Volumen
7 Número 1 Enero - Febrero 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Ricardo Plancarte Sánchez Correspondencia: Av. San Fernando 22. Tlalpan, México, D.F. Tel. 573-4613 Fax. 655-1437 |
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Palabras Clave: Pelvis, Dolor, Bloqueo Nervioso, Anatomía Neural.
Key Words: Pelvic Pain, Neural Blockade, Neural Anatomy
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La pelvis contiene diversas y múltiples estructuras inervadas intrínsecamente, que son fuentes potenciales de dolor, especialmente cuando son asiento de procesos oncológicos como el cáncer ginecológico, el cual tiende a extenderse a estructuras vecinas por invasión directa o metástasis a nódulos linfáticos regionales. El dolor pélvico es particularmente difícil para su manejo por caracterizarse en ser vago, pobremente localizado, que no respeta la línea media y puede ser bilateral.
Por las características del dolor pélvico las intervenciones neuroquirúrgicas generalmente son aplicables en su manejo. De las diversas operaciones neuroquirúrgicas desarrolladas para el control del dolor, solamente la cordotomía percutánea se realiza regularmente. La cordotomía produce analgesia estrictamente unilateral, por lo que representa una pobre opción para el tratamiento de la mayor parte de pacientes con dolor pélvico.
La cordotomía bilateral raramente se indica con esta finalidad, porque ofrece un alto riesgo asociado a la apnea fatal del sueño y su disfunción vesical 1,2 .
La proximidad de los nervios que gobiernan la vejiga, intestino, y la función de las extremidades podálicas, así como las percepciones de estímulos de los órganos pélvicos hacen de las inyecciones neurolíticas, a nivel subaracnoideo y peridural, una opción terapéutica riesgosa en esta región. Los bloqueos del neuroaxis se consideran como el último recurso, excepto en pacientes con colostomías y derivación urinaria preexistente, y de realizarse deben hacerse por personal calificado, tomando precauciones extremas para evitar efectos no deseados. En la literatura se reporta un estudio que combina la cordotomía unilateral con la neurólisis subaracnoidea contralateral con resultados relativamente buenos.
La terapia opioide intraespinales una importante opción para un número selecto de pacientes con dolor pélvico refractario al manejo farmacológico convencional; sin embargo, su indicación se ve limitada cuando se utiliza en forma crónica, por factores que incluyen: carencia de la tecnología requerida, alto costo de mantenimiento institucional, desarrollo de tolerancia por ineficiencia en una proporción de los pacientes.
Anecdóticamente los bloqueos simpáticos lumbares se han reportado (no en estudios publicados) como una herramienta efectiva para el manejo de algunos pacientes con dolor pélvico.. La cadena simpática lumbar no inerva directamente las estructuras pélvicas, pero debido a su continuidad con el plexo hipogástrico superior, la aplicación de grandes volúmenes de soluciones probablemente difunden caudalmente por lo que alivian el dolor pélvico. Sin embargo, los bloqueos simpáticos lumbares aún no se han estudiado sistemáticamente para esta indicación, pero pueden estar sujetos a una elevada frecuencia de falla en pacientes con grandes masas tumorales o invasión retroperitoneal que dificultan el flujo caudal de la solución neurótica en esta área.
La interrupción quirúrgica del plexo hipogástrico superior (neurectomía superior, neurectomía presacra) (Fig. 1), es un procedimiento que ha demostrado aliviar una variedad de condiciones pélvicas dolorosas de predominio no oncológico (vgr. dismenorrea). En una serie de neurectomías presacras se demostraron frecuencias de éxito, en dismenorrea el 73%, en dispareunia el 77% y en otro tipo de dolor pélvico el 66%. El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un procedimiento percutáneo, análogo a la neurectomía presacra, que ha emergido recientemente como una importante opción en el manejo del dolor pélvico refractario, particularmente el de origen neoplásico.
Técnica quirúrgica del nervio presacro (plexo hipogástrico superior).
