Volumen
7 Número 2 Marzo - Abril 1995
Artículo de Revisión
| Manuel Galindo Arias, MD Correspondencia: Hospital Militar Central. Transv. 5 Núm. 49-00 Entrepiso 1. Santa Fe de Bogotá, Colombia. Tel.: 245 44 81 Fax: 245 44 81. |
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Palabras Clave: Traumatismo Múltiple, Traumatología, Atención Médica.
Key Words : Trauma Centers, Traumatology, Life Support Care.
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Como un tributo que la humanidad paga por el avance de la civilización, pero también como una consecuencia de la violencia del ser humano, los pacientes politraumatizados que llegan a nuestros hospitales son cada vez más numerosos. En las últimas décadas hemos observado cómo el trauma ha aumentado porcentualmente, mucho más que las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas, como causa de mortalidad, hasta convertirse en la primera causa de muerte entre las personas menores de 38 años, tanto en los Estados Unidos como en Colombia (los países latinoamericanos deben tener un comportamiento parecido, pero no tengo los datos exactos). En Norteamérica, el trauma es la tercera causa de muerte de toda la población, después de las enfermedades del corazón y el cáncer.
En los Estados Unidos, como consecuencia del trauma mueren unas 175,000 personas al año, quedando incapacitadas por la misma causa aproximadamente 350,000 individuos. Si tenemos en cuenta que esta "enfermedad del siglo XX" afecta principalmente a las personas jóvenes, las más productivas y con un gran potencial de productividad, las pérdidas son inconmensurables, no solamente en vidas humanas y en calidad de vida sino también en recursos económicos de las familias afectadas y en productividad para los países correspondientes. El trauma es responsable de un 7% de los gastos en salud y origina una de cada tres admisiones en los hospitales.
Las muertes que ocasiona el trauma pueden ocurrir de manera inmediata, en el curso de la primera hora (50% de las muertes); de manera intermedia, horas después del trauma (30%) o de manera tardía, días o semanas después del trauma (20%). Con este panorama de temporalidad en que asociamos tiempo y mortalidad, es evidente la necesidad de actuar con la máxima prontitud, de dedicar un gran esfuerzo a esa primera hora post-trauma, la "hora dorada" y de hacer un gran énfasis en el manejo prehospitalario del paciente traumatizado.
Las muertes inmediatas al trauma pueden deberse a lesiones severas del sistema nervioso a nivel intracraneano, o daños graves del corazón y grandes vasos. Las muertes "intermedias" o tempranas son ocasionadas por lesiones expansivas intracraneanas, por sangrado masivo o por hipoxia debida a obstrucción de vías aéreas o pneumotórax a tensión. Las muertes tardías se relacionan con sepsis o falla multisistémica.
En este resumen comentaremos algunos aspectos generales del enfoque del trauma en su fase prehospitalaria, el manejo inicial del politraumatizado en el área hospitalaria, el manejo general que le debe dar el anestesiólogo al paciente politraumatizado en salas de cirugía, estableciendo las prioridades fundamentales. El manejo del trauma específico de los diferentes sistemas u órganos, siendo también fundamental, no podrá ser tratado, en razón de su extensión, en este mismo espacio, si bien consideramos que son temas que deben ser tocados y se les debe dar la importancia requerida, en una próxima oportunidad.
Fase Prehospitalaria
Los países del tercer mundo adolecemos de una falla protuberante en la atención de los pacientes durante los primeros minutos que siguen al accidente o a la lesión traumática. En Colombia, como seguramente en otros países latinoamericanos, se han hecho esfuerzos en la difusión de los conocimientos y destrezas que implica la Reanimación Cerebro Cardiorespiratoria (RCCR) dirigido a personal no médico, por parte de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE, como de otras sociedades científicas e instituciones; se ha trabajado también en cómo debe ser la conducta de cualquier persona frente a determinado tipo de urgencia o accidente. Pero estamos conscientes de que el esfuerzo es insuficiente. Respecto al transporte y remisión de pacientes, a nivel de la ciudad capital, existe una red de urgencias que facilita esta tarea, pero es evidente que es necesario implementar este tipo de estructuras organizativas, en especial en regiones alejadas de las grandes ciudades.
