Volumen
7 Número 4 Julio - Agosto 1995
Artículos Originales
| Dra. Ady Lozano Herrera Dr. Juan Carlos García Martínez Dr. José Gómez Márquez Correspondencia: Departamento de Anestesiología del Hospital General de zona Núm. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social en San Nicolás de los Garza, N.L. Dr. José Gómez Márquez Leónidas 519, Col. Las Cumbres, CP 64610, Monterrey, N.L. Tel. 918-311-27-88. |
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Antecedentes : El beneficio de utilizar narcóticos conjuntamente con el anestésico local, da por resultado una adecuada simbiosis perioperatoria; el objetivo fue demostrarlo comparando la buprenorfina vs. fentanyl.
Material y métodos: Estudiamos 62 pacientes programadas para cesárea divididas en dos grupos; grupo (A) buprenorfina (Bp) 0.03 mg/kg. y grupo (b) fentanyl 0.001 mg/kg., ambos mezclados en 380 mg de lidocaína al 2%. Se midieron los signos vitales pre y transoperatorios, y en el Apgar del recién nacido, en recuperación, se valoró el dolor postefecto de lidocaína por medio de una escala del cero al diez, y efectos secundarios trans y postquirúrgicos.
Resultados: No existieron diferencias con respecto a edad y peso (p= 0.854 y 0.139). Los signos vitales basales, y transoperatorios, no presentaron modificaciones significativas. En el legrado uterino y limpieza abdominal, en el grupo Ft, cuatro pacientes (12.90%) y en el grupo Bp una (3.2%) requirieron 0.1 mg de fentanyl IV.
El Apgar en ningún caso fue inferior a 7. La escala de dolor al minuto cero fue semejante (1.03 vs. 1.48). A los 15, 30 y 60 se obtuvieron con Bp vs. Ft 1.94 vs. 3.74, 2.71 vs. 5.23 y 2.87 vs. 5.61 respectivamente (p menor de 0.05).
Discusión: Observamos eficiencia analgésica perioperatoria, previniendo la presentación de dolor severo, siendo esto más eficiente con Bp, observando además estabilidad hemodinámica sin efectos en el recién nacido; se sugiere comparar con otros analgésicos.
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Background: The benefit of the simultaneous use of narcotics with local anesthesia, results in an adecuate perioperative outcome. The aim of this trial was to compare opioids with different action mechanism, buprenorphine vs fentanyl.
Material and methods : 62 patients for elective cesarean section divided in two groups, (a) buprenorphine (Bp) 0.003 mg/kg and (B) fentanyl (Ft) 0.001 mg/kg were studied. In both groups 380 mg of lidocaine 2% was used. We measured the vital variables before and during surgery. Apgar score of the newborn and postoperative pain scale values were evaluated. Secondary effects during and after surgery, were also evaluated.
Results : We did not find differences concerning age or weight (p=0.854 and 0.139). No significant modifications of vital signs were observed at pre or intra operative periods. During uterine curettage and abdominal cleaning, four patients (12.9%) in the group Ft and one patient in the group Bp (3.2%) required a supplementary dose (0.1 mg of LV. fentanyl). The Apgar score did not reach a value < 7 in any case. The pain score at the first minute was zero, and the 15, 30 and 60 minutes pain scores values obtained with Bp and Ft was 1.94 vs. 3.74, 2.71 vs. 5.23, 2.87 vs. 5.61 respectively (p < 0.005).
Discussion: With this study we show the effectiveness of perioperative analgesia, characterized by the absence of severe postoperative pain. We observed a better pain control using the agonist-antagonist opioid at described doses without any hemodynamic derrangement nor neonatal effect. Nevertheless we require a bigger population in order to conclude a definite superiority.
Key Words : Local Anesthetics, Opioids, Epidural Blockade, Buprenorphine, Fentanyl.
