentes anestésicos volátiles.

ED50 de epinefrina en presencia de anestésicos inhalados.

En 1983 Karl estudió las interacciones de epinefrina-halotano, específicamente en el paciente pediátrico. Estudió 83 niños de 3 meses a 17 años anestesiados con halotano para cirugía craneofacial. A estos pacientes, dependiendo de la extensión de la cirugía, se les inyectaron de O.4-15.7 µg/kg de epinefrina; ninguno de ellos presentó extrasístoles ventriculares, y concluyen que el niño es más tolerante a la inyección subcutánea que los adultos y recomiendan que al menos 10 µg/kg de epinefrina pueden ser administrados en niños normocárbicos y sin enfermedades cardíacas congénitas16.

En 1994, Navarro y cols. publicaron sus experiencias con epinefrina administrada submucosamente en pacientes que recibían como parte de su técnica anestésica isoflurano (20 pacientes) y sevoflurano (20 pacientes). Su conclusión es que el potencial de arritmogenicidad de la epinefrina fue muy similar con los dos agentes; cuando se dieron dosis menores a 5 µg/kg, ningún paciente presentó extrasístoles ventriculares, y, cuando se dieron dosis de 5-14.9 µg/kg aproximadamente, un 30 % de los pacientes presentaron esta respuesta positiva con cualquiera de los dos agentes.

Efectos Respiratorios De Los Anestésicos Inhalatorios

Se reconoce el hecho de que todos los agentes anestésicos inhalatorios afectan tanto la frecuencia como la profundidad de la respiración debido a depresión directa del centro respiratorio y también por mecanismos periféricos. El que ha sido sometido a mayor cantidad de estudios es el halotano.

Cuando se compararon halotano, isoflurano y enflurano, se observó que los tres agentes deprimieron la ventilación y que este efecto es dosis-dependiente. La mayor depresión se obtuvo con enflurano, como lo evidencian los valores más altos de PaCO, durante la ventilación espontánea y de hecho no se han podido hacer mediciones comparativas con isoflurano y halotano hasta valores de 3 MAC, por cuestiones éticas, ya que la depresión ventilatoria ocasionada con enflurano es de tal magnitud, que tuvo que ser abandonada la investigación.

Cuando se compara la depresión ventilatoria de halotano con la de sevoflurano, se observa que no hay diferencia cuando estos dos agentes se utilizan a 1. 1 MAC, pero, cuando la concentración de los dos agentes se incrementa a 1.4 MAC, el sevoflurano produce mayor depresión que el halotano.

La explicación probablemente se encuentra en el sentido de la potenciación que estos cuatro agentes producen sobre los relajantes neuromusculares no despolarizantes, y su efecto per se sobre relajación de músculo estriado. En este sentido, es más activo el sevoflurano, seguido por enflurano, isoflurano y finalmente el halotano.

Efectos Cardiovasculares

En el grupo de edad pediátrica, los pacientes que tienen mayor susceptibilidad a depresión cardiovascular son los neonatos. Tienen un corazón con 30 % menos de elementos contráctiles, invervación simpática incompleta, pero en general en todos los pacientes pediátricos existe depresión y ésta es dosis-dependiente.

En 1982 Friesen y Larsen estudiaron la depresión cardiovascular de halotano empleando tres técnicas de inducción diferentes en niños de 5 a 26 semanas de vida. En el grupo uno se administraron concentraciones crecientes de halotano hasta 3 %; en el grupo dos, la técnica de inducción fue igual, pero se administró atropina a 20 µg/kg IM antes de la inducción, y en el grupo 3 se administró halotano hasta 1.25 %, seguido por la administración IM de succinilcolina a 2 mg/kg. Los resultados se observan en la siguiente (Tabla 2):

TABLA 2.
	FC (% de disminución)	TA (% de disminución)
Grupo I	30	50%
Grupo II	18	34%
Grupo III	29	33%

Una práctica segura sería, como se ha recomendado, administrar la atropina a dosis de 10 a 20 µg/ kg por vía endovenosa inmediatamente antes de iniciar la inducción con este agente.

La depresión resultante de la inducción con isoflurano en niños de la misma edad es de una caída en la frecuencia cardíaca del 20 al 32 % y de tensión arterial del 38 al 40 %. Del enflurano tenemos pocos datos en la literatura en neonatos y niños pequeños.