Además de la instrucción a la población ante las emergencias, se deben formar los grupos de paramédicos, quienes deben ser suficientemente instruidos y adiestrados sobre tópicos como los siguientes:
• RCCR (básica y avanzada)
En algunos medios que cuentan con la infraestructura pertinente, los paramédicos tienen la oportunidad de aplicar ciertas drogas, bien por entrenamiento adecuado, bien mediante instrucciones a través de sistemas electrónicos computarizados.
La actividad del paramédico debe estar dirigida y orientada por un "centro especializado", en donde debe haber permanentemente:
• Cirujanos especializados en trauma
El Centro De Trauma
El paciente politraumatizado debe llegar a una clínica u hospital con la infraestructura y el personal necesarios para el manejo del trauma, tal como acabamos de mencionar a propósito de "centro especializado". Allí, a su llegada debe ser rápidamente evaluado. En este primer examen se debe determinar como prioridad absoluta el estado ventilatorio, circulatorio y neurológico y adoptar con la prestancia requerida la conducta consecuente: soporte ventilatorio, soporte circulatorio, insaturación de líneas venosas si es necesario, e iniciación de la monitoría. La evaluación neurológica puede tener como medida la Escala de Coma de Glasgow, la cual va de 3 a 15 y tiene como parámetros de evaluación la apertura de los ojos, la función verbal y la función motora. Además de indicarnos el estado neurológico del momento, nos sirve de punto de referencia para posteriores evaluaciones y tiene también un valor pronóstico. De manera simultánea o inmediata se deben iniciar las pesquisas diagnósticas: radiografía de tórax, radiografía de abdomen, cuadro hemático, química sanguínea, tomografía axial computarizada, así como la clasificación de grupo sanguíneo y eventual solicitud de sangre o sus derivados.
Si las condiciones del paciente lo requieren, se deben poner en ejecución todas las medidas terapéuticas necesarias de los estándares del Soporte avanzado de la vida, como el recomendado por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) o la Reanimación avanzada que difunde la Federación Mundial de Sociedades de Anestesióloga (WFSA).
Es necesario, para el correcto funcionamiento de las unidades de trauma, que los pacientes sean clasificados en dos grandes grupos: los que por su gravedad o tipo de lesión deben ser intervenidos de inmediato y aquéllos que permiten postergar la intervención quirúrgica o terapéutica, facilitándole al equipo de trauma un lapso de tiempo para estabilizarlos, estudiarlos mejor y prepararlos.
El Anestesiólogo En La Sala De Cirugía Y El Paciente De Trauma
El paciente víctima del trauma debe llegar al quirófano preferiblemente con un diagnóstico presuntivo, con una vía venosa adecuada, con un hematocrito y con sangre solicitada si se cree que puede ser necesaria, y con una radiografía de tórax si está indicada. Se espera que durante su permanencia en urgencias se le hayan efectuado las maniobras reanimatorias básicas indicadas, de acuerdo a su situación de ingreso.
Para desgracia nuestra, no siempre se da esta situación ideal, por lo cual el anestesiólogo debe, en muchísimas ocasiones, después de una muy rápida evaluación, continuar o iniciar maniobras de reanimación.
Siempre, la prioridad vital la constituye la función respiratoria y la circulatoria. Académicamente se consideran separadamente, pero en la práctica, el anestesiólogo y el equipo que le colabora se ven precisados a trabajar simultáneamente en los dos campos.
Manejo De La Función Respiratoria
En este punto debemos pensar en la oxigenación y en la capacidad ventilatoria. Si el problema es únicamente hipoxia, puede estar indicado oxígeno suplementario (a través de cánula o mascarilla) mientras se trabaja en todo lo demás. En relación con la vía aérea, deben tenerse en consideración tres aspectos:
• Que el trauma comprometa la columna cervical, la cavidad oral, la glotis, la tráquea o los bronquios.
• Que el paciente tenga estómago lleno.
• Que sea absolutamente necesario intubar de inmediato.
Si se sospecha fractura cervical, está proscrita la extensión del cuello. Puede apelarse a la maniobra de tracción manual axial en línea, recomendada por el ACS, y a mi juicio la de mejores resultados. Otra opción es intentar la intubación nasal a ciegas, de excelentes resultados en manos expertas, pero que puede complicarse con hemorragia nasal; además, está contraindicada en casos de fracturas de la lámina cribosa del etmoides, la cual se asocia con fracturas cervicales. Finalmente, existe la posibilidad de recurrir al fibrolaringoscopio, aplicando previamente anestesia local, bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior más anestesia tópica.
