Volumen
7 Número 4 Julio - Agosto 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Enrique Mario Olivares Durán Correspondencia: Miguel Angel 417, jardines de Oriente, León, Gto., México, C. P. 37250, Tel 91 (47) 72-25-37. |
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Palabras Clave: Comités De Ética, Eutanasia, Eutanasia Activa, Eutanasia Pasiva, Muerte, Reanimación Cardiopulmonar, No Reanimación Cardiopulmonar, Suicidio Asistido.
Key Words: Active Euthanasia, Assisted Suicide, Cardiopulmonary Resuscitation, Death And Dying, Do Not Resuscitate, Ethics Committees, Euthanasia, Pasive Euthanasia.
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La Muerte En Perspectiva
La Muerte Y El Médico
La muerte, inexorable experiencia final de nuestra vida o inevitable puerta hacia una transición que nos es misterio, es un suceso que el médico procura naturalmente evitar en sus pacientes, cuyo riesgo o probabilidad pondera y que con frecuencia mayor a la que él deseara, enfrenta.
Si bien es cierto que el quehacer científico de la profesión médica ha ido ganando con el tiempo cada vez mayor espacio (tiempo e importancia en el desempeño de la misma al punto de hacerlo impensable sin el método y el rigor de la ciencia aplicados al estudio y tratamiento de las enfermedades); el médico no puede sustraerse del campo, tal vez más complejo y no menos real por subjetivo del sufrimiento, y al final de éste, la muerte más como experiencia humana que como una variable estadística dicotómica: supervivencia versus defunción en nuestros protocolos de investigación médica.
Una Perspectiva General
Con el tiento que impone la conciencia de ser médico y no filósofo, me atreveré a decir lo siguiente:
Sin presidir la vida, la muerte define la importancia del tiempo, nuestro escaso y limitado tiempo y ante ella, cada minuto es único e irrepetible: invaluable La conciencia de nuestra temporalidad da sentido a lo de otra manera absurdo de nuestra prisa cotidiana. Estamos confinados a límites estrechos de espacio y tiempo y percibirlo nos angustia, pues hace relativo nuestro estatus y nuestra noción de lo que consideramos importante y valioso, incluyendo nuestra propia autoimagen y nuestros conceptos y aspiraciones de éxito, bienestar y felicidad. La muerte nos obliga a decir en qué invertir nuestra relativamente corta vida. Decir "¡hasta mañana!" es casi un ritual inconsciente de la esperanza: "Quiero, me gustaría vivir mañana y después de mañana. Vivo y espero vivir más.
"Hagamos planes ahora que no vemos en nuestro horizonte íntimo la cara de la muerte y mirando nuestra sed de Ser, mirando nuestro miedo a No Ser, nuestro miedo a que nos sorprenda a la mitad del camino y con la partitura inconclusa de nuestra propia vida".
Una Perspectiva De La Muerte Desde Las Raíces Culturales Mexicanas
Los mexicanos, como la mayoría de los pueblos latinoamericanos, somos resultado de la fusión traumática de dos culturas que mezclaron no sólo su sangre, sino sus tradiciones culturales más variadas y representativas. Dada la Conquista, se dio el fenómeno de un claro predominio de usos y costumbres, idioma, religión, ciencias y artes de la España vencedora y de su cosmovisión cristiana de la vida y la muerte; esta última fundamentalmente bajo la forma de Catecismo español, Por desgracia y sin ánimo de incurrir en aseveraciones temerarias, tal vez dicho Catecismo enfatizó insistentemente la imagen del Cristo crucificado y moribundo, así como el ánimo normativo de los Diez Mandamientos del Antiguo Testamento y con ello las sombras de la culpa y del castigo a la inevitable falta-pecado. Como dice San Pablo en su carta a los Romanos: "... por medio de la Ley nos viene el conocimiento del pecado" (Rom. 3, 20). Se privilegiaron así los méritos del dolor y del sufrimiento, así como los del sacrificio, sobre la imagen del Cristo descrito en los Evangelios: Vital, misericordioso, Hijo del hombre, Señor del Sábado y de las Bienaventuranzas, Buen Pastor, Heraldo de Dios en su faceta de "Padre nuestro", Caminante sobre el mar, Señor de vida y salud, Resucitador y, más tarde, luego del Calvario, Resucitado y victorioso sobre la muerte y el dolor.
