Volumen
7 Número 2 Marzo - Abril 1995
Artículos Originales
| Dr. José Gómez Márquez Dra. Ana María Guadalupe Puon Gómez Correspondencia: Departamento de Anestesiología del Hospital Regional del ISSSTE en Monterrey NL. Leónidas Núm. 519, Col. Las Cumbres CP 64610 Monterrey, NL. |
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Antecedentes: El paciente intervenido de cirugía de cadera, presenta en el perioperatorio angustia y dolor; la medicación clásica con benzodiacepinas no engloba el último parámetro, por lo que se decidió evaluar la hemodinamia, ventilación, sedación prequirúrgica y analgesia trans y postquirúrgica comparando, buprenorfina, fentanyl y nalbufina en el periodo descrito.
Material y métodos : Se estudiaron 65 pacientes ASA I - II divididos aleatoriamente en tres grupos: Bp, Fl y Nf, medicándolos a razón de 0.005 mg, 0.0015 mg y 0. 15 mg IV respectivamente, previa medición de los signos vitales, toma de gasometría y valoración de sedación en la escala de Ramsay. Repitiendo estas mediciones previo a la inducción anestésica. Se valoró la necesidad de analgesia transquirúrgica, así como la postoperatoria.
Resultados: Se observó que las variables hemodinámicas no sufrieron alteraciones significativas en ningún grupo, los parámetros ventilatorios, frecuencia respiratoria (p=0.014), PaCO2 (p=0.004), % de saturación (p=0.010) y pH (p=0.001) en el grupo Bp, y en el grupo Nf el pH (p=0.003), PaCO2 (p=0.029), PaO2 (p=0.038) y % de saturación (p=0.004) sufrieron cambios estadísticos, sin llegar a valores de insuficiencia respiratoria. La sedación fue adecuada en los grupos Nf y Bp sin sobrepasar el puntaje #3 de Ramsay. Trans y postquirúrgicamente, los grupos Fl y Nf necesitaron analgesia complementaria.
Discusión: Los opioides descritos son seguros y adecuados para la medicación en pacientes para cirugía de cadera, observando que la buprenorfina podría ser superior.
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Background: The patient undergone hip surgery shows at operative time anxiety and pain, the classic medication with benzodiacepines do not contemplates the last parameter, reason why we decided to evaluate before, during and after surgery the hemodynamic function, ventilation, sand sedation comparing buprenorphine, fentanyl and nalbuphine in the described period.
Material and methods: We study 65 patients ASA I11 randomly allocated in 3 groups: Bp, Fl, and NI, at dosages of.005 mg,.0015 mg, and.15 mg IN. respectively, previous measurement of vital signs, gasometric values and evaluation of sedation in Ramsay scale, repeating this measurements before the anestesic induction. The necessity of transoperative analgesic, so as after surgery, was evaluated.
Results : We observed that the hemodynamic function do not had significative alterations in any group, the ventilatory parameters, respiratory rate (p=0.014), PaCO2 (p=0.004), saturation % (p=0.010) and pH (p=0.001) in group Bp, and the group Nf the pH (p=0.003), PaCO2 (p=0.029), PaO2 (p=0.038) and saturation % (p=0.004) had statistic changes without values of respiratory failure. The sedation was adecuate in the groups Nf and Bp without exceeding the score # 3 of Ramsay. Trans and postoperative, the groups Fl and Nf needed complementary analgesia.
Discussion: The opioids described are sure and adecuated for medication inpatients with hip surgery observing that buprenorphine might be superior.
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La ansiedad y el estrés se adquieren o se incrementan por el temor a lo desconocido. El ingreso a un hospital para tratamiento médico o un procedimiento quirúrgico incrementa su percepción. La agresión anestésica, la manipulación quirúrgica y el postoperatorio, originan dolor; de ahí la importancia de una adecuada medicación perioperatoria que ayude a disminuir la angustia, la ansiedad y las alteraciones que lo acompañan (taquicardia, hipertensión, liberación hormonal, hiperventilación, etc.)
Las intervenciones de cirugía de cadera son comúnmente realizadas en pacientes con edad promedio superior a 50 años con las alteraciones fisiológicas propias de esa edad (cambios en la función ventilatoria, tanto restrictivas como obstructivas, disfunción miocárdica por isquemia, insuficiencia vascular, etc.), esto aunado al dolor perioperatorio, aumenta el estado de ansiedad.
Las benzodiacepinas controlan la ansiedad, más no el dolor; en cambio, existen opioides sintéticos (fentanyl, nalbufina, buprenorfina) que nos brindan una buena opción para el manejo del mismo, además de producir cierto grado de sedación.
