Volumen
7 Número 4 Julio - Agosto 1995
Artículos Originales
| Orlando Tamariz-Cruz Blanca Paredes Moreno Luis A. Jáuregui Flores Alfredo Moreno Lovera Rosa A. Escobar Juárez Javier González Miranda Correspondencia: Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, México, D.F. 1400, Teléfono: 573 12 00 FAX: 655 25 10 |
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Antecedentes: El manejo del paciente de alto riesgo quirúrgico, ha generado un incremento en la investigación de elementos que le proporcionen mayor seguridad y mejor evolución. La saturación oxígeno de venosa mezclada (SvO2), es un reflejo cercano del rendimiento cardíaco y su determinación continua (DCSVO2) ha sido un elemento tecnológico nuevo. Realizamos este estudio basados en la falta de antecedentes con respecto a la utilidad de la DCSVO2 en la población quirúrgica de alto riesgo, sometida a cirugía no cardíaca.
Material y métodos : Incluimos 10 pacientes ASA III - IV, portadores de alto riesgo quirúrgico y sometidos a protocolo de optimización hemodinámica preoperatoria. A todos les fue colocado un catéter de flotación pulmonar de fibra óptica para DcSvO2. Durante todo el acto quirúrgico fue determinado el perfil hemodinámico del paciente y al término de la cirugía, era trasladado a la UTI.
Resultados : El tiempo anestésico quirúrgico promedio fue de 2.3 horas. En 4 pacientes se utilizó anestesia general, en 6 balanceada, en 5 anestesia regional y en 1 anestesia intravenosa. Se observaron valores de aporte de O2 (DO2) promedio de 700 ml/min/m2 sin que se presentara fenómeno de dependencia patológica de DO2. El valor promedio de SvO2 fue de 75.9%. Se presentó una muerte postoperatoria temprana (10%) y la sobrevida global fue de 90%.
Discusión: El presente estudio resalta la importancia del monitoreo hemodinámico en aquellos pacientes de alto riesgo perioperatorio. Asimismo, el lograr mantener niveles similares a los obtenidos en este estudio, podría brindar seguridad a los enfermos de alto riesgo perioperatorio.
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Background: The management of the high risk surgical patient has generated increase of the research directed to improve their outcome.
Venous oxygen saturation (SvO2) is a parameter that indirectly reflects the cardiac output and its continuos determination (DCSO2) has recently been introduced as a new monitoring aid.
We conducted this trial considering the lack of knowledge concerning the value of DCSVO2 in the high risk surgical patient undergoing non cardiac surgery.
Material and Methods: Ten high risk ASA III-IV patients were included for the study. They were previously included in a Preoperative optimization algorythm. All patients had a fiberoptic pulmonary catheter for DcSvO2, and individualized hemodynamic profile was determined during surgery. Finally the patient was managed at the intensive care unit.
Results: Mean anesthetic time was 2.3 hrs. In four patients balanced anesthesia was used, regional anesthesia in 4 cases and total intravenous anesthesia in I case. Mean DO2 was 700 ml/min/m2 and no supply dependency phenomena was observed. Mean SVO2 perioperative value was 75.9% and the global survival rate was 90%.
Discussion: Our results support the importance of hemodynamic monitoring for the high risk surgical patient. The maintenance of SvO2 and other hemodynamic goals might improve outcome in the population with similar characteristics.
Key Words: Oxygen, Oxygen Transport, Monitoring And Equipment.
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Los avances en el área quirúrgica han surgido junto con un incremento en el riesgo propio del evento quirúrgico; lo anterior es secundario tanto al incremento en la extensión de los procedimientos, como al incremento en el tiempo de exposición a los anestésicos. Estos últimos, en su generalidad, poseen efectos deletéreos, especialmente en el área cardiovascular.
Por otra parte, debido al interés de algunos investigadores básicos en las áreas clínicas, se ha logrado mejorar el nivel de conocimientos aplicativos, lo que por consecuencia ha generado un mejor entendimiento de la respuesta fisiológica al estímulo quirúrgico.