Nuevamente, se requiere experiencia en el procedimiento; por otra parte, puede ser peligroso en un paciente excitado.
Cuando existan lesiones de la cavidad oral, el anestesiólogo debe evaluar su capacidad para lograr exitosamente la intubación orotraqueal. Un error en este punto puede hacer que perdamos al paciente. No es recomendable la intubación nasal si existe trauma en esta parte de la anatomía.
En cualquiera de las circunstancias anteriores, si se preveen dificultades mayores o riesgo importante para el paciente, debe pensarse en la posibilidad de realizar una traqueostomía por parte de un cirujano.
En relación con el ayuno, todo paciente traumatizado se considera con el estómago lleno. Si las condiciones hemodinámicas lo permiten, es necesario efectuar una intubación rápida, con todas las indicaciones aceptadas. Cuando la hipovolemia continúa siendo una amenaza o el riesgo de broncoaspiración es mayor, existe la posibilidad de hacer una intubación con paciente despierto, la cual no está exenta de riesgos (un paciente despierto pero sedado podría bronco-aspirar; una presión excesiva sobre el cricoides puede causar lesión cervical en una columna inestable).
Cuando, por cualquier razón, la intubación es imposible en ese momento, pero la necesidad de ventilación y, sobre todo de entrada de oxígeno, es imperiosa, debemos introducir dos o tres catéteres gruesos (calibre 14) a través de la membrana cricotiroidea, como medida transitoria. En donde tienen los elementos, se puede apelar a la insuflación jet por esta misma vía. También se puede apelar a la cricotiroidotomía, de tal manera que sea posible pasar un tubo endotraqueal delgado. Consume menos tiempo que una traqueostomía. Comercialmente se consiguen los kits listos para su utilización en este tipo de emergencias.
Como medidas para prevenirla broncoaspiración y el consiguiente daño pulmonar, se han utilizado soluciones orales de citrato de sodio al 0.3 molar, 30 a 45 ml, 15 a 20 minutos previos a la inducción, o bloqueadores H2 como la cimetidina, 300 mg, o la ranitidina, 50 mg, iv, 30 a 60 minutos previos a la inducción. En nuestros hospitales no se utilizan estas drogas con mucha frecuencia en urgencias, por el tiempo tan limitado para que actúen, porque se confía en las otras medidas anotadas y también por limitaciones económicas.
Manejo De Los Líquidos Y De La Hemodinamia
El anestesiólogo debe asegurarse de que su paciente traumatizado cuenta con las vías venosas adecuadas que le permitan un manejo transanestésico dentro de la mayor estabilidad desde el punto de vista hemodinámico. Por fortuna, la gran mayoría de estos pacientes son relativamente jóvenes y tienen una función cardíaca normal. Obviamente, si en la historia clínica o el examen inicial se sospecha compromiso cardíaco, debe hacerse un estudio rápido, si la urgencia lo permite. Si ello no es posible, este paciente en particular debe manejarse teniendo siempre en mente su posible compromiso cardíaco.
Como premisa fundamental, se debe tener presente que todos los pacientes víctimas de trauma son potencialmente hipovolémicos y, por lo tanto, a riesgo de inestabilidad hemodinámica. En general, dos o tres vías venosas periféricas con catéteres calibre 14 a 16 le proporcionan un gran respaldo al anestesiólogo, si bien algunos casos en los que exista compromiso vascular pueden requerir más vías. Recomendamos un catéter venoso central solamente después de que el paciente se ha estabilizado.
En relación con el tipo de líquidos a infundir, inicialmente, cuando se trata de reponer volemia perdida, no es tan relevante la solución que se utilice. Ha existido hace muchos años una controversia en torno al uso de coloides (naturales como la albúmina y el plasma fresco congelado; sintéticos como los dextranes, los almidones y las gelatinas) o cristaloides (isotónicos como la solución de Ringer, el lactato de Ringer o la solución salina fisiológica; hipertónicos como las soluciones salinas hipertónicas). Los primeros tienen la virtud de permanecer más tiempo en el espacio intravascular, pero su gran desventaja es el costo, por lo que, en muchos de nuestros hospitales, la controversia se ha inclinado hacia el lado de los cristaloides. Si se tiene posibilidad de utilizar coloides, Sum Ping, John Stene y Christopher Grande, recomiendan utilizarlos en una relación 1 a 1 hasta que el paciente esté en condiciones estables1.
