Volumen
7 Número 1 Enero - Febrero 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Jorge G. Silva Hernández Correspondencia: Av. Cuauhtémoc 330. Col. Doctores, 06725. Tel. 578-4075 |
|
|
Palabras Clave : Dolor, Fisiopatología, Farmacología Clínica. Key Words: Pain, Physiopathology, Pharmacology.
|
El dolor representa una de las preguntas más antiguas y angustiantes que se plantean todos los médicos desde los tiempos de Hipócrates, por un lado a aliviar el sufrimiento, y por el otro, comprender los mecanismos de producción del dolor, los cuales se presentan hoy en día como aspectos prioritarios; por lo que, más de la mitad de los médicos lo desconocen por falta de información y de enseñanza sobre este tema; así como el de no saber distinguir la diferencia esencial que existe, entre lo que es el dolor agudo y dolor crónico, persistiendo las consecuencias adversas de esta confusión en el plano diagnóstico y terapéutico.
Asimismo, la medición del dolor ha despertado el interés de médicos e investigadores desde siglos atrás. No fue sino a partir de la Segunda Guerra Mundial, en este siglo, que se empezaron a obtener resultados en cuanto a su problemática. Uno de los mayores problemas, que han persistido por varios años, ha sido el de dar una definición correcta del dolor y de crear los elementos tecnológicos necesarios para reproducirlo de manera experimental.
En un área tan extensa como la oncología, varias investigaciones se han hecho en lo referente a trabajos relacionados con los mecanismos de oncogénesis y de proliferación tumoral, como también se ha avanzado en los referente al alivio del dolor por cáncer, de acuerdo a los lineamientos propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), a partir del año de 1982. Fue así como se inició una serie de programas de investigación encaminados al alivio del dolor por cáncer, y de esta manera conducimos a investigaciones de tipo epidemiológico para proveer líneas de tratamiento en el manejo del dolor, particularmente en pacientes con enfermedad avanzada.
El dolor es uno de los síntomas más comunes de la patología tumoral y representa una medida prioritaria que deberá tomarse en cuenta desde el momento mismo en el que el paciente nos refiere dolor.
En la práctica el 15% de los pacientes con cáncer no metastásico presentan dolor; en enfermedad avanzada se presenta dicho dolor en un 60-90% de los pacientes. Así mismo, se ha postulado que el 25-30% de los pacientes con cáncer en el mundo mueren sin haber experimentado un alivio adecuado causado por dolor severo. Ya en la fase terminal de la enfermedad, aproximadamente más del 75% de los pacientes con cáncer presentan evidencia franca de dolor intratable.
Existen otras causas por las cuales son capaces de agravar su patología y, en ocasiones, ligadas a los diferentes tratamientos complementarios a que son sometidos estos pacientes; como es el caso, de la radioterapia, quimioterapia, cirugía y, en otros, a la misma enfermedad neoplásica.
Con base en todas estas características, propias del dolor por cáncer ya enunciadas, la selección del método utilizado para el alivio del dolor por cáncer dependerá de varios factores, tales como el conocimiento en el mecanismo de producción del dolor, la localización y severidad del mismo, el tipo de neoplasia, su grado de diferenciación, el estado físico y mental del paciente; y de la disponibilidad de los diferentes tipos de terapeútica que se tengan a la mano.
Dentro de estas categorías esta incluida la radioterapia, la administración de substancias endócrinas y cirugías de tipo paliativo, así como también, en forma paralela, el empleo de drogas analgésicas, bloqueos nerviosos regionales, administración de opioides espinales, y en casos muy seleccionados el empleo de substancias neurolíticas.
Clasificación Del Dolor
Los últimos 20 años han sido claves en la adquisición de nuevos conocimientos en lo que respecta a la anatomía y fisiología del dolor, así como también en el entendimiento de sus expresiones clínicas.
• La primera etapa de evaluación del dolor va a consistir en poder diferenciar un dolor agudo sintomático de un dolor crónico que ha dejado secuelas.
El dolor agudo en el organismo se presenta como una señal de alarma, y se caracteriza más bien por su duración que por su intensidad. Es por definición temporal, y se expresa principalmente por crisis, elevación de la tensión muscular, nerviosa y moral.
El dolor crónico es un estado en el cual los factores psicológicos y de comportamiento juegan un papel importante. En forma clásica el límite de intervalo entre lo que podríamos considerar dolor agudo y/o crónico es de tres a seis meses. El dolor crónico se caracteriza por la ausencia de signos neurovegetativos; existe disminución global a nivel locomotor con estados depresivos e inestabilidad emocional.