El sevoflurano es el que menos trastornos ocasiona en las constantes hemodinámicas; existen datos concordantes con otros en la literatura que sugieren estabilidad hemodinámica, según trabajos en desarrollo de Melman y Charles.

El desflurano produce cambios similares a los del sevoflurano en todos los grupos de edad pediátrica.

En seguida revisaremos la farmacología pertinente de cada uno de los agentes anestésicos inhalatorios que existen en el comercio en nuestro país y a manera de referencia incluiremos una tabla con datos comparativos de éstos: El MAC se omite, ya que varía con la edad (Tabla 3).

TABLA 3 Farmacología De Los Anestésicos Inhalatorios.
Agente	Coeficiente de partición sangre/gas	Punto de ebullición	Presión de vapor mmHg a 20 °C	Pungencia (irritación de vías aéreas)
Ox. nitroso	0.47	-88.0	39,000	0
Halotano	2.40	50.2	241	1
Isoflurano	1.41	48.5	238	3
Enflurano	1.91	56.5	175	2
Sevoflurano	0.60	58.5	170	0.5
Desflurano	0.42	23.5	669	4

Oxido Nitroso

Su fórmula estructural es N2O. Su introducción en la práctica clínica data de 1846, lo que habla del importante papel que ha ocupado en la práctica anestesiológica, aunque en los últimos años la tendencia ha sido hacia la disminución progresiva en su utilización. Su popularidad específicamente en el grupo de edad pediátrica se debe a que es el anestésico menos pungente a la vía aérea de todos los existentes hasta este momento, además de su bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.47) que condiciona una captación, distribución y eliminación muy rápida. Tiene además efectos hipnóticos y posee mínimos efectos depresores. Debido a su bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas, se le ha utilizado para producir efectos de segundo gas y acortar más aún las inducciones con los agentes anestésicos inhalatorios potentes. Todo esto, aunado a la mayor ventilación/minuto, a la CRF disminuida y al mayor gasto cardíaco en el niño, hace que el perfil farmacocinético de este gas sea muy favorable en el paciente pediátrico. Una desventaja es que no puede ser utilizado como un agente anestésico único debido a que requería fracciones inspiradas de 105 %, lo que evidentemente llevaría a hipoxia al paciente. Lo más común es que sea utilizado como suplemento de los otros anestésicos inhalatorios potentes o en conjunción con agentes intravenosos.

En varias situaciones, la utilización de este agente demanda consideraciones especiales: en el paciente adulto, que tiene moderada hipertensión pulmonar, este agente incrementa tanto la presión de la arteria pulmonar como la presión en cuña. En los estudios recientes en el paciente pediátrico con resistencia vascular pulmonar aumentada el N2O no incrementa la presión o la resistencia vascular pulmonar, pero disminuyen en forma significativa la frecuencia cardíaca la presión arterial y el índice cardíaco Mientras que estos efectos pueden ser insignificantes en el paciente normal, pudieran tener efectos hemodinámicos deletéreos en lactantes con hipertensión pulmonar.

Una situación que limita en forma importante su utilización es la posibilidad de difusión hacia los espacios cerrados que contienen aire. Otras circunstancias que lo contraindican son aquellos pacientes que requieren la administración de altas concentraciones de oxígeno, como durante una broncoscopía, pérdidas masivas sanguíneas o anemias severas.

Algo a lo que se le ha dado mucha importancia en la actualidad es el efecto que el óxido nitroso tiene sobre la curva de disociación de la hemoglobina: disminuye la p50 hasta en 8 mm de Hg, de modo que reduce la entrega de oxígeno hacia los tejidos.

También tiene un efecto indeseable sobre el personal que labora en la sala de operaciones, y esto ha llevado a la reducción progresiva de su utilización.

Halotano

Su fórmula estructural es: 2 cloro, 2 bromo, 1,1,1, trifluoroetano

El halotano posee características que lo han convertido por muchos años en el agente anestésico inhalatorio preferido en anestesia pediátrica; su olor suave le ha proporcionado este buen nivel de aceptación. Su coeficiente de solubilidad sangre/gas es de 2.3, y a pesar de ser el más alto de los anestésicos inhalatorios disponibles en nuestro país, le permiten efectuar inducciones y emergencias relativamente rápidas. Si a esto aunamos que disponemos de vaporizadores muy exactos, podemos administrarlos en concentraciones crecientes, iniciando con 0.25 vol % y aumentando cada 3 a 4 respiraciones sin irritar la vía aérea de los niños. Cuando se le compara con isoflurano y enflurano, el halotano tiene menor incidencia de apnea, laringospasmo, tos y rechazo, por la mayor irritación que estos dos agentes producen a la vía respiratorio.