Bloqueo Del Plexo Hipogástrico Superior
La interrupción del sistema nervioso simpático se ha empleado en diferentes niveles ganglionares para el tratamiento del dolor crónico de diversas etiologías.
Clásicamente el ganglio estrellado (C6-T1), el plexo celíaco (T12-L1) y la cadena simpática lumbar (L2-L3) han sido las opciones para tratar el dolor de cabeza, nuca y extremidad superior; el dolor de la parte superior del abdomen y de espalda, y dolor de las extremidades superiores, respectivamente. Hasta este momento poca atención había recibido la interrupción de sitios alternos del sistema simpático.
En 1989 aparece el primer reporte del plexo hipogástrico con abordaje retroperitoneal, en 1990 el bloqueo presacro del ganglio de Walter (ganglio impar), como nuevas alternativas a los niveles clásicos de interrupción del sistema nervioso simpático, las cuales se recomiendan como una opción al tratamiento del dolor pélvico, incluyendo el perineal de origen simpático.
El primer estudio del plexo hipogástrico superior tuvo como justificación la elevada frecuencia de dolor visceral en asociación con enfermedad oncológica y las limitadas opciones de manejo, lo que motivo para que nuestro grupo ideara la realización de un abordaje percutáneo que bloqueara los nervios de esta área. En este primer reporte se incluyeron 28 pacientes, de los cuales presentaban afección neoplásica de las vísceras pélvicas secundario a cáncer cérvico-uterino, prostático y testicular; el resto de lesión viseral post-radiación. El dolor fue significativamente disminuido o aliviado en todos los casos y no se presentaron complicaciones serias. Empleando la Escala Visual Análoga (EVA) se observó una disminución promedio del dolor en un 70%, y el dolor recidual fue catalogado de origen somático que requirió el tratamiento alternativo, administración epidural de esteroides, series de fenol epidural al 2 o 3% y/o administración oral de analgésicos no opioides, obteniendo una disminución global del dolor en un 90%. No se presentó recidiva del dolor vegetativo hasta su muerte (3 a 12 meses), a excepción de 2 pacientes en los cuales los síntomas recurrieron dos semanas posteriores al bloqueo, en ambos se comprobó importante invasión tumoral retroperitoneal, lo que probablemente interfirió en la libre distribución del agente neurolítico.
Estos pacientes se sometieron a un nuevo bloqueo del plexo hipogástrico con un control de tomografía axial computarizada (TAC), resultando alivio del dolor de origen simpático hasta su muerte (2 a 4 meses). Un porcentaje variable de pacientes presentó recurrencias o extensión del dolor somático que requirió de un tratamiento agregado. En los 3 pacientes con dolor postradioterapia la sintomatología no recurrió en 2 años de seguimiento.
Hasta el momento, nuestro grupo ha acumulado la experiencia con más de 140 pacientes oncológicos y aproximadamente 16 no oncológicos donde el dolor residual no es frecuente, por lo que generalmente no se requiere de tratamientos complementarios.
Recientemente DeLeon-Casasola y cols., reportaron 26 pacientes usando esta técnica en el tratamiento del dolor pélvico de origen oncológico. Dieciocho pacientes (69%) tuvieron un alivio satisfactorio del dolor de uno o dos procedimientos (EVA con disminución de 10 a 3), y los 8 pacientes restantes reportaron un alivio parcial del dolor (EVA con disminución de 10 a 4-7). No se reportaron complicaciones.
