Volumen
7 Número 4 Julio - Agosto 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Dra. Susana Carrada-Pérez Correspondencia: Centro Médico del Noroeste, Calle Misión San Diego 1527-306, Zona Urbana Río Tijuana, Tijuana 22320, México. |
|
|
Palabras Clave: Opioides, Dolor Agudo Tratamiento, Bloqueo Epidural.
Key Words: Opioids, Pain Acute Treatment, Epidural Blockade.
|
El hombre ha utilizado opioides desde tiempo inmemorable con fines recreativos y curativos. En la actualidad, no obstante que los opioides están considerados como la piedra angular en el tratamiento del dolor postquirúrgico de intensidad moderada a severa, su uso no se ha difundido como debiera debido al temor no fundamentado de que la aplicación breve de narcóticos pudiera facilitar adicción opiácea. Entre otros factores determinantes, este hecho ha favorecido que muchos pacientes continúen sufriendo los efectos deletéreos del dolor agudo postquirúrgico. El uso racional de analgésicos opioides evita el dolor postoperatorio. Estos pueden ser administrados de una forma segura, solos o combinados, a través de una o más de las vías conocidas como tradicionales u ortodoxas o utilizando las rutas alternas. Las vías tradicionales -oral, intramuscular, intravenosa y recta de aplicación de narcóticos en el alivio del dolor postquirúrgico han sido utilizadas durante muchos años con resultados muy variables, siendo la tendencia a un control inadecuado del dolor. El interés reciente en el conocimiento de la fisiología y de la patología del dolor agudo, en especial del dolor postoperatorio, ha llevado al descubrimiento de nuevas rutas para administrar opioides y otros fármacos que modulan la respuesta nociceptiva. De la misma manera se han redescubierto antiguas rutas de administrar fármacos que al ser utilizadas con drogas más potentes, en sistemas que controlan su liberación, se han convertido en novedosas alternativas en el tratamiento del dolor.
El término "analgesia" es inadecuado cuando se aplica al uso de opioides con fines de aliviar el dolor, ya que no se obtiene un estado libre de dolor, sino una disminución parcial del mismo conocida como hipalgesia. Por motivos costumbristas, en esta revisión se utiliza el término "analgesia" en lugar del vocablo correcto de "hipalgesia".
Proveer analgesia postquirúrgica con mínimos o nulos efectos secundarios seguirá siendo un reto para el mas avezado de los clínicos. Debido a que existe una pléyade de drogas analgésicas, de medicamentos coadyuvantes, de procedimientos y vías de administración, de pacientes con diversos umbrales, de procedimientos quirúrgicos y tipos de dolores, así como una inmensa información sobre el tema, con frecuencia es difícil elegir cuál será el mejor plan de analgesia perioperatoria en un paciente dado. El objetivo de esta revisión, sin pretender agotar el tema, es analizar la utilidad de los opioides administrados por rutas no convencionales con la idea de motivar al lector a explorar más detenidamente este novedoso e interesante campo del dolor postquirúrgico.
Vías Alternas
El concepto de "vía o ruta alterna" se refiere a la administración de analgésicos opioides y algunos adyuvantes por vías diferentes a la oral, la intramuscular y la intravenosa, que han sido denominadas como las formas tradicionales de aplicación de drogas. Las rutas alternas que se utilizan con el propósito de prevenir o tratar el dolor postquirúrgico son las vías transdérmica, la subcutánea, la transmucosa y un grupo de alternativas denominado analgesia regional opioide (ARO), que engloba las rutas espinales, la intraarticular y la perineural.
La mayoría de los opioides de potencia media y potencia máxima tienen una vida media muy corta, lo cual condiciona que su duración de acción sea breve. Estas características farmacocinéticas hacen necesario que estas drogas deban ser administradas en intervalos breves de hasta cada 4 horas, lo cual es molesto para el paciente y costoso para los proveedores de servicios de salud. Por otra parte, ha sido demostrado que con esta forma de analgesia no se logran resultados óptimos y se favorecen efectos secundarios no deseables.
Las rutas alternas de administración de opioides (Tabla 1) son un campo novedoso en el tratamiento del dolor postquirúrgico. La idea primordial al utilizar una ruta no tradicional es combinar los diversos factores de una ruta alterna dada con un opioide con determinadas características fisicoquímicas y obtener analgesia de mejor calidad con un mínimo tolerable de efectos secundarios deletéreos. Aunque aún estamos lejos de contar con un método analgésico ideal, el manejo racional de las vías alternas ha mostrado superioridad cuando se le compara con el tratamiento analgésico tradicional. La combinación de formas de manejo mezclando las vías tradicionales con las rutas alternas es otra forma interesante en la prevención y tratamiento del dolor postoperatorio.
TABLA 1 |
|||
Regional opioide |
Transcutánea |
Subcutánea |
Transmucosa |
Vía espinal |
|
|
Bucal |
Peridural |
|
|
Sublingual |
Subaracnoidea |
|
|
Bucal |
Perineural |
|
|
Gingival |
Periférica |
|
|
Nasal |
Interpleural |
|
|
|
Ganglionar |
|
|
|
Intraarticular |
|
|
|
Vía Regional Opioide
Uno de los resultados clínicos finales del descubrimiento de los receptores opioides por Goldstein en 1971 es la aplicación de opioides exógenos en los sitios anatómicos donde estos receptores se localizan. Existen cuatro órganos blanco en los cuales los opioides ejercen su acción analgésica; el cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas. La administración de opioides en forma directa o en la vecindad de estos órganos blancos produce analgesia. Esta modalidad de manejo del dolor se conoce como analgesia regional opioide y se refiere a la inyección de narcóticos en la vía espinal, intracisternal, intracerebroventricular, perineural o intraarticular con el objetivo de aliviar el dolor. En el caso especial del dolor postquirúrgico, las rutas que se utilizan con mayor frecuencia son la espinal, la intraarticular y ocasionalmente la perineural.
Vía Espinal
El vocablo analgesia espinal opioide (AEO) se refiere a la aplicación de opioides por la vía espinal. Esta ruta de aplicación tiene dos formas diferentes de administración: la vía peridural y la intratecal o subaracnoidea. La aplicación de opioides por vía espinal con fines analgésicos fue descrita por primera ocasión en humanos en 1977 cuando Wang informó sus investigaciones en ratas y menciono en el último párrafo de su artículo que en la Clínica Mayo se había hecho un estudio clínico con morfina intratecal en pacientes con dolor rebelde secundario a cáncer. En este informe el autor hace hincapié en la importancia de tratar el dolor sin afectar otras funciones neurológicas. Dos años después Behar y cols mencionan el uso de la morfina peridural en pacientes con dolor secundario a cáncer, y Wang publica el uso de morfina intratecal en 8 pacientes con dolor oncológico a los cuales les inyectó 0.5 a 1.0 mg de morfina obteniendo analgesia de 12 a 24 h. Ya en este estudio Wang sugería la posibilidad de utilizar AEO en analgesia obstétrica y en dolor postoperatorio. En 1980 Tung y cols. publicaron el primer trabajo con morfina intratecal para tratar el dolor postoperatorio en un paciente de 52 años al cual le inyectaron 2 mg de morfina en 5 ml de solución salina en el espacio L2-L3 y utilizaron barbotage con líquido cefalorraquídeo (LCR) para facilitar la difusión a los dermatomas torácicos, logrando analgesia adecuada por 26 h. Desde entonces el uso de la AEO se ha multiplicado en forma logarítmica y ahora es un procedimiento analgésico primordial que ha influido dramáticamente en el control del dolor postquirúrgico.
En nuestro país, la neuromodulación espinal del dolor con morfina se inició en pacientes con dolor oncológico y postquirúrgico, investigaciones que fueron presentadas en el XVI Congreso Latinoamericano de Anestesiología en Panamá en 1981. Curiosamente, el tercer grupo que utilizó la vía
espinal para tratar el dolor postoperatorio no emplearon un opioide, sino un agonista kappa no narcótico. Dos de estas experiencias mexicanas fueron presentadas durante el Primer Congreso Nacional de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor en la ciudad de Guadalajara en noviembre de 1982 y publicadas posteriormente en el extranjero. Después de estas publicaciones iniciales, han ido apareciendo un número paulatinamente creciente de investigaciones mexicanas estudiando AEO en dolor oncológico, obstétrico y postoperatorio.
El descubrimiento de los receptores opioides en las astas posteriores de la médula espinal y los estudios de AEO en animales fueron el preámbulo para la investigación en humanos. Los avances de estas investigaciones se han caracterizado por múltiples estudios que han llevado a un conocimiento básico de la función espinal, más que a la inyección desordenada de todo tipo de medicamentos en el espacio espinal. Estas investigaciones se han enfocado en dos aspectos muy diferentes; uno relacionado con la, farmacocinética de los opioides espinales, muy en especial la morfina, y el otro aspecto ha sido orientado a la respuesta hipalgésica.
Aspectos Básicos De La AEO
La analgesia espinal opioide se fundamenta en la existencia de nociceptores espinales de opioides, en sus ligandos naturales denominados endorfinas y en los ligandos exógenos conocidos como opioides. Los receptores espinales del dolor o nociceptores de los opioides son los sitios esteroespecíficos donde interactúan los ligandos opioides endógenos y exógenos. Su localización ha sido estudiada desde que Goldstein los describió por primera ocasión y posteriormente Pert, Snyder y Simon demostraron su existencia en áreas relacionadas con las vías del dolor en el cerebro y la médula espinal. Estudios autorradiográficos revelaron una densidad cinco a diez veces mayor de receptores opioides en la sustancia gelatinosa de las astas posteriores de la médula espinal, láminas II y III de Rexed (sustancia gelatinosa) y lámina V, que en otras áreas de las sustancias gris o blanca medular. En estas láminas también se encuentra la concentración más elevada de sustancia P y de metaencefalina. Estos dos hechos demuestran la estrecha relación entre los sistemas mediadores y moduladores del dolor. Se han identificado 5 receptores opioides: mu1 y mu2, delta, kappa, épsilon y omega; cada uno con funciones diferentes. Los receptores mu1 y mu2 tienen como ligando endógeno a la betaendorfina y como ligando exógeno tipo a la morfina. El receptor delta utiliza a la encefalina como su ligando natural y no se le conoce ligando exógeno específico. El receptor kappa utiliza a la dinorfina como ligando endógeno y a la familia de las ketociclazocinas como ligandos exógenos. Algunos opioides agonistas parciales, como la nalbufina, interactúan con este tipo de receptor. El receptor épsilon interactúa con la betaendorfina y no se le conoce hasta ahora un ligando exógeno y a los receptores delta no se les ha encontrado con certeza un ligando endógeno, siendo la N-alilnormetazocina su ligando exógeno. En 1976 Yaksh y Rudy demostraron en animales -por primera ocasión -que los opioides intratecales producían analgesia potente y selectiva, sin efecto supraespinal. Utilizaron ratas a las cuales les cateterizaron el espacio intratecal y les inyectaron morfina, fentanil, etilmorfina y codeína, obteniendo disminución de la respuesta en las pruebas de la placa caliente y estimulación nociceptiva en la cola. Ya en este estudio se demostró que fentanil tenía una latencia y duración de acción más breves que la morfina. El mecanismo de acción que explica la AEO se debe a dos hechos distintos: a) La interacción tanto de ligandos endógenos como de ligandos naturales, semisintéticos o sintéticos de origen exógeno con los nociceptores espinales disminuye la liberación de péptidos neurotransmisores en las fibras aferentes pequeñas y b) produce una disminución de la respuesta excitatoria del glutamato. La eficacia analgésica de esta neuromodulación espinal está dada por la cantidad y el tipo de nociceptores afectados, por el tiempo que dure esta interacción y por los efectos colaterales que se producen.