Una aplicación de utilidad de los agentes anestésicos en generales su propiedad para relajar músculo Uso bronquial, lo que los hace útiles en pacientes con enfermedad broncoespástica, tan frecuente en pacientes pediátricos. En este sentido, el halotano es el más activo y sería una buena elección.

El halotano tiene también características por las que su uso prácticamente se ha abandonado en el paciente adulto: produce mayor irritabilidad miocárdica y se metaboliza en forma más importante que los otros agentes anestésicos (15 a 20 %), con la posibilidad de producir hepatotoxicidad. Esta entidad, que está bien establecida en pacientes adultos, es una eventualidad rara en el paciente pediátrico. Es imposible señalar la verdadera incidencia de la hepatitis por halotano en el paciente pediátrico. En 1980 Smith reunió 16 casos publicados de toxicidad hepática después de exposición a halotano en pacientes menores de 21 años de edad. De estos casos, únicamente tres parecieron no tener factores que contribuyeran a la presentación de esta entidad. En 1984 Warner presentó una estadística de presentación en pediatría de 1 en 200,000 casos. En contraste en el paciente adulto, se ha reportado ser de 1 en 6,000 a 1 en 35,000.

Aunque los niños no deben ser considerados inmunes a la necrosis hepática aguda producida por halotano, la incidencia es más rara.

Moore, en 1986, estudió el metabolismo del halotano en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas cianógenas y otro grupo de pacientes normales. A pesar de que existieron algunas diferencias en los pacientes con hipoxemia, los resultados finales son que tanto las funciones hepáticas como las renales no difieren en forma significativa entre los dos grupos. Más recientemente (1990), Wark estudió el metabolismo de halotano en niños, y sus conclusiones son que no existe diferencia cuantitativa ni cualitativa en las vías de metabolismo (oxidación y reducción) en niños cuando se les compara con los pacientes adultos, de manera que no puede sostener ninguna teoría que explique la diferencia en incidencia de hepatitis posthalotano entre los niños y los adultos.

El papel del halotano sobre la temperatura corporal es de mayor importancia, sobre todo en los pacientes pequeños. La rápida pérdida de calor después de la inducción de la anestesia puede ser explicada por la mayor superficie corporal que tienen los niños, así como por vasodilatación periférica. El papel del halotano en cuanto a disparar un episodio de hipertermia maligna está bien establecido en la literatura, aunque la discusión de este tema escapa de los objetivos de esta revisión.

El halotano causa incremento en el flujo sanguíneo cerebral por vasodilatación y a concentraciones por arriba de 1 % suprime la autorregulación cerebral frente a cambios en la presión arterial. Todos estos efectos son dosis-dependiente, aunque hay técnicas descritas donde el halotano es administrado a concentraciones subMAC cuando se le combina con relajantes no despolarizantes y narcóticos.

El MAC del halotano como una función de la edad se observa en la Figura 4.

Halotano

Finalmente, es necesario reconocer que aquellos pacientes prematuros anestesiados con halotano presentan una mayor incidencia de apnea postoperatoria que es posible observar hasta por 12 horas después de terminar la anestesia. Una precaución en estos pacientes sería manejarlos como pacientes no ambulatorios y necesariamente deberían permanecer monitorizados hasta por 12 h.

Isoflurano

Su fórmula estructural es: 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil éter

En nuestro medio es frecuentemente utilizado para el mantenimiento de la anestesia, pero carecemos de experiencia para efectuar inducciones inhalatorias con este agente debido al rechazo que los niños tienen por el olor tan pungente que tiene. Se ha reportado en la literatura incidencia de laringospasmo tan alta como del 20 al 40 %, aunque se han descrito técnicas que minimizan este efecto proporcionando incrementos pequeños en la concentración inspirada de este agente cada 10 a 12 ciclos respiratorios. El efecto final es que, a pesar de poseer un coeficiente de solubilidad sangre/gas más bajo que el halotano (1.4 vs. 2.3), las velocidades de inducción son las mismas con los dos agentes.

