Volumen
7 Número 3 Mayo - Junio 1995
Artículo de Revisión
| Psic. José Ma. Buenrostro Acebes Correspondencia: Vasco de Quiroga 15, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F. Tel. 573-1200.Fax. 655-1076. |
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Palabras Clave: Neuropsicología, Dolor, Escalas De Valoración Psiquiátrica.
Key Words: Neuropsicology, Pain, Psychiatric Scales.
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La función del psicólogo dentro de las clínicas del dolor es determinar básicamente la contribución que los factores afectivos, conductuales, sociales, y medioambientales están teniendo con la perpetuación y/o incrementos en el dolor. Frecuentemente los factores que generaron el dolor al inicio de la enfermedad no son los mismos que están presentes cuando el paciente es eventualmente referido a la clínica del dolor.
La naturaleza de la valoración psicológica, constituye una alternativa dentro de los centros de tratamiento del dolor. En general, el tratamiento psicológico del paciente deberá incluir principios operantes y conductuales. El énfasis en la mayoría de estos centros es llevar a cabo cambios rápidos en las conductas disfuncionales del paciente; los factores socioeconómicos que rodean al paciente con dolor, frecuentemente limitan la utilización de otro tipo de terapias.
Una valoración psicológica, adecuadamente conducida, deberá delinear las contribuciones que los reforzadores medioambientales están teniendo con las conductas de dolor, el papel de las conductas de evitación, y la presencia de depresión. La historia de desórdenes psicológicos anteriores, abuso de substancias, problemas vocacionales, patrón de los modelos familiares en la enfermedad y el dolor, así como eventos estresantes recientes, pueden facilitar el entendimiento del problema actual del paciente. La elección adecuada del tratamiento también dependerá de la información recopilada.
Posiblemente una de las tareas más difíciles de confrontar para cualquier clínico que trabaje con pacientes con dolor, sea la de analizar el comportamiento de estos pacientes. Para entender este comportamiento, el clínico debe de considerar comportamientos exagerados, respuestas cognoscitivas y afectivas, así como patrones psicológicos de respuesta.
Los métodos sistemáticos para la evaluación de estos pacientes incluyen: Observación y, registro de actividad diaria, observación de conductas de dolor, evaluación de la capacidad de afrontamiento ante el dolor y la enfermedad, determinación de la contribución de alteraciones psicofisiológicas al dolor, así como la detección (le fuentes productoras de estrés y su impacto en el problema doloroso. Mediante la aplicación de estas técnicas, se hace posible, de una manera más objetiva, el establecimiento (le análisis sobre la experiencia y el impacto que el dolor esta causando en cada paciente.
Los pacientes con dolor crónico constituyen un grupo heterogéneo, los cuales presentan un a gran variedad de problemas conductuales. Es por esto que una valoración psicoconductual comprensiva es indispensable para poder identificar estos problemas, y así obtener una perspectiva más clara, (le cómo estos problemas están afectando en forma directa el comportamiento del paciente.
El proceso de valoración psicoconductual deberá iniciarse mediante la aplicación de una entrevista estructurada, la cual tendrá como objetivo principal, identificar los problemas de conducta presentes en el paciente. Posteriormente, podrá ser obtenida información más detallada mediante la aplicación de diferentes técnicas coadyuvantes a la entrevista como: autor monitoreo, observación (le conductas estandarizadas de dolor (dolor operante), análisis de respuestas psicofisiológicas, detección (le habilidades (le enfrentamiento, valoración de estrés psicológico etc.
En algunos casos, podrán ser solicitadas pruebas específicas de diagnóstico psicométrico. Finalmente, toda la información recopilada deberá ser integrada y revisada por un equipo multidisciplinario, para poder llegar a la elección de tratamientos médicos y, psicoconductuales específicos.