La edad, la posición corporal, la presión abdominotorácica, el sitio de inyección, el pH del LCR, la gravedad específica de la droga inyectada, el volumen inyectado, la velocidad de inyección y la liposolubilidad del medicamento aplicado son algunos de los factores que influencian la distribución de una droga introducida al espacio espinal. De todos éstos, la liposolubilidad del opioide es el factor más determinante. A menor lipoafinidad (morfina), mayor duración de acción, mayor número de dermatomas analgesiados y mayor incidencia de efectos secundarios; a mayor lipoafinidad (fentanil, sufentanil), el efecto analgésico es de menor duración de acción, se extiende a un número más limitado de dermatomas y tiene menos incidencia de efectos colaterales.
Todos los opioides administrados en el espacio peridural tienen ciertas características fisicoquímicas que les permiten atravesar la duramadre y llegar al LCR. Después de la inyección de un narcótico en el espacio peridural, éste puede seguir las siguientes rutas: a) Un 4 a 10 % atraviesa la duramadre y llega al LCR, donde dependiendo de su liposolubilidad se fijará -en grado variable- a los nociceptores espinales y una porción migrará rostralmente con el líquido LCR hacia el bulbo raquídeo y el cerebro, b) una porción no conocida se fijará transitoriamente en la grasa contenida en el espacio peridural, actuando como un depósito, desde donde se irá liberando paulatinamente (dependiendo de su grado, lipoafinidad) hacia el plexo venoso y al espacio intratecal atravesando la duramadre, c) una fracción importante, que tal vez sea la de más envergadura, será absorbida a través del plexo venoso epidural y acarreada directamente a los centros supraespinales, donde producirá analgesia y será responsable de los efectos secundarios, como la depresión respiratoria, la emesis, la somnolencia, el prurito, etc. Estos efectos colaterales también son debidos al opioide que migra rostralmente a través del LCR, como se mencionó en el inciso a.
Cuando el opioide se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo espinal, su distribución es diferente a la peridural. Esta distribución se ve afectada por cuatro componentes anatómicos de interés: a) Ausencia de grasa, b) no es necesario que la droga atraviese la duramadre en dirección de la médula espinal, c) el espacio subaracnoideo no tiene un plexo venoso tan vasto como el espacio peridural y d) el LCR permite que los agentes hidrosolubles tengan una migración rostral por efecto de masa o siguiendo la circulación del mismo; en cambio, las drogas lipoafines se fijarán ávidamente a los componentes lipídicos de la médula espinal, favoreciendo un tiempo de latencia breve, una corta duración de acción y menor migración supraespinal. No obstante que la morfina es el opioide más hidrosoluble, es el fármaco que más se ha estudiado en AEO, en especial en el espacio subaracnoideo. Después de la inyección de una dosis homeopática de morfina subaracnoidea, ésta tendrá una migración rostral, dosis/volumen dependiente, que hace que a medida que avanza en el canal subaracnoideo desde su sitio de inyección (habitualmente lumbar) se vaya fijando en los nociceptores de las astas posteriores, produciendo un estado hipalgésico metamérico más amplío que el que producen los ligandos menos hidrosolubles. A su vez, este mismo fenómeno de distribución rostral explica la mayor incidencia de algunos efectos secundarios debido a la facilidad con la cual la morfina alcanza los centros bulbares que regulan la respiración y la emesis, al igual que los núcleos neuronales responsables del prurito y del estado de alerta. De la misma manera, la morfina podría ejercer un estado de analgesia supraespinal si es inyectada en dosis suficiente para alcanzar los nociceptores cercanos al IV ventrículo. Diversos estudios de cinética de la morfina en el LCR después de aplicación subaracnoidea han demostrado que este opioide alcanza concentraciones muy elevadas. Nordberg y su grupo, después de la inyección lumbar subaracnoidea de 0.25 y 0.50 mg de morfina, detectaron concentraciones en LCR de 4,228 ±361 y 10,447 ± 1,538 ng/ml; las concentraciones plasmáticas fueron menores de 1 ng/ml, la vida media terminal de la morfina en el LCR fue de 175 ± 9 min y 196 ± 13 min, con un volumen de distribución en LCR de 0.88 ± 0.16 ml/ kg. y 1.06 ± 0.17 ml/kg. y una eliminación del LCR de 2.81 ± 0.41 mcl/kg./min y 3.41 ±0.55 mcl/kg./min respectivamente. La analgesia en estos pacientes que fueron sometidos a toracotomías varió de 1 a 20.5 h en los que recibieron 0.25 mg y 1 a 40 h en los que se inyectaron 0.50 mg de morfina. Estos autores sugirieron que la prolongada analgesia se debe a las altas concentraciones de morfina en LCR. Cuando se administra morfina en el espacio peridural lumbar, ésta tarda alrededor de una hora para alcanzar niveles detectables en el LCR cervical. Yaster y Cols. demostraron en niños que la respuesta al CO2 estaba 50 y 30% disminuida a las 6 y 18 h respectivamente, después de la inyección intratecal de 0.02 mg/kg. de morfina. Estos autores no encontraron niveles séricos medibles de morfina 6 h- después de la inyección subaracnoidea (los niveles plasmáticos de morfina para obtener analgesia postoperatoria son del orden de 16 a 20 ng/ml), mientras que los niveles en LCR fueron de 3229 ± 770 y 287 ± 197 ng/ ml a las 6 y 18 h después de la inyección subaracnoidea, concluyendo que la posibilidad de la depresión respiratoria tardía es debida no a los niveles séricos/ LCR de morfina, sino a la morfina que se encuentra fijada en los receptores bulbares que regulan la respuesta al CO2
Opioides Peridurales
La ruta más usada en ARO para el manejo del dolor postoperatorio es la vía peridural lumbar y la torácica baja, ya que teóricamente ofrecen más seguridad y flexibilidad que la vía intratecal, y algunas complicaciones podrían ser menos frecuentes y/o menos severas. La popularidad de esta vía se basa en: a) la posibilidad de reinyectar o infundir opioides a través de un catéter epidural por períodos de tiempo tan prolongados como sea necesario, b) la facilidad que existe para cambiar la dosis o el narcótico aplicado y/o combinarlo con otros moduladores neuroaxiales de la respuesta nociceptiva, c) la experiencia que tienen los anestesiólogos para manejar este tipo de instrumentación epidural y d) la casi nula posibilidad de cefalea postpuncional. Como se mencionó líneas arriba, para que se produzca analgesia espinal selectiva con la inyección epidural de un opioide, éste debe atravesar la duramadre y unirse a los nociceptores de las astas posteriores. Debido a que la difusión del medicamento a través de la dura es dependiente de la concentración y del tiempo, se hace necesario administrar droga en dosis más altas que las necesarias para poder saturar los nociceptores opioides. Estas dosis elevadas favorecen la absorción en el plexo epidural y producen efectos analgésicos y no analgésicos supraespinales similares a la administración intravenosa. La analgesia epidural opiácea ha sido muy controvertida recientemente; si bien existen un número exuberante de investigaciones sobre su eficacia y seguridad, hay estudios que prueban que después de 24 h de inyectar fentanil en el espacio epidural tóracolumbar, el efecto analgésico es predominantemente supraespinal y no se obtienen ventajas sobre la administración endovenosa continua en dosis similares. Otros investigadores han defendido recientemente la tesis original de que la analgesia con fentanil peridural es esencialmente espinal. No obstante esta controversia, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que durante las primeras 24 h el efecto analgésico espinal segmentaria que se obtiene con opioides epidurales es adecuado.
La AEO peridural se puede obtener mediante dosis única, dosis múltiples fraccionadas o infusión continua. La ventaja principal de contar con un catéter peridural es que la dosis puede ser ajustada a cada enfermo, se puede cambiar el tipo de opioide utilizado y además es factible adicionar otro tipo de neuromodulador de la respuesta nociceptiva espinal, como la epinefrina, la clonidina, la neostigmina, la ketamina, etc. Los opioides más usados por esta vía son el fentanil y el sufentanil. Otros narcóticos que se han administrado epiduralmente son la morfina, diamorfina, meperidina, metadona, alfentanil, hidromorfona, butorfanol, nalbufina, buprenorfina, etc. La Tabla 2 muestra las dosis de los opioides más utilizadas por la vía espinal.
TABLA 2 |
||
Droga |
Dosis peridural |
Dosis intratecal |
Morfina |
• 5 mg |
0.1-1.0 mg |
Fentanil |
50-100 µg |
10-50 µg |
Diarnorfina |
4-6 mg |
1,2 mg |
Sufentanil |
10-60 µg |
5-10 µg |
Meperidina |
50-100 mg |
|
Metadona |
1,10 mg |
|
Fentanil. Es la droga más utilizada por la vía peridural. Como se mencionó antes, después de la inyección epidural una porción es absorbida a través del plexo venoso peridural y otra parte atraviesa rápidamente la duramadre y produce analgesia en 4 a 6 min, alcanzando su efecto máximo en 10 a 20 min, produciendo analgesia efectiva durante 2 a 4 h. Esta brevedad de la analgesia se supera con dosis repetidas o infusión continua a través de un catéter epidural. Dosis de 50 µg/h no producen depresión respiratoria y se ha observado que dosis de 100 a 200 µg son suficientes para mantener sin dolor a los enfermos aun durante los accesos de tos o esfuerzos similares. Se ha demostrado que hay mejoría significativa en la función respiratoria postquirúrgica, La náusea y el prurito son los efectos secundarios más comunes y son más frecuentes cuando se utilizan infusiones de 50 a 60 µg/h, efectos que generalmente desaparecen al reducir la dosis a 25 µg/h. Las dosis recomendadas son impregnar a los pacientes con 0.00 1 mg/kg. y mantener la analgesia con una infusión continua de 0.001 mg/h y dar dosis de demanda de 0.1 a 0.2 µg/kg. cuando sea necesario.
Sufentanil. Aunque la morfina y el fentanil son los opioides de más uso peridural, este narcótico posee algunas características especiales; es 10 veces más afín a los opiorreceptores que el fentanil, lo que favorece una acción más rápida y prolongada que fentanil. Su cociente de liposolubilidad es 1000 veces -más elevado que la morfina, lo cual reduce el potencial de depresión respiratoria. Dosis de 50 µg producen analgesia en 7 min, con un efecto pico a los 10 min y duración de 330 min. Cuando se asocia a adrenalina se puede incrementar la duración hasta cinco horas. Dosis de 75 µg se han asociado a depresión respiratoria severa. Cuando se compara la administración epidural no controlada por el paciente vs. analgesia intravenosa controlada por el enfermo, se observa que el control del dolor es mejor con la primera, pero los pacientes se sentían más satisfechos con la segunda. Al comparar sufentanil epidural controlado por el paciente vs. morfina endovenosa regulada por el paciente, se han encontrado resultados similares en ambos grupos, excepto una mayor incidencia de prurito en los pacientes; sugiriendo que la morfina I.V. controlada por el paciente es superior a sufentanil epidural controlado por el paciente. Las ventajas más interesantes del sufentanil peridural se refieren a la potente analgesia segmentaria; su duración está muy relacionada con el volumen (óptimo de 10 ml), una tendencia de acumulación baja cuando se utiliza en infusión continua y efectos colaterales poco frecuentes con dosis hasta de 50 µg. Sus efectos sinérgicos con dosis bajas de bupivacaína ofrecen ventajas sobre sufentanil solo.