El isoflurano, pese a esta característica, es evidente que ha ganado un lugar importante en anestesia pediátrica: mantiene mejor que el halotano las constantes hemodinámicas, y deprime menos la frecuencia cardíaca de modo que en los niños pequeños se conserva un adecuado gasto cardíaco Se ha recomendado en pacientes prematuros la administración previa de atropina, que minimiza los efectos de este agente, sobre la frecuencia cardíaca El isoflurano disminuye la presión arterial por mecanismos diferentes a como lo hace el halotano: mientras que éste produce depresión miocárdica directa, el isoflurano provoca mayor vasodilatación.

El MAC del isoflurano en diferentes grupos de edad se aprecia en la Figura 5.

Isoflurano

En cuanto a la emergencia de la anestesia, también virtualmente es la misma en tiempo cuando se le compara con la del halotano, probablemente debido al menor metabolismo del isoflurano que el del halotano (0.2 vs. 20%), de manera que prácticamente todo el isoflurano administrado tiene que ser eliminado por la vía respiratoria.

Cuando se le compara al halotano en sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral, el isoflurano lo altera en menor cuantía, aun cuando se le administra en concentraciones de 1.1 MAC. Si el paciente se conserva normocápnico, no existen aumentos en el FSC.

No existe ninguna duda de que, debido a todas estas características, este agente ha ganado popularidad a nivel mundial para el mantenimiento de la anestesia en el paciente pediátrico.

Enflurano

Su fórmula estructural es:

Su molécula representa un isómero del isoflurano. Pero este pequeño cambio químico le proporciona propiedades farmacocinéticas totalmente diferentes.

El enflurano nunca ha tenido buenos niveles de aceptación en el paciente pediátrico, al punto de que ningún estudio se ha hecho en el sentido de demostrar si, como con los otros anestésicos, el MAC varía en función de la edad. El MAC reportado para adultos es de 1.6.

Su coeficiente de partición sangre/gas es intermedio entre el halotano y el isoflurano (1.9), y con este único dato uno podría predecir que la captación, distribución y eliminación sería algo más rápida que con halotano. Sin embargo, al constituir su molécula un éter, conserva el mismo olor pungente que el isoflurano y ha demostrado Fisher que, debido a esta irritación que produce a la vía aérea, los tiempos de inducción son algo más prolongados que con halotano. Característicamente, la inducción con enflurano se acompaña de tos, rechazó, laringospasmo y apnea.

Su metabolismo es menor que el del halotano, pero mayor que el del isoflurano (2.4 %); además produce fluoruro inorgánico; en ocasiones de tal magnitud que afecta la capacidad concentradora renal, por lo que debe actuarse con precaución en niños con función renal deteriorada.

En 1989 Hinkle determinó las concentraciones de fluoruro inorgánico en niños después de anestesia con enflurano-, en el supuesto de que el riñón inmaduro pudiera ser más susceptible frente a concentraciones de este ion, la inquietud existía si podría producir más dado en niños que en adultos. Los resultados: el valor más alto de fluoruro inorgánico ocurrió una hora después de iniciada la anestesia y alcanzó niveles de 10.5 µM/L. Las medicaciones se continuaron hasta 6 horas después de terminada la anestesia y consistentemente en todos los pacientes se observó una disminución progresiva de este nivel. No se efectuaron en este estudio pruebas de función renal, pero el supuesto es que con estos niveles tan bajos de flúor, comparados con los encontrados en el paciente adulto que se halla bajo condiciones similares (17 µM), seguramente que no existe deterioro de la función renal.

El enflurano incrementa el flujo sanguíneo cerebral e incrementa la presión intracraneana. Además, tiene el inconveniente de que, bajo ciertas condiciones de hipocarbia y profundidad anestésica, produce actividad epileptiforme.

