Volumen
7 Número 1 Enero - Febrero 1995
Artículo de Revisión
| Dra. Silvia Rosa Allende Pérez Dr. Alejandro Lara Terrazas Correspondencia: Instituto Nacional de Cancerología, Depto. de Educación Médica Continua, Av. San Fernando Núm. 22, Tlalpan, México, D.F., Tel: 573-4613, Fax: 655-1437. |
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Palabras Clave : Dolor, Farmacología, Opioides.
Key Words : Pain, Pharmacology, Opioids.
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La incidencia del dolor en pacientes con cáncer depende del tipo y estadio de la enfermedad. Al momento del diagnóstico y en los estadios intermedios el 30-45% de los pacientes experimentan dolor moderado a severo (Daut and Cleeland 1982), en promedio el 75% de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor. De los pacientes con cáncer y dolor el 40-50% lo reportan como moderado a severo, y el otro 25-30% lo describe como severo (Bonica 1990).
El objetivo del control es, en primer lugar, que el no aliviarlo causa sufrimiento innecesario, porque el dolor disminuye la actividad física, el apetito, el sueño, pérdida del control en sí mismos y pérdida de la calidad de vida.
Durante los últimos años han ocurrido grandes progresos en el tratamiento del dolor por cáncer. Hay un mejor entendimiento de la farmacología de las drogas opiáceas y han mejorado las técnicas que permiten la administración de drogas más confortablemente para los pacientes, así como su manejo en el domicilio.
También se han desarrollado drogas capaces de disminuir efectos colaterales de los opiáceos o de aumentar su efecto analgésico.
El estilo "receta de cocina" de este artículo es con el objetivo de proveer información rápida y práctica del tratamiento de los pacientes con dolor por cáncer.
En el entendido de que existen problemas severos en la legislación de estas drogas, en cuanto al uso crónico, por la no actualización de la farmacopea nacional y que es responsabilidad de los legisladores, médicos y el público en general el cambio para bien de éstos.
Objetivos Del Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son tres:
• Obtener analgesia: Este es el objetivo fundamental del tratamiento y todos nuestros esfuerzos estarán dirigidos hacia la obtención de una adecuada analgesia. Para obtenerla es importante medir la intensidad del dolor antes de comenzar el tratamiento y regularmente durante la continuación de éste, y antes y después de cada cambio en la medicación o dosis.
• Minimizar efectos colaterales: Es fundamental que mediante la utilización adecuada de las drogas adyuvantes y la óptima dosificación del opiáceo, los efectos colaterales del tratamiento tales como somnolencia, náuseas, constipación, sequedad bucal y otros, sean reducidos al mínimo o aun eliminados, o mejor aún prevenidos antes de que los síntomas aparezcan.
• Mantener el sensorio claro: La gran mayoría de los pacientes quieren estar libres de dolor, pero al mismo tiempo ser capaces de comunicarse adecuadamente con sus familiares y seguir, en lo máximo posible, haciendo su vida habitual. La utilización innecesaria de dosis excesivamente altas de opiáceos o su combinación con otras drogas de efecto sedante frecuentemente resultan en somnolencia o confusión. La presencia de efectos colaterales deberán ser medidos frecuentemente, durante el curso del tratamiento.
Opiáceos
Estas drogas son la piedra angular del tratamiento del dolor por cáncer, de intensidad moderada a severa, por su efectividad, fácil determinación y favorable relación riesgo-beneficio. Los opiáceos producen analgesia por la unión a receptores específicos, ubicados tanto fuera como dentro del SNC (Stein 1993, Hargreaves and Joris, 1993). La mayoría de los pacientes necesitarán opiáceos para analgesia antes de morir.
Los analgésicos opioides se clasifican, según la afinidad a receptores específicos en:
• Agonistas Puros
Comúnmente el uso de agonistas puros incluye a la morfina, hidromorfona, codeína, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol, y fentanyl. Estos opioides son clasificados en agonistas puros porque no presentan un límite o tope en su eficacia analgésica y no son revertidos o antagonizados los efectos de otros opiáceos cuando son administrados simultáneamente. Los efectos colaterales incluyen constipación, náusea, retención urinaria, confusión, sedación, y depresión respiratoria.