Cuando se infunden cantidades importantes de cristaloides en estos pacientes traumatizados, con grandes pérdidas sanguíneas, buena parte del líquido infundido se traslada al espacio intersticial, generando edema a este nivel en toda la economía. Consecuentemente, tendremos edema pulmonar, aumento de la distancia entre el capilar y las células, hipoxia tisular y acidosis láctica.
Dentro de los coloides, cabe mencionar que últimamente ha habido un interés en utilizar las gelatinas, cuando económicamente es posible. El mayor tiempo que permanezcan estas sustancias en el espacio intravascular permite aplicar menores volúmenes hídricos. Por otra parte, las reacciones adversas como las de tipo anafiláctico cada vez son menores, con la introducción de las gelatinas modificadas o succinyladas. Las alteraciones de la coagulación, problema potencial de casi todos los coloides, al parecer no han sido reportadas con las gelatinas, descartando las producidas por la hemodilución y que se presentan también con los cristaloides.
Las soluciones salinas hipertónicas, utilizadas al 3% y al 7.5%, también permanecen más tiempo en el espacio intravascular y permiten que no se requieran tan grandes cantidades de cristaloides en la reanimación. Su efecto osmótico, incluso, traslada líquidos del espacio intracelular al intersticial, lo cual puede ser deletéreo si no se ha proporcionado previamente un sustrato hídrico adecuado. Otra gran desventaja de este tipo de soluciones es el riesgo de hipernatremia. Por ello, creemos que tienen un papel importante en la reanimación, pero no como la terapia hídrica inicial, y pensando siempre en la manera de afrontar los efectos indeseables mencionados.
La infusión agresiva de líquidos en estos pacientes debe continuar hasta que se evidencie una mejora en la perfusión y en el manejo de las funciones orgánicas, o hasta que la monitoría nos indique inminencia de falla cardíaca Podemos basarnos en el estado mental si el paciente está despierto, o en cambios en los signos vitales como la presión arterial, o en la disminución de la frecuencia cardíaca, en el gasto urinario, en el llenado capilar, en la reversión de la acidosis, y en las tendencias de la presión venosa central y de la presión en cuña de la arteria pulmonar.
Actualmente, con la amenaza inminente de adquisición del SIDA con sangre contaminada de enfermos no detectados, además de los otros tipos de infecciones que se pueden adquirir con una transfusión, amén de la posibilidad siempre presente de que se presente una reacción transfusional, cada vez se es más conservador en la indicación de aplicar sangre de banco.
Pero, si las pérdidas sanguíneas son masivas, es imperativo recurrir a la transfusión. Antes de hablar de ella, es importante recalcar la gran ayuda que significa la autotransfusión, apelando a la sangre del campo quirúrgico, con los equipos adecuados.
El ACS ha establecido una clasificación de las hemorragias agudas de acuerdo a la cantidad perdida y al porcentaje de dicha pérdida en relación con el volumen sanguíneo total. En la Tabla 1, transcribimos esta clasificación, en la cual, además de algunos parámetros que acompañan a la pérdida sanguínea, se indica la terapia hídrica o la indicación de sangre de acuerdo a cada caso.