Sevoflurano

Su desarrollo inicia desde 1969 durante la investigación de una serie de isopropil-éteres fluorinados por Wallin, Regan y Napoli. El primer artículo apareció desde 1975 y desde entonces ha sido sometido a cuidadosos estudios que han permitido su liberación a la clínica prácticamente en todo el mundo muy recientemente. Representa una molécula algo diferente del resto de los anestésicos hasta ahora utilizados. Es un metil-isopropil-éter. Su estructura química se observa a continuación:

Esto le confiere propiedades farmacocinéticas únicas entre todos los agentes anestésicos inhalatorios actualmente disponibles en nuestro país. Tiene el más bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas: 0.60, prácticamente carece de irritación a la vía aérea y estos dos factores juntos hacen que en pediatría ocupe un lugar muy importante. Es muy bien aceptado y produce inducciones con mascarilla muy veloces, además de, tener la posibilidad de cambiar mucho más rápido el plano anestésico ante situaciones que así lo demanden durante un transoperatorio y recuperaciones también muy rápidas, por lo que tiene asegurado un lugar importante en anestesia ambulatoria.

En 1990 Malviya estudió el coeficiente de solubilidad tanto de halotano como de isoflurano y sevoflurano en tres diferentes grupos de edad: prematuros, neonatos de término y adultos, y encontró que con isoflurano y halotano existen diferencias entre los tres grupos de edad que explican en parte por qué la inducción anestésica es más rápida en pacientes pequeños cuando se les compara con los pacientes adultos. Pero no encontró ninguna diferencia con sevoflurano en estos tres grupos de edad: 0.66, 0.66 y 0.68, lo que teóricamente se traduciría como inducciones inhalatorias rápidas en cualquier grupo de edad.

La relación MAC/edad ha sido publicada por Lerman en 1994 y la podemos observar gráficamente en seguida:

Relación MAC/edad (sevoflurano)

Aproximadamente 3 % del sevoflurano es metabolizado a nivel hepático, produciendo hexafluoroisopropanol, que es conjugado por ácido glucurónido y eliminado por vía renal, además de fluoruro inorgánico, que en pacientes pediátricos alcanza niveles pico después de 30 minutos de suspendida la anestesia, en promedio 13 µM, y está muy alejado de los niveles reportados como potencialmente tóxicos a nivel renal (50 µM). Estudios en pacientes adultos que fueron sometidos a 7 h/MAC de anestesia con sevoflurano tuvieron niveles mucho más altos que los reportados en pediatría, pero sin ninguna evidencia de alteración en la función renal.

En el estudio de Lerman con varios grupos de pacientes pediátricos, los resultados en cuanto al comportamiento hemodinámico de estos pacientes son que la frecuencia cardíaca no varía durante todo el transanestésico, lo que representa una situación muy favorable para la conservación del gasto cardíaco en niños pequeños, pero sí existe una caída significativa en la presión sistólica después de la inducción, que se recupera después de efectuada la incisión quirúrgica. Estos datos parecen coincidir en la experiencia en vías de desarrollo en nuestro medio, llevada a cabo por Melman y Charles.

El sevoflurano sufre degradación en presencia de cal sodada, pero ésta no es significativa hasta que se rebasan los 60 °C de temperatura en el circuito anestésico, y se ha demostrado que, en condiciones clínicas, la temperatura máxima del canister no rebasa los 46 ºC.

Es muy probable que, como ha sucedido en Japón donde existe amplia experiencia con el empleo de este agente, ya que fue introducido desde 1990, el sevoflurano se convierta en el anestésico más empleado en el paciente pediátrico.

Desflurano

Este agente será tratado muy brevemente, pues no es todavía utilizado en nuestro medio. Su fórmula estructural es la siguiente:

Tiene el más bajo coeficiente de solubilidad sangre/ gas de todos los agentes anestésicos inhalatorios (0.42), que se aproxima mucho al del óxido nitroso (0.46), lo que proporciona rápida captación y eliminación:. Es menos potente que todos los otros agentes, y la relación MAC/edad se observa en la Figura 7.

Relación MAC/edad (desflurano).

No se puede utilizar para efectuar inducciones inhalatorias porque es el más pungente de todos los anestésicos a la vía aérea, y por esta razón se asocia con una alta incidencia de tos, apnea y laringospasmo. Esto limita mucho su empleo en anestesia pediátrica. Otra razón por la que probablemente en mucho tiempo no sea posible introducirlo en nuestro medio es su punto de ebullición, que ocurre a temperatura ambiente de la sala de operaciones, por lo que tiene que utilizarse con un vaporizador electrónico costo.

Sus efectos respiratorios, circulatorios y sobre flujo sanguíneo cerebral se parecen mucho a los del isoflurano.

Bibliografía

INICIO

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