Volumen 7 Número 3 Mayo - Junio 1995

Artículo de Revisión

Dolor En El Paciente Reumático

Dr. Carlos Edmundo García Padilla

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Palabras Clave : Dolor, Dolor Inflamatorio, Enfermedades Reumáticas, Inflamación, Inflamación Neurogénica, Neuroplasticidad, Nocicepción.

Introducción

El dolor es la molestia principal de la mayoría de los pacientes que sufren de alguna enfermedad reumática. Por su grado de intensidad, en ocasiones puede ser insoportable; otras veces, debido a su cronicidad, se convierte en un factor debilitante.

Esta monografía pretender revisar los mecanismos fisiológicos del dolor, los diferentes estadios de neuroplasticidad y su relación con, los mecanismos patogénicos en los enfermos reumáticos. Se intenta explicar las causas del dolor secundario a inflamación articular y extra-articular, así como la presencia de dolor en ausencia de estímulos nociceptivos, como ocurre en los pacientes con fibromialgia. Asimismo, se analizarán las consecuencias de la compresión de los nervios periféricos y las raíces espinales, con interrupción parcial o completa de las señales sensoriales (deaferentación) y el mecanismo que, provoca que en algunos deportes ocurran lesiones graves sin que se experimente dolor, fenómeno a favor de la existencia de mecanismos endógenos de control del dolor. Finalmente, se revisarán algunas opciones para tratar de aliviar el dolor en los pacientes reumatológicos.

Fisiología Del Dolor

Cuando un estímulo de intensidad suficiente para causar daño tisular (nocivo) se aplica a una parte sensible del cuerpo, se inicia una cadena de sucesos que eventualmente generan una sensación dolorosa. La capacidad de los tejidos para percibir dolor al aplicarse un estímulo nocivo depende de su inervación por nociceptores, los cuales son las terminaciones periféricas de neuronas sensoriales primarias, cuyos cuerpos celulares están localizados en los ganglios de las raíces dorsales.

Las articulaciones están inervadas por nervios primarios (ramas pequeñas de los nervios periféricos que pasan adyacentes a ellas) y nervios accesorios (ramas de los nervios intramusculares de los músculos que cruzan la cápsula articular). Además, la rodilla, el tobillo y el codo reciben inervación adicional de nervios provenientes de la piel supra-articular.

De los receptores sensoriales articulares (Tabla 1) los IVa y lVb son nociceptores. Los IVa se localizan en la cápsula articular, los cojinetes grasos internos y externos y en las vainas alrededor de los vasos sanguíneos. Los lVb se encuentran en los ligamentos articulares (y espinales) intrínsecos y extrínsecos. Los mecanorreceptores tipo III pueden comportarse potencialmente como nociceptores. Los nociceptores articulares permanecen inactivos, a menos que una alteración física o química los desplace. Entre las alteraciones físicas encontramos: aumento de la presión intra-articular cuando ésta se instala rápidamente, como en la artritis séptica o reactiva, en articulaciones compactas como la cadera, el codo o los dedos, así como en la ruptura de la cápsula articular o de un ligamento. Por otro lado, un ejemplo de alteración química es la liberación de mediadores inflamatorios durante una sinovitis aguda. La pérdida de la integridad y forma articulares, una deformidad ósea o simplemente una postura anormal, pueden causar estrés capsular y subsecuentemente dolor, como es el caso del originado en las articulaciones apofisiarias vertebrales, el cual es un dolor secundario a la pérdida de la altura de un disco intervertebral, compresión por fracturas vertebrales o espondiloliestesis. La membrana sinovial, los meniscos intraarticulares, el cartílago articular o los discos intervertebrales carecen de nociceptores.

TABLA 1 Receptores Articulares
Tipo:	Localización:	Función:
I	Cápsula articular (capas superficiales)	Mecanorreceptores
II	Cápsula articular (capas profundas); cojinetes grasos	Mecanorreceptores
III	Ligamentos colaterales e intrínsecos	Mecanorreceptores; nociceptores (?)
IVa	Cápsula articular, cojinetes grasos, vainas de vasos sanguíneos	Nociceptores
lVb	Ligamentos colaterales e intrínsecos	Nociceptores

Los nociceptores articulares transmiten el impulso nocivo a través de dos tipos de fibras aferentes nociceptivas:

•  Las fibras A- (mecanotérmicas A o tipo III) de diámetro mayor, mielinizadas y que conducen los estímulos originados en los receptores articulares tipo III a una velocidad de 5-30 m/segundo. La activación de las fibras A- causa un dolor agudo y punzante.