El Catecismo español de temor al castigo divino (en consecuencia paradójicamente sombrío -Evangelio significa Buena Nueva-), permeó no sólo la visión de la vida, sino también la de la muerte en la América Hispana y propició un ambiente cultural de temor a aquélla, temor que no se vivía tal cual en las civilizaciones prehispánicas que poblaron nuestro país. Esa muerte-castigo nos viene desde la Conquista a la fecha y a los mexicanos, desde fuera de nosotros mismos y es jinete apocalíptico de cuyo arribo no sabemos el día ni la hora: Desgracia que nos aleja de esta vida y este mundo y de lo que en él amamos. ¿Tal vez por eso lloramos cuando muere el ser querido? El mismo Jesús Cristo lloró la muerte de Lázaro, su amigo, al que después resucitó. Nosotros, carentes de ese poder restaurador de la vida, enfrentamos el involuntario rol de deudos con sufrimiento, y el Cielo y su dulce pero etérea promesa suelen no bastar en ese instante para vencer el miedo y el dolor que nos representa la desgarradora separación que nos trae la muerte. Obviamente, esta perspectiva dolorosa de la muerte no nos es exclusiva y se vive con matices y desde muy diversas raíces por diferentes culturas en todo el mundo.
Por otra parte, si investigamos un poco sobre la visión que los pobladores prehispánicos de lo que hoy es México tenían sobre la muerte, nos encontramos con una perspectiva que aún hoy nos asombra por su sencillez, naturalidad y frescura. Así, podemos citar el testimonio al respecto de fray Bernardino de Sahagún escribiendo sobre los aztecas: "Decían los antiguos que cuando morían, los hombres no perecían, sino que de nuevo comenzaban a vivir, casi despertando de un sueño, y se volvían en espíritus o dioses. Y cuando alguno moría, de él solían decir que ya era un Teotl' (un dios). Igualmente, podemos percibir un sentimiento-conciencia de estar sólo de paso en este mundo en los Cantares aztecas: "¿Dónde es, corazón mío, el sitio de mi vida?, ¿dónde es mi verdadera casa?, ¿do mi mansión precisa está? ¡Yo sufro aquí en la Tierra!"; o bien: "Sólo venimos a dormir, sólo venimos a soñar; no es verdad, no es verdad que venimos a vivir en la Tierra". ¿Y qué decir sobre el concepto de dignidades o categorías de muerte en esas culturas? Para los aztecas, por ejemplo, el que el varón muriera peleando en la batalla o el, que la mujer lo hiciera durante el parto, eran hechos considerados como la forma más digna y meritoria de llegar a la muerte. La muerte así entendida era vista como una transición que más que temida, era objeto de una natural aceptación sublimizada, expresada con maestría en múltiples obras del arte prehispánico, y que nos traduce un natural, naturalísimo tal vez, concepto de la muerte como parte de la vida y que, por tanto, no asombra ni atemoriza con su presencia, pues está ahí desde el nacimiento con uno mismo y no viene de afuera de mí, sino que está en mí porque no es distinta de la vida, sino una parte y expresión implícita de ésta. Porque así es la vida y así está bien.