La entrevista estructurada inicial le proporcionará al paciente la oportunidad de describir su problema presente, podrá describir las características cualitativas (dolor profundo, quemante, etc.) y cuantitativas (eva, evera, efa, etc.)de su dolor. Nos indicará el tiempo que ha transcurrido desde que su dolor se presentó por primera vez. Los niveles de actividad diaria deberán ser investigados claramente. Se ha podido establecer que los pacientes que sufren de dolor intermitente, o bien de dolor continuo, presentan patrones de conducta muy diferentes y descriptivos en cuanto al posible diagnóstico conductual. Parecería extraño que al estar hablando de valoración conductual, nuestra entrevista en su inicio se centre en las características específicas del dolor, y no en su entorno psicoafectivo. Esto tiene una razón de ser muy importante: cuando el paciente es referido a psicología, casi invariablemente su actitud será de rechazo, argumentando que "ahora creen que está loco" o bien "que solo está imaginando su dolor". El darle la oportunidad de hablar de su problema central, creará Lina situación de confianza y credibilidad en el paciente, lo cual permitirá establecer una mejor alianza terapéutica, facilitando así el proceso (le psicovaloración.
La investigación de la participación de los familiares y, amigos en el problema doloroso es de crucial importancia, deberemos determinar que tipo de respuestas presentan estas personas ante las quejas y actitudes del paciente por su dolor. Respuestas positivas, como: la adquisición (le ciertos patrones y responsabilidades del paciente por parte los demás, reforzarán de manera positiva las conductas de dolor, las cuales podrían ser emitidas para lograr objetivos específicos tales corno atención, participación, elusión de ciertas actividades, etc. Esto, es lo que en términos conductuales se ha determinado como ganancias secundarias, y, muy, frecuentemente desempeñan un papel central en el mantenimiento de las conductas de dolor.
Quizá uno de los aspectos más importantes dentro de nuestra entrevista sea la identificación de consecuencias reforzantes potenciales para las conductas de dolor. Es altamente probable que estas consecuencias sean una variable directa en la perpetuación y, exacerbación de las conductas de dolor, lo cual llevará al paciente a desarrollar un estilo de vida sedentario y una actitud dependiente ante los demás. El tratar de determinar cuales reforzadores se han vuelto contingentes a las conductas de dolor, determinará, en gran medida, el éxito o fracaso de los tratamientos médicos y, conductuales que se pueden llegar a establecer.
Cuando las consecuencias positivas se tornan contingentes (inmediatas) es altamente probable que éstas refuercen de manera positiva las conductas del paciente y hagan cine su elusión se torne compleja y, difícil, esto, en la medida en que las conductas puedan ser observadas por otros, y esta observación de cómo a través de resultados variables de gratificación el paciente estará obteniendo a cambio de su "sufrimiento" algo que le pueda ser gratificante.
Nuestra entrevista también deberá investigar las respuestas afectivas y cognitivas presentes en el paciente. Un entendimiento claro de qué es lo que causa su dolor, y el conocimiento de cuáles pueden ser sus expectativas futuras es importante. Frecuentemente podemos observar que el entendimiento de el paciente difiere enormemente de lo que sus Médicos le han informado, esto puede provocar una gran desorientación en el paciente, así corno la falta de aceptación de tratamientos al poderlos considerar irrelevantes para su problema doloroso. Los factores culturales juegan un papel importante dentro de la simbolización que el paciente hace (le su dolor. Es frecuente encontrar pacientes que consideran que su dolor es el resultado de "un castigo divino", y el aceptar su tratamiento sería ir en contra de la voluntad de Dios. Aunque resulte poco creíble, en la mayoría de las ocasiones en que podernos observar este fenómeno, la misma familia o bien, líderes de la comunidad son los que se encargan de reforzar esta actitud.
Dentro del proceso de la entrevista, las distorsiones cognitivas pueden ser detectadas con relativa facilidad, mediante el análisis de las afirmaciones que el paciente elabora sobre su propio dolor. Ejemplos frecuentes de estas distorsiones:
Generalización: Asumir que el resultado CIC Una experiencia se aplicará siempre a la misma u otra similar.
Catastrofizar. Anticipar que siempre una experiencia llevará a un desenlace fatal.
Abstracción Selectiva. Hacer sólo caso a lo malo de cada experiencia.
Estas y muchas otras distorsiones pueden ser causa directa en el desarrollo de alteraciones emocionales y son frecuentemente los pensamientos que anteceden al desarrollo de la depresión.