•  Las fibras C (polimodales o tipo IV) de diámetro pequeño, no mielinizadas, que conducen lentamente (0.5-2 m/segundo) y se activan por estímulos mecánicos de gran intensidad (mecanorreceptores de umbral alto), químicos, calor (mayor de 45°C) y frío provenientes de los receptores tipo IV; su estimulación genera un dolor urente, profundo, difuso y sordo.

Los axones colaterales de/las fibras A- y C entran en la médula espinal y hacen sinapsis con las neuronas de las láminas I (zona marginal), II (sustancia gelatinosa) y V de las astas dorsales. Las terminaciones centrales de las fibras A- y C poseen vesículas sinápticas pequeñas electrón-lúcidas que contienen aminoácidos excitatorios (glutamato y asparatato); las de las fibras C además poseen vesículas grandes y densas con péptidos (noradrenalina, serotonina, acetilcolina, neurotensina, bombesina, oxitocina, hormona liberadora tiroidea, sustancia P, GABA, VIP, somatostatina y colecistocinina).

La lámina I del asta dorsal espinal contiene muchas neuronas de proyección que transmiten la información nociceptiva a los centros cerebrales superiores. La mayoría de las células de la lámina II son interneuronas excitatorias que contienen sustancia P y neurotensina y se encuentran conectadas con las neuronas de proyección de las láminas I y V. La lámina II también posee interneuronas inhibitorias que contienen encefalinas, endorfinas, somatostatina y GABA. Las fibras C terminan sobre interneuronas de la lámina II que envían sus axones a la lámina I, en donde contactan con neuronas de proyección. Algunas neuronas de proyección de la lámina I reciben directamente impulsos de las fibras A- (Figura 1).

Conexiones neuronales (asta dorsal).

Después de cruzar la comisura blanca anterior, los axones de las neuronas de proyección ascienden por el cuadrante anterolateral de la médula espinal, formando las vías espinotalámica y espinorreticular. La vía espinotalámica es el haz más importante para la transmisión de los impulsos nociceptivos y se origina en neuronas de las láminas 1, V-VIII y quizá la IX. Los axones provenientes de las neuronas nociceptivas de segundo orden de las láminas IV del asta dorsal espinal contralateral terminan en los núcleos talámicos laterales (ventroposterolateral y posterior) y los provenientes de las láminas VI, VII y VIII en los mediales (lateral central del complejo intralaminar y submedial).

Los axones de la vía espinorreticular se originan en las láminas profundas de la sustancia gris espinal (V, VI, VII y VIII). A diferencia de la vía espinotalámica en la que todas sus fibras cruzan la línea media, algunas de las fibras de la vía espinorreticular presentan proyecciones no cruzadas. Las neuronas espinorreticulares se proyectan a ambos lados de la formación reticular medular medial, la cual se proyecta bilateralmente al tálamo medial.

Finalmente, las neuronas de los núcleos talámicos laterales se proyectan hacia la corteza somatosensorial primaria en el lóbulo parietal (vía neoespinotalámica). Por su parte, las neuronas de las áreas nucleares intralaminares Y mediales se proyectan a las áreas límbicas y subcorticales (vía paleoespinotalámica) (Figura 2). Desde el punto de vista clínico es posible diferenciar estos dos sistemas sensoriales como un primero y segundo dolor. Al aplicar un estímulo doloroso, los mecanorreceptores de umbral alto A- se reclutan primero y transmiten a través de la vía neoespinotalámica un primer dolor, bien localizado, descriminativo y punzante que se percibe sólo durante el tiempo que dura el estimulo doloroso agudo.

Proyecciones nociceptivas centrales.

Este primer dolor es seguido por un segundo dolor más difuso, que persiste después de que el estimulo doloroso agudo ha cesado y que es transmitido por las fibras C y la vía paleoespinotalámica Este segundo dolor se asocia con los componentes afectivos y motivacionales del dolor.

