Volumen
7 Número 2 Marzo - Abril 1995
Artículos Originales
| Dra. Edith Plata Ramírez Dr. Rafael López Rodríguez Correspondencia: Dra. Edith Plata Ramírez. Sur 69-A No. 3153, Col. Viaducto Piedad, CP 08200,México, DF. Teléfono: 764 28 39 Fax: 230 30 30. |
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Antecedentes : El objetivo del presente estudio es el de disminuir los efectos indeseables que se presentan durante la cirugía oftálmica en la fase de manipulación muscular, utilizando una combinación de técnicas anestésicas: bloqueo retrobulbar más anestesia general comparada con una técnica convencional inhalatoria.
Material y métodos: Se estudiaron 90 pacientes programados para cirugía vitreo-retiniana ASA IPIV, entre los 40 y 80 años de edad. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: 1 anestesia general; 11 anestesia general asociada a bloqueo retrobulbar; en ambos grupos se evaluaron los cambios hemodinámicos al momento de la manipulación muscular. A los resultados se les aplicó análisis estadístico con T de Student y Chi cuadrada.
Resultados: Los grupos fueron similares en edad, sexo, peso y estado físico. Encontramos diferencias significativas al comparar los grupos en el momento de la manipulación muscular (p<0.05). En el Grupo 11 no hubo cambios de importancia y sólo se presentaron 3 casos con trastornos del ritmo. Sin embargo, en el Grupo 1 se presentaron 24 casos (p<0.05).
Discusión: Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que la combinación de anestesia general más bloqueo retrobulbar disminuye los trastornos hemodinámicos. En el paciente con riesgo elevado es recomendable la aplicación de esta técnica, ya que brinda protección hemodinámica en el momento de la manipulación de los músculos oculares.
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Background: For the anesthesiologist it is important to find techniques witch allow minor side effects that might be present during ophthalmic surgery. The present study was done in order to diminish undesirable effects, using a combination of general anesthesia plus retrobulbar blockade, in comparison with a conventional general anesthesia.
Material and methods: Ninety patients were studied with ages from 40 to 80years old, that were scheduled for vitreo-retinal surgery. Group I Was operated under general anesthesia, and Group 11 using retrobulbarblockade plus light general inhaled anesthesia. Results: Statistically, both groups were found similar in age, weight, sex and ASA status. Comparing the two groups at the moment of muscle manipulation, we found hemodynamic changes in Group 1; in Group 11 we did not find changes. Arrhythmia was present in this group (11), in 3 cases; in comparison with twenty cases in Group 1.
Discussion: Our results evidence that the combination of general anesthesia plus retrobulbarblockade technique has less adverse hemodynamic effects.
In the high risk patient it is commendable the use of this technique, which offers an advantage compared with the use of general anesthesia alone.
Key Words : Neural Blockade, Ophthalmology, Hemodynamics.
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Es sin duda importante que el anestesiólogo ofrezca siempre seguridad a sus pacientes y para ello debe de contar con recursos varios. La anestesia utilizada en la actualidad para la cirugía oftálmica debe ofrecer mayor grado de seguridad, debido a que la esperanza de vida va en aumento y, junto con ello, las patologías crónico-degenerativas (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, cardiopatías, etc.). Partiendo de lo mencionado, es de interés encontrar técnicas anestésicas que permitan disminuir los efectos indeseables que se presentan durante la cirugía vitreo-retiniana como son los cambios hemodinámicos y los trastornos del ritmo, ya que la mayoría de los pacientes presentan estas alteraciones en el momento de la manipulación de los músculos intraoculares. El presente estudio se realizó con el objeto de disminuir los efectos indeseables en la fase de manipulación, comparando la técnica convencional con la combinación de las técnicas de bloqueo retrobulbar más anestesia general inhalatoria. En una revisión de los últimos cinco años, no se encontraron referencias sobre la combinación de estas técnicas anestésicas. Sin embargo, existen reportes previos acerca de la utilización de éstas en forma aislada.
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El presente estudio fue aprobado por el Comité de Enseñanza e Investigación del Hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México "Luis Sánchez Bulnes".
Previo consentimiento de los pacientes, fueron estudiados noventa casos ASA-II-III-IV con edades entre los 40 y 80 años, programados para cirugía vitreo-retiniana. Una vez seleccionados, se distribuyeron en forma aleatoria en dos Grupos; de 45 cada uno. El Grupo 1 recibió anestesia general y el Grupo 11 anestesia general asociada a bloqueo retrobulbar. El manejo de la anestesia general se llevó a cabo de la misma manera para ambos grupos. Sin el uso de premedicación anestésica, se realizó inducción endovenosa con fentanyl a dosis de 2 µg/kg. de peso, besilato de vecuronio a 100 µg/kg. de peso y propofol de 1.5 a 2 mg/kg. El mantenimiento se realizó con isofluorano, con una concentración anestésica máxima (CAM) en 2%. Todos los pacientes fueron monitorizados con electrocardiografía continua, presión no invasiva (dinamap), oximetría de pulso y estetoscopio esofágico. Se realizó una determinación basal de constantes vitales inmediatamente después de la inducción (tensión arterial y frecuencia cardíaca); y un segundo registro de las mismas al momento de la manipulación muscular. Al Grupo 11 se le aplicó bloqueo retrobulbar inmediatamente después de la intubación endotraqueal; para lo cual se utilizó una jeringa de 10 cm, con aguja tipo Atkinson 25 G por 35 mm de largo con punta roma y lidocaína al 2% simple. La colocación del bloqueo se realizó con punción en el tercio externo del borde inferior de la órbita entre los músculos lateral y recto inferior; la aguja se dirigió en ángulo de 45° con respecto al eje horizontal del paciente introduciéndose 35 mm y previa aspiración se administraron 60 mg del fármaco (3ml).