El nivel de conocimiento actual ha determinado que existe una diferencia entre aquellos pacientes sin patología crónica y que son sometidos a intervenciones quirúrgicas, en término de la cinética de oxigenación global y regional. Asimismo, se ha identificado que si un paciente llega a ser sometido a cirugía y cuenta con una deuda crónica de oxígeno generada por la patología subyacente, tiene probabilidades de desarrollar falla multiorgánica en el postoperatorio, de no mantener los determinantes de oxigenación tisular en los niveles adecuados para continuar con metabolismo celular aeróbico.
La correlación existente entre la SVO2 y el rendimiento cardíaco es conocida desde hace mucho tiempo, existiendo estudios que analizan la DCSVO2 como monitor de rendimiento cardiovascular. Asimismo, dichos estudios evalúan el efecto de mantener niveles normales de SvO2 durante cirugía cardíaca, encontrándose que la DCSVO2 puede conferir mayor seguridad a los enfermos sometidos a ese tipo de cirugía.
Por otra parte, los estudios encaminados a determinar si la implementación de la DCSVO2 en las unidades de terapia intensiva (UTI's) ha conferido un incremento sustancial en los porcentajes de sobrevida arrojan resultados contradictorios. De cualquier forma, las poblaciones atendidas en los ámbitos mencionados difieren en función de la velocidad con que los cambios se presentan y también en función de la intensidad de los estímulos nocivos.
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Este estudio fue aprobado por el departamento de enseñanza e investigación del Hospital de Especialidades, ISSSTEP. Previo consentimiento escrito, fueron incluidos pacientes con estado físico ASA III y IV. Todos los pacientes fueron sometidos a un protocolo de optimización hemodinámica preoperatoria reportado previamente y que en forma breve consiste en lo siguiente:
Los pacientes que cumplían con los siguientes criterios fueron incluidos: mayores de 65 años, sometidos a cirugía clasificada como de alto potencial de resección o alto potencial de sangrado (cirugía oncológica, cirugía vascular, neurocirugía, etc.) y pacientes portadores de patología caracterizada como generadora de deuda crónica de oxígeno (historia de infarto miocárdico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes con daño a órganos blanco, cirrosis, etc.).
Una vez en el estudio se admitían en la Unidad de Terapia Intensiva, con el fin de ser sometidos a maniobras de monitoreo, las cuales incluían colocación de catéter de flotación pulmonar (SG) de fibra óptica y colocación de línea arterial. Cabe mencionar que la decisión sobre si el paciente requería SG o catéter central se hacía con base en parámetros gasométricos y metabólicos (p. ej.: Da-vO2>5, exceso de base mayor de -6.5, acidosis metabólica preoperatoria, SvO2 menor de 60%).
Una vez monitorizados se procedía a optimizar administrando coloides o cristaloides hasta adecuar precarga, paquetes globulares, oxígeno suplementario, vasodilatadores y/o inotrópicos, todo lo cual era mantenido hasta el momento de la realización de la cirugía.
La técnica anestésica fue determinada por el anestesiólogo a cargo. Ya en sala de cirugía, se procedió a tomar parámetros hemodinámicos basales y posteriormente cada hora hasta el final de la cirugía. Las variables hemodinámicas incluían los siguientes puntos: presión venosa central, presión en cuña, trabajos ventriculares izquierdo y derecho, resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, gasto cardíaco e índice cardíaco. Además fue cuantificada diuresis, tensión arterial, ECG continuo, temperatura y pulsoximetría.
Los valores promedio de SvO2 eran dados a conocer a los anestesiólogos en caso de que fueran inferiores a 70%.
Para el transoperatorio fueron tomadas en cuenta las siguientes definiciones de complicación: Hipotensión arterial: Leve: tensión arterial media de 60 a 55 mmHg; moderada: tensión arterial media de 54 a 50 mmHg; severa: tensión arterial media menor de 49 mmHg. En todos los casos se consideró un lapso de una hora, tiempo sumado, a pesar de intentos de corrección. Oliguria: Diuresis menor a 50 ml por hora durante una hora, tiempo sumado. Las decisiones terapéuticas fueron dejadas a cargo del anestesiólogo en turno, quien se encontraba junto con un intensivista. En todos los casos se trasladó a los pacientes a la UTI, donde se continuó el monitoreo hasta cumplir las primeras 24 horas con el fin de determinar evolución anestésica y por 30 días con el fin de determinar características de evolución operatoria.