Buprenorfina es un agonista parcial, y tiene una menor eficacia relativa intrínseca en el receptor opioide, en comparación con los agonistas puros, y presenta efecto tope a la analgesia (su efecto alcanza una meseta, por lo cual, más allá de un cierto efecto terapéutico, los aumentos en la dosis no van a resultar en la analgesia).
Los agonistas antagonistas mixtos incluyen a la pentazocina, tratato de butorfanol, dezocina e hidrocloruro de nalbufina. Todas éstas tienen efecto analgésico tope. En contraste con los agonistas puros, estas drogas bloquean la analgesia opioide a un tipo de receptor (mu) o son neutrales a ellos, sin embargo, simultáneamente activan diferentes receptores opioides (Kappa), sus desventajas son vida media muy corta, presentación inyectable, alto grado de unión a receptor endorfínico sigma, lo cual resulta en una gran incidencia de efectos psicomiméticos (alucinaciones visuales o auditivas, ideación paranoide).
Los pacientes que reciben opiáceos agonistas puros no deben recibir agonistas-antagonistas mixtos, porque pueden precipitar síndrome de abstinencia e incremento del dolor.
La morfina es el opiáceo mayormente usado para el control del dolor moderado a severo por su disponibilidad, por una gran variedad de diferentes rutas de administración, excelente eficacia, mínima incidencia de toxicidad, comparada con otros opiáceos, y bajo costo.
La meperidina debe ser usada por periodos cortos para tratamiento del dolor agudo y manejo de la rigidez causada por algunos fármacos, pero en general, debe de evitarse en pacientes con cáncer por su corta duración de acción (2.5-3.5 horas) y su metabolito tóxico, normeperidina. Este metabolito, en su acumulación en la insuficiencia renal, causa estimulación del SNC produciendo disforia, agitación, mioclonus y convulsiones (Kaiko, Foley, Grabinski, et. al., 1983). Por tal motivo se debe evitar el uso continuo de este opiáceo en forma rutinaria.
Las dosis equianalgésicas más comunes de opiáceos y la dosis de inicio se detallan en la Tabla I.
TABLA I |
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Droga |
Dosis Equianalgésica |
Dosis Inicial. |
Opiáceos Agonistas |
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Morfina |
30mg 10 mg |
30mg 10mg |
Morfina |
90-120mg N/E |
90-120mg N/E |
Meperidina |
300mg 100mg |
N/E 100mg |
Codeína |
180-200mg 130mg |
60mg 60mg |
Hidrocodona |
30mg N/E |
10mg N/E |
Oxicodona |
30mg N/Ec/3-4h c/3-4h |
10mg N/E |
Hidromorfona |
7.5mg 1.5mg |
6mg 1.5mg |
N/E: No Existe. Algunas drogas no están disponibles aún en el país, pero es importante conocer su equivalencia a morfina. |
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Tolerancia Y Dependencia Física
La tolerancia a un opiáceo y la dependencia física son esperadas siempre que se administra un tratamiento analgésico por largos períodos y no debe ser confundida con la dependencia psicológica (adicción), la cual se caracteriza por comportamiento compulsivo a la droga.
El desconocimiento de estos términos, en relación al uso de opiáceos, interferirá en la práctica de su prescripción, administración y dispersión para el control del dolor por cáncer y contribuirá al problema de subtratamiento (situación actual).
La dependencia física a un opiáceo es revelada cuando éste es abruptamente descontinuado o ante la administración de naloxona y se manifiesta comúnmente por ansiedad, irritabilidad, temblores y oleadas de calor, unida al dolor, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, náusea, vómito y calambres abdominales, y diarrea.
La forma moderada del síndrome de abstinencia no debe ser confundida con síndromes virales gripales.
Para los opiáceos de vida media corta (codeína, hidrocodona, morfina, hidromorfona), el inicio de los síntomas de abstinencia puede ocurrir dentro de 6 a 12 horas, con pico de 24 a 72 horas, después de descontinuarlo. Para los de vida media larga (metadona, levorfanol y fentanyl transdérmico), el síndrome de abstinencia debe ser esperado después de 24 horas o más, posterior a descontinuar el fármaco y es de mínima intensidad.