TABLA 1 |
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CLASE |
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FACTORES |
I |
II |
III |
IV |
Pérdida sanguínea (ml) |
Hasta 750 ml. |
750-1500 |
1500-2000 |
Más de 2000 |
Pérdida sanguínea: % del volumen sanguíneo |
Hasta el 15% |
15 al 30% |
30 al 40% |
Más del 40% |
Rata de pulso |
> 100 |
> 100 |
> 120 |
> 140 |
Presión arterial |
Normal |
Normal |
Baja |
Baja |
Presión de pulso (mm Hg) |
Normal o aumentado |
Bajo |
Bajo |
Bajo |
Prueba de llenado capilar |
Normal |
Positivo |
Positivo |
Positivo |
Frecuencia respiratoria |
14-20 |
20-30 |
30-40 |
> 35 |
Gasto urinario (ml/h) |
30 o más |
20-30 |
5-15 |
Despreciable |
Estado mental |
Ansioso + |
Ansioso ++ |
Confuso |
Letargo |
Reemplazo de líquidos (regla 3/1) |
Cristaloides |
Cristaloides |
Cristaloides + sangre |
Cristaloides + sangre |
Cuando es imperativo aplicar sangre, que en estos casos de trauma severo debe ser sangre total, deben tenerse en cuenta algunas precauciones:
Se debe ser excesivamente cuidadoso en la aplicación de la sangre, estando seguros de que las bolsas que estamos aplicando son las destinadas para nuestro paciente.
La sangre debe ser lo más fresca que sea posible, para evitar las complicaciones de aplicar sangre de banco y también los síndromes hemorrágicos por pérdida o dilución de los factores de la coagulación. Deben siempre utilizarse los equipos que permiten aplicar la sangre a temperatura fisiológica. Nunca se debe calentar la sangre dentro de un recipiente que tenga agua a mayor temperatura. Debe evitarse la mezcla de sangre con soluciones de lactato de Ringer. Utilícese para ésa solución salina fisiológica.
Dentro de las complicaciones de las transfusiones masivas se pueden señalar la hipotermia, la trombocitopenia dilucional, los defectos de coagulación por la disminución de los factores V y VIII, la alteración en la liberación de oxígeno de la hemoglobina a nivel de los tejidos, la hiperkalemia, la acidosis, la intoxicación con citratos, la formación de microagregados y las infecciones, destacándose dentro de éstas la hepatitis post-transfusional, el SIDA y otro tipo de infecciones como la toxoplasmosis, la malaria, el citomegalovirus y otras infecciones de tipo bacteriano.
Manejo Anestésico
Esta debería ser la parte más fácil de la resumida exposición sobre el manejo del paciente traumatizado por parte del anestesiólogo; esto es para enfatizar la gran importancia de la reanimación, lo cual no implica que se le reste importancia a esta parte de nuestra actividad, fundamental para la supervivencia del paciente politraumatizado.
En relación con el uso de los relajantes musculares para la intubación, la succinilcolina continúa siendo el agente de elección en la víctima de trauma, por su corto periodo de latencia en un paciente con asociación lesión tisular masiva-succinilcolina debe tenerse en consideración después de 48 horas del trauma. En Colombia se demostró que incluso en pacientes quemados puede utilizarse este relajante muscular sin mayor riesgo.
Cuando nuestra valoración encuentra que el riesgo de broncoaspiración no es excesivo, existe la opción de utilizar vecuronio, preferiblemente apelando al principio de "purga", con el cual el periodo de latencia puede llegar a ser muy parecido al de la succinilcolina.
La relajación muscular durante todo el acto operatorio, la cual debe ser de excelente calidad, puede alcanzarse con diferentes miorrelajantes, teniendo en cuenta diversos efectos no deseables de algunos de ellos en el trauma, como el bloqueo ganglionar que produce el pancuronio y la liberación de histamina que observamos con la dextrotubocurarina, el atracurio y aún con el novedoso mivacurio.
El tiopental sódico, por sus efectos cardiodepresores directos, por su acción dilatadora venosa y por la disminución que ocasionan en la función barorreceptora, debe ser utilizado con precaución en el paciente víctima de trauma, si es que llega a utilizarse, y siempre se debe hacer de una manera titulada.
El Propofol no ofrece ventajas sobre el tiopental en la anestesia del trauma.
Los benzodiazepínicos, a pesar de no tener una acción cardiodepresora de la magnitud de la ocasionada por el tiopental, tienen una acción sobre todo el sistema vascular que puede ocasionar hipotensión y colapso cardiovascular en un paciente hipovolémico, siendo el midazolam el que tiene mejores ventajas comparativamente con el diazepam. Su uso debe también hacerse tituladamente. La ketamina tiene la gran ventaja de incrementar secundariamente la presión arterial por una acción central anticolinérgica. Sobre esta droga debe tenerse presente que tiene una acción cardiodepresora directa, la cual es patente cuando se utiliza sin las debidas precauciones en un paciente con gran inestabilidad hemodinámica. Además, es conocido su efecto elevador de la presión intracraneana, que lo contraindica en la mayoría de los pacientes neuroquirúrgicos.