Plasticidad Del Asta Dorsal

Un estímulo que en una ocasión causa una sensación inocua, en otro momento puede generar dolor; ello demuestra la gran plasticidad del sistema nervioso. El asta dorsal espinal posee cuatro estadíos diferentes de plasticidad (Tabla 2).

TABLA 2.
Estadíos Del Asta Dorsal

•  Normal

•  Suprimido

•  Sensibilizado

•  Reorganizado

Estadio 1. Es el estadio normal o fisiológico, donde un estímulo de poca intensidad (tacto, presión) sólo activa neuronas aferentes primarias de umbral bajo (mecanorreceptores A- ), generando una sensación inocua que permite el contacto con una gran variedad de estímulos externos sin la aparición de reflejos de retiro o dolor. Cuando un estímulo nocivo intenso (como pinchazo o presión firme) no causa daño tisular, actívalos nociceptores A- y C, produciendo un dolor transitorio y muy localizado que se encuentra asociado con una respuesta de retiro. La función de este dolor es alertar al individuo acerca de un peligro potencial (dolor fisiológico o mediado por nociceptores).

Estadio 2. La transmisión a través del sistema somatosensorial es suprimida por los sistemas moduladores del dolor, por lo que un estímulo intenso capaz de activar a los nociceptores puede no causar dolor, permitiendo al individuo operar en presencia de un estímulo nocivo sin necesidad de iniciar una respuesta de escape o dolor.

De acuerdo con la teoría de la compuerta de Patrick Wall y Ronald Melzack, la estimulación de una fibra aferente somatosensorial mielinizada I/A- o II/A- de umbral bajo activa una interneurona local inhibitoria en la sustancia gelatinosa (lámina 11), la cual causa inhibición presináptica del nervio nociceptivo aferente primario, lo que inhibe la transmisión de señales a la neurona de segundo orden(Figura 3)

Teoría de la compuerta.

Además del mecanismo de control del dolor a nivel espinal anterior, existen varias vías moduladoras nociceptivas descendentes, cuya estimulación eléctrica produce analgesia e inhibición de las neuronas nociceptivas del asta dorsal espinal (analgesia producida por estimulación). La vía más estudiada es el sistema de analgesia mediado por endorfinas que contiene elevadas concentraciones de opioides endógenos; éste puede ser activado por analgésicos opiáceos (morfina) y el estrés y sus componentes en orden descendente son la corteza frontal y el hipotálamo, la sustancia gris periacueductal (SGPA), la médula ventromedial rostral (MVMR), el funículo dorsolateral de la médula espinal y las capas superficiales de las astas dorsales.

La mayor fuente de impulsos neuronales a la SGPA es el hipotálamo. Otras proyecciones hacia la SGPA provienen de la corteza frontal, la amígdala, el núcleo cuneiforme adyacente, la formación reticular pontomedular, el locus ceruleus (noradrenérgico), otros núcleos catecolamínicos del tallo cerebral y las neuronas nociceptivas de la lámina I del asta dorsal espinal. La SGPA se encuentra recíprocamente conectada con las neuronas en la médula rostroventral (MRV), sobre la que ejerce estímulos excitatorios probablemente por acción de la neurotensina.

La MRV recibe impulsos de la SGPA, de neuronas serotoninérgicas del cerebro medio y una proyección indirecta de la vía nociceptiva espinorreticular ascendente. La MRV es la principal fuente de axones serotoninérgicos que descienden a la médula espinal a través del funículo dorsolateral y que establecen conexiones inhibitorias con las dendritas de las neuronas de proyección espinotalámicas y de las interneuronas inhibitorias que contienen encefalina y dinorfina en las láminas I, II, III y V de las astas dorsales superficiales, sitio donde además terminan las neuronas nociceptivas aferentes sobre las neuronas de proyección espinotalámicas(Figura 4).

Sistema de analgesia/opioide.

En la SGPA y MRV existen dos clases de células: las neuronas off , cuya descarga disminuye en relación con los estímulos nocivos (neuronas antinociceptivas), y las neuronas on gabaérgicas, que directamente inhiben las neuronas a través de las vías descendentes o indirectamente facilitando la transmisión nociceptiva (Figura 5). Los péptidos opioides desinhiben a las neuronas off e inhiben a las on, aumentando su conductancia de potasio o disminuyendo la entrada de calcio; de esta manera se despolarizan, bloqueándose la liberación de sustancia P y glutamato. Las neuronas on también son inhibidas por la norepinefrina.