Otros aspecto importante es el hecho que los pacientes con cáncer en tratamiento activo de la enfermedad, secundario a la terapia, necesitan de disminuciones de la dosis diarias de opiáceos o por la indicación de un bloqueo neurolítico u operación neuroablativa, para lo cual el síndrome de abstinencia es evitado con disminución a la mitad de la dosis/ día, los primeros 2 días, y posteriormente el 25% de la dosis cada 2 días. La droga puede descontinuarse después de 2 días, con dosis de morfina o su equivalente a 30mg/día (AMERICAN PAIN SOCIETY 1992), la clonidina a dosis de 0.1 a 0.2 mg/día puede reducir la ansiedad, taquicardia y otros síntomas autónomos asociados a la abstinencia.
La tolerancia a un opiáceo es definida como la necesidad al incremento de la dosis requerida al paso del tiempo para mantener el alivio del dolor. El primer indicio para los pacientes con cáncer es la disminución de la duración del tiempo de analgesia entre dosis y dosis.
Los aumentos progresivos de las dosis se correlacionan en la mayoría a progresión de la enfermedad, lo cual causa aumento de la intensidad del dolor (Foley 1985a). Pacientes con enfermedad estable inusualmente requieren aumento de dosis. (Foley, 1993; Levy, 1989).
Cómo Prescribir Un Opiáceo
Tipo de opiáceo: Los pacientes con dolor oncológico leve pueden ser tratados con opiáceos suaves, mientras que los de dolor moderado a severo con los potentes. No es regla que se inicie siempre con uno suave y posteriormente uno potente.
Para los pacientes que requieren opiáceo parenteral, antes de pensar en el tipo, deberá preguntárseles cuáles han recibido previamente (pueden haber experimentado toxicidad o ausencia de analgesia con el que usted piensa prescribir).
Determinación de la dosis : La dosis de opiáceo debe ser ajustada en cada caso, en particular, para la obtención de la analgesia con aceptable nivel de efectos colaterales, La dosificación típicamente requiere ajustes al paso del tiempo. Con excepción de fentanyl de liberación transdérmica no existe dosis tope o máxima recomendada para agonistas puros, y de hecho, dosis grandes de morfina (algunos miles de miligramos cada 4 horas pueden ser necesarios para el dolor severo. Foley 1985a).
El alivio del dolor efectivo puede estar acompañado por prevención anticipada del dolor, ya que muchos pacientes -tienen persistencia o dolor diario, es importante el uso de opiáceos a horarios regulares y no sólo en caso necesario.
• En pacientes vírgenes a terapia opiácea: las dosis iniciales son las siguientes:
Codeína oral 30 a 60 mg cada 4 horas
Oxicodona oral 5mg cada 4 hrs
Morfina oral 10-20mg cada 4 hrs
Morfina parenteral 5 - 10mg cada 4 hrs
Hidromorfona oral 2-4mg cada 4 hrs
Pentazocina oral 70mg cada 3-4 hrs
Pentazocina parenteral 30-60 cada 3-4 hrs
Meperidina oral 100-200 mg cada 3-4 hrs
Meperidina parenteral 40-80 mg cada 3-4 hrs
Metadona oral 10-20 mg cada 4 hrs
Metadona parenteral 5-10 mg cada 4 hrs
Buprenorfina sublingual 0.2 a 0.4mg cada 6 hrs
Buprenorfina parenteral 0.1 a 0.3 mg cada 6 hrs
Nalbufina parenteral 10 a 20mg cada 4 hrs
Butorfanol parenteral 1 a 4 mg cada 6 hrs
De los opiáceos débiles existentes en nuestro país:
Dextropropoxifeno oral 65-130mg cada 4 hrs
Dextropropoxifeno parenteral 37 a 75mg cada 4 hrs
Clorhidrato de tramadol oral 50-100mg cada 6 hrs
Clorhidrato de tramadol parenteral 25-50mg cada 6 hrs
• Pacientes que han estado recibiendo opiáceos: situación que ocurrirá más frecuentemente en nuestro país si utilizamos más frecuentemente a los opiáceos. La guía para el cambio de un opiáceo a otro en caso que no responda el paciente al que está recibiendo o desarrolle toxicidad a ése o no esté disponible en el mercado.