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Previa autorización del Comité de Investigación del Hospital Regional del ISSSTE (Monterrey, N.L.) y con autorización escrita, estudiamos 65 pacientes que fueron incluidos con los siguientes criterios: ASA I-II, cirugía de cadera (urgente y electiva); edad entre 35 y 75 años, con un peso entre 45 y 100 kilos, con perfiles hematológico y químicos séricos normales. Los objetivos de este estudio fueron, valorar previa monitorización de constantes basales, toma de gasometría arterial y administración del narcótico correspondiente, los siguientes puntos:
a) Sedación
Utilizando la escala de Ramsay consistente en 6 puntos:
• I. Paciente agitado, inquieto, no cooperador.
• II. Paciente tranquilo, despierto, cooperador.
• III. Paciente sedado que responde a estímulos verbales.
• IV. Paciente sedado que responde a estímulos dolorosos superficiales.
• V. Paciente sedado, no responde al dolor intenso.
• VI. Paciente sedado sin respuesta.
b) Grado de depresión ventilatoria prequirúrgica
Siendo ésta positiva cuando el paciente presentaba menos de 10 ventilaciones por minuto y cambios gasométricos ventilatorios, consistentes en disminución de la PaO2 por debajo de 80 mmHg, saturación arterial menor de 93% y PaCO2 mayor de 40 mmHg.
c) Analgesia perioperatoria
Valorando la necesidad de algún analgésico derivado opioide o antiinflamatorio no esteroide (AINE).
Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos: A) buprenorfina (Bp) (n=23); B) nalbufina (No (n = 17) C) fentanyl (Fl) (n = 25).
En el área preoperatoria fue canalizada una vena periférica con un catéter # 18 administrando solución de Hartman y anotando los signos vitales basales definidos como: presión arterial media por método indirecto con esfigmomanómetro de escala de mercurio (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica dividida entre 3, y el resultado sumado a la diastólica), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y además una gasometría arterial previa prueba de Allen.
Después de recabar estos datos administramos IV aleatoriamente en cada paciente, uno de los opioides descritos dosificándolos de la siguiente forma: Bp = 0.005mcg/kg; Nf = 0.150mg/kg; Fl=0.0015mg/ kg. Cuarenta y cinco, treinta y quince minutos respectivamente (antes de la intubación).
En la sala de quirófano previo a la inducción tomamos una segunda muestra de sangre arterial y signos vitales mencionados, revalorándose la sedación.
Se procedió a la inducción anestésica, para lo cual se emplearon dosis estándar: propofol 2 mg/kg.; pancuronio 80 µg/kg.; el mantenimiento fue con oxígeno al 58 %, e isofluorano en un rango de 0.75% a 1.5%, sin óxido nitroso y ventilación mecánica controlada para mantener normocapnia. Durante el transquirúrgico, en todos los casos se valoró la necesidad de utilizar fentanyl complementario si los pacientes mostraban hipertensión, taquicardia, lagrimeo y arritmias, como signo de insuficiente analgesia. Al término de la cirugía, en la sala de recuperación, como parte del objetivo del estudio se evaluó la necesidad de administrar un analgésico si el paciente refería dolor.
Análisis Estadístico
Los resultados fueron analizados empleando el paquete estadístico "Primer". Todos los valores se expresan en promedios ± D.E., y porcentajes. El análisis demográfico intergrupal se realizó mediante T de Student. Todo valor de p < 0.05 fue considerado significativo. El análisis de cada grupo también fue valorado mediante el mismo paquete y dando una significancia estadística en igual forma. |
Se estudiaron 65 pacientes programados para cirugía de cadera, siendo 16 del sexo masculino y 49 del femenino; el estado físico de estos pacientes fue: ASA 1 = 36, ASA 11 = 29. La técnica quirúrgica a que fueron sometidos la observamos en la tabla 1. Con respecto a los datos demográficos, no se observaron diferencias significativas entre los tres grupos (Tabla 2).
TABLA 1 |
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Bp |
F1 |
NF |
RTC |
14 |
15 |
10 |
Prótesis Richards |
5 |
4 |
3 |
Prótesis Austin Moore |
4 |
6 |
4 |
Total |
23* |
25& |
17+ |
= 35.3 % |
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TABLA 2 |
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Bp |
Fl |
Nf |
Edad (años) |
58.87 ± 9.28* |
54.04 ± 12.33& |
51.71 ± 16.67+ |
Peso (Kg.) |
69.48 ± 12.71ˆ |
68.44 ± 10.60# |
66.82 ± 13.27@ |
Talla (mts) |
1,63 ± 0.071 |
1,64 ± 0.06% |
1,63 ± 0.08$ |
Datos expresados en promedios ± desviación estándar |
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En el grupo de Bp, se observó un descenso significativo entre la frecuencia ventilatoria basal, previa a la inducción anestésica (p = 0.014); la sedación mostró aumento en el puntaje en la escala de Ramsay (1.87 a 2.91) p = < 0.001.