Neuronas de la médula rostroventral.

Las neuronas que contienen encefalina y dinorfina están localizados en la SGPA, en la MRV y en el asta dorsal de la médula espinal (láminas 1 y II). La analgesia por opioides es mediada a través de los receptores opiáceos µ-, d - y k . A nivel supraespinal, los receptores p son los más importantes, mientras que a nivel espinal los receptores d y kappa. Se han propuesto dos subtipos de receptores y, En adición al receptor y 2 (selectivo para morfina), la morfina y las encefalinas se unen a otro receptor (µ1), con mucho mayor potencia que a sus sitios selectivos respectivos; los receptores µ1 están localizados en las regiones involucradas en la analgesia opioide: SGPA, núcleo magno del rafe y tálamo medial.

Estadio 3 . En los casos en que existe daño tisular, la respuesta de las astas dorsales a los impulsos sensoriales se incrementa (sensibilización).

La lesión tisular estimula a los leucocitos, plaquetas, células endoteliales y cebadas a liberar localmente mediadores químicos. (potasio, iones hidrógeno, bradicinina, acetilcolina, histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, sustancia P y ATP). Algunos de estos mediadores despolarizan la membrana neuronal actuando directamente sobre receptores ligados a canales iónicos (.serotonina, sustancia P, ATP) y otros; indirectamente actúa a través de receptores ligados a segundos mensajeros intracelulares (bradicinina) que activan sistemas enzimáticos.

Se conocen cuatro tipos de quimiorreceptores neuronales. Los receptores tipo 1 participan en los procesos de excitación o inhibición rápida (milisegundos); los tipo II se asocian a procesos modulativos y actúan en cuestión de segundos a minutos y los tipo III y IV modifican la transcripción génica y producen su efecto en horas o días.

Las fibras C pueden transportar antidrómicamente a la sustancia P a través de sus axones, desde sus cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales hasta la periferia (reflejo axonal), causando vasodilatación, edema, mayor acumulación de bradicinina y liberación de histamina por las células cebadas tonina por las plaquetas (inflamación neurogénica).

Algunos de los mediadores químicos liberados durante el proceso inflamatorio activan a los nociceptores y causan dolor, pero otros (bradicinina, prostaglandina El, leucotrienos, interleucina 1 y 8, factor de crecimiento neural y sustancia P) aumentan la sensación dolorosa en respuesta a estímulos subsecuentes (sensibilización nociceptiva), actuando primero sobre las neuronas postganglionares simpáticas o los neutrófilos (Figura 6). Una característica de la sensibilización nociceptiva es la disminución del umbral de los nociceptores de umbral alto (hiperalgesia). La hiperalgesia puede ocurrir en el área dañada (hiperalgesia primaria) y en las áreas circunvecinas sanas (hiperalgesia secundaria o dolor referido). La hiperalgesia primaria se caracteriza por el aumento de la respuesta a estímulos térmicos y mecánicos y es secundaria a cambios en la sensibilidad de los nociceptores (sensibilización periférica) por un mecanismo, desconocido; aunque la sensibilización a estímulos térmicos parece estar mediada por acción del óxido nítrico y GMP cíclico sobre los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y la sensibilización mecánica a la acción de prostaglandinas y leucotrienos sobre los receptores AMPA inotrópicos y glutamato metabotrópicos. Los nociceptores pueden sensibilizarse a la norepinefrina liberada por el sistema nervioso simpático expresando receptores -1 (dolor mantenido simpatéticamente).

Sensibilización de nociceptores.

La hiperalgesia es secundaria sólo a estímulos mecánicos y puede ser secundaria a sensibilización de nociceptores ramificados, de los cuales una de sus ramas puede inervar el sitio lesionado (sensibilización por extensión o reflejo axonal) o a sensibilización de neuronas nociceptivas centrales activadas de manera sostenida (sensibilización central). La sensibilización central se caracteriza porque un estímulo. de baja intensidad conducido a través de nociceptores aferentes de umbral bajo (mecanorreceptores AP) genera dolor (alodinia).