• Primero determine la dosis diaria en miligramos del opiáceo que está recibiendo. Esto puede ser determinado contando la cantidad de tabletas o inyecciones que el paciente recibe por día como dosis regular y como dosis de rescate (dosis suplementarias necesarias para mantener la analgesia), por ejemplo: el enfermo recibe 15 mg de morfina cada 4 horas y 3 tabletas de rescate al día, en total serían 9 tabletas por 15 mg = 135mg/día de morfina.
• Si la medicación no está controlando el dolor del paciente, determine el aumento porcentual en la dosis que es necesaria. Este debe de ser del 25 al 30% de la dosis actual.
• Tabla equianalgésica: tiene ventajas obvias para el adecuado reemplazo del opiáceo por otro en dosis equivalente. La utilización de dosis equivalente ahorrará a los pacientes innecesaria toxicidad por exceso de dosis o crisis de supresión por dosis bajas de un nuevo opiáceo. Como se puede observar en la Tabla II, la morfina es el patrón o la unidad con la cual se mide la potencia analgésica a los otros opiáceos. Cuando cambie de un opiáceo a otro divida o multiplique el siguiente coeficiente para determinar la dosis diaria del nuevo opiáceo.
Ejemplo: 135 mg de morfina oral por día cambiarla a morfina parenteral: 135 mg dividido entre 2.5= 54mg por día.
Si quisiéramos cambiar de morfina oral a meperidina parenteral:
Se deberá utilizar el inverso del coeficiente en la tabla, es decir:
135mg X 3 = 405 mg por día. Observe que la tabla indicaba dividido entre 3, para la conversión habitual de la meperidina parenteral a morfina oral, por lo tanto el pasaje en dirección inversa deberá tener un signo inverso.
TABLA II |
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Droga |
Morfina oral |
Morfina parenteral |
Morfina Oral |
x1 |
entre 2.5 |
Morfina Parenteral |
x2.5 |
x1 |
Levorfanol Oral |
x5 |
x2.5 |
Levorfanol Parenteral |
X12.5 |
x5 |
Meperidina Oral |
entre 12 |
entre 30 |
Meperidina Parenteral |
entre 3 |
entre 7.5 |
Oxicodona Oral |
x2 |
entre 1.25 |
Codeína Oral |
entre 8 |
entre 20 |
Pentazocian Oral |
entre 7 |
entre 18 |
Pentazocina Parenteral |
entre 2.5 |
entre 6 |
Hidromorfona Oral |
x5 |
x2.5 |
Hidromorfona Parenteral |
x12.5 |
x5 |
Metadona Oral |
x1 |
entre 2.5 |
Metadona Parenteral |
x2.5 |
x1 |
Nalbufina Parenteral |
x2.5 |
x1 |
Para el caso del dextropopoxifeno la potencia es 10 a 1 de morfina. |
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Ruta de administración: Cuando sea posible, la vía de administración ideal es la oral, debido a su facilidad de administración y por el costo. En caso de que el paciente presente imposibilidad para esta vía están como alternativas las vías menos agresivas como la rectal o la transdérmica o parenteral, la de elección es la subcutánea. Si el paciente ya tiene una vía intravenosa accesible puede ser utilizada aunque aumenta el riesgo de flebitis en caso de vías periféricas. Los opiáceos intramusculares están proscritos por el riesgo de infección en el sitio de aplicación, por el grado de inmunodeficiencia en muchos de ellos y del dolor que provocan, debido a la administración frecuente.
Prescripciones orales: No utilice las prescripciones "Según dolor" para el dolor por cáncer ni "Por razón Necesaria", ya que el objetivo principal de la terapia con analgésicos opiáceos es la de mantener niveles plasmáticos estables del fármaco y prevenir así la presentación del dolor.
Por ello, su prescripción debe ser en forma regular para asegurar un buen nivel plasmático.