Para fines de determinación de evolución, fueron tomadas en cuenta las siguientes definiciones:
• Falla renal: Creatinina sérica > 2 mg/100 ml. Depuración de creatinina < 70 ml/min.
• Falla gastrointestinal: Sangrado de tubo digestivo que hubiera originado descenso de 2 g de hemoglobina y/o hubiera requerido transfusión de paquetes globulares.
• Falla hematológica: Incremento en los tiempos de coagulación 1.5 veces por arriba de los basales.
• Falla cardiovascular: Presencia de hipotensión (presión arterial sistólica < 80 mmHg y/o gasto cardíaco menor de 3 1/min durante una hora, que no cediera mediante administración de líquidos).
• Sepsis: Hipertermia > 38 grados C, leucocitos> 10,000 y cultivo positivo obtenido de cualquier sitio.
• Falla operatoria: Presencia de sangrado de la herida quirúrgica (cambio de más de tres apósitos en 24 horas). Dehiscencia de la herida quirúrgica después de los primeros 7 días.
• Muerte operatoria: La que se presentaba dentro de los primeros 30 días de postoperatorio o más, si se presenta en relación con alguna falla orgánica dentro de los primeros treinta días postoperatorios.
• Muerte anestésica: La que se presentaba dentro de las primeras 24 horas postoperatorias sin que se asociara con falla operatoria.
• Evolución satisfactoria: Aquellos pacientes que no presenten alguna falla dentro de las primeras 24 horas postoperatorias.
Desde el punto de vista anestésico, el estudio se consideró concluido cuando el paciente fue dado de alta de la UTI.
Análisis Estadístico
Los resultados son expresados en forma de promedios ± D.E. Fue empleada prueba de t de Student para variables continuas y chi cuadrada o exacta de Fisher para variables categóricas. Cualquier valor con p<0.05 fue considerado significativo. |
Fueron estudiados un total de 10 pacientes cuyas características demográficas se aprecian en la Figura 1.
Relación de pacientes quirúrgicos de alto riesgo por grupos de edad y sexo
El diagnóstico preoperatorio y los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos se aprecian en la Tabla 1.
TABLA 1 |
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Núm. Pacientes |
Dx Preoperatorio |
Tipo de cirugía |
1 |
Fractura de cadera izquierda DMNI en control, cardiomiopatía |
Reemplazo parcial de cadera izquierda |
2 |
EPOC desnutrición gdo. 1, cardiomiopatía, DMNI, CCI- |
Colecistectomía convencional |
3 |
DMNI, IVP, cirrosis hepática, prostatitis crónica, hernia inguinal izq., absceso perifaríngeo, SRIS |
Drenaje absceso perifaríngeo |
4 |
EPOC, desnutrición gdo. I, hidronefrosis bilateral, hipertrofia prostática gdo. II-III |
Prostatectomía suprapúbica |
5 |
Insuficiencia hepática, EPOC, CCI- agudizada, hernia epigástrica gigante, demencia senil |
Plastia de hernia epigástrica gigante |
6 |
DMNI, IVP, cirrosis hepática, prostatitis crónica, hernia inguinal izq., absceso perifaríngeo, abdomen agudo |
Laparotomía exploradora (trombosis mesentérica venosa. Torsión raíz mesentérica) |
7 |
Insuficiencia hepática, cirrosis hepática, encefalopatía gdo. 1, IVP gdo. 1, DMNI, anemia megaloblástica, Fx cadera izq. |
Reemplazo parcial cadera izquierda |
8 |
EPOC, HAS control, cardiomiopatía arteriosclerosa, monoparesia de E. sup. izq., por compresión medular, hipertrofia prostáica gdo. II-III |
Prostatectomía transuretral |
9 |
CCI- agudizada, cardiomiopatía mixta (aterosclerosa-hipertensiva), EPOC, poliglobulia - |
Colecistectomía convencional |
10 |
EPOC senil, hidronefrosis derecha, HAS en control |
Nefrectomía derecha |
EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, DMNI - Diabetes mellitus no insulino dependiente, IVP = Insuficiencia venosa periférica, SRIS - Síndrome de respuesta inflamatoria, CCI- - Colecistitis crónica, HAS - Hipertensión arterial |
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En 4 de los casos se utilizó anestesia general balanceada, en 5 de los casos fue empleada anestesia regional y sólo en 1 de los casos, anestesia general intravenosa.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 2.15 h y la duración promedio de anestesia fue de 2.30 h.