Morfina. El inicio de acción de la morfina peridural es similar a la morfina intramuscular debido a su gran absorción en el plexo venoso epidural. El efecto analgésico pico se da entre 30 y 60 min y en la mayoría de los pacientes dura más de 6 h, habitualmente hasta 24 h y en algunos informes se menciona más de 30 h. Las dosis usuales son de 3 a 5 mg cada 12 a 24 h. Existen dos corrientes respecto al uso rutinario de la morfina epidural; hay quienes piensan que el fantasma latente de la depresión respiratoria confina a este narcótico a los pacientes que podrán ser vigilados exhaustivamente en áreas de terapia intensiva o recuperación postanestésica y otro grupo sugiere que la morfina peridural puede utilizarse con confianza en los pisos de cirugía siempre y cuando el personal que cuida de estos enfermos se mantenga vigilante.
Buprenorfina. Se trata de un opioide agonista parcial, semisintético derivado de la tebaína, con alto poder lipofílico, que se caracteriza por una lenta disociación del receptor mu, lo cual prolonga la analgesia y los efectos deletéreos. Se requiere de dosis muy altas de naloxona para revertir la depresión respiratoria que se produce con buprenorfina. Se ha utilizado por la ruta epidural en analgesia postcesárea y pacientes ortopédicos. En México, buprenorfina ha sido usada ampliamente por la vía epidural lumbar con resultados muy variables. Se le ha utilizado sola o combinada con anestésicos locales y/o con dehidrobenzoperidol. Desafortunadamente no hay un estudio doble ciego, comparativo, que incluya un grupo control con placebo. Por otra parte, ninguno de los estudios en nuestro medio menciona si la buprenorfina empleada estaba libre de conservadores. Las dosis de buprenorfina peridural son similares a las dosis utilizadas l.M. o I.V. en el tratamiento del dolor postquirúrgico, lo cual no significa ninguna ventaja y sí implica los riesgos de mantener un catéter en el espacio peridural, además de los efectos deletéreos propios de la droga. Es necesario realizar estudios de neurotoxicidad en animales antes de recomendar el uso indiscriminado de este opioide en el espacio peridural.
Otros opioides que se han utilizado con buenos resultados por la ruta epidural son la metadona, la hidromorfina, la meperidina, el tartrato de butorfanol y el clorhidrato de nalbufina. Se refiere al lector a la referencia 24 y a las citas mencionadas al final de la lista de referencias bibliográficas.
Combinación De Drogas
El uso simultáneo de dos o más medicamentos peridurales con el objetivo de mejorar la calidad de la analgesia (intensidad y duración) y disminuir la frecuencia e intensidad de los efectos secundarios deletéreos ha sido motivo de múltiples estudios. La combinación más frecuente es la mezcla de opioides con anestésicos locales con o sin epinefrina, seguida por la mixtura de opioides con clonidina y la unión de opioides agonistas con agonistas-antagonistas con el objetivo de mejorar la calidad de la analgesia y disminuir los efectos colaterales. Tsang utilizó un bolo inicial de 4 mg de morfina peridural seguido de un bolo de 3 mg de butorfanol sin preservativo; una hora después se inició con una infusión epidural de morfina 4-8 µg/kg./h mas butorfanol 2-5 µg/kg./h encontrando que hubo una diferencia significativa en la necesidad de utilizar tratamiento antipruriginoso cuando lo compararon con el grupo control manejado con morfina peridural. No encontraron diferencias entre la calidad de analgesia y la frecuencia de efectos colaterales.
Opioides Intratecales
Pese a que la morfina es el opioide más hidrosoluble y con mayor incidencia potencial de efectos secundarios, es la droga que más utilizamos por la vía intratecal. Los primeros estudios con morfina intratecal recomendaban dosis hasta de 20 mg, la tendencia actual es a utilizar dosis 10 veces menores que la dosis peridural recomendada. Glass empleó 0.1 a 0.5 mg, Nordberg usó dosis tan bajas como 0.25. La morfina intratecal lumbar en dosis de 1 y 2 mg logró mejor analgesia que la morfina endovenosa en pacientes con cirugía coronaria a través de una esternotomía media. No hubo diferencia analgésica significativa entre los enfermos que recibieron 1 y 2 mg, pero estos últimos tuvieron mayor incidencia de depresión respiratoria. Vanstrum comparó 0.5 mg de morfina intratecal vs. placebo en un reducido grupo de enfermos de cirugía de revascularización coronaria con esternotomía media, obteniendo analgesia adecuada con casi nulos efectos secundarios. En este estudio se encontró mejor estabilidad hemodinámica postquirúrgica en los casos que recibieron la morfina, atribuyendo este hecho a una menor liberación de catecolaminas debido al control del dolor postquirúrgico. Domsky , en un estudio abierto con 275 pacientes operados de abdomen, cadera, extremidades inferiores y cesáreas utilizó cuatro dosis de morfina subaracnoidea (0.1, 0.2, 0.3 y 0.4 mg), encontrando que 79% estuvieron sin dolor por 18 h y no se requirieron analgésicos de rescate en el 56% durante el primer día postquirúrgico. Blackman y cols. estudiaron pacientes de 11 a 16 años de edad sometidos a fusión espinal y estimaron que dosis de 0.1 mg/kg. de peso fueron efectivas y seguras en el dominio del dolor postoperatorio de este tipo de cirugía. En un estudio abierto comparativo hecho con 125 pacientes sometidos a cirugía de cadera, columna, tórax, abdomen, extremidades inferiores, periné y cesáreas utilizando 0.25 y 0.50 mg de morfina intratecal sin conservador, encontramos analgesia óptima en más del 90% de los pacientes, con una duración media de 32 h; el 30% del primer grupo y el 20% del segundo grupo no requirieron de ketorolac como analgesia de rescate. inexplicablemente encontramos más efectos colaterales en los pacientes que recibieron menor dosis de morfina: prurito 26.6% vs. 55.5, náusea 20% vs. 22.2% y vómito 20% vs. 0%. Sólo en tres pacientes se tuvo que utilizar naloxona para tratar el prurito severo. Si bien hubo pacientes que se desaturaron entre 85 y 90%, no detectamos casos de depresión respiratoria severa (Figura 1).
De la información actual se desprende que no conocemos con certeza la mejor dosis de morfina subaracnoidea; es seguro que la dosis óptima la encontremos relacionando varios factores, como podrían ser la edad, el tipo de cirugía, la intensidad esperada del dolor, el estado físico, la talla, el peso, historia de uso crónico de opioides (tolerancia, adicción) entre otros. Las dosis varían entre 0.1 y 1.0 mg siendo las mas recomendadas las de 0.25 y 0.50 mg.
Efectos Adversos
Las reacciones no terapéuticas o efectos colaterales de los opioides espinales se dividen en dos; los efectos deletéreos y los benéficos. Los efectos secundarios potencialmente mortales son la depresión respiratoria, la neuroinfección y el síndrome orgánico cerebral inducido por drogas y los efectos no graves son la emesis, el prurito, la retención urinaria, el estreñimiento, la sedación, constipación, mareos, disforia, reactivación de herpes labial, alopecia areata, etc. Sólo se revisan los más frecuentes y el síndrome orgánico cerebral, que aunque raro, podría ser mortal.
Prurito . La administración de opioides por cualquier vía puede producir prurito; éste es más intenso y frecuente cuando se administra por la ruta espinal, se localiza en tórax y abdomen y con mayor frecuencia en la cara, siendo en ocasiones muy severo en los párpados y la nariz. La comezón es el efecto secundario más común, el menos dañino y el más molesto. Es mas frecuente con opioides intratecales que peridurales; a menor liposolubilidad de la droga inyectada, mayor incidencia y severidad del prurito. Dosis relativamente bajas de opioides espinales producen esta sensación de picazón al viajar en el LCR y alcanzar la porción caudal de la médula y estimular los receptores opioides de los cuernos dorsales. Esto se demostró en monos al microinyectarles morfina en el cuerno dorsal, produciéndoles prurito facial manifestado por rasquiña. El tratamiento del prurito ha sido motivo de múltiples estudios; por ahora se cuenta con tres drogas diferentes: a) agonistas puros de los receptores mu, b) agonistas-antagonistas de los receptores mu y 3) medicamentos no narcóticos con efectos sobre los receptores mu o acciones periféricas. En el primer grupo están la naloxona y la naltrexona; en el segundo grupo se han estudiado la nalbufina y el butorfanol, ambos agonistas kappa. Es interesante mencionar que el prurito no se presenta cuando estas dos últimas drogas se usan por la vía peridural, probablemente por su efecto sobre los receptores mu. En el tercer grupo está el propofol en dosis subhipnóticas, suponiéndose que su actividad antipruriginosa es a través de la inhibición de la transmisión en las astas posteriores.
Emesis. Concentraciones elevadas de opioides potentes bloquean el centro del vómito y la zona de quimiorreceptores disparadores que están alrededor del IV ventrículo. Bajas concentraciones de opioides en estos centros inducen náusea y vómito. La emesis se presenta con frecuencia del 17 al 24% y del 30 al 75% después de inyectar morfina peridural o intratecal respectivamente; ocurre 3 a 4 h después de la aplicación espinal de opioides (tiempo requerido para que pequeñas cantidades de opioides lleguen al IV ventrículo). Se puede tratar con antieméticos comunes y cuando es resistente se recomienda naloxona 0.4 mg seguida de una infusión de 0.01 mg kg./h, lo que habitualmente controla la emesis y conserva la analgesia.
Depresión respiratoria. Como se ha mencionado, este efecto es debido a la migración rostral de los opioides y su acción en el bulbo raquídeo. El margen terapéutico entre analgesia y depresión respiratoria es muy estrecho, por lo que es necesario conocer con precisión las dosis óptimas y establecer una vigilancia adecuada de los pacientes. Es posible detectar cambios respiratorios tempranos 3-5 h o tardíos 12-24 h. No hay informes de depresión respiratoria después de 24 h. La depresión respiratoria continúa siendo el problema primordial de la AEO. Es de suma importancia valorar los factores agregados de cada paciente, que pueden colaborar con la aparición de depresión respiratoria, como la edad avanzada, sobredosis, opioides por otras vías, enfermedad concomitante, etc. La administración de opioides espinales contenidos en Liposomas parece una promesa interesante para eliminar este y otros efectos secundarios de AEO (ver adelante en la sección de perspectivas).
Síndrome orgánico cerebral. Delirio y alucinaciones han sido descritos en pacientes que reciben opioides, en particular en las personas con cáncer. La prevalencia de este síndrome ha sido estimada hasta un 4% en la población general con cáncer. En analgesia postoperatoria con opioides, no se ha prestado atención a esta entidad; sin embargo, se mencionan casos aislados de alteraciones psicológicas que semejan síndrome orgánico cerebral. En un protocolo de analgesia subaracnoidea con morfina en pacientes con cesárea (Whizar LV, Carrada PS, Pérez OA), encontramos dos pacientes con alteraciones neurológicas, cognoscitivas y conductuales que se presentaron pocas horas después de la aplicación de 0.25 y 0.5 mg de morfina sin conservador. Estas alteraciones no revirtieron con naloxona y se manejaron con butirofenonas y benzodiazepinas, recuperándose las pacientes ad integrum. En una de ellas se realizó tomografía computarizada axial del cráneo, la cual fue normal.