Esa doble raíz que nos explica, mexicana-prehispánica y española, es razón importante de las más diversas actitudes hacia la vida y muerte en nuestro país. Así, nuestras tradiciones en torno al día de muertos, enraizadas y vivas en todo México, sobre todo en las poblaciones urbanas de menor tamaño y en las comunidades rurales, expresan la supervivencia de un cristianismo mestizo que poco tiene que ver con el Catecismo llegado de España. Tal es lo que ocurre, por ejemplo a) Con la creencia de que los muertos de alguna forma pueden regresar en ocasiones especiales (particularmente ese día) y pueden degustar nuevamente sus comidas y bebidas preferidas en vida y ofrendadas en el altar de muertos, que se convierte en monumento místico y mágico a su memoria. 0 qué decir de b) La mexicana costumbre de ese día dedicado a los muertos (singular en sus festejos en el mundo entero) de elaborar calaveras de azúcar a las que pedimos pongan nuestro nombre para poder comérnoslas a mordidas, en una bromadesdén juego audacia (casi bravata) de comernos impunemente y en público a la muerte, nuestra muerte.
Ante toda esta mexicanísima perspectiva de la muerte, compartida muy probablemente en algunos de sus elementos por diversos pueblos latinoamericanos, y que es campo de interés y estudio para sociólogos, antropólogos y artistas a nivel internacional, ¿no habría cierta lógica al suponer que en nuestro país las prácticas médicas y de las instituciones de salud relacionadas con los conflictos éticos que se viven desde hace décadas en el mundo occidental en relación con situaciones límites de vida-muerte en pacientes agonizantes o en fase terminal de padecimientos crónicos, o neoplásicos o agudos, debieran estar claramente definidas y estandarizadas y adecuadamente contempladas en los reglamentos hospitalarios y del Sector Salud y aun debidamente incorporadas a un cuerpo de leyes que las norme y avale o sancione según el caso y cuyo estudio y racionalidad fuera parte de los programas de estudio y entrenamiento en las escuelas de medicina y en las residencias médicas? Paradójicamente no es ése a mi entender el caso. Hay un vacío conceptual, normativo y legal en este campo en el que de cualquier forma los médicos tomamos decisiones frecuentemente en nuestros hospitales.
II. Eutanasia Pasiva
Se refiere generalmente al retiro de medidas terapéuticas, medicamentos, soluciones parenterales, ventilación mecánica, apoyo nutricional, etc., que se considera "sostienen" la vida de un paciente en fase (estado) terminal. Así mismo, la decisión de no iniciar medidas terapéuticas a un paciente en dichas circunstancias clínicas, se aplica también al concepto de eutanasia pasiva.
Retiro De Los Cuidados Intensivos En Pacientes En Estado Crítico En Fase Final (Terminal)
En pacientes con un índice pronóstico muy pobre (p. ej.: Un puntaje del marcador de APACHE II muy alto en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), asociado a una probabilidad de muerte hospitalaria muy elevada), que han recibido todo el apoyo terapéutico pertinente por días o semanas y cuyo curso clínico, lejos de significarse en mejoría, se traduce en un deterioro progresivo multiorgánico (falla orgánica múltiple) y/o mantenimiento dentro de esta situación clínica adversa, la pregunta de si debe continuarse o no con el apoyo vital y de cuidados intensivos suele ser inevitable, sobre todo en el marco de una UTI ocupada al 100% y con otros candidatos a ingresar a ella y con mejor puntaje pronóstico. Esta situación no es infrecuente e implica necesariamente una problemática y una toma de decisiones que rebasa con frecuencia el plano técnico-médico para involucrar el ámbito de lo ético.
Retiro Del Apoyo Vital (Respiratorio, Nutricional, Etc.) En Pacientes En Fase Final O Irrecuperables De Enfermedad, Dentro O Fuera De La UTI
Dentro o fuera de la UTI puede ocurrir que pacientes con estados avanzados o finales de enfermedad cursen con secuelas orgánicas consideradas razonablemente como irreversibles (p. ej.: estado neurológico vegetativo persistente), en los que el apoyo vital que se les presta, como la ventilación mecánica o el apoyo nutricional, puede ser considerado finalmente como fútil. La pregunta de si en dichas circunstancias debe continuarse o retirarse dicho apoyo vital puede verse fortalecida en la necesidad de su formulación, si el paciente solicita dicho retiro (situación poco frecuente), o bien, si cursando con un estado tal que lo incapacita mental y/o legalmente, su familia (o, más recientemente en los E.E.UU., su "apoderado de salud" -HEALTH PROXY-, nombrado por el paciente previamente a su condición incapacitante), lo pide a nombre de aquél.