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Con el transcurso de los siglos y hasta nuestra época, una de las preocupaciones humanitarias y científicas del ser humano ha sido la de yugular el dolor que puede presentarse en sus semejantes, a causa de fenómenos físicos internos o externos, con intensidad y duración variables. El descubrimiento de Sriyder propició que la administración de los narcóticos, que usualmente se utiliza-Dan por vía oral o en forma intravenosa, pudiesen emplearse por vía intratecal o epidural (1979), específicamente en obstetricia para el control del dolor de la contracción uterina en el trabajo de parto. Esto amplió su abanico de acción en el control del dolor postquirúrgico en cesáreas, histerectomías, etc.
Hace más de una década en Europa y posteriormente en los Estados Unidos, se han desarrollado unidades especiales para el manejo de los efectos nociceptivos postquirúrgicos, obteniéndose resultados positivos, como mejor recuperación y confort, disminución de efectos secundarios, menor estancia hospitalaria y gran aceptación por la paciente. Al revisar la literatura en nuestro país al respecto, el panorama es pobre, ya que en nuestras instituciones aproximadamente 75% de las drogas que se dosifican para el fin descrito, corresponde a Dipirona.
Los narcóticos, adecuadamente dosificados, brindan una analgesia de intensidad y duración acorde a los procedimientos quirúrgicos y retomando el concepto de una mejor analgesia por vía epidural, aunado a una frecuencia menor de depresión ventilatoria y otros efectos secundarios.
Decidimos efectuar el siguiente estudio comparativo entre buprenorfina (Bp) vs. fentanyl (Ft) epidural perioperatorio en cirugía de cesárea, basados en que debido a su mecanismo de acción, la Bp podría cursar con menos efectos indeseables con similar eficacia analgésica.
El objetivo principal de trabajo consistió en demostrar que el narcótico mezclado con lidocaína epidural en operación cesárea, ofrece una respuesta hemodinámica y analgésica adecuada. |
Este estudio fue aprobado por el Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital, asimismo se obtuvo el consentimiento de cada paciente.
Estudiamos sesenta y dos mujeres incluidas en los siguientes criterios: a) Estado físico ASA I-II. b) Edad entre los 15 y 35 años. c) Peso entre 50 y 100 kilos. d) Talla de 1.50 a 1.75 m. e) Embarazo a término. 0 Sin datos de sufrimiento fetal. g) Sin contraindicaciones para anestesia epidural. h) Sin administración en las últimas 36 horas de algún analgésico o sedante. Fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos: A) Buprenorfina (Bp) (n=31); B) fentanyl (Ft) (n=31). En ambos grupos, previa toma basal de los signos vitales, administramos una infusión de solución de Hartman 400 cc IV; se colocaron en decúbito lateral derecho para iniciar la asepsia de la región lumbar, colocación del campo estéril, se infiltró la piel a nivel del espacio vertebral lumbar II, III, con una solución de lidocaína al 1% simple, para posteriormente introducir una aguja Núm. 18 Perican (Laboratorios PISA; Guadalajara, México), hasta el ligamento intervertebral, y con la técnica de pérdida de resistencia, se llegó al espacio epidural, administrando una solución de prueba a base de lidocaína al 2% simple 60 mg; si no se obtenían efectos adversos a los tres minutos, se incrementaba la dosis de lidocaína con epinefrina 320 mg, mezclándola ya sea con Ft= 0.00 1 mg/kg., o con Bp= 0.003 mg/kg.
Inmediatamente después de colocada la paciente en decúbito dorsal, se lateralizó el abdomen hacia la izquierda para evitar el síndrome de obstrucción de vena cava inferior, y se administró oxígeno 2 litros por minuto a través de una máscara facial. Se valoró durante el transoperatorio la tensión arterial sistólica y diastólica con esfigmomanómetro anaeroide, frecuencia cardíaca cada 5 minutos, la necesidad de analgesia complementaria y el Apgar del producto. Terminada la cirugía, se trasladaba a la paciente a la sala de recuperación, en donde observamos de cerca a la paciente para determinar la finalización del efecto anestésico de la lidocaína. En el momento en que la paciente sentía dolor al tocar la piel de la región periincisional con una aguja hipodérmica Núm. 20, iniciamos la graduación del dolor en una escala del cero al diez (cero = no dolor, diez = máximo dolor) a los 0, 15, 30 y 60 minutos. También registramos la presencia de algún efecto o reacción secundaria como náusea, vómito, sedación y prurito.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete estadístico Primer.