El mecanismo putativo de la sensibilización central es el siguiente:

Al activarse las fibras C y A-delta liberan aminoácidos excitatorios (glutamato) y neuropéptidos (neurocinina A y sustancia P). Las neuronas del asta dorsal poseen receptores para aminoácidos excitatorios NMDA que se encuentran formando complejos con los canales iónicos de sodio y calcio, los cuales, en la membrana en reposo, se encuentran bloqueados por magnesio y aunque el glutamato se una a sus receptores no ocurre ningún efecto. Si la membrana se despolariza por activación de otro receptor para aminoácidos excitatorios o neuropéptidos, se suprime el bloqueo por el magnesio del canal iónico, permitiendo la entrada de sodio y calcio a la célula y una mayor despolarización. La activación de las neuronas espinales por las fibras C y A- genera potenciales postsinápticos excitatorios lentos (PPEL) con duración mayor de 20 segundos, los cuales son responsables de una sumación temporal. Si un PPEL no ha retornado a niveles basales, un segundo impulso puede sumarse al primero, incrementándose la respuesta (despolarización acumulativa). La sumación de los PPEL causa el fenómeno de ensortijamiento, en el que un aumento progresivo en el número de potenciales de acción generados en las neuronas espinales por impulsos repetitivos provenientes de las fibras C modifica la excitabilidad de las neuronas espinales, facilitándose durante un periodo prolongado los impulsos subsecuentes después de haberse concluido el impulso inicial de la fibra C. Una vez que la despolarización se establece por un impulso breve transmitido por fibras C o A- b , ésta persiste por varios minutos, durante los cuales la respuesta de la células a todos los impulsos, incluyendo los A- , está incrementada (facilitación heterosináptica) por cambios en las neuronas del asta dorsal espinal mediados por segundos mensajeros.

La unión de la sustancia P al receptor de neurocinina 1 activa a la fosfolipasa C, la cual hidroliza al fosfatidilinositol 4,5-bifosfato en fosfatidilinositol trifosfato y diacilglicerol, este último activa 'a la proteincinasa, la cual al fosforilar substratos protéicos cambia la excitabilidad de la membrana, incrementa las corrientes de calcio a través de los canales del receptor NMDA, generando una asa de retroalimentación positiva para la neurotransmisión de glutamato y asparatato e induce genes inmediatos tempranos (llamados así porque son los primeros genes en ser inducidos cuando una neurona es estimulada sin requerir de síntesis proteica), como el c-fos y c-jun. La proteína fos y jun se combinan formando un heterodímero que se une al sitio AP-1 de reconocimiento de DNA, localizado en la región promotora del gen de la predinorfina, activando su control transcripcional, incrementando la síntesis de dinorfina y la excitabilidad (Figura 7). La facilitación inducida por dinorfina parece estar mediada a través de receptores NMDA. Las neuronas que contienen dinorfina establecen conexiones sinápticas directas con las neuronas de proyección de la médula espinal, con neuronas en sitios supraespinales y con neuronas locales inhibitorias. Las neuronas con dinorfina pueden ejercer un efecto excitatorio directo o inhibitorio indirecto sobre las neuronas de proyección, causando la desinhibición de las interneuronas inhibitorias. A nivel de las neuronas locales que contienen dinorfina se puede establecer- un mecanismo de retroalimentación negativa, controlándose la hiperexcitabilidad. Sin embargo, una despolarización excesiva puede causar excitotoxicidad y disfunción de las interneuronas inhibitorias con pérdida del mecanismo inhibitorio en el asta dorsal, la cual combinada con una despolarización excesiva genera mayor hiperexcitabilidad y expansión del campo receptivo.

Sensibilización central.

El estadio 3 representa un momento de sensibilización excesiva, en algunos casos, de valor para la supervivencia, en el que estímulos de baja intensidad generan dolor al intentar proteger una parte dañada del cuerpo, mientras ocurre la recuperación. Sin embargo, este estadio no siempre es adaptativo, como en los casos en que ocurre cuando el daño inicial ha sanado o después de presentarse daño nervioso.

Estadio 4. A diferencia de los estadios 1, 2 y 3 que reflejan la capacidad de plasticidad funcional del sistema nervioso, el estadio 4 representa una reorganización de los circuitos sinápticos, potencialmente irreversible o por lo menos prolongada. Los axones sensoriales de los nervios reciben su aporte metabólico del cuerpo celular localizado en el ganglio de la raíz dorsal; al lesionarse el axón, la porción distal al daño degenera, sobreviviendo la porción proximal. En los axones con daño proximal aparecen áreas de desmielinización (nódulos neurales marcapaso ectópicos -NNME-) en el axón y las células del ganglio de la raíz dorsal, que son fuente de descargas ectópicas anormales, son conducidas centralmente a la médula espinal y al cerebro, después son interpretadas como sí hubieran sido generadas en los tejidos originalmente inervados por el nervio intacto.