• En segundo lugar conviene determinar frente a qué tipo de dolor nos enfrentamos.
Dolor Neuropático
Dolor de tipo neuropático; llamado también dolor neurogénico (europeos) o dolor por desaferentación (menos utilizado), se produce como resultado de una lesión periférica o central a nivel de fibras nerviosas; su mecanismo es típicamente central alterando los sistemas de control inhibitario. Este tipo de dolores se describen como quemaduras; son de tipo paroxístico y están asociados con problemas de la sensibilidad (hipoesteria) de la zona dolorosa. Este tipo de dolores, por lo general, no responde a los analgésicos ordinarios. Importa reconocer este tipo de dolor, para cuyo tratamiento suele ser útil asociar medicamentos adyuvantes o coanalgésicos que son en general medicamentos psicotrópicos (antidepresivos) utilizados para el alivio del dolor disestésico de desaferentación. En este caso, los antidepresivos, en particular la amitriptilina, producen efectos analgésicos a dosis inferiores a las usadas para tratar estados depresivos.
Los antidepresivos tricíclicos han sido utilizados desde hace 25 años en el tratamiento del dolor crónico. La primera en utilizarse fue la imipramina, siendo en la actualidad la amitriptilina y clorimipramina las que se utilizan más frecuentemente.
La amitriptilina posee también un buen efecto hipnótico. La dosis inicial de amitriptilina varía entre 10 y 25 mg en una sola dosis al acostarse. Se puede aumentar la dosis en forma gradual hasta 50-75 mg obteniéndose reducción significativa del dolor.
La acción antálgica se presenta hacia el séptimo día, y su actividad sobre el estado anímico del paciente se observa poco antes de una semana de haber iniciado el tratamiento.
Existen numerosos efectos secundarios, en particular resequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria que dan lugar a interrupción del tratamiento (20%).
El dolor neuropático (desaferentación) puede asociarse también a un tipo de dolor intermitente "de puñalada" o punzante, que responde mejor a los medicamentos anticonvulsivantes.
La fenitoína y la carbamazepina son fármacos cuyos mecanismos de acción comprenden la supresión de las descargas neuronales espontáneas, y son ampliamente utilizados en las neuralgias del trigémino, y síndromes neuropáticos (miembro fantasma, neuralgia postherpética, plexitis, etc.). La carbamazepina es útil para tratar el componente lancinante del dolor por desaferentación. Se recomienda iniciar el tratamiento a pequeñas dosis, debido a la presencia de efectos secundarios neurológicos (somnolencia, vértigo, cefalea) o digestivos (náuseas, diarrea), las dosis recomendadas para la carbamazepina es de 6 a 12 mg/kg.; de la fenitoína a dosis de 2 a 6 mg/kg.; presenta efectos secundarios análogos a los observados con la carbamazepina, pero suelen ser leves y rara vez perturban el tratamiento.
En algunos estados neuropáticos en los que las continuas distesias coexisten con dolores punzantes, el empleo de clonazepam puede ser efectivo a dosis de 0.05 a 0. 1 mg/kg.;
Dolor Somático
El dolor por exceso de nocicepción o somático, es el más clásico, resulta de la activación de nociceptores y de la transmisión del mensaje nociceptivo desde la periferia hacia el Sistema Nervioso Central.
La causa más común es la propagación del tumor (por metástasis óseas, compresión nerviosa, etc.). El dolor somático se presenta en un 75-80% de los pacientes con cáncer, tiene una topografía precisa donde la zona incriminada presenta una sensibilidad discriminativa normal; es la indicación de los analgésicos de actividad antálgica moderada y potente.
Existe la presencia de ciertos tipos de síndromes dolorosos menos frecuentes y son los relacionados con el tipo de tratamiento complementario a que son sometidos estos pacientes para alivio de su enfermedad, y se observan en el curso, o como consecuencia de la cirugía, la quimioterapia a la radioterapia.
Dolor Visceral
El dolor visceral es un fenómeno bien identificado. Caracterizado por un dolor constante, sin localización precisa, puede tener componente paroxístico y con frecuencia se exacerba por factores locales.
Puede estar dado por la propagación del tumor (afectación de vísceras huecas y retroperitoneo).
