Volumen
7 Número 1 Enero - Febrero 1995
Artículo de Revisión
| Dra. Claudia O. Romero Guzman Dr. Uriah Guevara Correspondencia: Vasco de Quiroga 15. Tlalpan, 14000, México, D.F. Tel. 573-1200 Fax. 655-1076 |
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Palabras Claves : Fisioterapia, Dolor Postoperatorio Electrodos.
Key Words: Physiotherapy, Postoperative Pain, Electrodes.
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Los métodos comúnmente usados y conocidos para el control del dolor postoperatorio son: drogas, inhalación de medicamentos, crioanalgesia, acupuntura, electroestimulación nerviosa transcutánea.
(TENS) y crioterapia. El papel de la fisioterapia en el manejo de este tipo de dolor es en forma indirecta, ya que se trata de una situación causa-efecto y que en la mayoría de los casos es autolimitada. A pesar de lo anterior es recomendable iniciar el tratamiento lo antes posible, para obtener mejores resultados. Los objetivos del tratamiento de fisioterapia son alivio del dolor, evitar reposo prolongado y recuperar función lo antes posible. Lo anterior se logra por medio de movilización temprana, uso de TENS o crioterapia, ejercicios respiratorios y posturas facilitadoras.
Antes de plantear quién y cómo vamos a controlar el dolor postoperatorio, debemos considerar por qué ocurre. El dolor fisiológico después de una cirugía sucede como resultado de la estimulación de los nociceptores que, como es bien sabido, están presentes en todos los tejidos corporales, particularmente a nivel de piel. Por lo anterior, cualquier incisión activará a estos receptores y dependiendo del tamaño y profundidad de la incisión se puede predecir, en cierta forma, la evolución en cuanto al dolor en el postoperatorio. No debemos olvidar que existen otros factores que pueden influenciar la percepción del dolor, como experiencias previas, expectativa del dolor, ansiedad, tipo de personalidad, situación familiar, cultura, educación, etc.
El dolor puede tener efectos a diferentes niveles, dependiendo el tipo de cirugía, la duración y la evolución transoperatoria. Estos efectos no son con secuencia única del dolor, sino de otros factores como son el tipo y tiempo de anestesia, magnitud de la cirugía, posición del paciente durante el proceso, entre otros. Los efectos que con más frecuencia vemos son: capacidad respiratoria disminuida, acumulación de secreciones, dificultad para toser e inmovilidad. El dolor inhibe al movimiento. La movilidad general es extremadamente importante, ya que no sólo previene debilidad y rigidez articular, con el consecuente retraso en el retorno a la independencia funcional completa, sino que también ayuda a mejorar la función pulmonar. El ejercicio incrementa la demanda de oxígeno corporal y así la respiración profunda puede aumentar. La inmovilidad como consecuencia del dolor conlleva a una demanda de oxígeno corporal insuficiente, además de una atrofia muscular por desuso y en casos severos contracturas y deformidades.
Cuando un paciente es sometido a un procedimiento quirúrgico, el tratamiento pre y postoperatorio debe llevarse a cabo por un equipo interdisciplinario para obtener mejores resultados. Dependiendo del tipo de cirugía, será el número de participantes, sin embargo, por lo general son: médico cirujano, médico internista, enfermera, fisioterapeuta, inhaloterapeuta, psicólogo o psiquiatra y trabajadora social. Cada uno deberá tener contacto directo con el paciente desde antes de la cirugía, ya sea para iniciar el tratamiento, cuando esté indicado, o bien para dar las explicaciones y aclaraciones necesarias de lo que va a suceder durante y después del proceso quirúrgico.
Los métodos comúnmente usados para controlar el dolor postoperatorio son: drogas, inhalación de medicamentos, crioanalgésia, acupuntura, electroestimulación nerviosa transcutánea y crioterapia. Aunque el fisioterapeuta no es el responsable directo del control del dolor, éste juega un papel importante en el asesoramiento de las habilidades o limitaciones del paciente como resultado de un procedimiento quirúrgico, el cual es el responsable del dolor. La fisioterapia, la cual puede considerarse como un tratamiento indirecto, está necesariamente involucrada de varias maneras en el manejo del paciente, quién teniendo analgesia, puede experimentar malestar o franco dolor con ciertas posiciones, movimiento o actividades, así como problemas respiratorios.