Finalmente, debemos de tratar de identificar la existencia de patrones psicofisiológicos en el dolor. Particularmente importantes son las respuestas psicofisiológicas que anteceden, acompañan y siguen al dolor. Rutinariamente deberemos explorar la presencia de síntomas de tensión muscular elevada o disminuida, así como: síntomas de hiperactividad autónoma ambos relacionados directamente con patrones de incremento en los niveles de estrés.
El resultado final de la entrevista nos brindará la posibilidad (le elegir blancos tentativos para el tratamiento conductual, dándonos la oportunidad de modificar nuestra comprensión y entendimiento sobre los problemas conductuales de nuestros pacientes, para que así, nos veamos en la posibilidad de ofrecer tratamientos coherentes e integrales, dirigidos a dar solución al problema de dolor, y todo de lo que él se ha generado.
Los tratamientos convencionales médicos para el manejo del dolor crónico tradicionalmente se habían centrado en la utilización de técnicas como farmacoterapia, bloqueos nerviosos, fisioterapia, rehabilitación, e inclusive, en algunos casos, cirugía. Pese a que este tipo de intervenciones son benéficas en el tratamiento de los factores estructurales y bioquímicos que contribuyen al dolor, por desgracia, los factores psicológicos y conductuales frecuentemente permanecían sin tratamiento.
Aproximaciones psicoterapéuticas han sido añadidas al arsenal de tratamientos contra el dolor, y son ahora consideradas como parte integral dentro de un grupo (le tratamientos más comprensivos para el alivio del dolor. Con el paso del tiempo, una gran variedad de técnicas se han venido utilizando para este efecto, como ejemplo, podernos mencionar: Terapias conductuales terapias cognitivas, relajación, meditación, birretroinformación, e inclusive terapias psicodinámicas y sesiones de grupo.
La investigación ha tendido a favorecer a las terapias de orientación conductual, básicamente por su corta duración, su fácil entendimiento por parte de los pacientes, y por su relativa facilidad en sus aplicación. Sin embargo, siempre deberán ser diseñados tratamientos efectivos con base en diagnósticos y características específicas de cada caso como: resultado de esta participación psicológica más activa, en años recientes, el campo de la medicina conductual ha surgido como un esfuerzo multidisciplinario para integrar los conocimientos y los Métodos de las ciencias médicas y de la conducta, así como su aplicación en la prevención, tratamiento y rehabilitación (le diferentes enfermedades. Los principios que guían a la medicina conductista se basan en la premisa de que los problemas "salud-enfermedad" están íntimamente relacionados y que frecuentemente son el resultado de estrés psicológico, así como de patrones conductuales maladaptativos.
La meta de los tratamientos conductuales es la alteración de las conductas disfuncionales que están propiciando o siendo propiciadas por la enfermedad, por medio de la utilización de una gran variedad tic estrategias de reforzamiento. Una vez que el diagnóstico se ha llevado a cabo, el psicoterapeuta deberá trabajar estrechamente con su paciente, para poder establecer metas comunes de tratamiento, entre las cuales se incluyen frecuentemente: Aprendizaje de técnicas de relajación y reducción de estrés, incremento de conductas positivas, así como la identificación y corrección de patrones maladaptativos, educación del paciente sobre los moldes y actitudes de éste que contribuyen a su dolor, desviar la atención primaria que está dirigida hacia los síntomas, reducción en la ingesta de medicamentos, ayuda al paciente para la elaboración de métodos y técnicas más adaptativas para expresar sus sentimientos, etc.
El dolor, por sí mismo, es una fuente productora de estrés, es por esto que actualmente las técnicas de relajación asistidas con biorretroinformación y terapias cognitivo conductuales, se han vuelto una alternativa de tratamiento importante en el manejo del dolor crónico. El entrenamiento para manejar problemas relacionados con el estrés se ha constituido como un componente dentro de las terapias conductuales, y tiene primordialmente los siguientes objetivos de aprendizaje:
• Incrementar la conciencia del paciente en los síntomas fisiológicos y fuentes evocadoras de estrés, así como los patrones maladaptativos habituales.