El retiro de dicho apoyo vital en estas circunstancias de gravedad e irrecuperabilidad que no implican, sin embargo, muerte cerebral, puede generar graves conflictos éticos y judiciales a los médicos e instituciones de salud involucrados en uno u otro sentido (a favor o en contra de dicho retiro) y obviamente también a los familiares del paciente en cuestión. De aquí que el médico deba conocer no sólo los aspectos científicos y técnico-médicos del caso, sino también el entorno bioético y legal de la situación particular que enfrenta. Ilustraré con dos ejemplos lo anterior: 1) En 1982 en el Estado de California, E.E.UU., los Dres. Barber y Nejdl fueron demandados por asesinato al haber retirado la ventilación mecánica y las soluciones parenterales a un paciente con coma persistente secundario a anoxiaisquemia cerebral luego de paro cardiorespiratorio.
El fallo final fue de absolución en todos los cargos, a pesar de que quedó probado que la acción de los médicos fue intencional y con conocimiento de que el paciente moriría. La corte estableció así mismo que la suspensión del apoyo vital no equivale a eutanasia activa y que los médicos no están obligados a continuar con una intervención de apoyo médico una vez que éste ha probado ser ineficiente en cuanto a la recuperación del paciente. 2) El caso de Nancy Cruzan, femenina de 33 años con estado vegetativo persistente luego de un accidente automovilístico, ilustra la situación de problemas judiciales para médicos y un hospital que se rehusaron a suspender la alimentación enteral por gastrotomía tal y como lo solicitaron los familiares de la paciente en 1986 y a casi 3 años del accidente y de la persistencia de su grave déficit neurológico. El caso llegó hasta la Suprema Corte de los E.E.UU. en 1990, la cual, luego de documentar evidencia clara y convincente de que la paciente había comentado incidentalmente a diversas personas y en fechas previas a su accidente el que si en alguna ocasión llegara a estar "como un vegetal", ella no desearía ser mantenida artificialmente con vida mediante alimentación artificial o apoyo con "máquinas", autorizó el retiro de la alimentación enteral. La paciente falleció 12 días después. Este caso se considera como la primera decisión de la Suprema Corte de los E.E.UU. acerca del "derecho a morir".
La Indicación Médica De "No Reanimación Cardiopulmonar" O "No Medidas Heroicas" (Do Not Resuscitate; DNR)
Es una indicación no infrecuente en los hospitales de los E.E.U.U. tanto en la UTI como fuera de ella. En nuestro país no suele ponerse por escrito, lo cual no significa que no se realice en lo absoluto esta decisión médica. Al igual que las otras prácticas médicas consideradas en esta sección, cuando se indica, habitualmente es en pacientes con estados avanzados y finales de enfermedad. Subgrupos de pacientes en los que se suele aplicar esta medida en los países donde es práctica debidamente documentada incluyen: Pacientes con falla orgánica, insuficiencia respiratoria prolongada, cáncer metastásico, infección no controlada con síndrome o choque séptico prolongado, etc. No se pretende con este listado, en forma alguna, que esta indicación se aplique automáticamente a pacientes con estos problemas. Las situaciones relacionadas con esta práctica se hacen más complejas si se considera que no debe ser idealmente una decisión unilateral, sino ponerse a consideración de la familia, o bien de otro médico para una segunda opinión o de un comité de ética si éste existe en el hospital y la situación ética o legal es muy conflictiva o difícil o si así está normado en esa institución, estado o país. Igualmente, algunos pacientes o sus familias o "apoderados de salud" llegan a solicitar a los médicos esta medida. Obviamente en esta sección del artículo no estamos considerando como parte de esta indicación las decisiones médicas de suspender o bien de no iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en el momento de atender a un paciente que está ya en paro cardiorespiratorio.
