Volumen
7 Número 3 Mayo - Junio 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Andrés Guevara Briz Correspondencia: Vasco de Quiroga 15, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F. Tel. 573-1200.Fax. 655-1076. |
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Palabras Clave: Psiquiatría, Escalas De Evaluación Psiquiátricas, Neuropsicología.
Key Words: Psychiatry, Psychiatric Evaluative Scales, Neuropsychology.
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El dolor crónico es común en la población de pacientes de los hospitales de tercer nivel, es frecuente que las características del dolor difieran entre cada paciente aunque la etiología sea similar. Por esta razón el clínico está obligado a utilizar toda fuente de información que facilite el conocimiento del enfermo.
La evaluación psicológica proporciona información vital que ayuda al clínico en la planeación de estrategias diagnósticas y terapéuticas.
La evaluación psicológica forma parte importante del estudio integral de los pacientes en las clínicas del dolor de los hospitales más importantes del mundo. Esta evaluación tiene múltiples funciones: puede determinar el grado de incapacidad, los factores psicosociales y conductuales que intervienen en la naturaleza, severidad y persistencia del dolor crónico, así como el grado de incapacidad y su correlación con la intensidad y características individuales del paciente. La evaluación psicológica además puede determinar la presencia de ansiedad y depresión, así como determinar la influencia de estos dos factores en la "conducta dolorosa" del paciente. La importancia de la evaluación psicológica ha sido comprobada por Merksey, encontrando que factores como la personalidad premórbida y otras enfermedades psíquicas son factores determinantes en la población con dolor crónico.
Carlsson al evaluar la personalidad de pacientes con dolor crónico y comparándola con controles sanos, encontró que los primeros tenían un mayor número de experiencias negativas infantiles y puntuaciones bajas en inhibición de la agresión, proponiendo un sistema diferente al tradicional para evaluar la personalidad (le estos enfermos, utilizando la escala Karolitiska de personalidad y haciendo énfasis en las ventajas que presenta sobre el MMPI, debido a que la primera requiere de menor tiempo de aplicación y brinda datos sobre rasgos de personalidad y no sobre psicopatología.
Atkinson encontró un 42.2%) de depresión mayor utilizando criterios del RDC (Research Diagnostic Criteria), en pacientes con dolor crónico, porcentaje superior al encontrado en la población de pacientes hospitalizados en general.
Breitbart, al estudiar pacientes con dolor crónico de origen oncológico, encontró una frecuencia elevada de depresión y ansiedad, resultados similares a los reportados por Labbe, utilizando una escala llamada Millon Beliavioral Health Inventory, encontrando diferencias significativas en cuanto a ansiedad y depresión en pacientes con dolor crónico, comparados con controles sanos.
Es común que los pacientes sean enviados a evaluación psicológica cuando las características del dolor son atípicas o lo explican parcialmente, en la mayoría de las publicaciones se hace énfasis en que la evaluación psicológica puede ser útil en todos los casos en que el dolor produce alteraciones en el funcionamiento habitual del individuo, en sus relaciones interpersonales o en caso de mostrar ansiedad o depresión. La evaluación psicológica está indicada también cuando el paciente hace uso exagerado de los servicios de salud o utiliza excesiva o prolongadamente sedantes o alcohol para controlar su dolor.
Wade, a través del Liso de escalas análogas visuales y de escalas como el MMPI y el Beck, determinó el papel de factores como frustración, miedo, ira, depresión y ansiedad relacionados a la experiencia displacentera en pacientes con dolor crónico, probando la validez y seguridad de estos instrumentos de medición; éste no es el único autor que ha tratado de establecer un método eficaz y rápido para evaluar a los pacientes con dolor crónico en la esfera psicológica, Leavitt utilizó el MMPI para evaluar la personalidad de pacientes con dolores de origen reumático, comparando a pacientes con artritis reumatoide y firbomialgia, encontrando mayor número de trastornos de personalidad en el segundo grupo.
Fishbain utiliza la entrevista estructural haciendo diagnóstico por ejes en 283 pacientes con dolor crónico. De tal modo, concluye que los pacientes con dolor crónico sujetos a indemnización mostraban mayor psicopatología5. que los no indemnizados. Large hace también diagnóstico del DSM-III, concluyendo que hay confusión en los términos de esta clasificación diagnóstica y que por tanto se hace necesario implementar nuevos criterios para pacientes médicamente enfermos.
La evaluación psicológica no brinda un diagnóstico etiológico, pero determina los contribuyentes conductuales y psicológicos a la conducta que rodea al dolor del paciente. Es un error clasificar al dolor como orgánico o psicológico, ya que la presencia de aspectos psicológicos no descarta la presencia de factores orgánicos que produzcan dolor y viceversa, como la presencia de un factor orgánico demostrable no excluye la posibilidad de intervención psicológica.