Desde el punto de vista hemodinámico, destaca el valor preoperatorio del índice de resistencias vasculares sistémicas, que fue de 1748 dinas/min/m2 ± 696, que fue significativamente superior al valor observado durante el transoperatorio (1193 ± 636). Asimismo, el trabajo ventricular izquierdo mostró un descenso no significativo durante el transoperatorio en comparación con los valores de ingreso a la sala de cirugía (4.82 ± 2.4 vs. 4.22 ±2.46; p=0.09). En lo referente al índice cardíaco, éste no mostró cambios durante el transoperatorio (4.0 ± 2.4 vs. 4.0 ± 1.9 basal).
Desde el punto de la cinética de oxigenación, cabe mencionar que el valor basal de aporte de O2 (DO2) fue de 668 ± 326.5 ml/min/m2 y durante el transoperatorio este parámetro se incrementó en forma no significativa con respecto al basal (700 ± 323). Los valores basal y transoperatorio de consumo de O2 fueron de 119 ± 29.5 y 103 ± 41.7 respectivamente.
Desde el punto de vista de los parámetros metabólicos, destacan los valores de exceso de base promedio observados y que fueron: en el preoperatorio de 0.01 ± 2.2, en el transoperatorio de -0. 8 ± 3.5 y en el postoperatorio de -0.4 - 3.5.
En lo referente a la SvO2, los valores basales fueron de 75.5 ± 9. 1 y los transoperatorios de 6 7.3 ± 2.5% (p = 0.27). Por último, la diferencia arteriovenosa fue de 3.5 ± 1.5, 3.2 ± 1.3 y nuevamente 3.5 ± 1.4% durante el pre, trans y postoperatorio respectivamente.
En 3 de los casos se presentaron pérdidas hemáticas superiores a los 500 cc. durante el transoperatorio; asimismo, se presentó hipotensión transitoria en 8 casos cuya magnitud fue entre leve (2 casos), moderada (2 casos) y severa (4 casos). En un caso se presentó paro cardíaco transoperatorio, atribuible a punción inadvertida de duramadre, el cual fue manejado de manera óptima en ese momento, pudiéndose realizar la cirugía.
El manejo de las complicaciones transoperatorias de los enfermos fue realizado mediante el empleo de cristaloides, coloides, apoyo inotrópico (40%), resucitación cardiopulmonar y vasoconstrictores (dopamina a dosis alfa).
Unicamente se presentaron complicaciones postoperatorias en 20% de los casos, siendo el promedio de estancia postoperatoria en la UTI de 3.45 días.
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El alto riesgo perioperatorio es un estado caracterizado por la presencia de patología diversa en el paciente que será intervenido quirúrgicamente y que origina complicaciones postoperatorias a diferentes niveles.
Lo anterior ha generado que varios investigadores intentaran desarrollar medios encaminados a detectar el estado de alto riesgo, y sobre todo, mecanismos para obtener una mejor evolución postoperatoria. De esos estudios destacan los realizados por Bland y Shoemaker, quienes determinaron los valores hemodinámicos y metabólicos de optimización pre y transoperatoria en los pacientes identificados como de alto riesgo (actualmente conocidos como valores supranormales).
Desde el punto de vista preoperatorio, los estudios de Shoemaker, Bland y cols. determinaron que la presencia de cardiopatía isquémica, EPOC u otro tipo de patología (hepatopatía, insuficiencia renal, edad avanzada), definen a un enfermo quirúrgico como portador de alto riesgo, lo cual coincide con lo descrito previamente por nuestro grupo; sus mismas definiciones también concuerdan en términos de tipo y extensión de cirugía.