El mecanismo de este síndrome no es muy claro, pero parece ser que los narcóticos actúan con sustancias "gatillo" de los sistemas dopaminérgicos cerebrales, lo cual explica por qué no hay respuesta a la naloxona. Caranceni y cols. informan un paciente oncológico que recibió morfina epidural y desarrolló este efecto.
Monitorización
Aunque la posibilidad de depresión respiratoria en AEO es remota, todos los pacientes deberían ser vigilados para detectar de manera temprana este deletéreo efecto colateral. Después de los primeros casos de depresión respiratoria, la recomendación era mantener a todos los pacientes con AEO en las salas de terapia intensiva o de cuidados intermedios bajo un estricto monitoreo respiratorio clínico y electrónico. Algunos años después aparecieron artículos en el otro extremo; mencionando que la vigilancia de la función respiratoria no era necesaria y que estos pacientes se podían recuperar sin peligro en su cama ordinaria. Hay más posibilidad de depresión respiratoria cuando se utilizan opioides hidrosolubles por la vía intratecal que cuando se inyectan opioides lipoafines por vía peridural. Esta regla se modifica en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con cirugía mayor, cuando el catéter epidural migra al espacio subdural o al intratecal, etc.
Al elegir el tipo de monitoreo se debe tener presente que nada sustituye a un personal entrenado e interesado en la vigilancia de pacientes con AEO. Una enfermera que vigile con frecuencia razonable el estado de alerta, la frecuencia y tipo de la respiración al igual que el estado general del paciente es indispensable en el cuidado de estos enfermos. El monitoreo respiratorio mínimo recomendado es la oximetría con la alarma programada en 90%. En algunos hospitales se utilizan monitores de frecuencia respiratoria. Independientemente de la vigilancia, es prudente administrar oxígeno profiláctico a todos los pacientes con AEO.
Perspectivas Futuras En AEO
El rumbo de la administración de opioides ha sido moldeado por los investigadores en ciencias básicas y por los clínicos interesados en el estudio y manejo del dolor. Después de los tres primeros estudios con AEO en humanos y antes de que se realizaran suficientes investigaciones básicas en animales de laboratorio, se desató un interés mundial por parte de los clínicos interesados en el tratamiento del dolor y se empezó a utilizar la vía espinal de una manera creciente, en muchas ocasiones sin apego a los principios elementales de investigación en humanos. Los resultados no se hicieron esperar y por fortuna para los enfermos, podemos afirmar que 15 años después, el dolor -en especial el dolor postoperatorio- se puede tratar con éxito en la mayoría de las personas. Los efectos deletéreos de la AEO han hecho que se busque la forma de controlar la migración rostral.
El futuro de los morfínicos espinales se está orientando al uso de opioides intratecales contenidos en sistemas de liberación lenta conocidos como Liposomas Estos pequeños corpúsculos vesiculares están formados de membranas lipídicas que pueden ser modificadas en su estructura, forma, tamaño, carga eléctrica y cantidad y tipo de lípidos para regular la liberación de su contenido. En el estudio inicial de Bernards se investigó una sola preparación de Liposomas y no fue posible demostrar un incremento significativo de la analgesia intratecal opioide. En un estudio realizado en ratones, Grant y cols. lograron prolongar la analgesia con un mínimo de efectos colaterales luego de inyectar morfina intratecal contenida en Liposomas Wallace y cols. de la Universidad de California en San Diego, utilizaron alfentanil intratecal encerrado en Liposomas hechos con membranas de un alto contenido de colesterol y demostraron que esta formulación produjo un significativo retraso en las concentraciones plasmáticas; se encontraron concentraciones espinales más prolongadas y disminuyó la migración rostral de alfentanil cuando éste se administró en solución salina. De manera adicional, estos autores encontraron que un grupo de ratones a los cuales se les administraron Liposomas sin alfentanil, tuvieron una respuesta que recuerda a la alodinia sugiriendo la necesidad de estudios toxicológicos. En un interesante estudio realizado en ratones se sugiere que la morfina intratecal contenida en Liposomas multilaminares de dimiristoilfosfocolina y colesterol favorece el mantenimiento de las concentraciones de morfina en los sitios cercanos a la zona de inyección, lo cual resulta en la prolongación de la duración de la analgesia espinal y se evitan los efectos secundarios supraespinales producidos por la migración rostral de la droga. Estos estudios con opioides, en particular con morfina, contenidos en Liposomas e inyectados en el espacio subaracnoideo, han demostrado que es posible evitar la migración rostral de los opioides hidrosolubles, con lo cual se evita el fantasma de la depresión respiratoria tardía y se obtiene analgesia prolongada. Muy pronto veremos resultados en humanos.
La AEO es una técnica eficaz y muy segura que se puede transformar en un procedimiento peligroso cuando se utiliza en un entorno inadecuado. Por otra parte, el espacio espinal -peridural y subaracnoideo -no es una vertedero donde se puedan inyectar toda clase de drogas y conservadores con la justificación de controlar el dolor (Primun non nocere). La IASP (Task Force in Acute Pain) recomienda utilizar los siguientes opioides sin preservativos para uso peridural: morfina, meperidina, metadona, hidromorfona, diamorfina, fentanil, alfentanil y sufentanil. Por la vía subaracnoidea aconseja el uso de morfina, meperidina, diamorfina y fentanil. Las dosis han sido cuestionadas continuamente.
Vía Intraarticular
La ruta intraarticular ha sido incorporada recientemente en el control del dolor postoperatorio, Muy en especial cuando se trata de pacientes operados de las rodillas. La articulación de la rodilla juega un papel muy importante en la propiocepción de la extremidad inferior, está muy inervada y cualquier cirugía y/o procedimiento de terapia física y de rehabilitación son extremadamente dolorosos. Esta novel ruta de analgesia está cimentada en la existencia de nociceptores en los tejidos periféricos y la interacción que los ligandos endógenos y exógenos tienen con ellos. Ha sido demostrado que los opioides aplicados periféricamente pueden producir analgesia significativa en humanos (ver la sección de la vía perineural). Stein y cols. encontraron una reducción significativa de los analgésicos de rescate y analgesia postoperatoria durante 3 a 6 h después de 0.5 -1.0 mg de morfina intraarticular. El-Khoury y su grupo de la Universidad de California en Los Angeles estudiaron 33 pacientes sometidos a videoartroscopía con toma de biopsias, meniscectomías totales o parciales y liberaciones laterales realizadas con anestesia general, a los cuales les inyectaron 1 mg de morfina con o sin 20 ml de bupivacaína al 0.25% y encontraron que después de las primeras cuatro horas postmorfina la intensidad del dolor se vio significativamente reducida durante las 48 h de observación. Los requerimientos de analgésicos de rescate fueron menores en los pacientes que recibieron la morfina intraarticular que en los controles. Estos autores concluyeron que la morfina por esta ruta produce analgesia de inicio lento con duración prolongada. Allen y cols. encontraron que 1 mg de morfina en 30ml de bupivacaína al 0.25% con epinefrina al 1:200000 provee de analgesia superior a la morfina o bupivacaína solas. Leimi y cols. del Hospital Universitario de Helsinki estudiaron 80 pacientes a los que se les realizó artroscopía con bloqueo subaracnoideo con bupivacaína o con anestesia local con lidocaína con epinefrina. Ambos grupos recibieron 1mg de morfina intraarticular o placebo después de la artroscopía y encontraron que los pacientes con anestesia espinal requirieron semejante cantidad de analgésicos de rescate; los pacientes con anestesia local y morfina intraarticular requirieron menos analgésicos de rescate que los del grupo control, concluyendo que la analgesia postoperatoria con morfina intraarticular fue de mejor calidad en los casos tratados con anestesia local. No está claro por qué la morfina intraarticular no tiene el mismo efecto en los pacientes que se manejaron con raquianestesia. McSwiney y cols. compararon morfina/bupivacaína intraarticular vs. solución salina intraarticular en un estudio controlado, doble ciego realizado en 40 pacientes sometidos a meniscectomía artroscópica de la rodilla y encontraron que la inyección combinada de morfina/bupivacaína produjo analgesia superior que la aplicación de morfina y bupivacaína aisladas y que el placebo. Joshi y cols. no pudieron comprobar estos resultados. Otros autores no han encontrado analgesia significativa después de inyectar morfina intraarticular; Raja y cols. no pudieron demostrar este hecho en un grupo de 47 pacientes operados con anestesia epidural. Ellos encontraron que 3 mg de morfina no produjeron mejor analgesia que la bupivacaína al 0.25% con epinefrina. Heard y cols. tampoco encontraron efecto analgésico periférico con morfina intraarticular. De nuevo, no se comprende bien por qué los pacientes con anestesia espinal responden menos que los manejados con anestesia general. Se ha pensado que si la activación de los nociceptores periféricos opioides depende de una respuesta neuroendócrina secundaria a una barrera aferente de impulsos a lo largo de las vías nociceptivas, la anestesia epidural puede evitar esta activación. Otra posibilidad que menciona Raja es que la presencia de epinefrina en sus enfermos pudo alterar la respuesta antiinflamatoria local e interferir con la activación de los nociceptores opioides articulares. Evidencias recientes sugieren que la morfina por esta vía es más efectiva cuando hay procesos articulares inflamatorios y es interesante mencionar que algunas células que participan en este proceso tienen receptores opioides.
La experiencia en México es pobre y se refiere a casos no publicados. En nuestro grupo hemos tratado algunos pacientes con artritis reumatoidea con dolor y limitación de los movimientos de la rodilla con morfina 2 mg y bupivacaína 0.125 % o fentanil 100 µg y bupivacaína 0.125% intraarticulares adicionados con esteroides de depósito con resultados alentadores. Si bien esta modalidad analgésica se antoja prometedora, se requiere de mayor investigación para encontrar cuál es su utilidad real en la práctica diaria.
Vía Perineural
En 1855 Wood demostró que la morfina tópica produjo efectos analgésicos cuando se aplicaba sobre las áreas dolorosas. Existen evidencias de la presencia de nociceptores opioides localizados fuera del SNC; aparentemente estos receptores se encuentran a lo largo se los nervios periféricos, en sus terminaciones neurales y en los ganglios del sistema simpático. Estas vías aferentes tienen receptores mu, kappa y delta, con franco predominio de los primeros. A lo largo de los nervios periféricos estos nociceptores se localizan en las vainas periaxonales que forman la mielina; estas vainas van desapareciendo progresivamente a medida que los nervios se alejan del neuroeje. Entre más periférica es la aplicación perineural, más fácil es la interacción del ligando exógeno con el nociceptor opioide. Por otro lado, se sabe de la importancia que tiene el proceso inflamatorio en la facilitación de la analgesia opioide periférica, sobre todo en las terminales nerviosas. Estos dos factores son determinantes en la analgesia opioide periférica. Los estudios experimentales en animales han demostrado un efecto analgésico periférico opioide que es revertido por la naloxona. Utilizando un opioide con cargas polares que lo inactivan para atravesar la barrera hematoencefálica y evitar analgesia supraespinal, Posner y cols. confirmaron el efecto antinociceptivo periférico.
Los estudios clínicos con esta vía en el manejo del dolor postoperatorio son muy escasos y controversiales. En la mayoría de estos estudios la morfina se aplicó con la técnica habitual de bloqueo, un estudio la usó endovenosa regional y otro interpleural. No todos fueron capaces de demostrar efectos analgésicos.
La analgesia local opioide está ahora en su inicio. El reconocimiento de su existencia abre una nueva posibilidad para el desarrollo de narcóticos que no atraviesan la barrera hematoencefálica y con ello, además de producir disminución del dolor, se evitan los molestos efectos secundarios.