Como parte importante de la evaluación psicológica, la mayoría de los autores utiliza una entrevista semiestructurada que sirve como guía para la aplicación de los diferentes instrumentos, teniendo un peso relevante sobre éstos. Labbe refiere que hay factores individuales, únicamente detectables por la entrevista, que influyen directamente en el nivel de depresión o ansiedad medido por las escalas. Es importante resaltar que las escalas no hacen diagnósticos, y que únicamente son capaces de establecer la intensidad de algunos síntomas, el diagnóstico, por tanto, siempre debe ser clínico. Depresión, ansiedad y diversos trastornos de personalidad frecuentemente se asocian al dolor crónico. Toda evaluación psicológica en pacientes con dolor crónico debe estar enfocada a la búsqueda de estos factores, además de conocer las expectativas que sobre el tratamiento tiene el paciente, sus cambios de actividad, historia (le aprendizaje y de sus relaciones interpersonales, su estado financiero y laboral, así como las implicaciones legales que pueda tener su dolor.
Como ya se mencionó, el uso de drogas y alcohol es común en estos pacientes, por lo que la investigación en esta área debe ser minuciosa.
El tratar de delimitar el perfil de personalidad del paciente con dolor crónico no es labor fácil, para ello se han utilizado diferentes escalas.
El Test multifásico de la personalidad de Minnesota es una de las pruebas más utilizadas en la evaluación de pacientes con dolor crónico, es una prueba que no brinda conclusiones etiológicas o psicodinámicas en lo referente a la personalidad del individuo, haciéndose a través de ella cuatro diagnósticos principales: Hipocondriasis, depresión reactiva, reacción de somatización y reacción manipulatoria, rubros que de acuerdo con las clasificaciones diagnósticas actuales no brindan significado alguno al clínico, además dicha prueba incluye un gran número de reactivos, requiriéndose, por tanto, de aproximadamente dos horas para su aplicación, no siendo una prueba práctica en pacientes médicamente enfermos
En relación a las pruebas proyectivas de personalidad como el Test de Apercepción Temática (TAT) o el Rorschach, podemos decir que brindan un conocimiento más profundo de la personalidad del sujeto en cuestión, ya que toman en cuenta aspectos etiológicos y psicodinámicos, además de dar la posibilidad de detectar rasgos de personalidad y no únicamente psicopatológicos como el MMPI. Blummer, en 1981, evaluó a 200 pacientes con dolor crónico aplicando tres pruebas proyectivas (TAT, Rorschach y SEDD), encontrando depresión en 83% de los pacientes y gran frecuencia de rasgos de agresividad y dependencia.
El uso de diferentes métodos de evaluación genera controversia, no lográndose establecer un método que pueda generalizarse y que haya sido probado en varios centros, lo cierto es que la mayoría de ellos proporcionan información de gran valor en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con dolor crónico.
Importancia De La Evaluación Psiquiátrica En El Paciente Con Dolor Crónico
El psiquiatra debe tornar en consideración cuatro preguntas:
• ¿Es el dolor intratable producido por un estímulo nociceptivo?,
• ¿Es de origen central?,
• ¿Es un síntoma complementario de una depresión o de un dolor delirante? y
• ¿La conducta que rodea al dolor es más incapacitante que el dolor mismo?
El dolor es una percepción del sistema nervioso central, ésta tiene dos componentes, uno primario, relacionado con la activación de las fibras sensoriales, por estimulación de los receptores periféricos especializados para el dolor, y un componente secundario, relacionado con la integración a nivel central del estímulo doloroso, donde intervienen factores emocionales, cognitivos, mnémicos y culturales.
Este componente secundario es el más importante desde el enfoque psicológico, ya que tanto la intensidad como la incapacidad descrita por el paciente con dolor crónico son únicas, ya que han pasado por el filtro de cada una de sus experiencias y emociones personales. Es pertinente aclarar que es este el dolor que debe tratar el clínico, el componente primario es meramente biológico, siendo un punto de referencia poco útil para resolver la queja del paciente.
Los factores emocionales pueden producir dolor por sí mismos, esto es incuestionable, también es cierto que la aprehensividad de un paciente puede determinar la intensidad en la percepción que este tenga del dolor.
Ansiedad
Hasta el 30% de los pacientes con dolor crónico reúnen criterios para el diagnóstico de alguno de los trastornos por ansiedad, según el DSME-III-R; es sabido que hasta el 50% de los pacientes con algún trastorno por ansiedad presentan además alguna otra alteración psiquiátrica, como depresión o abuso de sustancias. Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que producen ansiedad como el síndrome cerebral orgánico y el uso de algunos analgésicos. Los cuadros observados con mayor frecuencia en el paciente con dolor crónico son el trastorno por ansiedad generalizada y el trastorno por angustia, ambos de etiología y tratamientos diferentes.