Evaluación Y Tratamiento Preoperatorio
Es importante conocer al paciente, de ser posible, unos días antes de la cirugía, para iniciar la relación terapeuta-paciente, obtener su confianza y como consecuencia mayor participación y mejores resultados. La evaluación preoperatoria consiste básicamente en movilidad articular, fuerza muscular, capacidad respiratoria y capacidad funcional. En la evaluación puede haber algunas variantes dependiendo del diagnóstico inicial y del tipo de cirugía a efectuar. En el caso de que exista alguna limitación funcional o pulmonar, se debe iniciar el tratamiento de fisioterapia, que puede consistir en ejercicios de respiración profunda, entrenamiento en una tos efectiva, movilización activa de las extremidades, cambios de posición en cama, posturas facilitadoras y en caso necesario, instrucción de la marcha con aditamentos. Los pacientes sometidos a cirugía de tipo ortopédico, vascular, neurológico, cardiotoráxica o de abdomen deberían ser remitidos al servicio de fisioterapia desde el preoperatorio para recibir las instrucciones necesarias, indicaciones y contraindicaciones para antes y después de la cirugía. Como todos sabemos una operación genera angustia, ansiedad y temor en el paciente, así como dolor, por lo que es de gran utilidad que el paciente tenga una idea del tratamiento de fisioterapia antes de la intervención.
Tratamiento Postoperatorio
Es muy poco lo que se ha escrito con respecto a las medidas de fisioterapia específicas para controlar o aliviar el dolor del postoperatorio inmediato, y considero que una de las razones es porque su manejo es y ha sido por medio de medicamentos, con buenos resultados. Desgraciadamente no contamos con información en la literatura de las medidas de fisioterapia en el manejo del dolor y sus resultados, sin embargo, existen algunos datos en la literatura del tratamiento del dolor por medio de crioterapia y electroestimulación nerviosa transcutánea y en forma más extensa sobre la reeducación pulmonar para mejorar la ventilación y el reflejo tusígeno. Otras medidas de tratamiento incluyen la movilización pasiva, activa o ejercicios de estiramiento. Un adecuado alivio o control del dolor es esencial para que el paciente coopere con el tratamiento de fisioterapia.
Crioterapia
La aplicación del frío con fines terapéuticos se basa en los cambios fisiológicos que produce. Los principales efectos fisiológicos son: 1.- A nivel sensitivo motor, se produce analgesia y relajación muscular. Los receptores del dolor son rápidamente sensibles a la aplicación del frío. Este ejerce un efecto inhibidor central (teoría de la compuerta) sobre el dolor transmitido por las fibras de pequeño calibre. Cuando la temperatura llega por debajo de los 15 °C hay una disminución de la velocidad de conducción. Las fibras de pequeño calibre mielinizadas, que son las que transmiten el dolor, son las más accesibles a la acción del frío. 2.- A nivel vasomotor hay una vasoconstricción, disminución de la inflamación y edema. La baja local de temperatura lentifica el metabolismo tisular y disminuye la necesidad de O2 celular. Esto conlleva a un aumento de la permeabilidad membranosa con una mejor absorción de los líquidos intersticiales. 3.- A nivel neuromuscular se produce una disminución de la espasticidad, ya que el frío reduce la excitabilidad neuromuscular (fibras gama) y facilita a la motoneurona alfa. Las indicaciones del uso del frío son dolor e inflamación aguda, espasmo muscular, después de una manipulación bajo anestesia y traumatismos. Los métodos de aplicación pueden ser con compresas congeladas, bolsa de hielo o una toalla húmeda con hielo escarchado. El paciente percibe en primer lugar la sensación de frío, seguido de una sensación de ardor, quemante y por último anestesia. El tiempo de aplicación varía dependiendo de la sensibilidad de cada paciente. Las contraindicaciones del uso de la crioterapia son intolerancia al frío, fenómeno de Raynaud, vasculitis y alteraciones de la sensibilidad.
Electroestimulación Nerviosa Transcutánea (TENS)
Esta ha demostrado ser de gran valor en el tratamiento del dolor crónico, desde hace varias décadas. Actualmente también se ha demostrado su efecto analgésico en los casos de dolor agudo. Los mecanismos por medio de los cuales produce analgesia, no han sido del todo bien demostrados, sin embargo, existen teorías de como es que se logra esta analgesia, y se basan en la teoría de la compuerta del dolor de MeIzcky Wall (1965). La forma de onda del TENS se describe como una onda bifásica modificada y asimétrica. El mecanismo de acción consiste en la estimulación de las fibras A delta, las cuales, por un lado, bloquean la conducción del estímulo doloroso transmitido por las fibras °C produciendo analgesia. Por otro, se ha visto que la estimulación de las fibras A delta favorece la liberación de opioides endógenos, produciendo también alivio del dolor. Su aplicación es en los bordes de la herida y la intensidad se maneja según la tolerancia de cada paciente. Resultaría ideal el haber colocado el TENS desde el preoperatorio de tal manera que el paciente ya esté familiarizado con la sensación de hormigueo que producen las corrientes. El uso del TENS nos puede facilitar los ejercicios respiratorios y la movilización temprana del paciente. El TENS frecuentemente es usado en el manejo sintomático de condiciones de dolor agudo y crónico. Se ha visto su efectividad en el caso de dolor después de colecistectomía, colocando los electrodos en puntos de acupuntura 7 , y después de cirugía de abdomen superior. Su atractivo como modalidad terapéutica se basa en parte por su simplicidad y la facilidad con que se usa, además de que no produce efectos colaterales y el tiempo de aplicación no está restringido.