Vía Transcutánea
El uso de medicamentos a través de la piel es tan antiguo como la misma humanidad. Se inició con la administración de hierbas y pociones, más tarde se agregaron los ungüentos, pomadas y lociones que aplicadas sobre la piel sana o enferma pretendían un efecto curativo local o sistémico. En el primer siglo antes de Cristo, el médico griego Dioscorides de Anazarba utilizaba una preparación de semillas de opio, la cual aplicaba en la frente de las personas con cefalea. En la década de los 60 aparecieron en el mercado los sistemas de aplicación transdérmica y en 1986 se publicaron tres resúmenes sobre la eficacia, seguridad y farmacocinética del fentanil transdérmico (F-TD) en dolor postquirúrgico.No obstante que las primeras investigaciones clínicas con fentanil transdérmico en diferentes países del mundo se hicieron en pacientes con dolor postoperatorio secundario a cirugías de abdomen, pelvis, tórax y extremidades, esta modalidad terapéutica ha sido aprobada por los organismos que regulan el uso de medicamentos en diversos países para el uso exclusivo en el manejo del dolor por cáncer. Al igual que en otras naciones, en México los primeros estudios clínicos con fentanil transdérmico se hicieron en el campo del dolor postoperatorio, pero esta manera de analgesia fue aprobada por la Secretaría de Salud sólo para el tratamiento del dolor por cáncer (registro 064M93 SSA). Pese a esta "limitante regulatoria", el fentanil transdérmico se utiliza en otros tipos diferentes al dolor oncológico y, con frecuencia aparecen nuevos estudios clínicos tratando de ubicar el papel del fentanil transdérmico en el dolor postoperatorio.
La piel es el órgano más grande del cuerpo y una barrera muy efectiva. La capa más externa, el estrato córneo, está compuesta de keratinocitos rodeados de una capa bilaminar de lípidos que constituye el
dispositivo natural que regula la absorción de la mayoría de los fármacos. El estrato córneo es particularmente hidrofóbico en contraste con las capas más profundas de la piel, que son lipofóbicas. Los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas constituyen menos del 0.1% de la superficie cutánea, por lo que no representan una vía importante para el paso de medicamentos aplicados en la piel. Para que un medicamento sea absorbido traspasando la piel y se distribuya sistémicamente a través de los capilares contenidos en la dermis, tiene que ser liposoluble, no debe sufrir metabolismo en la piel ni unirse a las proteínas de ésta, debe tener un tamaño menor a 1000 daltons, ser estable y muy potente. En términos prácticos, se ha dicho que la entrada transdérmica pasiva es posible si los requerimientos terapéuticos diarios de un fármaco determinado son menores de 2 mg. La permeabilidad del estrato córneo se modifica según la región corporal, la temperatura de la piel, la raza, alteraciones de la piel y la edad del paciente. Para que la administración transdérmica de una droga sea predecible, es necesario que el sistema de administración (parche) sea el que contenga una membrana que determine el rango de transferencia medicamentosa. Esta transferencia de droga debe ser mucho menor a la cantidad de medicamento que pueda atravesar la piel mas impermeable. De esta manera, es el sistema transdérmico y no la piel, el que regula la cantidad de fármaco que será absorbido a través de la piel.
Las ventajas de la administración transdérmica de medicamentos son: a) evadir la inactivación gastrointestinal y las variables de absorción en el tubo digestivo, b) se evita el paso inicial y el metabolismo inmediato en el hígado, c) se disminuye el riesgo y las secuelas de inducción enzimática hepática, d) se mantienen concentraciones séricas constantes, aumentando la efectividad terapéutica de los fármacos con una ventana terapéutica muy estrecha y con una vida media muy corta, e) es una ruta efectiva en pacientes sin vía oral permeable, 0 es cómoda y conveniente, ya que habitualmente es monodosis o aplicación poco frecuente y se evitan las molestas inyecciones parenterales, al igual que sofisticados y costosos aparatos de infusión intravenosa y/o espinal y finalmente g) la combinación de un sistema transdérmico de liberación controlada, con una droga y un reservorio de medicamento, ofrecen la posibilidad de utilizar un opioide muy potente y de corta duración de acción que puede ser difícil de administrar por otras maneras convencionales.
Componentes Estructurales Del F-TD
El sistema transdérmico terapéutico para administrar fentanil fue diseñado en Palo Alto, California, por los científicos de la Corporación Alza y en conjunto con Janssen Farmacéutica se lanzaron a la investigación clínica en diversos países de Europa y América. Estos dispositivos o parches se llamaron Fentanil-TTS (Fentanyl Transdermal Therapeutic System) y están formados por 5 capas sobrepuestas con un espesor total aproximado de 0.2 mm, diseñado para liberar 2.5 µg/h de fentanil por cada cm2 del sistema. Existen parches de cuatro tamaños diferentes (10, 20, 30 y 40 cm2), los cuales liberan dosis de 25, 501 75 y 100 µg/h respectivamente. La capa superior es protectora, la siguiente capa consiste en un reservorio que contiene fentanil en una dosis total variable de acuerdo al tamaño del parche de 2.5, 5.0, 7.5 y 10 mg en una matriz gelatinosa que provee la fuerza para la difusión pasiva y es la fuente para la liberación sostenida. El siguiente elemento es una membrana polimérica que regula la liberación de fentanil desde el reservorio a una velocidad menor que el promedio del flujo de fentanil a través de la piel asegurando de esta manera una dosis fija de absorción transdérmica. La penúltima capa es un adhesivo que contiene una dosis inicial del narcótico para facilitar la liberación del mismo; ésta es la capa que estará en contacto directo con la piel del enfermo. La quinta lámina es una estructura protectora que es Minovida inmediatamente antes de aplicar el sistema transdérmico.
Los F-TD deben aplicarse sobre una piel sana, sin rasurar, para garantizar que el estrato córneo está íntegro. Se recomienda aplicarlo sobre la piel de la región subclavicular, ya que esto facilita la observación frecuente del parche así como las reacciones, locales (edema, eritema) que pudieran presentarse. El sistema transdérmico no debe ser recortado ni doblado para modificar la dosis.
Farmacología Del F-TD
El fentanil es un congénere de la meperidina y miembro de la serie de las fenilpiperidinas, liposoluble, rápidamente Difundiste a los tejidos, con una gran afinidad por el receptor mu, una rápida acción con breve duración, con una vida media de eliminación de 185-219 minutos, es 75 a 120 veces más potente que la morfina, y sólo se requieren unos cuantos µg endovenosos para producir analgesia potente, lo cual lo hace una excelente opción para aplicación transdérmica. En seguida de la aplicación de F-TD las concentraciones séricas de fentanil no son detectables hasta después de 2 a 4 h, produciéndose un incremento gradual que alcanza niveles terapéuticos durante las próximas 8 a 12 horas. Los niveles plasmáticos máximos de fentanil se logran aproximadamente a las 12.7 h, concentraciones que son dosis-dependientes y se mantienen estables mientras no se retire el parche (Tabla 3). Las concentraciones plasmáticas máximas promedio después de F-TD 50, F-TD 75 y F-TD 100 son de 1.0, 1.5 y 2.0 ng/ml respectivamente. Estas concentraciones pueden ser tan variables como un 50 al 200%, lo cual explica que algunos pacientes puedan desarrollar depresión respiratoria severa, sobre todo cuando se utilizan parches de 75 o 100 µg/h. El rango de concentración plasmática de fentanil asociado con analgesia satisfactoria y una función respiratoria aceptable oscila entre 1 y 3 ng/ml. En tanto que el F-TD esté en contacto con la piel, continúa liberando citrato de fentanil en dosis de 2.5 mcg/h/cm2 de parche hasta por un máximo de 72 horas, tiempo en el cual se consume el total del opioide contenido en el reservorio del sistema transdérmico. Durante este tiempo, la liberación continua de fentanil desde el sistema transdérmico ha formado un "depósito dérmico" que, una vez retirado el parche, actúa como reserva y libera fentanil hacia los capilares dérmicos durante 12 a 24 horas más hasta que se depleta el depósito cutáneo mencionado. Este tipo de comportamiento farmacocinético semeja un goteo intravenoso continuo de fentanil; Duthie y cols. compararon F-TD 100 con una infusión endovenosa de 100 µg/h de fentanil y encontraron concentraciones plasmáticas similares en arribos grupos (2.3 ± 0.7 vs. 2.0 ± 0.7 ng/ml).
TABLA 3 |
||
F-TD |
Dosis µg/h |
Concentración plasma |
25 |
25 |
Promedio Rango |
50 |
50 |
1,0 ng/ml (0.5-2.0) |
75 |
75 |
1,5 ng/ml (0.8-3.0) |
100 |
100 |
2,0 ng/ml (1.0-4.0) |
Estudios Clínicos
La administración transdérmica de fentanil en pacientes con dolor postoperatorio ha sido estudiada extensivamente y aún hay controversia sobre la utilidad real de esta modalidad terapéutica. No obstante que diversos estudios han demostrado que el F-TD es seguro y eficiente en el período postquirúrgico, esta modalidad de tratamiento no ha sido aprobada en el dolor agudo. Esto obedece a que la absorción transdérmica de fentanil puede ser tan errática, que las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar hasta cuatro veces más que el promedio. Después de los tres primeros resúmenes presentados durante la reunión de la American Society of Anesthesia en 1986 se publicaron varios artículos que correlacionaron las concentraciones plasmáticas de fentanil, con la dosis administrada, la analgesia obtenida y los efectos colaterales, encontrando que las concentraciones plasmáticas que se requieren para lograr analgesia postoperatoria oscilaban entre 1 a 6 ng/ml, que estos niveles se lograban después de las 8 h de la aplicación del F-TD de 50 a 100 µg/h, y que se mantenían hasta por 72 h. Se detectaron algunos casos de depresión respiratoria con niveles plasmáticos de fentanil dentro de la ventana terapéutica analgésica, pero no se pudo precisar si la depresión respiratoria era secundaria al F-TD y/o a la morfina o meperidina I.V. que se utilizaron como analgésicos de rescate. Es de llamar la atención que no obstante que estas dos observaciones que mencionan la posibilidad de suma de efectos depresores sobre el centro respiratorio, todos los estudios que siguieron en la literatura anglosajona utilizaron opioides como analgésicos de rescate. Este fue el factor que determinó que en los protocolos realizados en México no se utilizaran opioides para "rescatar" a los enfermos cuando tuvieran dolor durante el estudio y tal vez la razón por la cual nosotros encontramos menor incidencia de depresión respiratoria que los autores previos.