• Proporcionar habilidades prácticas para promover cambios de hábitos negativos.
• Llamar la atención sobre la importancia de los procesos cognitivos, perceptivos y conductuales, y la estrecha relación que éstos guardan con el desarrollo de niveles elevados de estrés.
Este tipo de técnicas, además de hacer notar la paciente cuáles son los síntomas provocados por el estrés, dirige también su atención a la identificación de las fuentes promotoras de tensión y al entrenamiento para poder evitarlas, enfrentarlas o modificarlas de una manera más adaptativa.
La biorretroinformación (BRI) es una técnica que utiliza instrumentos de medición, por medio de éstos se reflejan procesos psicofisiológicos, de los cuales el individuo normalmente no tiene conciencia, y que por medio del entrenamiento pueden ser llevados bajo control voluntario. Esto significa darle información inmediata al paciente por medio de señales visuales y/o auditivas de sus propias condiciones biológicas, tales como actividad muscular, temperatura de la piel, conducción galvánica, actividad cardíaca presión arterial y frecuencia cardíaca principalmente. Esta información hace que el paciente se torne en un participante activo en su propio proceso de curación y mantenimiento de su salud.
El Uso De Instrumentos
La BRI utiliza instrumentos especializados, éstos pueden ser tan sencillos como un termómetro o tan complejos como un electroencelógrafo. La característica más importante, sin importar que tan complejos o sencillos sean, es que brindan información al paciente sobre la medidas que él acaba de realizar.
¿Qué Reflejan?
Los instrumentos utilizados por la BRI proporcionan información sobre nuestros propios procesos biológicos. Existen diferentes maneras de reflejar esta información, de manera que el paciente pueda comprender en forma sencilla los cambios que acaban de ocurrir, así como las condiciones existentes. El punto más importante dentro de este proceso es que el paciente tenga información inmediata sobre estos procesos.
Procesos Psicofisiológicos
En cualquier instante, existen innumerables cambios que están ocurriendo dentro de nuestros cuerpos. Muchos de estos cambios están relacionados con factores psicológicos, tales como estrés, ansiedad, relajación etc. El término psicofisiológico se refiere a condiciones fisiológicas, las cuales están relacionadas con factores psicológicos. Es pues, esta interacción mente-cuerpo la que determina en gran medida los principios más importantes del entrenamiento con BRI.
Inconscientes
Muchos de los cambios que ocurren dentro de nosotros están habitualmente más allá de nuestra capacidad consciente de percepción, sin embargo, casi todos nosotros podemos adquirir las habilidades necesarias para poder identificar esas pequeñas señales.
La tecnología moderna ha desarrollado instrumentos de BRI capaces de amplificar esas señales para poder ser vistas o escuchadas por cualquiera de nosotros, haciendo que el proceso de aprendizaje sea mucho más sencillo, eficiente y veloz.
Voluntarios
Muchos de estos procesos que pueden estar sujetos al control voluntario, mediante el aprendizaje con BRI, han sido considerados tradicionalmente como más allá de nuestras posibilidades de control"; sin embargo, evidencias clínica e investigativa han demostrado en forma por demás clara, que cambios voluntarios en procesos tales como actividad muscular, patrones de circulación sanguínea, patrones de ondas cerebrales, presión arterial y frecuencia cardíaca primordialmente, pueden ser controlados mediante el entrenamiento con BRI, y este aprendizaje retenido sin la utilización de los equipos electrónicos en un futuro. La forma en la que este aprendizaje ocurre es mediante la utilización de reforzamiento ante los cambios logrados en la dirección deseada.
La BRI Permite Que El Paciente Sea Un Participante Activo En El Mantenimiento De Su Salud
La BRI es una técnica de aprendizaje sumamente útil, debido a que el paciente puede aprender a tener control sobre ciertas respuestas psicofisiológicas. La meta principal es que el paciente pueda ejercitar este control sin la utilización de los instrumentos.