Waldman y cols., descubrieron recientemente una modificación a la técnica utilizando una sola aguja bajo control rutinario de TAC, observando una distribución bilateral de medio de contraste. Ellos recomiendan el abordaje paravertebral unilateral a nivel interespacio L4-L5, y una vez que se verifica la punta de la aguja retroperitoneal se inyectan 10 ml de lidocaína al 1% de alcohol absoluto. En la experiencia de nuestro grupo no se ha comprobado la distribución del medio de contraste en el retroperitoneo correspondiente, particularmente si se presenta invasión tumoral, por lo que no recomendamos la realización unilateral de este procedimiento en pacientes oncológicos.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior es una medida efectiva con mínimos riesgos que provee una paliación del dolor pélvico de origen oncológico, emanado de uno o más de los siguientes órganos pélvicos: colon descendente y recto, fundus vaginal y vejiga, próstata y uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios. También es efectivo para el tenesmo ardoroso, después de la anastomosis rectal y de la lesión postradioterapia de las vísceras pélvicas.
La impresión de nuestro grupo es que el bloqueo del plexo hipogástrico superior es exitoso, seguro, relativamente fácil y específico para el manejo del dolor pélvico de origen autonómico. Esto es compartido por otros investigadores que han acumulado considerable experiencia con este procedimiento.
Anatomía De Ganglios Y Nervios Pélvicos
La compleja neurofisiología de la pelvis, además de la particular y específica anatomía del plexo hipogástrico superior demanda la necesidad de describir la intervención anatómica de la cavidad pélvica.
El plexo hipogástrico superior, algunas veces referido como nervio presacro, está formado por la confluencia de la cadena simpática lumbar por las ramas del plexo aórtico que provienen del plexo celíaco y mesentérico. Usualmente tiene fibras parasimpáticas que se originan en las raíces ventrales de S2-S4 y viajan como los nervios delgados de orígenes (Nervios Pélvicoesplacnicos) a través del plexo hipogástrico superior.
El plexo hipogástrico superior es una estructura localizada retroperitoneal bilateralmente a nivel del tercio inferior del cuerpo de la 51 vértebra y el tercio superior de la 11 vértebra sacra en el promontorio sacro, en proximidad con la bifurcación de los vasos comunes ilíacos.
El plexo hipogástrico superior se divide en los nervios hipogástrico derecho e izquierdo, los cuales descienden lateralmente al colon sigmoides y la unión rectosigmoidea para llegar a los plexos hidrogástricos inferiores.
El plexo superior origina ramas para los plexos uterino y testicular (u ovárico), el colon sigmoides y a los plexos que rodean las arterias ilíacas comunes e internas.
Además de las vías que viajan a través del plexo hipogástrico superior, también alcanzan la pélvis fibras simpáticas a través de las vías perivasculares que influyen el plexo mesentérico inferior (colon sigmoides y recto) y el plexo renal (uréter y ovario o testículo); las áreas lumbares y sacras de los troncos simpáticos están directamente contiguos al nivel del margen de la pelvis, los troncos simpáticos se encuentran en la fase pélvica parietal a través del peritoneo parietal y recto, así como la superficie ventral del sacro, junto a su foramina anterior y la salida de los nervios sacros. Por debajo convergen y se unen formando un ganglio pequeño solitario "ganglio impar" (ganglio de Walter), localizado anteriormente a la articulación sacrocoxigenea en el piso del retroperitoneo pélvico.
Generalmente existen 4 y en ocaciones 3 ganglios sacros bilateralmente en esta región y cada uno suministra 1 o más ramas comunicantes grises que contienen fibras simpáticas postganglionares que se distribuyen en la proximidad de los plexos sacros y coxigeo, vasos, y glándulas sudoríparas, músculos filoerectores, músculo estriado, hueso y articulaciones. Los ganglios del tronco simpático pélvico también originan ramos delgados a los nervios erigentes (nervios explácnicos) que se unen en el plexo hipogástrico superior, el cual es una estructura bilateral situada a cada lado del recto, parte inferior de la vagina, próstata y vesículas seminales (en el hombre) o cérvix uterino y cavidad vaginal (en la mujer). En contraste al plexo hipogástrico superior que esta situado en plano predominantemente longitudinal, la configuración del plexo hipogástrico inferior está orientada en un plano más transverso, extendiéndose posterior y paralelamente al piso de la pelvis. Este plexo proporciona inervación a las vísceras pélvicas y genitales, formando los plexos subsidiarios (plexos del recto superior y medial, vesical, prostático y útero-vaginal).