En un grupo de pacientes con cirugía urológica mayor realizada bajo anestesia general, Lehamann y cols. compararon F-TD75 µg/h aplicado ocho hs antes de la anestesia y dejado durante 24 h vs. un parche placebo, encontrando que los enfermos con el sistema transdérmico activo requirieron menor dosis de fentanil IV de rescate que el grupo placebo. No encontraron casos de depresión respiratoria. En un estudio doble ciego, con pacientes ambulatorios hemorroidectomizados, Kilbride y cols. encontraron que F-TD50 fue superior al placebo, produciendo analgesia adecuada con menor consumo de meperidina de rescate que el grupo placebo. Estos autores tampoco detectaron casos de depresión respiratoria. Latash y Luders estudiaron F-TD75 vs. placebo en 60 pacientes a los cuales se les realizó artrotomía de rodilla bajo anestesia subaracnoidea y encontraron analgesia óptima en el grupo activo. Sólo tuvieron un paciente de 50 kg. (1 de 28, casos) que desarrolló hipoxemia de 65 mmHg con retención de CO2 de 51 mmHg, frecuencia respiratoria de 9 por min y niveles séricos de fentanil de 5.7 ng/ml. Estos autores encontraron una correlación directa entre el peso corporal y la dosis administrada de fentanil y sugieren que F-TD75 es seguro en pacientes con peso entre 60 a 90 kg. En nuestra primera investigación abierta apreciamos datos similares a Latash y Luders; se recomienda que los parches de 25 µg/h se usen en pacientes de 40-50 kg., los de 50 µg/h en personas con 50 a 70 kg., los de 75 µg/kg. en aquellos pacientes con peso 70 kg. o más. Los parches de 100 µg/kg. no son recomendables. Es útil observar las sugerencias de monitoreo mencionadas en la Tabla 4. Si bien la analgesia potente es un punto en que casi todos los investigadores coinciden, la mayoría de los estudios recientes cuestionan el uso del F-TD en dolor postoperatorio; Sevarino y Cols. estudiaron pacientes histerectomizadas a las cuales les aplicaron F-TD25, F-TD50 vs. parche placebo una hora antes del inicio de la cirugía y les dieron la opción de analgesia dé rescate con morfina IV controlada por las enfermas, encontrando analgesia satisfactoria en los tres grupos, con la única diferencia de que los pacientes con F-TD50 tuvieron menos dolor incidental a las 24 h postparche. En el grupo placebo no hubo casos de depresión respiratoria, mientras que en F-TD25 tres pacientes (9%) se desaturaron por debajo del 90% y dos presentaron depresión respiratoria (6%); en el grupo de F-TD50 hubo dos pacientes con desaturación (6%) y tres con depresión respiratoria (9%). En 1994, Sandler y su grupo estudiaron F-TD50 y F-TD75 vs. placebo en un protocolo controlado, doble ciego realizado en 120 mujeres histerectomizadas y encontraron que no obstante que se obtuvo una analgesia satisfactoria y haber logrado una significativa reducción del consumo de morfina IV de rescate en las pacientes con los parches activos, detectaron una alta incidencia de depresión respiratoria que requirió de monitorización intensiva, suplementos de oxígeno y suspender el F-TD en el 11% de las enfermas, así como utilizar naloxona en el 8%. Estos autores concluyeron que el F-TD 50 y 75 µg/h no debe ser utilizado como una rutina analgésica y sólo prescribirse en aquellos casos que puedan ser vigilados muy de cerca con el monitoreo ya recomendado.
TABLA 4 |
||||
|
25 |
50 |
75 |
100 |
Observación |
Sí |
Sí |
Sí |
Sí |
Frec. respiratoria |
Sí |
Sí |
Sí |
Sí |
Oximetría |
Si |
Sí |
Sí |
Si |
Capnografía |
No |
No |
Rec |
Sí |
Gasometría |
No |
No |
No |
Rec |
La prolongada latencia que se requiere para que después de aplicar el F-TD se obtengan niveles séricos dentro de la ventana analgésica y se logre un nivel de analgesia óptima, ha sido otro de los argumentos que se han esgrimido para limitar el uso generalizado del fentanil transdérmico en la prevención del dolor postquirúrgico. Esta "desventaja" ha sido superada mediante el empleo temprano preoperatorio del parche analgésico; Lehmann aplicó el F-TD 8 h antes del inicio de la intervención y Alvarez Ríos recomienda esta modificación al protocolo de manejo. La combinación de F-TD con un analgésico no opioide, como la Dipirona o el ketorolac produce analgesia adecuada en las primeras horas después de la aplicación del parche, mientras el fentanil alcanza niveles plasmáticos terapéuticos. Otras formas de obtener analgesia antes de que el F-TD tenga el efecto analgésico deseado es infiltrando la herida operatoria con un anestésico local, AEO con morfina intratecal o epidural, o la administración endovenosa continua de fentanil en dosis similares a las que libera el sistema transdérmico aplicado. La combinación de F-TD con opioides administrados por otras rutas merece ser estudiada extensivamente, ya que la suma de efectos sobre el SNC, en especial sobre el bulbo raquídeo, puede facilitar depresión respiratoria.
Los cuatro estudios realizados en nuestro país concluyeron que F-TD juega un papel muy importante en el armamentario terapéutico para controlar el dolor postquirúrgico; sin embargo, estos informes mencionan casos aislados de depresión respiratoria que cedieron con oxígeno, naloxona y/o retirando el parche transdérmico. Por otra parte, en estas investigaciones no se midieron niveles séricos de fentanil, por lo cual no se correlacionaron los efectos secundarios vs. niveles plasmáticos del opioide. Es importante mencionar que los efectos secundarios severos fueron poco frecuentes. La impresión de los dos grupos que en nuestro país han estudiado F-TD en dolor postoperatorio es de que se trata de una alternativa útil siempre y cuando se limite su uso a las concentraciones de 25 y 50 µg/h y se haga una estrecha vigilancia de enfermería y monitorización de la frecuencia respiratoria y oximetría de pulso continua. Los parches que liberan 75 µg/h se recomiendan en pacientes con más de 70 kg. en los cuales se espera que el dolor sea muy intenso y que vayan a estar en unidades de recuperación postoperatoria o de terapia intensiva durante cuando menos tres días. El F-TD100 no es recomendable en dolor postquirúrgico, ya que no se obtuvo mejor analgesia y sí hubo mayor incidencia de efectos deletéreos.
Efectos Secundarios Y Desventajas
Además de la depresión respiratoria ya mencionada, otros efectos secundarios dosis-dependientes, propios de los opioides han sido descritos con el uso de F-TD Náusea y vómito son los más frecuentes y el algunas series se informan del 25 hasta un 86%, por lo que es recomendable dar tratamiento profiláctico con dehidrobenzoperidol IV 20 a 30 µg/kg. o metoclopramida IV lo Mg. Sevarino y cols. no encontraron diferencia en la incidencia de emesis en pacientes con F-TD vs. morfina IV controlada por las pacientes. Otros efectos secundarios, como el prurito, la retención urinaria, marcos, reacciones dermatológicas y la somnolencia, son de poca consideración. En nuestros primeros 40 casos encontramos que los efectos secundarios son dosis-dependientes, siendo la emesis la más frecuente.
Una de las mayores desventajas del F-TD es su dosificación fija; una vez que se ha aplicado el parche, el paciente recibirá una dosis sostenida que sólo se puede modificar cambiando el sistema transdérmico, lo cual no es práctico por el tiempo de latencia y la prolongada vida media del fentanil cuando se administra por esta ruta. Aunque se han descrito correlaciones aproximadas entre el peso, dosis deseada e intensidad de dolor esperada, éstas se basan en aproximaciones sujetas a la gran variabilidad de concentraciones plasmáticas de fentanil y a las diferentes necesidades del opioide en cada paciente. Otras desventajas que han sido mencionadas son la necesidad de analgésicos de rescate; sin embargo, ésta es una rutina necesaria en todas las técnicas analgésicas incluyendo el tratamiento del dolor por cáncer. Se ha dicho qué el depósito dérmico es otra de las desventajas de esta técnica; sin embargo, el hecho de que el fentanil continúe liberándose desde este almacén, prolonga la analgesia, hecho que ha sido utilizado en pacientes ambulatorios con excelentes resultados. El depósito cutáneo puede ser deletéreo cuando se ha administrado una dosis excesiva que hace necesario observar continuamente al enfermo y en caso necesario revertir el efecto del fentanil. En nuestra experiencia, esta situación es infrecuente cuando se utilizan parches de 25 o de 50 µg en adultos de más de 50 kg. de peso. Otra de las desventajas que se han mencionado es la mala adhesividad de los parches, situación que obliga a vigilarlo con frecuencia. En la revisión que hace Hill de la farmacología clínica del fentanil transdérmico, enuncia atinadamente que esta modalidad terapéutica es segura y razonablemente eficaz en el manejo del dolor postoperatorio si los médicos nos damos cuenta de la necesidad de suplementar analgésicos de rescate, si se es conciente de las variantes que se dan en las concentraciones plasmáticas con los diferentes parches y pacientes, así como conocer que la analgesia y los efectos secundarios se prolongan aun después de haber retirado el F-TD.
No obstante que la aplicación transdérmica de fentanil ofrece una administración "parenteral" no invasiva y garantiza una analgesia continua por más de 72 h, aún se requieren más estudios clínicos en nuestro medio para poder ubicar el papel que tiene el F-TD en pacientes mexicanos con dolor postoperatorio. Mientras tanto, es recomendable tener presente que el uso de esta modalidad analgésica sólo está aprobado legalmente en el tratamiento del dolor secundario al cáncer y que cuando se administra en pacientes con dolor postquirúrgico sin tolerancia opioide, puede ser deletéreo e inclusive -aunque remoto -provocar la muerte por depresión respiratoria.
Como se mencionó antes, la absorción de un medicamento a través de la piel está modulada por el estrato córneo y sólo las sustancias liposolubles pueden atravesar la piel. Westerling y cols.modificaron la permeabilidad cutánea mediante una pequeña lesión epitelial y aplicaron 10 mg morfina local en un reservorio y la compararon con morfina endovenosa en voluntarios sanos con el objetivo de encontrar otra vía alternativa al uso de morfina. Después de la aplicación transdérmica, la morfina produjo una concentración plasmática relativamente constante durante 11 h. Los efectos no analgésicos de la morfina fueron más evidentes en el grupo control.
Vía Subcutánea
El uso de la ruta subcutánea provee algunas de las ventajas de la vía intravenosa sin la necesidad de mantener un catéter endovenoso. Esta ruta ha sido manejada en dolor por cáncer. En México, Roa y cols. realizaron un estudio en 50 pacientes en el periodo postquirúrgico a los cuales les administraron buprenorfina subcutánea, 2 µg/kg. como dosis única y la compararon con buprenorfina peridural en dosis de 3 µg/kg., concluyendo que el inicio de la analgesia es mas rápido con buprenorfina espinal, pero es más prolongada con la droga administrada subcutánea. No encontraron diferencias de efectos secundarios. Son necesarios más estudios clínicos utilizando esta y otras drogas para ubicar el papel que juega esta vía en el manejo del dolor postquirúrgico.
Vía Transmucosa
El hábito de masticar, fumar e inhalar plantas con sustratos psicoactivos, como el opio y la cocaína es una costumbre milenaria practicada inicialmente en el Lejano Oriente y en Sudamérica con fines de placer y de mejorar el rendimiento físico. El uso terapéutico de opiáceos con fines terapéuticos por la ruta transmucosa es de muy reciente introducción. La aplicación a través de una mucosa es no invasiva, no produce dolor, favorece una biodisponibilidad inmediata del opioide, evita el primer paso metabólico por el hígado, provee analgesia con una latencia muy breve y finalmente, tiene la gran ventaja de ser regulable y adaptar la dosis a las necesidades analgésicas del enfermo.
La administración de medicamentos por las vías oral y rectal implican la absorción a través de la mucosa gastrointestinal; el término vía transmucosa se reserva en esta revisión bibliográfica para las mucosas nasal y de la cavidad oral, por lo que las vías oral y rectal no serán discutidas.
A Vía bucal
La vía bucal o transmucosa oral es una forma de administrar opioides con el objetivo de producir sedación, ansiólisis y analgesia. En esta forma de administración de opioides se consideran la ruta bucal propiamente dicha y la vía sublingual.