El terapeuta ayudará al paciente a integrar lo aprendido, mediante la BRI, a las condiciones de su vida diaria, esto se logrará discutiendo situaciones o relaciones, las cuales provocan estrés y/o ansiedad, de manera que el paciente tenga un entendimiento claro de las interacciones psicológicas y fisiológicas.
La filosofía central de la BRI es retornar al paciente la responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud. Es un modelo de autocontrol, y por eso, diferente del modelo médico tradicional, en donde la responsabilidad del mantenimiento de la salud de los pacientes recae completamente en el médico.
La BRI bien puede considerarse la interfase entre la medicina y la psicología una medicina conductual. La BRI no debe ser considerada como el poder de las máquinas controlando al hombre. Por el contrario, es el hombre controlando a la máquina en un esfuerzo por controlarse a sí mismo.
La relajación asistida con BRI, como tratamiento para síndromes dolorosos crónicos, ha sido estudiada en forma extensa, así como examinada en muchos artículos de revisión.
La BRI ha sido utilizada para tratar una gran variedad de síndromes dolorosos. Por mucho, su aplicación más frecuente ha sido la BRI-electromiográfica para el tratamiento de síndromes dolorosos, ocasionados por contracción muscular. Seguida en frecuencia ha sido la utilización de retroinformación vascular (medición de la temperatura de la piel), principalmente para el tratamiento de las cefaleas vasculares. La biorretroinformación ha sido también aplicada, aunque en forma menos frecuente, en numerosos síndromes dolorosos diferentes, tales como articulación temporomandibular, dolor en niños, síndrome de Raynauds, artritis, distrofia simpática refleja, dolores myofaciales, etc.
La utilización de la BRI dentro de las clínicas del dolor no ha sido un mero accidente, su utilización, así como sus resultados, han sido revisados cuidadosamente por diferentes áreas de la salud. En el año de 1979, el departamento de salud de los Estados Unidos recomendó en referencia al tratamiento de los pacientes con dolor crónico que: "Una mayor investigación en la utilización de terapias no farmacológicas para el tratamiento del dolor se llevará a cabo".
Estaban incluidas diversas formas de modulación sensorial, tales como hipnosis, biorretroinformación, etc. Estos métodos podían proporcionar a los pacientes la oportunidad de controlar su propio dolor, facilitando la activación de procesos cerebrales endógenos, los cuales suprimirían la transmisión de señales dolorosas, reduciendo consecuentemente las sensaciones y reacciones al dolor.
Para este efecto, es importante establecer que la relajación es una respuesta fisiológica integrada, la cual se caracteriza por decrementos generalizados en la actividad del S.N.S y actividad metabólica. El entrenamiento con relajación asistida con BRI busca que el paciente adquiera las habilidades necesarias para alterar procesos fisiológicos que puedan estar contribuyendo a su problema doloroso. El uso de la BRI, en el tratamiento del dolor crónico, implica que el dolor está siendo determinado por factores patofisiológicos conocidos, y que éstos pueden estar sujetos a control voluntario. Esta premisa nos llevaría a una primera justificación para su uso: Modificar un proceso fisiológico específico que contribuye a la perpetuación o exacerbación del dolor. Este modelo de aplicación específico sugiere que el entrenamiento dado al paciente, deberá ser dirigido a la alteración de una función específica de manera diferenciada.
Una segunda justificación para su uso sería "asistir al paciente en el aprendizaje de técnicas de relajación, facilitando el uso de procesos sugestivos y/o imaginativos en el tratamiento del dolor". Esto nos llevaría a una forma de aplicación conocida como modelo estado, en donde la BRI forma un cambio más general a lo largo de un proceso continuo de tensión-dolor/tensión-dolor-relajación.
Sea cual fuere la técnica a utilizar, lo más importante es que siempre deberemos considerar a la valoración y tratamientos psicoconductuales como una parte indispensable en el alivio del paciente con dolor crónico.
No es la función de la valoración psicológica demostrar si el origen del dolor es orgánico o somatoforme (psicológico). No podemos hacer una división tan rigorista en el dolor. Sabemos que toda percepción dolorosa sin importar su etiología tiene comprendidos componentes fisiológicos y psicológicos.
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