Procedimiento Técnico Del Plexo Hipogástrico Superior.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior se puede realizar con una sola aplicación epidural lumbar (L4-L5) de lidocaína al 1% con volumen de 8-10ml; favoreciendo la recuperación del paciente por la reducción del espasmo muscular reflejo que se presenta al contacto de las agujas con el periostio, y evitando los movimientos del paciente. Alternativamente se puede realizar con infiltración local de los planos anatómicos.
El paciente asume la posición de decúbito prono, colocando una almohada debajo de la pelvis, para disminuir la lordosis muscular. La región lumbosacra se limpia asépticamente y bajo técnica estéril se identifica el interespacio de L4-L5, verificando este nivel por fluoroscopía. De 5 a 7 cm bilateral de la línea media de interespacio de L4-L5 se hace un habón dérmico, seguido de la introducción de una aguja de 7 pulgadas de calibre 22 a través del habón, desde una posición perpendicular en todos los planos a la piel, se dirige a unos 30,1 caudalmente, unos 450 medialmente, de tal forma que la punta se oriente hacia la porción anterolateral de la parte inferior del cuerpo vertebral de L5 (Figs. 2,3,4). La cresta ilíaca y la apófisis transversal de L5 en algunas ocasiones, por su tamaño, son barreras potenciales que dificultan el paso de la aguja requiriendo dirigirla por una trayectoria oblicua céfalo-lateral. Si la apófisis transversal de L5 se encuentra durante el avance de la aguja, ésta debe retirarse hasta el nivel del tejido subcutáneo y se dirige suavemente en un sentido céfalo-caudal; la aguja se introduce hasta encontrar la cara anterolateral del cuerpo de la vértebra de L5 o hasta que su punta se observe fluoroscópicamente en el área anterolateral de la vértebra si la aguja se encuentra con el cuerpo vertebral, se hace un esfuerzo suave para tratar de avanzarla, en caso de no lograrlo se retira la aguja sin alterar su orientación céfalo-caudal y dirigirla en un plano menos medial hasta avanzarlo por la cara anterolateral del cuerpo vertebral. La punta se coloca aproximadamente a 1 cm adelante del margen óseo y en este punto se presenta la pérdida de resistencia o se percibe un chasquido, indicando que la aguja ha cruzado el límite de la fascia anterior del músculo psoas, por lo tanto el espacio retroperitoneal (Figs. 2,3,4,5).
Vista póstero anterior que muestra el abordaje a través de la piel, el ángulo y trayectoria de las agujas en relación con la apófisis transversa de la 5ª Vértebra lumbar y cresta ilíaca.
Vista lateral de la dirección y ángulo de las agujas en su adecuada posición .
Corte transversal que indica la adecuada posición de las agujas y su relación con la 5ª vértebra lumbar, músculo, psoas y vaso celíaco.
Vista anteroposterior y corte transversal de la adecuada posición de las agujas y su relación con las estructuras anatómicas .
En este momento el marcador de profundidad de la aguja se encontrará ubicado a nivel de la piel y la distancia que éste marque depende de la constitución física de cada paciente. El abordaje contralateral se efectúa siguiendo las recomendaciones del anterior y, de manera semejante, usando la trayectoria y la profundidad del primer abordaje como una guía.
La fluoroscopía biplanar se emplea durante la introducción de las agujas para verificar su posición. Las imágenes anteroposteriores deben mostrar la posición de las puntas de las agujas a nivel de la articulación de los cuerpos vertebrales de L5-S1 y las imágenes laterales confirmarán la posición más allá del límite anterolateral de los cuerpos vertebrales.