La mucosa de la cavidad oral está cubierta por epitelio escamoso estratificado más delgado que la piel, con una gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos submucosos. La absorción de medicamentos a través de esta mucosa no es fácil, pero sí es superior a la absorción transcutánea. Por otra parte, la piel tiene un efecto de "depósito" mayor que la mucosa oral, lo cual hace que los niveles sanguíneos del opioide desciendan más rápidamente cuando éste se aplica en la boca. Existen tres sitios de administración oral: sublingual (por debajo de la lengua), bucal (entre la encía y los molares superiores) y gingival (entre la encía de los incisivos superiores y el labio superior). Para que una droga se absorba a través de una mucosa, ésta debe tener una solubilidad bifásica; así, primero se disolverá en la saliva acuosa y luego deberá pasar a través de membranas lípidas. Bajo peso molecular y un pKa que favorezca las formas no ionizadas facilitan el paso a través de las mucosas. En general, el incremento del tiempo de exposición y del pH de la solución que contiene la droga, incrementan la absorción de los opiáceos. Después de 10 minutos de permanencia del narcótico en el espacio sublingual, una cantidad variable es deglutida y se ha recuperado de estómago un 18% de morfina, 55% de buprenorfina, 5 1% de fentanil y 34% de metadona.
Buprenorfina, fentanil y morfina son los opiáceos más estudiados por esta vía alterna de administración. Buprenorfina, un agonista-antagonista semisintético derivado de la tebaína, es altamente lipofílico, por lo que se disocia lentamente de los receptores kappa y mu, logrando por esta razón una analgesia y/o depresión respiratoria prolongadas. Su tiempo de latencia es muy prolongado, estableciéndose concentraciones plasmáticas efectivas 200 min después de su administración, por lo cual hay que tener cuidado en su dosificación. Las dosis que se recomiendan oscilan de 0.4 a 0.8 mg cada 12 h. Guevara y cols. estudiaron buprenorfina sublingual en 50 pacientes en dosis de 200 y 400 µg, encontrando analgesia superior en los enfermos que recibieron 400 µg. Este último grupo tuvo mayor incidencia de efectos secundarios. Los efectos colaterales de la buprenorfina sublingual son menores que la meperidina intramuscular y muy parecidos a los de la buprenorfina intramuscular, con excepción de que la náusea es más frecuente en la vía sublingual (53% vs. 33%).
La administración oral de fentanil ha decaído debido a los nexos que se establecieron con las famosas paletas impregnadas con fentanil (lollipops) y la posibilidad de inducir el uso ilegal de narcóticos en los niños y adolescentes. Cuando fentanil se administra por la vía bucal se absorbe rápidamente. La absorción, biodisponibilidad y permeabilidad del fentanil se incrementan considerablemente a medida que el pH de la solución de fentanil se hace más básico. A los 20-30 minutos se alcanzan concentraciones terapéuticas, siendo fácil de regular su dosificación al suspender la administración. Su vida media de eliminación es de 7.1 hs. Es probable que parte de la analgesia secundaria a fentanil oral sea debida a su absorción gastroenteral, ya que se llega a deglutir hasta un 5 1 %. El tiempo para incrementar la tolerancia para un estímulo doloroso después de administración oral es de 20 a 40 min y dura 1 a 2 hs. Ashburn y cols. estudiaron 28 enfermos postoperados de rodilla y cadera a los cuales les administraron fentanil bucal en dosis de 7 a 10 µg/kg. cada 4 h por 3 dosis o placebo y encontraron una significativa reducción de la necesidad de morfina de rescate en los pacientes que recibieron el fentanil, sin diferencia en la incidencia de efectos secundarios. Otros estudios han informado resultados similares. Las dosis recomendadas oscilan entre 5-15 µg/kg.; dosis mayores producen períodos prolongados de analgesia con una alta incidencia de efectos adversos. Los efectos secundarios más habituales son prurito, náusea, vómito y desaturación de oxígeno. Para analgesia postoperatoria, 1 mg de fentanil bucal parece tener la potencia analgésica de 5 mg IV de morfina. La morfina bucal se ha usado para sedación y ansiólisis preoperatoria, como analgesia postquirúrgica y en el tratamiento crónico del dolor oncológico.
Vía Nasal
|
El dolor agudo postquirúrgico es una intrincada respuesta fisiológica al daño tisular que se manifiesta con cambios en el sistema nervioso autónomo, en las áreas psicológicas y conductuales que como resultado final son interpretadas como una experiencia emotiva y sensorial no placentera. Cuando el dolor agudo postquirúrgico no es tratado adecuadamente, produce cambios neuroendócrinos, cardiopulmonares, hemostáticos, musculoesqueléticos y en el sistema inmune que complican la evolución postoperatoria e inclusive pueden favorecer la muerte de los pacientes. El conocimiento de estas alteraciones y los adelantos en las técnicas anestésicas y analgésicas que bloquean la expresión del estrés al dolor tienden a reducir la morbimortalidad en el período postquirúrgico. La respuesta nociceptiva que se produce con la intervención quirúrgica puede modularse al bloquear la reacción inflamatoria periférica, bloqueando la actividad de los nociceptores periféricos, interrumpiendo la conducción en los nervios periféricos, mediante bloqueo a nivel espinal y/o por medio de drogas que actúen a nivel cerebral.
El uso racional de opioides administrados por cualquier vía en los pacientes que sufren de dolor postquirúrgico, adicionado de una vigilancia adecuada para cada caso en particular, es el método idóneo para evitar las alteraciones psicofisiológicas que produce el dolor agudo. Si bien las técnicas analgésicas tradicionales son útiles en el alivio del dolor postoperatorio leve a moderado, en ocasiones la aplicación usual de analgésicos no narcóticos o de opioides débiles es insuficiente para aliviar el dolor de estas personas y se hace necesario utilizar rutas alternas. Cuando se espera que la intensidad del dolor sea moderada-severa, estas vías alternas de analgesia se deben planear y discutir con el paciente y equipo quirúrgico en el período preoperatorio. Cada una de las rutas analgésicas alternas de aplicación de opioides tienen sus peculiares ventajas y desventajas; la elección de una ruta analgésica no tradicional para aplicar analgésicos opioides debe ser basada en los siguientes principios elementales: a) tipo de paciente; b) intensidad esperada del dolor postoperatorio según la cirugía; c) experiencia e información del grupo médico; d) clase de hospital y e) droga disponible. Analizando detenidamente cada uno de estos enunciados, es relativamente fácil elegir la mejor técnica para un paciente determinado y con ello obtener analgesia óptima con un mínimo de efectos secundarios.
La modulación de la nocicepción en estos pacientes es parte importante de un trabajo de conjunto del equipo médico que atiende pacientes quirúrgicos.
No hay duda de que el dolor postoperatorio es tratado de una manera muy deficiente por aquellos que somos responsables de su manejo y se hace necesario hacer ajustes drásticos en las actitudes de los médicos, enfermeras, farmacólogos, administradores y pacientes con la meta de lograr efectos significativos sobre el dolor92. El anestesiólogo debiera conocer todos los aspectos relacionados al dolor agudo e interesar al cirujano y al personal de salud que laboran en el entorno de las áreas quirúrgicas en evitar las alteraciones que el dolor produce y con ello obtener un paciente sano y satisfecho. |
- Spinal opiate analgesia. Experimental and clinical studies. Editado por TL Yaksh y H. Muller Anesthesiology and Intensive Care Medicine 144. Springer-Verlag 1982. Nueva York, EUA.
- Regional opioid analgesia. Editado por J. de Castro, J. Meynadier y M. Zenz. Kluwer Academic Publishers, 1991, Dordrecht, Holanda.
- Spinal efferent processing. Editado por TL Yaksh. Plenum Press, 1986, Nueva York.
- Opioids in Anesthesia 11, Editado por FG Estafanous. Butterworth-Heinemann, 1990, Boston.
- Opioids agonists, antagonist and mixed narcotics analgesics. Theoretical background and considerations for practical use. Editado por E. Freye. Springer-Verlag,
|
- Oden RV. Acute postoperative pain: Incidence, severity, and etiology of inadequate treatment. Anesth Clin North Amer 1989;7:1:16.
- Sinatra RS. Current methods of controlling postoperative pain. Yale J Biol Med 1991;64:351:374.
- Wang JK. Analgesic effect of intrathecally administered morphine. Regional Anesth 1977;2:3-8.
- Behar F, Magoora F, Olswang D, Davidson JT. Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979;1:527-528.
- Wang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology 1979;50:149-151.
- Tung A, Maliniak K, Tenicela R, Winter P. Intrathecal morphine for intraoperative and postoperative analgesia. JAMA 1980;244:2637-2638.
- Whizar LV, Rivas SC, Martínez MA. Analgesia peridural con citrato de fentanyl. XVI Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Panamá. Libro de Memorias 198 1; 116.
- Whizar LV. Analgesia peridural con morfina en dolor por cáncer terminal. XVI Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Panamá. Libro de Memorias 1981;120.
- Alvarez RJJ. Morfínicos epidurales. XVI Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Panamá. Libro de Memorias 198 1; 108.
- Whizar LV, Chávez PE, Casillas MR. Analgesia peridural con morfina en el dolor por cáncer terminal. Rev Clin Esp 1983;170: 181-185.
- Whizar LV, Cortez GC Epidural ketamine vs. epidural morphine in severe cancer pain. Pain 1987;suppl 4:A142.
- Islas J, Astorga J, Laredo M. Epidural ketamine for control of postoperative pain. Anesth Analg 1985;64:1161-1163.
- Pert CB, Kuhar MJ, Snyder SH. Opiate receptor: Autoradiographic localization in rat brain. Proc Natl Acad Sci USA 1976;73:3729-3733.
- Pasternack GW, Wood PJ. Multiple mu opiate receptors. Life Sci 1986;38:1889-1892.
- Yaksh TL, Rudy TA. Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science 1976;192:1357-1358.
- Yaksh TL. The spinal pharmacology of acutely and chronically administered opioids. J Pain Symptom Manage 1992;7:356-361.
- Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984;61:276-285.
- Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstrom B. Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia. Anesthesiology 1984;60:448-454.
- Gourlay KG, Cherry DA, Cousins MJ. Cephalad migration of morphine in CSF following lumbar epidural administration in patients with cancer pain. Pain 1985;23:317-326.
- Yaster M, Nichols DG, Lynner AM. Respiratory effects and disposition of intrathecal morphine in children. J Pain Symptom Manage 1991;6:181.
- Ready LB. Spinal opioids in the management of acute and postoperative pain. J Pain Symptom Manage 1990;5:138-145.
- Guinard JP, Carpenter RL, Chassot PG. Epidural and intravenous fentanyl produce equivalent effects during major surgery. Anesthesiology 1995;82:377-382.
- Cooper DW, Ryall DM, Desira WR. Extradural fentanyl for postoperative analgesia: Predominant spinal or systemic action? Br J Anaesth 1995;74:184-187.
- De Castro J, Meynadier J, Zenz M. Drugs. En: Regional opioid analgesia. Developments in Critical Care Medicine and Anesthesiology V 1991:20, Capítulo 7, págs. 147-152. Editado por Kluwer Academic Publishers. Londres.
- Crass AJ. Sufentanil: Clinical use as postoperative analgesic epidural/intrathecal route J. Pain Sympt Management 1992;7: 271-286.
- Carranza CJL, Zepeda OS. Buprenorfina vs. fentanyl por vía epidural: Estudio clínico comparativo de la actividad analgésica en el postoperatorio inmediato. Anest Mex 1992;4:67-71.
- Plancarte R, Ramírez GA, Mille E, Clemenceau P, Salado M, Burkle BJ. Analgesia postoperatoria por vía peridural. Estudio doble ciego entre buprenorfina y meperidina. Méx Anest 1992-,15:18-22.