En nuestra población, todos los pacientes contaban con uno o más de los factores de riesgo previamente mencionados, lo cual incrementaba su deterioro físico y por lo tanto, la probabilidad de complicaciones postoperatorias.
Lo expuesto anteriormente, nos coloca en medio de una discusión cotidiana y frecuente: ¿debe o no ser establecido monitoreo invasivo (m.inv.) preoperatorio?
A este respecto existen varios estudios que confirman que en este grupo de enfermos, el m. inv. preoperatorio parece conferir mayor protección a través del otorgamiento de mejor posibilidad de manejo cardiovascular (CV) al anestesiólogo.
Nuestra población mostró un patrón hemodinámico característico evidenciado por el sostenimiento del índice cardíaco todo el perioperatorio (promedio = 4.0 L/min). Esto fue logrado al mantener un nivel que consideramos óptimo de resistencias periféricas y por consecuencia mejor trabajo ventricular izquierdo. Comparativamente con la población de sobrevivientes reportada por Bland, Shoemaker y cols. (Figura 2), el patrón gráfico es muy semejante entre ambos grupos de pacientes, pero en nuestra población, observamos una evolución más estable de los parámetros mencionados, lo cual parece favorecer el mantenimiento del índice cardíaco como uno de los determinantes de cinética de oxigenación tisular. Cabe mencionar que también en nuestra población el índice cardíaco fue, en promedio, muy cercano al reportado previamente como supranormal (Shoemaker y cols. definen los parámetros hemodinámicos supranormales como: índice cardíaco >4.5 L /min-m2; DO, > 600 ml/min/m2).
Comparación de dos poblaciones de alto riesgo
Una observación más se refiere a que nuestros pacientes provenían de un protocolo de optimización preoperatoria CV. Esta situación parece ser la que determina que los parámetros hemodinámicos sean más estables y sostenidos, ya que provee de una mayor posibilidad de maniobra ante cualquier eventualidad. Esto coincide con lo descrito por otros investigadores que han realizado estudios en otras áreas (específicamente cirugía cardíaca)y obtienen mejores resultados postoperatorios.
Un sesgo importante de nuestro estudio, lo constituye el tamaño de la muestra y esto es un elemento que se explica en términos económicos. Ciertamente, el monitoreo invasivo eleva los costos en forma importante, pero ante los resultados obtenidos y apoyados por las experiencias descritas, este tipo de monitoreo parece estar tomando su cauce justo. Hasta el momento la mayor parte de la evidencia actualmente disponible en la literatura, constata el hecho de que en los pacientes con criterios de alto riesgo, puede ser mejor implementar monitoreo invasivo temprano.
En este estudio utilizamos catéteres de flotación pulmonar de fibra óptica, pero el diseño del mismo hacía que el anestesiólogo solicitara el valor, sólo ante una sospecha específica. Los valores basales promedio observados de SVO2 fueron de 75% y 67.3% transoperatorio; pero a este respecto, no podemos establecer un parámetro comparativo, ya que si bien existen trabajos evaluativos que demuestran la eficacia de la DCSVO2 como, reflejo del rendimiento CV, como mencionamos anteriormente, éstos fueron realizados solo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Por lo tanto, es importante resaltar algunos puntos:
• Durante todo el estudio logramos mantener parámetros hemodinámicos supranormales u óptimos
• Consideramos que la SVO2observada durante el perioperatorio en este estudio podría considerarse óptima (o supraóptima cuando se alcanzan valores > de 74%), tomando en cuenta la evolución observada de los enfermos.
• El mantener tanto hemodinamia, como SVO2 dentro de rangos supranormales en forma sostenida (sin fluctuaciones importantes), parece conferir adecuadas condiciones de manejo y probablemente mejor evolución postoperatoria del paciente de alto riesgo quirúrgico.
Existen estudios que demuestran que no hay diferencia significativa entre la sangre tomada de la entrada auricular y la venosa mezclada, ya que lo aportado por el seno coronario es mínimo- Es por eso que si no se cuenta con DcSVO2, podría ser recomendable su determinación periódica en sangre auricular de los pacientes con alto riesgo perioperatorio, de acuerdo con la condición patológica subyacente y el tipo de cirugía a la que sea sometido.