En las mediciones hemodinámicas no se observaron cambios en la frecuencia cardíaca (p = 0.273), o en la presión arterial media (p = 0.461) (Tabla 3).
TABLA 3 |
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Basal |
Preinducción |
PAM |
101.74 ± 15.79 |
97.83 ± 19.67 * |
FC |
78.61 ± 15.65 |
84.43 ± 19.65 & |
FR |
18.87 ± 2.55 |
16.52 ± 3.57% |
Ramsay |
1,87 ± 0.34 |
91 ± 0.73$ |
Datos expresados en promedio ± desviación estándar |
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Con respecto a el grupo Fl la única variable que sufrió modificación significativa fue la sedación (p=0.029), ni en la respuesta hemodinámica (p = 0.269), ni en la ventilatoria (p = 0.285) hubo diferencia significativa (Tabla 4). En el grupo Nf observamos resultados similares que en el grupo de FI; ventilación: p = 0.070, PAM = 0.811 y sedación: p=< 0.001 (Tabla 5).
TABLA 4 |
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Basal |
Preinducción |
PAM |
100.04 ± 15.67 |
95.28 ± 14.42 * |
FC |
79.20 ± 12.90 |
78.20 ± 15.93& |
FR |
17.32 ± 3.12 |
6.28 ± 3.66% |
Ramsay |
1,44 ± 0.51 |
1,88 ± 0.83$ |
Datos expresados en promedio ± desviación estándar |
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TABLA 5 |
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Basal |
Preinducción |
PAM |
99.82 ± 18.63 |
98.24 ± 19.50 * |
FC |
71.82 ± 11.32 |
74.88 ± 13.40& |
FR |
18.47 ± 3.04 |
16.53 ± 3.00% |
Ramsay |
1,35 ± 0.49 |
24 ± 0.56$ |
Datos expresados en promedio ± desviación estándar |
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La Tabla 6 nos muestra el comportamiento gasométrico de los tres grupos, en donde observamos con Bp, una disminución significativa en los parámetros de pH, PaCO2 y saturación; en el grupo de Nf también se muestran cambios en pH, PaO2, PaCO2 y saturación, no así en el grupo de FI, en donde se observan cambios no significativos.
En el transoperatorio, en el grupo de Bp un paciente requirió analgesia complementaria a base de fentanyl 0.1 mg IV; el grupo de Fl en todos los casos fue necesario complementar con fentanyl, siendo en promedio de 0. 168 mg IV (rango de 0. 1 a 0.350 mg el grupo de Nf, en 8 pacientes fue requerida analgesia a base de nalbufina IV 5 mg en promedio (rango de 3 a 7 mg).
El postoperatorio inmediato (salida de sala de cirugía hasta su alta a piso) en el grupo de Bp, dos pacientes solicitaron analgésicos, siendo éstos del tipo dipirona 1 gr cada uno. En el grupo de Fl seis necesitaron dipirona 1 gr cada uno, cinco nalbufina 10 mg y uno buprenorfina 0. 15 0 mg. En el grupo de Nf, seis requirieron dipirona 1 gr y uno nalbufina 4 mg. En un caso con Bp se presentó vómito postquirúrgico. |
Los opioides se han venido utilizando en la práctica de la anestesiología, en el periodo transoperatorio, para bloquearla respuesta álgica, resultando también en protección neurovegetativa; asimismo, son útiles para disminuir la CAM de los anestésicos halogenados o la concentración de los endovenosos. Por otro lado, cada día es más frecuente su uso en el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico (este último en casos de cáncer), combinándolos con agentes antidepresivos y/o fármacos antiinflamatorios.
El presente estudio nos muestra la eficacia de los opioides de más frecuente administración en nuestro país para lograr una adecuada sedación. En los tres grupos, el rango de sedación giró alrededor de el parámetro # 2 de la escala de Ramsay (la que consideramos la más adecuada para la valoración de nuestros pacientes); a este respecto vale la pena mencionar otras escalas como la de Cook y cols. y la de Addenbrookes. La primera maneja 5 puntos con cuatro o cinco variables cada uno, la segunda maneja 6 puntos simples, pero es más adecuada para el paciente en la UTI.