Tratamiento
La meta del tratamiento antálgico no se limita a disminuir en forma momentánea el dolor, sino a prevenirlo de una manera continua, manteniendo un efecto analgésico constante en plasma, y evitar el recuerdo o la vivencia desagradable del dolor, proporcionando un nivel de conciencia adecuada. Se deberá escoger el analgésico que tenga gran eficacia y mejor tolerancia.
De acuerdo a lo propuesto por la OMS, el tratamiento farmacológico del dolor debe hacerse mediante una jerarquización de los analgésicos y de los diferentes tipos de dolor. En caso de dolor crónico, la OMS recomienda pasar a un nivel terapéutico mayor, solamente cuando el nivel precedente de analgesia ha sido ineficaz; y menciona, así mismo, que la terapeútica medicamentosa es la piedra angular del tratamiento del dolor por cáncer.
Respetando este principio se permite aliviar el dolor en un 87% de los pacientes.
La escala de la OMS es una escala terapeútica, en la que existen tres niveles de analgésicos:
NIVEL I.- Los analgésicos comprendidos en este nivel son todos aquellos utilizados para el tratamiento del dolor ligero a moderado. Aquí se encuentran agrupados los analgésicos de tipo periférico y con actividad anti-inflamatoria.
• El ácido acetilsalicílico se diferencia de los otros por su notable efecto analgésico y anti-inflamatorio. Es el medicamento de elección en este nivel, pero su uso se ve limitado por sus efectos secundarios (toxicidad gástrica, acción sobre la hemostasia) que lo contraindican dentro de ciertas situaciones patológicas que se ven acompañadas de dolor, y en pacientes con antecedentes de úlceras.
• El acetaminofén o paracetamol tiene un lugar preponderante en razón de su eficacia y de su excelente tolerancia, lo que permite utilizarlo en forma crónica para dolor por cáncer, reumatológicos u otros. La ausencia de efectos secundarios (digestivos, hematológicos y alérgicos) son confirmados mediante reportes de farmacovigilancia. Investigaciones recientes han establecido que el paracetamol se difunde bien a través de la barrera hematoencefálica, presentando una acción central directa, lo que lo diferencia de los analgésicos periféricos.
La asociación con adyuvantes como antidepresivos o ansiolíticos incrementan el efecto analgésico y restauran el sueño.
El paso al nivel 2 de analgesia deberá hacerse de la siguiente manera:
• Ineficacia de los analgésicos no narcóticos después de 24/48 Hrs.
• Presencia de efectos secundarios (úlcera, hemorragia, etc.).
NIVEL 2.- Los analgésicos del nivel 2. Las asociaciones.
En este nivel se pueden utilizar analgésicos narcóticos débiles, o bien asociaciones de dos productos activos:
• Un analgésico periférico (A.A.S., paracetamol, etc.)
• Un analgésico central (derivado opioide).
El analgésico central dentro de estas asociaciones del nivel 2 es un opioide débil ya que presenta un efecto analgésico menor al de la morfina, y sus efectos secundarios son también menos marcados; se trata principalmente de dos moléculas:
• Codeína
• Dextropropoxifeno (derivado morfínico sintético).
La codeína es el estermetílico de la morfina. Por vía oral, la dosis equianalgésica entre la codeína y la morfina es de 1 / 10, es decir que 10 mg. de codeína equivalen a 1 mg. de morfina.
El hecho de asociar un analgésico periférico más un analgésico central es el de aumentar la eficacia analgésica en dos sitios de acción complementaria (como las ciclooxigenasas periféricas y centrales responsables de las síntesis de prostaglandinas algógenas). Este tipo de analgésicos narcóticos están indicados en problemas de dolor moderado a severo.
Entre el nivel 2 (codeína) y el nivel 3 (morfina) de la escala de la OMSS existe hoy en día una nueva familia de opioides con características farmacológicas diferentes.
(NIVEL 2B). Esta es una nueva clase de analgésicos narcóticos denominados morfínicos agonistas antagonistas (nalbufina, butorfanol, pentazocina), debido a que presentan un doble sitio de acción, y sobre todo un efecto techo (effet plafond). Lo que significa que si buscáramos un efecto analgésico aditivo aumentando la dosis, lo que logramos es el riesgo de aumentar los efectos secundarios (depresión respiratoria).
La buprenorfina (agonista parcial) posee un fuerte efecto analgésico con una duración de acción mayor, con respecto a los agonistas-antagonistas; dicha duración se basa en su fuerte afinidad a los receptores mu.
Existe en presentación inyectable (0.3 mg.) forma oral (tabletas sublinguales de 0.2 mg.).