El etomidato, fármaco que no ha logrado una plena aceptación en nuestro medio, por muchos de los efectos colaterales conocidos, podría tener la ventaja en estos pacientes de producir menos depresión cardiovascular que el tiopental, permitiéndonos mantener una adecuada estabilidad hemodinámica. Como muchas de las drogas que se utilizan en los pacientes hipovolémicos, su uso debe ser titulado. Para el mantenimiento de la anestesia de los pacientes politraumatizados, debemos decir que los agentes intravenosos opiáceos como el fentanyl, el alfentanyl y el sufentanyl son quizás los fármacos que producen una menor depresión cardiovascular.
Todos los agentes inhalatorios de uso común en la anestesiología, hoy en día, producen depresión cardiovascular importante, siendo ésta mayor entre más grande sea el compromiso de la volemia y de la hemodinamia del paciente. Su uso, si las condiciones lo permiten, generalmente debe hacerse con concentraciones muy bajas, de una manera extremadamente cuidadosa y, si existe la duda, es preferible no suministrar en absoluto el agente inhalatorio, que exponernos a una depresión de la cual nos sea imposible rescatar al paciente. No entraré en los detalles de cada uno de los agentes utilizados, por ser esto de amplio conocimiento por parte de todos los anestesiólogos.
La anestesia regional es una relativa contraindicación frente a un paciente hipovolémico. Podría estar indicado en ciertos casos seleccionados de trauma limitado a una de las extremidades. El recurrir a esta técnica no está despejando completamente el riesgo que existe de broncoaspiración en el paciente traumatizado, con el estómago lleno.
En relación con el uso del óxido nitroso, debe tenerse en cuenta que éste puede agravar un neumotórax existente y que puede disminuir el gasto cardíaco y hacer más patente una hipotensión cuando se utiliza conjuntamente con el fentanyl.
Me parece pertinente, para terminar esta disertación sobre anestesia del paciente politraumatizado, mencionar las guías generales de Lawrence Priano, dadas en el libro de anestesiología editado por Paul Barash, Bruce Cullen y Robert Stoeltingl:
• En el paciente hipovolémico consciente, inducir al paciente con pequeñas dosis de ketamina, etomidato, benzodiazepina o tiopental.
• Evitar el uso prolongado de drogas que estimulen el sistema nervioso simpático. La necesidad continuada de vasopresores debe ser interpretada como hipovolemia o taponamiento cardíaco hasta que no se demuestre lo contrario.
• Evitar el óxido nitroso hasta en tanto no se asegure una adecuada oxigenación.
• Utilizar opioides si se requiere analgesia.
• Titular los anestésicos volátiles tan pronto como sea factible.
• Reconocer que la presión arterial sola es un indicador poco confiable de volemia, perfusión tisular o nivel de conciencia.
• Apelar a la técnica de dar oxígeno y relajante muscular únicamente sólo si el paciente no tolera ninguna de las drogas que tenemos a nuestra disposición.
Monitoreo
Ya en el curso de la exposición se han dejado ver algunas cosas importantes relacionadas con la monitorización del paciente politraumatizado. Haremos una rápida mención de los elementos más importantes de monitorización de estos pacientes.
Estos pacientes deben tener la monitoría básica: Fonendoscopio precordial, cardiovisoscopio, tensiómetro arterial, preferiblemente electrónico, para facilitar el manejo del paciente. Oxímetro de pulso, actualmente parte de la monitoría básica. Tan pronto las condiciones lo permitan, debemos tener disponibilidad de presión venosa central.
Los pacientes demasiado inestables o en los cuales preveemos una gran pérdida sanguínea durante el procedimiento, deben tener una línea arterial. La presión en cuña de la arteria pulmonar estaría indicada principalmente en los pacientes en los cuales se tenga el diagnóstico de compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo.
Siempre se debe medir el gasto urinario, la temperatura y, tan pronto como sea posible, debemos establecer el balance ácido-básico de nuestro paciente.
El capnógrafo cada vez es más utilizado, siendo mandatorio en el manejo de los pacientes neuroquirúrgicos.
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