Por otro lado, la célula nerviosa localizada en el ganglio de la raíz dorsal muere y sus axones terminales se atrofian o degeneran, dejando sinapsis vacantes en la lámina II del asta dorsal espinal. El daño nervioso estimula la síntesis de proteínas con capacidad regenerativa, las cuales favorecen la formación de sinapsis nuevas pero inapropiadas (conexiones efápticas). De este modo se puede establecer una comunicación cruzada entre las fibras nociceptivas y las fibras táctiles y simpáticas. Dentro de esta reorganización sináptica las fibras mielinizadas de gran diámetro -que normalmente establecen contacto con las láminas profundas de las astas dorsales- pueden terminar en la lámina II y contactar con las fibras C, lo que quizá explique la aparición de alodinia. Las neuropatías traumáticas, la compresión de raíces nerviosas, la neuralgia postherpética y el dolor del miembro fantasma son ejemplos de este estadio, pero también puede originarse de lesiones más centrales, como daño a la médula espinal o patología vascular del tallo cerebral.

El dolor causado por el estadio 3 (inflamatorio) y 4 (neuropático) representa el dolor patológico, característico de muchas de las enfermedades reumáticas y que posee cinco características:

•  Puede ocurrir espontáneamente.

•  La respuesta a un estimulo supraumbral puede ser exagerada en amplitud o duración (hiperpatía/ hiperalgesia).

•  El umbral disminuye a tal grado que un estímulo inocuo puede causar dolor (alodinia).

•  La sensación de dolor puede extenderse de un sitio dañado a un tejido no afectado (dolor referido).

•  Aparición de una interacción patológica entre los sistemas somatosensoriales y simpático (distrofia simpática o dolor mantenido simpáticamente).

El dolor inflamatorio se asocia a daño tisular o inflamación crónica y el neuropático a lesiones del sistema nervioso central o periférico.

Finalmente, cabe aclarar que las diferencias entre estos cuatro estadios no es absoluta. Existe continuidad entre ellos. Un estímulo nocivo puede causar dolor fisiológico con duración de segundos, puede además dañar los tejidos generando una respuesta inflamatoria, causando un dolor inflamatorio con duración de horas a días. Si el daño tisular persiste puede causar una modificación directa o reactiva en el sistema nervioso y aparecer un dolor neuropático crónico.

Patogenia Del Dolor En Las Enfermedades Reumáticas

La patogenia del dolor en las diversas enfermedades reumáticas es complejo; comprende diferentes mecanismos primarios y reactivos y es un claro ejemplo de los diferentes estadios de neuroplasticidad anteriormente comentados. En los pacientes reumáticos el dolor puede originarse en estructuras articulares (artritis reumatoide, artropatías por cristales, artritis séptica, osteoartrosis), periarticulares (tendencias, bursitis, en tesitis), músculos (miositis, síndrome de dolor miofacial, fibromialgia, fascitis eosinofílica) y/o extraarticulares, estas últimas características pertenecen a pacientes con enfermedades multisistémicas, como el lupus eritematoso generalizado en el que a veces el dolor puede ser secundario a pleuritis o pericarditis. De acuerdo con su patogenia, el dolor en los pacientes reumáticos puede ser clasificado en:

•  Dolor nociceptivo secundario a inflamación o estiramiento de los tendones, ligamentos y/o cápsula articular.

•  Dolor inflamatorio, en relación con la liberación de mediadores flogísticos y algógenos: artropatías por cristales, artritis reumatoide, polimiositis, espondiloartropatías seronegativas.

•  Inflamación neurogénica secundaria a la liberación de neuropéptidos a partir de las terminaciones periféricas de las neuronas sensoriales primarias: distrofia simpática refleja.

•  Dolor neuropático resultante de compresión de un nervio o raíz nerviosa: compresiones por osteoartrosis, fracturas vertebrales por osteoporosis, neuropatías por atrapamiento, neuropatías secundarias a vasculitis.