Análisis Estadístico
Los resultados son expresados como promedio ± D.E. Las comparaciones intergrupales fueron analizadas usando T de Student y X2. |
No se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre el Grupo I y el Grupo II en lo referente a edad, sexo, peso y estado físico (Tabla 1). El consumo general de fentanyl para ambos grupos fue de 150 µg. (Tabla 1)
La duración de la cirugía en el Grupo control (1) fue de 120 minutos con desviación estándar (dst) de ± 6.91 y el tiempo anestésico fue de 166 minutos con dst de ±7.3; en el Grupo 11 la duración de la cirugía fue de 140 minutos ± 5.0 y la duración del tiempo anestésico fue de 158 minutos ± 6.2. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla l).
TABLA I |
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Generalidades |
Grupo I Control |
Grupo II Bloqueo |
Edad |
54 ± 11.4 |
54 ± 12.5 |
Peso |
68 ± 11.0 |
73 ± 13.0 |
Tiempo quirúrgico |
150 ± 69.0 |
142 ± 50.0 |
Tiempo anestésico |
166 ± 73.0 |
158 ± 62.0 |
Fentanyl |
150 µg |
150 µg |
Estado físico |
ASA II-IV |
ASA II-IV |
Entre el Grupo I y el Grupo II, no hay diferencia estadísticamente significativa con respecto a las presiones arteriales basales (p>0.05). (Gráficas 1 y 2).
Anestesia general más bloqueo retrobulbar. Comparación de la presión sistólica.
Anestesia general más bloqueo retrobulbar. Comparación de la presión diastólica .
En el Grupo I y el Grupo II si hay diferencias estadísticamente significativas, con respecto a las presiones arteriales al momento de la manipulación muscular (p<0.05). (Gráficas 1 y 2).
Al comparar las presiones arteriales basales y de manipulación muscular dentro del mismo Grupo I, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas (p<0.05). (Gráficas 1 y 2).
Comparando las presiones arteriales basales y del momento de la manipulación muscular dentro del Grupo II, no encontramos diferencias significativas (Gráficas 1 y 2).
La frecuencia cardíaca basal entre ambos grupos no tuvo diferencias significativas. Sin embargo, después de la manipulación sí se presentaron diferencias (p<0.05). (Gráfica 3).
Anestesia general más bloqueo retrobulbar. Comparación de la frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca dentro del Grupo I después de la manipulación presentó diferencias (p<0.05); y el Grupo II no las mostró.
En el Grupo I presentaron arritmia 24 pacientes en comparación con el Grupo II donde solo se presentaron 3 casos de arritmia, lo cual es estadísticamente significativo (p<0.05). (Gráfica 3). |
Por lo general, la población que es sometida a cirugía vitreo-retiniana, cuenta con edades superiores a los 40 años de edad y, por tanto, presenta patología agregada. Las alteraciones hemodinámicas durante la cirugía ocular usualmente consisten en bradicardia sinusal e hipotensión, provocadas por el reflejo óculo cardíaco (ROC), el cual se presenta hasta en un 40%. Además, se han encontrado casos de bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado, asociado a hipotensión y a isquemia miocárdica sintomática.. A pesar de que los anticolinérgicos se recomiendan como de uso rutinario-preventivo del ROC como parte de la premedicación anestésica, no los utilizamos dado que no deseábamos que modificaran los resultados. Sin embargo, sí usamos atropina cuando la frecuencia cardíaca fue menor a 50 latidos por minuto, o se presentó bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Dado que existen diferencias significativas en la frecuencia cardíaca entre el grupo I y el II, con tendencia a la disminución de la frecuencia cardíaca en el grupo II, cabe mencionar que no llegó a ser una bradicardia importante y que no tuvimos alteraciones de la tensión arterial, por lo que consideramos que el bloqueo retrobular ayuda a la protección hemodinámica, ya que evitó también la aparición de arritmias y bloqueo aurículo-ventricular, demostrando así un mejor comportamiento transanestésico comparado con el grupo control. Existen estudios donde la presión arterial y la frecuencia cardíaca permanecen estables con el uso del bloqueo retrobulbar como única técnica anestésica; asimismo, se ha utilizado para pacientes con estado de salud precario, ofreciendo ventajas sobre la anestesia general. Cabe mencionar que en este estudio no se presentaron complicaciones asociadas a la técnica de bloqueo retrobulbar, ya que éste fue aplicado por personal con experiencia; sin embargo, sí puede aparecer hemorragia retrobulbar y perforación de globo ocular. Es importante conocer el tipo de complicaciones destacándose la importancia del trabajo conjunto con el cirujano oftalmólogo.
El presente trabajo responde a nuestra inquietud por encontrar una técnica y/o combinación de éstas, para ofrecer al paciente oftálmico mayor seguridad en la fase más difícil de la cirugía, hablando de factores hemodinámicos y trastornos del ritmo. Es de importancia señalar que la incidencia de trastornos hemodinámicos y/o del ritmo cardíaco que requirieron manejo farmacológico en los pacientes en los que se utilizó bloqueo retrobulbar, fue menor a la del grupo I. Se debe comentar que la aparición de complicaciones secundarias a la aplicación del bloqueo retrobulbar no es frecuente, según estudio de Cernak A. y cols, siempre y cuando sea aplicado por un experto, así como también el que la recuperación anestésica en el Grupo II fue más rápida. |
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