Todos los valores son expresados en promedio ± desviación estándar y porcentaje.
El análisis intergrupal fue realizado mediante la prueba de t de Student, y todo resultado con una "p" menor de 0.05 fue considerado significativo. |
En lo referente a la edad (25.3 vs. 25.1 /años) y peso (70.1 vs. 65.8/kg) de los dos grupos, no obtuvimos diferencias significativas (p= 0.854 y 0.139 respectivamente). Con respecto a los signos vitales basales en ambos grupos, tanto la presión sistólica (p= 0.308) como la diastólica (p=0.524) fueron muy similares. Existió disparidad en lo referente a la frecuencia cardíaca (89.5+12 vs. 813+9/1 pm) (p= 0.003). Los signos vitales transoperatorios, en los dos grupos, se muestran en la Tabla 1, siendo éstos el promedio 1. de todo el lapso quirúrgico-anestésico; el análisis no mostró diferencias estadísticas importantes.
TABLA 1 |
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Bp |
Ft |
Presión |
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Sistólica (mmHg) |
111.52 ± 9.78 |
115.90 ± 8.67 |
Diastólica (mmHg) |
73.10 ± 10.19 |
74.19 ± 10.11 |
F.C. (latidos por minuto) |
84.61 ± 11.12 |
80.87 ± 6.68 |
Diferencias no significativas en todos los casos. |
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La necesidad de complementar con fentanyl 0.1 mg IV durante el transquirúrgico (legrado manual uterino y limpieza de la cavidad abdominal de sangre previo al cierre del peritoneo parietal) se presentó en el grupo de Bp en un caso (3.2%) y en el grupo de Ft en cuatro pacientes (12.90%). Con referencia a la escala de dolor, en la Tabla 2 observamos que en el momento de la evaluación inicial (0 minutos) no existió diferencia (p=0.395), pero a partir de la evaluación de los 15 a los 60 minutos se presenta una diferencia estadística y evolutiva del dolor en el grupo de Ft.
TABLA 2 |
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Bp |
Ft |
0 minutos |
1,03 ± 1.58 |
1.48 ± 2.46 N.S. |
15 minutos |
1,94 ± 2.11 |
3.74 ± 2.90 |
30 minutos |
2,71 ± 2.13 |
5.23 ± 2.86 * |
60 minutos |
2.87 ± 2.16 |
5.61 ± 3.03* |
N.S.= Diferencia no significativa |
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=p=0.007 *=p< 0.05 El Apgar de los productos obtenidos en los dos grupos, fue realizado por el pediatra, al minuto, cinco y diez de vida extrauterina, y en ningún caso fue menor a siete; asimismo, no existió diferencia entre los grupos estudiados, tal y como lo demuestra la Tabla 3.
TABLA 3 |
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Bp |
Ft |
1 minutos |
7,90 ± 0.65 |
7.71 ± 0.59 |
5 minutos |
8.90 ± 0.70 |
8.68 ± 0.60 |
10 minutos |
9.23 ± 0.43 |
9.06 ± 0.36 |
Diferencia no significativa en todos los casos |
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Nuestra intención al elaborar este estudio, es incrementar la experiencia nacional con respecto al empleo de opioides en el perioperatorio de cirugía obstétrica. Existen varios reportes de su empleo, pero sobre todo en la literatura europea, contando con el reporte de Marrón y cols. en nuestro país, y en fechas recientes los reportes crecientes de manejo epidural de opioides perioperatorios.
Si bien el reporte del empleo de opioides epidurales en cirugía obstétrica es escaso en nuestro medio, el creciente empleo de opioides epidurales para control de dolor perioperatorio ha ameritado observaciones editoriales, como la emitida por el Dr. De Lille, la cual resalta el hecho de que si bien son medicamentos excelentes para el control de dolor agudo en rangos de intenso a insoportable, se deben considerar y ponderar sus efectos farmacológicos en términos de dosis-efecto; ya que al incrementar la dosis de los mismos, su efecto es lineal en escala logarítmica, hasta conducir al desarrollo de efectos secundarios.