La dipirona ha sido muy utilizada en el tratamiento del dolor visceral, a menudo asociado con un agente antiespasmódico. El riesgo de accidentes inmunoalérgicos a nivel cutáneo o sanguíneo (agranulocitosis) y de broncoespasmo, en ciertos pacientes asmáticos, han limitado su utilización.
Algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINS) han sido propuestos como analgésicos:
• Derivados del ácido propiónico como el ibuprofen, ketoprofen, etc.
• Derivados del ácido antranílico como el ácido mefenámico.
• Derivados del ácido fenilacético como el diclofenaco.
Los corticoesteroides pueden ser utilizados como analgésicos adyuvantes y actúan también mejorando el estado de ánimo y el apetito.
Los corticoesteroides poseen propiedades antiinflamatorias, siendo útiles para mejorar el problema del dolor ligado a comprensión nerviosa por actividad tumoral y cefaleas, debidas al aumento de la presión intracraneana por presencia de metástasis cerebrales; así como al dolor producido por metástasis óseas generalizadas.
La prednisona es el medicamento de elección.
NIVEL 3.- Representando por morfínicos potentes que se unen a los receptores opioides e inhiben la transmisión central de los mensajes nociceptivos, modificando la respuesta del organismo al dolor.
La identificación de los diferentes receptores morfínicos ha permitido distinguir cuatro tipos de moléculas opiáceas (Mu, delta, kappa, sigma). Paralelo al efecto analgésico existe un estado de euforia, disminución de la ansiedad, estados de excitación y/o un efecto hipnótico; efectos neurovegetativos centrales (depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia) y, de efectos periféricos sobre la musculatura lisa (estreñimiento por disminución del peristaltismo, broncoespasmo).
La morfina es la molécula de referencias en este nivel; entre otros tipos de analgésicos narcóticos, correspondientes a este nivel, se encuentran la meperidina y la dextromoramida, por citar algunos (Figura 1).
Los analgésicos opiáceos potentes son la piedra angular en el tratamiento de los dolores moderados a intensos por cáncer. El empleo seguro y racional de los opiáceos requiere un buen conocimiento de su farmacología clínica, así como otros factores como la edad, estado nutricional y extensión de la enfermedad. Las dosis de todos estos fármacos opioides deben adaptarse a las necesidades individuales.
El uso de analgésicos para tratar el dolor por cáncer se basa en dos conceptos claves: la administración "reloj en mano" y la "escalera analgésica", ya mencionada (Figura 2).
Sobre la base de una vasta experiencia clínica, y de diversos estudios controlados de analgésicos, se han enunciado una serie de principios importantes propuestos por la OMS; cuya utilización se basa en prescribir el analgésico adecuado, según la intensidad y el tipo de dolor; utilizar la dosis apropiada, a fin de evitar que el paciente se encuentre sub o supradosificado; utilización del narcótico en el momento justo para proporcionar una cobertura antálgica de tipo preventivo, con tomas regulares y con horario, evitando de esta manera la aparición del dolor.
Finalmente, hay que recordar que la dosis de un analgésico se debe determinar a título individual; la vía oral es preferible (esta vía de administración no conlleva ninguna restricción de las actividades); mejorar el sueño en los pacientes y tratar sistemáticamente los efectos secundarios.
TABLA I. |
||
Tipo |
Primera elección |
Alternativas |
No opioides |
A.A.S. |
Paracetamol (acetaminofén) |
Opioides débiles |
Codeína |
Dextropropoxifeno |
Opioides potentes |
Morfina |
Metadona |
Adyuvantes |
|
|
|
- Foley KM, Payne, RM. En: Terapéutica del dolor. Editorial Interamericana 1992;241:364 y 426.
- Lazorthes Y, Boreau F. Douleur et cancer. Douleur Actualités. Societé Francaise de la Douleur 1990;10:2, 3, 8 y 9.
- Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor en cáncer. Ginebra, 1987:19-21 y 69-72.
- Pequart C. La douleur chronique del'adulte. Douleur Actualités 1991;12:11 y 12.
- Pichard-Leandry E. La codeíne en cancerologie. Institute Gustave-Roussy y Gazette Médícale París 1987;25:56 y 57.
- Silva HJ. Dolor por cáncer. Rev Mex Anestesiología 1990; 2:51-52.
- SwerdIow & Ventafridda. Cancer pain. MTP Press Limited 1987:57, 58, 60 y 61.