•  Dolor central ocasionado por pérdida del control inhibitorio de las neuronas espinales secundaria a una deficiencia de neurotransmisores inhibitorios, por ejemplo, deficiencia de serotonina en los pacientes con fibromialgia.

•  Dolor reactivo o disrregulatorio, con alteraciones del sistema motor eferente condicionante de hiper o hipotonía de los músculos posturales (cefalea tensional, mialgia tensional).

•  Psicosomático; por ejemplo, dolor exacerbado por depresión emocional o presiones sociales, en muchas ocasiones en relación con uno o varios de los mecanismos anteriores.

Utilidad Clínica Del Conocimiento De La Fisiopatología Del Dolor Para El Manejo De Enfermedades Reumáticas

Dentro de los medicamentos disponibles para aliviar el dolor en las enfermedades reumáticas se encuentran los analgésicos simples y narcóticos, los antiinflamatorios no esteroideos, los fármacos modificadores del curso de la enfermedad y los corticoesteroides. Los antiinflamatorios no esteroideos son los analgésicos más frecuentemente empleados para el manejo del dolor inflamatorio y actúan principalmente inhibiendo la enzima sintetasa de prostaglandina H2 (ciclooxigenasa) por lo que bloquean la síntesis de prostaglandinas El, E2 y F2 a partir del ácido araquidónico en los sitios de inflamación. Sin embargo, existe evidencia sugerente de una acción a nivel del sistema nervioso central modificando la nocicepción. A nivel de los sitios de inflamación, el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas elimina su acción hiperalgésica directa y disminuye los efectos sensibilizantes de otros mediadores inflamatorios. Dentro de los fármacos modificadores de la enfermedad destaca el metotrexate, cuyo empleo en reumatología se basa, más que en sus propiedades citotóxicas, en su capacidad de bloquear la síntesis de interleucina 1 y leucotrieno B4, ambos compuestos con propiedades flogísticas bien reconocidas.

La utilidad de los corticoesteroides parece derivarse de su efecto inhibitorio sobre la fosfolipasa A2, enzima que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana celular, proporcionando el substrato para las vías de la ciclooxigenasa/ prostanoides y lipooxigenasa/leucotrienos hiperalgésicos. En dosis altas los corticosteroides también inhiben la síntesis y liberación de la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral a y reducen la sintetasa de prostaglandina H2.

A pesar de que el mecanismo por el que las terminaciones de las neuronas postganglionares simpáticas contribuyen al dolor no está completamente entendido, varias entidades clínicas dolorosas (distrofia simpática refleja) pueden mejorar con la ablación simpática. La contribución del sistema nervioso simpático a la acción de varios mediadores inflamatorios (bradicinina, norepinefrina, interleucina 1-B, factor de crecimiento neural) puede explicar la eficacia de la simpatólisis.

La identificación de los diferentes mediadores inflamatorios que alteran la sensación de dolor puede favorecer el desarrollo de antagonistas selectivos de receptores para prostaglandinas, receptores B2 para bradicinina, interleucina 1- b y sustancia P. El antagonismo selectivo ofrece la ventaja de la reducción de efectos colaterales. También puede intentarse inhibir selectivamente las enzimas específicas involucradas en la síntesis de mediadores (fosfolipasa, lipooxigenasa y calicreína).

El conocimiento del sistema del AMP cíclico como una vía mediadora común de la hiperalgesia aferente primaria podría permitir tratar el dolor inflamatorio con antagonistas de este sistema. Los inhibidores de la proteína G estimuladora pueden ser analgésicos potenciales. Los opioides µ que activan a la proteína G inhibidora y disminuyen el AMP cíclico producen analgesia contrarrestada por la naloxona.

Los opioides agonistas específicos de receptores k y d producen antinocicepción en los tejidos inflamados, inhibiendo la hiperalgesia dependiente de las neuronas postganglionares simpáticas.

La teoría de la compuerta puede explicar el alivio del dolor con masaje, sauna, luz infrarroja, parafina y calor superficial o profundo al estimular las fibras nerviosas no nociceptivas II/A b y/o I/Aµ suprimiendo la transmisión nociceptiva.

Finalmente, quedan como últimos recursos la supresión del dolor con cirugía (artroplastías, artrodesis) y el apoyo psicoterapéutico.

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