En nuestro país ya existe una legislación que aborda el tema del retiro del apoyo vital en pacientes con muerte cerebral como una práctica legal y éticamente aceptada, sobre todo en el ámbito de pacientes que en esa circunstancia clínica reúnen los criterios para ser donadores de órganos (Ley General de Salud expedida en 1983 por el Congreso de la Unión y reformada en 1987 y en 1991). Sin embargo no existe una normatividad o reglamentación hospitalaria en las instituciones del Sector Salud en México que defina, oriente, indique o contraindique específicamente las prácticas asociadas al concepto de eutanasia pasiva que hemos revisado y que implica a pacientes terminales y/o irrecuperables, pero AUN SIN MUERTE CEREBRAL. Lo mismo ocurre en el terreno legal en cuanto que no existe una legislación específica y con capítulos (incisos) detallados a dicho respecto .
Concluyo esta sección insistiendo en la necesidad de incluir estos temas y un módulo o asignatura de bioética en los programas de enseñanza para estudiantes de medicina y en los cursos de las residencias médicas y quirúrgicas en nuestro país, así como la de crear comités de ética, inicialmente por lo menos en los hospitales de tercer nivel, y la promoción de una legislación específica -ya mencionada- desde las Academias Nacionales de Medicina y Cirugía y los diversos consejos y asociaciones médicas del país y de la Comisión Nacional de Bioética (Consejo de Salubridad General, Sistema Nacional de Salud).
Finalmente, cito la posición de la Iglesia Católica al respecto de la suspensión del apoyo vital en pacientes terminales: "Si resulta que el intento de resucitación significa una carga tal para la familia que en toda conciencia no se le puede imponer, ésta puede lícitamente exigirle al médico que abandone el intento, y es lícito que el médico acceda. Por lo tanto, por ejemplo, el médico PUEDE QUITAR EL APARATO DE RESPIRACION ARTIFICIAL ANTES DE QUE LA CIRCULACION DE SANGRE SE HAYA DETENIDO POR COMPLETO". (Papa Pío XII). De un discurso pronunciado en 1957 y dirigido a anestesiólogos.
III. Eutanasia Activa Y Suicidio Asistido
En esta sección se abordan los temas de la eutanasia activa y del suicidio asistido, se definen los términos importantes usualmente empleados en el debate actual sobre los mismos y se exponen los argumentos esgrimidos en pro y en contra de estas prácticas. Finalmente, se hacen consideraciones en relación con el cada vez más importante papel del anestesiólogo en el estudio y tratamiento del dolor y el sufrimiento humanos.
Terminología
EUTANASIA Es la administración médica de un agente letal a un paciente con el propósito de aliviarlo (liberarlo) de un sufrimiento intolerable e incurable. Esta es la definición del Consejo sobre Asuntos Eticos y judiciales de la American Medical Association. Otros términos relacionados con el tema son los siguientes:
EUTANASIA VOLUNTARIA es aquella que es suministrada a una persona competente (mental y legalmente) en respuesta a solicitud informada de dicho individuo.
EUTANASIA NO VOLUNTARIA es aquella realizada en una persona incompetente (mental y/o legalmente) de acuerdo con una decisión subrogada por el paciente a un tercero (habitualmente un familiar).
EUTANASIA INVOLUNTARIA es la eutanasia aplicada sin el consentimiento de alguna persona competente (el paciente o algún familiar).
Otra terminología de uso ampliamente extendido es aquella que distingue entre eutanasia activa y pasiva: La eutanasia pasiva ya fue definida en la sección precedente de este artículo. La eutanasia activa implica una intervención directa, habitualmente farmacológica, que apresura la muerte del enfermo.
En los últimos años un término más se ha agregado al acervo conceptual asociado al tema de la eutanasia: El de suicidio asistido, en el cual el médico proporciona a un paciente los medios (una receta, medicamentos, un dispositivo o artefacto para suicidio farmacológico) farmacológicos para que se suicide, en respuesta a una solicitud expresa del enfermo y con conocimiento de qué uso dará a dichos medicamentos.