Con base en la experiencia reportada, decidimos implementar la fórmula de una mezcla de opioides con anestésicos locales para ofrecer a las pacientes sometidas a cesárea, una mejor opción de control del dolor.
Con lo que respecta a experiencias previas, coincidimos con Cortés y cols., quienes reportan un adecuado control del dolor postoperatorio con Bp comparativamente contra fentanyl en cirugía urológica y abdominal, aunque con dosis menores a las que nosotros empleamos en nuestro estudio.
Por otra parte, reportes europeos refieren dosis mayores de Bp, lo cual pensamos es atribuible al tipo de dolor generado en el postoperatorio debido a la cirugía realizada.
En nuestro estudio, empleamos una dosis de 0.003 mg/kg. de Bp y una dosis de Ft coincidente con la reportada por otros autores, 0.001 mg/kg. Con las dosis mencionadas, nosotros obtuvimos una excelente respuesta analgésica tanto pre como transoperatoria, tomando como referencia las escalas de medición de dolor. De cualquier forma, cabe resaltar el hecho de que en algunos casos fue requerido el uso de Ft intravenoso como suplemento, situación que por su rareza no pudo ser sometida a análisis estadístico. Cabe mencionar también que la administración del medicamento IV fue realizada al final del procedimiento, eliminando la posibilidad de transferencia fetal a pesar de la vía de administración.
La transferencia fetal es una situación que preocupa y requiere discusión aparte. Si tomamos en cuenta la farmacocinética de los opioides administrados por vía epidural, sabremos que su tiempo de latencia oscila entre los 15 y 25 minutos, tiempo adecuado para evitar el paso a la sangre fetal; esto último lo demuestran los puntajes de Apgar descritos en nuestra experiencia. Asimismo, el acmé del efecto opioide se reporta entre los 60 y los 90 minutos, punto muy acorde con el final de la cirugía.
En el grupo de pacientes estudiadas no se presentaron efectos indeseables, comúnmente referidos con ambos opioides (p. ej.: depresión respiratoria). Nosotros consideramos que los reportes en los que se ha presentado este efecto secundario, tienen el defecto metodológico de administrar opioides en forma inadecuada, desde el punto de vista de su indicación con respecto a la intensidad del dolor.
Asimismo, cabe mencionar que tomando en cuenta la farmacología de los opioides, especialmente el coeficiente de solubilidad octanol-agua (que es inversamente proporcional con respecto a la generación de depresión respiratoria), la Bp tiene el menor potencial de depresión, el Ft tiene un potencial intermedio y la morfina el más alto.
Por último, también resalta el hecho de no haber encontrado otros efectos colaterales comúnmente reportados, como náusea, vómito y prurito.
Nuestro estudio pone de manifiesto la posibilidad de administración de opioides epidurales conjuntamente con anestésicos locales con un margen de seguridad aceptable para el binomio madre-hijo. De cualquier manera, sugerimos la realización de mayores estudios con más parámetros de control (p. ej.: niveles séricos de las drogas en el producto) y con otros opioides a diferentes concentraciones. |
- Marrón M, Cañas G: Narcóticos epidurales en anestesia obstétrica. Rev Mex Anest 1993;16:31-37.
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- Lozano V, Fernández de Lara E, Bernal J, Tamariz-Cruz 0. Postoperative pain prevention in pediatric surgery. Anest Mex 1994;3:137-141.
- De Lille R. Opioides epidurales: Equipotencia y diferencias raciales. Anest Mex 1994;4:197.
- Cortés PA, Meléndez SC, Gómez CM, Analgesia epidural postoperatoria: Buprenorfina vs Fentanyl. Anest Mex 1994;4:202-206.
- Gundersen RY, Andersen R, Narverud G: Postoperative pain relief with high-dose epidural buprenorphine: a double blind study. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:664-667.
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