La administración de narcóticos para sedación es reportada para estudios de carácter invasivo (como endoscopías, angiografías, etc.), en donde se observan disminuciones en el porcentaje de saturación de la hemoglobina de 95 ± 2 % a 89 ± 4% (p menor de 0.05). La buprenorfina también se ha descrito como droga para sedación y analgesia en la UTI con buenos resultados, pero con reportes de disminución de la frecuencia ventilatoria y aumento de la PaCO2, sin cambios en la frecuencia cardíaca y la PaO2 a dosis de 0.4 mg. Cuando se disminuyó la dosis a 0.2 mg no se presentaron cambios en los parámetros descritos. En nuestro estudio, observamos una disminución significativa en los parámetros ventilatorios clínicos y gasométricos con Bp y Nf. La frecuencia ventilatoria disminuyo significativamente, pero en ningún caso ésta fue inferior a 10 por minuto. Con respecto a la PaO2, el grupo de Nf fue el que presentó una disminución significativa en comparación con los otros dos grupos. Considerando que Fl y Bp son 100 y 30 veces más potentes que Nf, creemos que esto se debió al tamaño de la muestra y su repercusión matemática. La PaCO2 en ningún grupo fue superior a 40 mm/Hg, y el pH se mantuvo en límites normales, sin modificación significativa del bicarbonato en ningún grupo, por lo que consideramos que no se presentó insuficiencia respiratoria.
TABLA 6 |
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Bp |
F1 |
Nf |
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Basal |
PreInd |
Basal |
PreInd |
Basal |
PreInd |
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pH |
7.37 ± 0.04 |
7.31! ± 0.07 |
7.39 ± 0.06 |
7.36'' ± 0.06 |
738 ± 0.04 |
7.33# ± 0.05 |
PaO2 |
81.22±9.60 |
77.17$±17.26 |
82.12± 9.22 |
77.40%±13.93 |
84.59±11.06 |
77.00& ± 9.33 |
PaCO2 |
33.96±3.44 |
39.17( ± 7.36 |
30.00± 4.75 |
31.96) ± 4.03 |
32.00 ± 6.06 |
35.94 ± 3.68 |
% Sat. |
95.48±1.34 |
92.91? ± 4.41 |
95.96 ±1.31 |
94.20 ± 4.37 |
96.24 ± 1.44 |
94.35* ± 2.06 |
HCO3 |
21.17 ± 2.61 |
21.57 ± 2.04 |
19.84 ±2.61 |
20.36( ± 2.31 |
20.65 ± 3.52 |
22.29[ ± 2.64 |
Datos expresados en promedio ± desviación estándar |
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Las mediciones hemodinámicas en ningún caso sufrieron cambios significativos, resultados que difieren de los reportes por Hampton y Devaux, pero coinciden con los publicados por Mitaka.
La analgesia transoperatoria con base en la farmacocinética de cada opioide fue la esperada, tomando en cuenta que la vida media de Fl es alrededor de los 30 minutos, requiriendo administrar dosis subsecuentes a pesar de su mayor potencia. La Nf por su efecto techo y potencia equivalente a morfina, requirió solo en 47% analgesia complementaria. Con respecto a Bp, sabemos que su efecto clínico analgésico máximo oscila en los 60 minutos y empieza a declinar a los 240 minutos, por lo que sólo un paciente (4%) fue complementado con 0.1 mg de fentanyl.
La analgesia postquirúrgica fue significativamente más adecuada en el grupo de Bp, ya que sólo un 8.6% necesitó analgésico (dipirona), no así en el grupo Fl en el que un 48% requirió analgésicos, o en el grupo de Nf donde 41% requirieron analgésicos.
En conclusión, consideramos que los opioides son adecuados para lograr una sedación prequirúrgica, en cirugía de cadera, sin afectar las variables hemodinámicas preoperatorias (Bp) recomendando aumentar la FIO2 entre un 24 a un 27% por medio de puntas nasales o mascarilla como medida profiláctica. Asimismo la necesidad de narcótico transoperatorio disminuye o desaparece cuando se utiliza Bp como opioide único, lo que concuerda con lo reportado en la literatura.La analgesia postoperatoria con Bp concuerda con autores como Plancarte, Guevara y Rabinov.. Finalmente la posibilidad de medicar con opioides a pacientes con diferente estado físico y/u otro tipo de cirugía, deberá de ser evaluada con otros estudios, para obtener una mejor correlación. |