- Cortez PA, Meléndez SC, Gómez CM. Analgesia epidural postoperatoria: Buprenorfina vs. fentanyl. Anest Mex 1994; 6:202-206,
- González E, Tamariz CO, Fernández E. Analgesia epidural postoperatoria: Comparación de buprenorfina como único agente vs. una mezcla de buprenorfina clonidina en cirugía de abdomen bajo. Anest Mex 1992;4:136-139.
- Sammi J, Chauin M, Viars P. Postoperative spinal analgesia with morphine. Br J Anaesth 1981;53:817-820.
- Glass PSA, Biagi B, Sischy S, Camporesi EM. Analgesic action of very low dose of intrathecal morphine (0.1 mg) as compared to higher doses (0.2-0.4). Anesthesiology 1984;63: A236.
- Fitzpatrick GJ, Moriarty DC. Intrathecal morphine in the management of pain following cardiac surgery. Br J Anaesth 1988;60:639-644.
- Vanstrum GS, Bjornson KM, Ilko R. Postoperative effects of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1988;67:261-267.
- Domsky M, Kwartowitz J. Efficacy of subarachnoid morphine in a community hospital. Reg Anesth 1992; 17:279-28,2.
- Blackman RG, Reynolds J, Shively J. Intrathecal morphine: Dosage and efficacy in younger patients for control of postoperative pain following spinal fusion. Orthopedics 1991;14:555-557.
- Torn K, Tuomimen M, Tarkkila P, Lindgren L. Effects of subhypnotic doses of propofol on the side effects of intrathecal morphine. Br J Anaesth 1994;73:411-412.
- Caraceni A, Martini C, De Conno F, Ventafridda V. Organic brain syndromes and opioid administration for cancer pain. J Pain Symptom Manage 1994;9:527-533.
- Bernards CM, Luger TJ, MaImberg AB, et al. Liposome encapsulation prolongs alfentanil spinal analgesia and alters systemic redistribution in the rat. Anesthesiology 1992;77: 529-535.
- Grant GJ, Vermeulen K, Zakowski Ml, et al. Prolonged analgesia and decreased toxicity with liposomal morphine in a mouse model. Anesth AnaIg 1994;79:706-709.
- Wallace MS, Yañez M, Ho RJY, et al. Antinociception and side effects of liposome-en capsulated alfentanil after spinal delivery in rats. Anesth Analg 1994;79:778-786.
- Grant GJ, Piskoun B, Susser L, et al. Neuraxial distribution of plain versus liposomal morphine after intrathecal administration in a mouse model. Reg Anesth 1995;20:2S:6.
- Khoury GF, Stein C, Garland DE. Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy. Lancet ii 1990:874.
- Stein C, Comisel K, Haimerl E. Analgesic effects of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engl J Med 1991;325.1123.
- Khoury GF, Chen A, Garland DE, Stein C. Intraarticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine for pain control after knee videoarthroscopy. Anesthesiology 1992;77; 263-166.
- Allen GC, Amand MA, Lui AC, Johnson DH, Lindsay P. Postarthroscopy analgesia with intraarticular bupivacaine/ morphine. Anesthesiology 1993;79:475-480.
- Liemi L, Pitkanen M, Bjorkenheirn JM, Rosenberg PH. Intraarticular morphine for pain relief after knee arthroscopy performed under regional anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:402-405.
- McSwiney MM, Joshi GP, Kenny P, McCarroll SM. Analgesia following arthroscopic knee surgery: A controlled study of intra-articular morphine, bupivacaine or both combined. Anaesth Intens Care 1993;21:201-203.
- Joshi GP, McCarroll SM, O'Brien TM, Lenane P. Intraarticular analgesia following knee arthroscopy. Anesth Analg 1993;76:333-336.
- Raja SN, Dickstein RE, Johnson CA. Comparison of postoperative analgesics effects of intraarticular bupivacaine and morphine following arthroscopy knee surgery. Anesthesiology 1992;77:1143-1147.
- Heard SO, Edwards TW, Ferrari D, Hanna D, Wong PD, Liland A, Willock MM. Analgesic effects of intraarticular morphine, bupivacaine and morphine mixture for pain control after videoarthroscopy, Anesthesiology 1992;77:263-266.
- Stein C. Peripheral analgesic actions of opioids. J Pain Sympt Management 1991;6:119-124.
- Posner J, Moody SG, Peck AW, Rutter D, Telekes A. Analgesic, central, cardiovascular and endocrine effects of the enkephalin analogue Tyr-D.Arg-Gly-Phe(4NO2)-Pro-NH2 (443c81) in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:213-218.
- Stein C. Morphine- A "local analgesic". Pain Clinical updates. IASP. 1995;3:1-4.
- Albarracín A. El remedio terapéutico en el mundo primitivo. En Historia del medicamento. Gracia GD, Albarracín A, Arquiola E, Erill S, Montiel L, Peset JL, Somolinosj y Lain PE. Ediciones Doyma 1985, Cap. 11,27-54.
- Gunter RT. The Greek herbal of Dioscorides. Oxford: Oxford University Press. 1934:458.
- Caplan RA, Ready LB, Olsson GL, Nessly ML. Transdermal delivery of fentanyl for postoperative pain control. Anesthesiology 1986;65, Suppl:A196.
- Holley FO, Van Steennis C. Transdermal administration of fentanyl for postoperative analgesia. Anesthesiology 1986;65, Suppl:A548.
- Plezia PM, Linford J, Kramer H, Iacono RP, Hameroff R. Transdermal therapeutic system (fentanyl) for postoperative pain: An efficacy, toxicity, and pharmacokinetic trial. Anesthesiology 1986;65, Suppl,A210.
- Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, Cherry DA, Gaukroger P, Cousins J. The transdermal administration of fentanyl in the treatment of postoperative pain: Pharmacokinetics and pharmacodynamics effects. Pain 1989;37:193-202.
- Duthie D, Rowbotham D, Wyld R. Plasma fentanyl concentrations during transdermal delivery of fentanyl to surgical patients. Br J Anesth 1988;60:614-618.
- Caplan RA, Ready LB, Oden RV, Matsen III FA, Nessly ML, Olsson GL. Transdermal fentanyl for postoperative pain management. JAMA 1989;261:1036-1039.
- Whizar LV, Solar LC, Iturbe SA, Téllez AM, Carrada PS. Fentanyl-TTS for postoperative pain. An open comparative trial. 10 th World Congress of Anaesthesiologists. The Hague, The Netherlands. 1992, Book of abstracts, A843.
- Whizar LV, Solar LC, Iturbe SA, Cortez GC, Carrada PS, Téllez AM. Fentanyl transdérmico en dolor postoperatorio. Estudio abierto comparativo. Rev Mex Anest 1994; 17:103-108.
- Alvarez RJJ, Castañeda O, Vanegas HM, Venegas CR. Analgesia transdérmica con fentanyl en dolor postoperatorio. Rev Mex Anest 1994; 17:109-113.
- Kilbride M, Morse M, Senagore A. Transdermal fentanyl improves management of postoperative hemorrhoidectomy pain. Dis Colon Rectum 1994;37:1070-72.
- Donner B, Zenz M, Tryba M, Kurz-Muller K. Fentanyl-TTS zur postoperativen Schermrztherapie. Anaesthesist 1993;42: 309-315.
- Whizar LV, Cortez GC, Montoya E, Carrada PS. Transdermal fentanyl vs placebo for postoperative pain. 7th World Congress on Pain. IASP Pub. Books of abstracts, 1993; Abst 1016.
- Carmichael AJ. Skin sensitivity and transdermal drug delivery. A review of the problem. Drug Safety 1994; 10: 151-159.
- Scheupein RJ, Blank IH. Permeability of the skin. Physiological Reviews 1971;51:702-747.
- Hill HF. Clinical pharmacology of transdermal fentanyl. Eur J Pain 1990; 11:81-9 1.
- McLeskey CH. Fentanyl TTS for postoperative analgesia. Eur J Pain 1990:11:92-97.
- Ferrante FM. Opioids. En Postoperative pain management. Ferrante FM, VadeBoncouer TR. Capítulo 8, págs. 145-209. 1993. Ed. Churchill Livingstone. New York.
- Lehmann KA, Emnolf C, Eberlein HJ, Nagel R. Transdermal fentanyl for the treatment of pain after major urological operations. A randomized double-blind comparison with placebo using intravenous patient-controlled analgesia. Eur J Clin Pharmacol 1991;41:17-21.
- Latash L, Luders S. Transdermal fentanyl against postoperative pain. Acta Anesthesiol Belg 1989;40:113-118.
- Sevarino FB, Naulty SJ, Sinatra R, Chin ML, Paige D, Conry K, Silverman DG. Transdermal fentanyl for postoperative pain management in patients recovering from abdominal gynecologic surgery. Anesthesiology 1992;77:463-466.
- Sandler AN, Baxter AD, Katz J, Samson B, Friedlander M, Norman P, Koren G, Roger S, Hull K, Klein J. A double-blind, placebo-controlled trial of transdermal fentanyl after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 1994;81:1169-1180. Sevarino FB. Clinical use of transdermal fentanyl. Problems in Anesth 1993;7:281-287.
- Holley FO, Van Steennis, C. Postoperative analgesia with fentanyl: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of constantrate i.v. and transdermal delivery. Br J Anaesth 1988;60: 608-613.
- Westerling D, Hoglund P, Lundin S, Svedman P. Transdermal administration of morphine to healthy subjects. Br J Pharmacol 1994;37:571-576
- Roa L, Guevara U, De Lille R. Los agonistas parciales en el dolor postoperatorio inmediato. Anest Mex 1994;4S:217-218.
- Streisand JB, Stanley TH. Transmucosal narcotic delivery. En: Opioids in anesthesia 11. Editado por Estafanous FG. 1991, pág. 256-265.
- Guevara LU, De Lille FR, Roa AL. Analgesia postoperatoria con buprenorfina sublingual. Rev Mex Anest 1992;15:108112.
- Streisand JB, Zhang J, Niu S, McJames S, Natte R. Buccal absorption of fentanyl is pH-dependent. Anesthesiology 1995; 82:759-764.
- Striebel H, Koenigs D, Kramerj. Postoperative pain management by intranasal demand-adapted fentanyl titration. Anesthesiology 1992;76:281-285.
- Ashburn MA, Lind GH, Gille MH. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 1993;76:402-416.
- Ashburn MA, Streisand JB. Oral transmucosal fentanyl. Help or hindrance? Drug Safety 1994;11:295-300.
- Ramírez A, García J, Rivero E. Dosis óptima de buprenorfina por vía transnasal para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Anest Mex 1994;6:S217.
- Striebel HW, Kramer J, Luhmann 1, Rohierse 1, Triltsch A. Pharmacokinetics of intranasal fentanyl. Br J Anaesth 1993:70;108-113.
- Sriebel WH, Pommering J, Rieger A, Brummer G. Intranasal fentanyl for postoperative pain management in an unselected population. Brit J Anaesth 1993;70:108-113.
- Striebel HW, Koenigs D, Kramer J. Postoperative pain management by intranasal demand-adapted fentanyl tritation. Anesthesiology 1992,77:281-285.
- Woolf, Q. Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989;63:139-146.
- Mitchell RWD, Smith G. The control of acute postoperative pain. Br J Anaesth 1989;63:147-158.
- Edwards WT, Optimizing opioid treatment of postoperative pain. J Pain Sympt Management 1990;5:Suppl 1;24-36.1987, Berlin.