Trastornos Por Dolor Somatoforme
Hasta el 15% de los pacientes con dolor crónico presentan alguno de los trastornos somatoformes que a continuación mencionaremos (T conversivo, T por dolor somatoforme e hipocondriasis).
Cuando un paciente presente dolor, por lo menos durante seis meses, sin una cansa identificada o supuesta, o que dicho dolor, aún con una causa aparente, produce una incapacidad social u ocupacional mayor a la esperada, se podrá hacer el diagnóstico de dolor somatoforme.
Aunque el diagnóstico de esta patología parece sencillo, es frecuente que estos pacientes sean tratados con opioides y sometidos a diversos procedimientos invasivos que con frecuencia crean condiciones iatrógenas de gravedad.
Trastorno Conversivo
Para la realización de este diagnóstico se requiere de una alteración o la pérdida de una función física que sugiera un trastorno orgánico. El paciente no produce de manera intencional sus síntomas, la motivación en la génesis de los mismos es inconsciente y con frecuencia se pueden identificar estresores psicosociales externos asociados al inicio de los síntomas. Algunos cuadros de conversión simulan parálisis de uno o varios miembros, ceguera o crisis convulsivas, el dolor puede ser un síntoma acompañante en estos casos. Nuevamente se hace indispensable sable realizar un buen diagnóstico diferencial para descartar la presencia de organicidad.
Hipocondriasis
La hipocondriasis es una creencia fija, acompañada de miedo y preocupación por la presencia de una enfermedad casi siempre grave o mortal sin evidencia física que apoye la preocupación del paciente, es frecuente que dicha preocupación persista aún después de que se ha demostrado al paciente la inexistencia de dicha patología. Al igual que en el caso anterior un diagnóstico equivocado puede causar daños serios en pacientes que realmente presenten patología de origen orgánico.
Trastorno Ficticio Con Síntomas Físicos
En este trastorno la producción intencional o el fingimiento de síntomas físicos son indispensables para la realización del diagnóstico. Es frecuente encontrar dolor en diferentes zonas del cuerpo, puede localizarse a nivel abdominal, renal o facial. La producción de los síntomas es intencional, pero la motivación y el origen es inconsciente. Se requiere de profesionales experimentados para la realización de este diagnóstico, ya que los cuadros pueden ser indistinguibles de la patología real. Este cuadro se presenta con frecuencia en profesionales de la salud como médicos o enfermeras o en personas familiarizadas con el medio médico.
Trastorno Por Simulación
El simulador finge tener una patología específica, produciéndose de manera intencional síntomas o lesiones físicas, a diferencia del ficticio, el simulador tiene una motivación consciente y objetiva, a través de la enfermedad, el simulador busca evitar el trabajo, el servicio militar o afrontar algún proceso legal. Como mencioné en los párrafos anteriores el paciente con un trastorno por simulación es el único que no siente dolor aunque diga tenerlo.
Psicosis
En los casos de psicosis crónicas y demencias el dolor puede ser un síntoma delirante, percibido de manera alucinatoria por el paciente, causando la misma incapacidad y malestar que en el paciente con una lesión tisular. En algunos casos de psicosis el dolor es negado por los pacientes que presentan patología orgánica auténtica, perdiendo su dimensión objetiva por una alteración perceptual que tiene un origen aún desconocido. No es raro observar cuadros de perforación intestinal en pacientes con esquizofrenia que cursan prácticamente sin dolor. El médico encargado de evaluar pacientes con dolor crónico y psicosis deberá tomar en cuenta este factor.
Tratamiento
Una vez identificadas las condiciones psiquiátricas asociadas con el cuadro de dolor crónico, deberá planearse una estrategia terapéutica multidisciplinaria e individual. En el caso de los pacientes con depresión mayor se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos con efecto serotoninérgico o inhibidores de la recaptura de serotonina, dichos antidepresivos tienen además efecto analgésico. Cuando se haga el diagnóstico de un trastorno por ansiedad las benzodiacepinas o los antidepresivos serán la elección para el tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada o el trastorno por angustia, respectivamente.
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El manejo del paciente con dolor crónico requiere de la intervención de profesionales de muy diversas áreas, todos ellos integrados dentro de un equipo multidisciplinario en el que la comunicación sea la divisa primordial. El factor emocional debe ser tomado en cuenta no sólo por el psiquiatra del equipo, sino que el algólogo, la trabajadora social y el terapeuta físico serán los proveedores de pacientes para el profesional de la salud mental, y en muchas ocasiones fungirán como evaluadores y psicoterapeutas. La labor del psiquiatra no termina con la evaluación del paciente, básicamente estará dirigida al mejoramiento de la relación del equipo con el enfermo, a la sensibilización del mismo equipo sobre los aspectos emocionales del que sufre de dolor crónico, así como a la interpretación de las propias dificultades del equipo para tener un funcionamiento óptimo.
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