Se recomienda la administración de 3-4 ml de medio de contraste soluble por cada aguja, para verificar su posición en el retroperitoneo la distribución del medio de contraste se confina en la región paramedia y en la lateral se observa un ligero contorno, que corresponde en la fase del psoas, indicando que las agujas están en el lugar apropiado. Alternativamente la TAC puede utilizarse, lo que permite una mejor visualización de la estructura vasculares y musculares del área o la presencia de masas tumorales.
Las precauciones adicionales recomendadas incluyen la aspiración antes de cada administración y, desde luego, el uso de una dosis de prueba de anestésico local. Es posible la punción vascular con el riesgo subsecuente de hemorragia y la formación
de hematoma, dada la proximidad de la bifurcación de los vasos ilíacos comunes. La inyección intramuscular o intraperitoneal es un riesgo si existe una apreciación inadecuada de la punta de la aguja. Estas y otras complicaciones menos frecuentes (inyección subaracnoidea, periteral), generalmente son evitadas si se realiza la técnica en forma adecuada y cuidadosa.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior se utiliza con propósitos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. En el primer caso se recomienda aplicar un volumen de 6 a 8 ml de bupivacaína y al 0.25% a través de cada aguja.
Para un bloqueo terapéutico (neurolítico) nuestro grupo está a favor de usar un volumen total de fenol al 10% de 8 a 12 ml por cada aguja, durante la manufactura del fenol se agrega una pequeña cantidad de glicerina.
Procedimiento Técnico Del Ganglio De Walter.
Las cadenas simpáticas sacras en su trayecto distal, convergen y se unen formando un pequeño y solitario "ganglio impar" o ganglio de Walter, localizado interiormente en la articulación sacrocoxígea, en el piso del retroperitoneo pélvico (Fig. 6). Varios autores han intentado resolver el dolor peritoneal con bloqueos neurolíticos o neurorectomías sacras selectivas, interviniendo preferentemente sobre el componente somático. El abordaje del ganglio de Walter fue descrito y propuesto como una alternativa para tratar el dolor peritoneal de origen vegetativo.
Vista esquemática anterior de las estructuras neurales de la pelvis, demostrando la localización de ganglio impar o de Walter.
Colocado el paciente en decúbito lateral y bajo control fluoroscópico se expone la región sacrocoxigea, determinando la curvatura real de ese segmento mediante la placa lateral de columna sacrocoxigea. Breve infiltración con un habón dérmico a nivel de la línea media interglútea sobre el ligamento anocoxigeo, se efectúa el abordaje de una aguja calibre 22 angulada aproximadamente 25-300 (Fig. 7), dirigiéndola hacia la cara anterior y porción superior sacrocoxigea (Fig. 8), corroborando su posición adecuada en el retroperitoneo con la administración de 2ml de medio de contraste soluble. Posteriormente se depositan 4ml de anestésico local con fines diagnósticos, pronósticos y terapéuticos; de ser necesario fenol al 10% en un volumen de 4-6ml subsecuentemente.
Bloqueo Presacro De Ganglio De Walter (Ganglio Impar)
Bloqueo Presacro De Ganglio De Walter (Ganglio Impar)
La experiencia de nuestro grupo en este bloqueo es que en el 47% de pacientes se obtiene un resultado antiálgico, del 7%, del 90%, el 13% un alivio del 80%, el 7% alivio del 70% y 27% alivio del 60% con un primer bloqueo basado en la casuística del primer reporte, con un seguimiento variable de 14 a 120 días en función de su sobrevida.
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El bloqueo del plexo hipogástrico superior es homólogo a la neurectomía presacra; es una medida efectiva relativamente fácil con mínimos riesgos, que provee una adecuada aplicación del dolor pélvico de origen oncológico y de algunos cuadros dolorosos crónicos de origen no oncológico, pero mediados por el sistema autónomo de la pelvis. Por otra parte el bloqueo del ganglio de Walter es una medida efectiva, fácil y no peligrosa que proporciona alivio del dolor perineal de origen autonómico que complementa el manejo integral del dolor pélvico.
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