Ejercicio
Los ejercicios tienen como objetivo general: 1. Estimular la actividad muscular para disminuir los efectos de la inactividad. 2. Corregir las deficiencias de los grupos musculares y estimular la actividad articular, logrando así un movimiento funcional eficiente. 3. Estimular al paciente para el uso de la capacidad lograda con la práctica de las actividades funcionales normales y así acelerar su rehabilitación. Los ejercicios pueden variar desde la movilización pasiva, la cual se lleva a cabo por el terapeuta, ejercicios activo asistidos, en donde el paciente coopera al inicio o al final del movimiento y el terapeuta le asiste para terminarlo, ejercicios activo libres, resistidos o de estiramiento. Este grupo de ejercicios tiene como objetivos el mantener y/o mejorar movilidad articular, mantener y/o mejorar fuerza muscular y mejorar la función. Otro grupo de ejercicios son los de rehabilitación respiratoria que incluyen ejercicios de facilitación, que consisten en enseñar al paciente a realizar una respiración profunda en posiciones confortables y, en ocasiones, con ayuda de sus manos o cojines para mejorar la función respiratoria; igualmente se le instruye como toser, para evitar la acumulación de secreciones, lo cual es un problema frecuente después de la anestesia, y que resulte lo menos molesto posible.
La fisioterapia toráxica ha sido un método establecido de tratamiento para complicaciones pulmonares de una cirugía de abdomen y más recientemente después de cirugía cardíaca. En casos de cirugía abdominal se ha visto que además del dolor postoperatorio se desarrolla una función pulmonar anormal, la cual puede llegar a durar semanas. Investigaciones clínicas sugieren que la fisioterapia toráxica para la mayoría de los pacientes consiste solamente en movilización temprana e instrucción para toser y lograr una mejor ventilación pulmonar.
Otro punto importante a manejar con los pacientes recién operados es la postura. Debemos instruir al paciente en posturas facilitadoras para evitar mayor tensión y dolor en la zona de la herida. El paciente con dolor, por lo general, adopta posiciones antálgicas, que en ocasiones son de utilidad, ya que reducen la longitud de los músculos en la región involucrada. Es vital asegurarse de que las posición elegida no sea en perjuicio de la función pulmonar. Es de gran importancia enseñar al paciente a liberar la tensión a nivel de la herida, pero al mismo tiempo evitar que permanezca tiempos prolongados en la misma posición por temor a sentir más dolor, ya que a largo plazo puede favorecer la debilidad muscular y formación de contracturas.
El tratamiento de fisioterapia para el dolor postoperatorio es prácticamente el mismo para cualquier cirugía en cuanto a la aplicación de frío, uso de TENS o ejercicios respiratorios, sin embargo, hay tratamientos bien establecidos dependiendo el tipo de cirugía. En los casos de cirugía ortopédica, se le debe explicar al paciente la posición en la que debe permanecer las primeras 24 horas, sobre todo en reemplazos articulares, para evitar complicaciones. La movilización del miembro operado se inicia al día siguiente; al tercer día se lleva al paciente a la bipedestación y marcha con asistencia. Esta movilización temprana ayuda a disminuir el dolor, el cual es debido tanto al mismo proceso quirúrgico, como a la permanencia en decúbito dorsal y con miembros inferiores en abducción. En los casos de cirugía de columna se instruye al paciente en movilización en bloque, movilización de las 4 extremidades y bipedestación y marcha. Los casos de cirugía vascular que requieren de fisioterapia son puentes femoropoplíteos y amputaciones, en donde se debe dar masaje al muñón y sobre-estimularlo para disminuir la sensación de miembro fantasma, vendaje del muñón y ejercicios tanto del miembro operado como de las otras extremidades, para lograr una buena fuerza y una rehabilitación integral con manejo de muletas y prótesis. En neurocirugía, deben recibir tratamiento los pacientes sometidos a liberación de nervios periféricos, como síndrome de túnel del carpo o compresión a nivel de columna y síndrome de salida toráxica. En estos casos es muy importante el manejo de cicatriz, ya que frecuentemente la zona queda hipersensible, y consiste en masaje para evitar adherencias y manejo de diversas texturas.
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