En lo que respecta a la cinética de oxigenación, mención especial requiere el hecho de que logramos mantener un nivel de DO2 superior al basal durante cirugía. Asimismo, el nivel de DO2 obtenido se encuentra muy cerca del reportado por nosotros previamente (770 ml/min/m2). para pacientes de alto riesgo.
Por otra parte, los niveles de VO2 disminuyeron durante el transoperatorio comparativamente con los basales; esto fue observado sin que se obtuvieran disminuciones en índice cardíaco y con los descensos descritos en lo relativo a SvO2. Esto puede explicarse desde dos puntos de vista; en primer lugar, es bien conocido el efecto de las diferentes técnicas anestésicas sobre el VO2. Este efecto es caracterizado, con respecto a los halogenados, por una inducción de la adquisición de vías anaeróbicas de metabolismo intracelular con la consiguiente generación de lactato.Esto no necesariamente refleja un compromiso tisular generalizado. Asimismo, el descenso del VO2 no necesariamente refleja un deterioro celular; es decir, un descenso de los niveles de VO2 global asociados a un incremento en el DO2, necesariamente reflejan una adecuada oxigenación, en presencia de anestésicos (especialmente los halogenados).
Por otra parte, el decremento en los valores de SvO2 que no alcanza niveles que reflejen compromiso de rendimiento cardíaco, puede observarse en una situación como la que se presenta en algunos de nuestros enfermos, en los cuales se asociaba incremento de actividad metabólica no dependiente de 0, (y que no lleva asociado deterioro o compromiso tisular), además de ausencia de falla cardíaca. De hecho, en estudios recientes realizados en modelos experimentales sometidos a bomba de circulación extracorpórea con normotermia, ha sido demostrado que debido a diferencias regionales de metabolismo, puede coexistir hipoxia (con la consecuente desviación hacia vías anaeróbicas de metabolismo) en diferentes órganos (p. ej. cerebro e hígado), aun en presencia de gasto cardíaco normal y con niveles de SvO2 normales. De cualquier forma, debido a que se requiere una ampliación de la experiencia aquí presentada, consideramos que ante el comportamiento transoperatorio observado, los niveles de SvO2 que pueden reflejar un límite tolerable de seguridad son los descritos en este estudio. Esto se ve apoyado por estudios realizados en pacientes con compromiso cardíaco y que logran mantener niveles semejantes a los aquí mostrados.. En nuestro estudio, los niveles de exceso de base obtenidos, reflejan que no existe compromiso tisular importante, pero sí existe una desviación hacia vías anaeróbicas que no comprometen de manera importante la actividad cardiovascular, probablemente por cierre de lechos vasculares periféricos. Si esto se mantiene por más tiempo y tiene un efecto en la morbilidad, queda por determinar.
Es importante recalcar que existe poca experiencia en lo referente al paciente de alto riesgo sometido a cirugía no cardíaca y que la mayor parte del conocimiento ha sido obtenido de pacientes sometidos a circulación extracorpórea, por lo cual no debemos perder de vista que la SvO2 puede no ser confiable en presencia de descensos importantes de hematocrito (< 20%) o depresión de la función cardíaca.
En conclusión, creemos importante mantener valores de hemodinamia perioperatoria supranormales, en rangos cercanos a los aquí presentados, tratando de evitar fluctuaciones importantes. Lo anterior podría lograrse optimizando en el preoperatorio al paciente con alto riesgo quirúrgico.
Por otra parte, si no contamos con catéteres de flotación de fibra óptica, la determinación de SvO2 tomando sangre venosa central cada hora podría ser de utilidad como representativa de falla cardiovascular y hasta ampliar nuestra experiencia, podríamos recomendar esta práctica. De cualquier forma, con la evidencia acumulada hasta el momento, se debe considerar la determinación de SVO2 un elemento más y no un elemento único de vigilancia transoperatoria en el paciente quirúrgico con alto riesgo. |
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