Algunos Hechos Recientes Que Han Actualizado Y Alimentado El Debate De La Eutanasia Activa (E.A.) Y Del Suicidio Asistido (S.A.)
• Publicaciones en JAMA en 1988 de un artículo anónimo sobre un caso de E.A. suministrada por un médico residente.
• Divulgación por los medios de comunicación de los casos de suicidio asistido realizados con la participación del Dr. Jack Kevorkian, quien hasta septiembre de 1992 había asistido a 5 mujeres en su suicidio.
• Publicación en 1991 de un caso de S.A. por el Dr. Timothy Quill, contra quien no levantó cargos un Gran jurado en E.E.U.U..
• Aprobación en 1985 por la Comisión Estatal sobre la Eutanasia en Holanda de una guía sobre la práctica de la eutanasia.
• Aprobación por referéndum en Oregón, EEUU, de una normatividad legal para la práctica de la eutanasia. Noviembre de 1994.
Argumentos A Favor Del Suicidio Asistido Y La Eutanasia Activa
Quienes promueven su legalización, ofrecen las siguientes justificaciones:
• Respeto al principio de autonomía del paciente.
• Compasión por los pacientes que sufren en el curso de una enfermedad terminal.
• El derecho de los pacientes en fase terminal a una muerte digna.
Argumentos En Contra Del Suicidio Asistido Y La Eutanasia Activa:
• El valor sagrado de la vida.
• El dolor (sufrimiento) casi siempre puede ser aliviado a niveles tolerables.
• Las solicitudes para S.A. y E.A. pueden no ser realmente libres e informadas a causa de:
3.a. Insuficiente retroalimentación entre el paciente y su(s) médico(s).
3.b. Sensación o miedo del paciente de ser (o de llegar a ser) una carga para los demás.
3.c. Depresión del paciente.
• Los médicos "no deben matar".
¿Qué Responder A Una Solicitud De Suicidio Asistido O De Eutanasia Activa?
a) Algunas recomendaciones generales para el médico en estos casos son las siguientes:
• Evitar prejuicios respecto a dicha solicitud.
• Evitar IMPONER nuestros valores o creencias al paciente.
• Indagar sobre las motivaciones del paciente para dicha solicitud.
• Tratar de disminuir el dolor-sufrimiento del paciente. Revalorar lo pertinente del esquema terapéutico actual. "¿ Se puede ofrecer algo más para aminorar el dolor-sufrimiento en este caso?".
• Investigar si existe un fondo de depresión y en razón necesaria conseguir que el paciente reciba apoyo psicológico.
• Discutir con el paciente entre varias opciones cuáles son sus preferencias respecto a su tratamiento.
• Si el paciente persiste en su solicitud, interconsultar con un médico calificado, de confianza y prudente acerca de la mejor manera de proceder en el caso.
b) Debe recordarse que:
• En nuestro país el S.A. y la E.A. no están legalmente permitidos.
• En el caso de que algún día en nuestro medio el S.A. y la E.A. llegaran a legalizarse, ningún médico puede ni debe ser obligado a participar en estas acciones en contra de su conciencia o creencias religiosas.
c) No debe olvidarse que en la mayoría de los casos dicha solicitud por un paciente traduce un grito por ayuda, una manera de responder a un cuadro de dolor-sufrimiento no aliviado, miedo a ser abandonado a su suerte o a convertirse en una carga para su familia y/o amigos, etc., y que la mayoría de las veces el paciente NO PERSISTIRA en dicha solicitud si se atienden cuidadosa y humanitariamente estos significados. No debe soslayarse nunca el papel potencial en la solicitud del paciente de un cuadro de depresión asociado y no diagnosticado, o bien subestimado en su importancia.
El Anestesiólogo Y El Dolor-Sufrimiento Humanos
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