Los opiáceos que deben ser prescritos cada 4 horas, al menos, son codeína, oxicodona, morfina, hidromorfona, nalbufina. La meperidina, Dextropropoxifeno o pentazocina pueden necesitar administración más frecuente que la habitual de cuatro horas.
Los opiáceos que deben ser prescritos cada 6 horas, al menos, son: buprenorfina, tramadol, butorfanol, levorfanol (aunque la vida media es de 12 horas, el poder analgésico raramente dura más de 6 hrs).
Opiáceos que deben ser prescritos cada 8 horas: metadona (que aunque su vida plasmática es de 22 horas su efecto analgésico es de 8 horas y en algunos pacientes hasta cada 4 horas).
Opiáceos que pueden ser administrados cada 12 horas: Morfina de liberación prolongada (M.S. Continus).
Siempre recuerde prescribir una dosis de "rescate" (aproximadamente 10% de la dosis diaria total), para el "dolor extra", además de la dosis regular.
Recuerde que la dosis oral es entre 2 a 3 veces mayor que la dosis parenteral, dado el rápido metabolismo de los opiáceos en el hígado, posterior a su administración oral.
Morfina de larga duración: Recientemente apareció en el mercado nacional la morfina de larga duración (M.S. Continus), aunque su comodidad para la administración de 2 a 3 veces por día es mas costosa que la de liberación lenta.
Procedimiento para la prescripción:
• Obtenga buena analgesia con un opioide de corta duración.
• Prescriba la dosis equivalente diaria de morfina de larga duración dividida en dos dosis (cada 12 hrs). Puede calcularse con la Tabla I.
• Permita la utilización, por el paciente, de dosis de rescate de opioides agonistas de corta duración. Cada dosis debe ser aproximadamente 10% de la dosis diaria total.
• No inicie la morfina de larga duración en pacientes con pobre control del dolor. El proceso de dosificación del paciente hasta la analgesia adecuada llevará un mínimo de varios días.
Si un paciente ya está recibiendo morfina de larga duración y presenta dolor severo, interrumpa la preparación y reinicie la de corta duración, hasta graduar la dosis nuevamente y obtener buena analgesia. Ya lograda la analgesia reinicie la morfina de larga duración en la nueva dosis equianalgésica.
Las tabletas de larga duración deben ser ingeridas íntegras, no divida o triture las tabletas ya que se convierten automáticamente en liberación inmediata.
Rectal: La vía rectal puede ser usada cuando los paciente presentan náusea, vómito o necesitan estar en ayuno. Está contraindicada en lesiones del ano o recto porque la aplicación del supositorio puede causar dolor, en caso de diarrea, o en aquellos con debilidad, que físicamente no son capaces de aplicárselo.
También puede ser aplicado en la colostomía, esta vía es equianalgésica a la vía oral.
Transdérmica: La vía alterna a la gastrointestinal es la administración transdérmica. Fentanyl es la única preparación comercial disponible en esta forma (Durogesic). Existen 4 presentaciones disponibles de liberación controlada de fentanyl: 25, 50,75 y 100 µg/hora, facilitando la flexibilidad de dosificación. La dosis máxima recomendada por día es de 300mcg/hora. La Tabla III nos muestra los valores de conversión.
TABLA III |
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DOSIS DE MORFINA V.O. DOSIS MG/DIA |
DOSIS DE FENTANYL T.T.S TASA DE LIBERACION MCG/H |
45 A 134 |
25 |
134 A 224 |
50 |
225 A 314 |
75 |
215 A 404 |
100 |
Nota: 10 mg de mofina I. M. o 30mg de morfina V. 0. cada 4 horas por 24 horas fue considerado equivalente aproximadamente a 100mcg/h de fentanyl TTS. |
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Cada parche tiene una duración de 72hrs de acción de fentanyl, el cual parcialmente es absorbido a través de la piel. Los niveles plasmáticos son incrementados gradualmente hasta las 12 a 18 horas posteriores a su aplicación, y tiene una vida media de eliminación de 21 horas. Es la elección ideal en aquellos pacientes con dolor constante e infrecuentes episodios de dolor incidental, en los que el aumento o disminución intempestiva del mismo no es previsible.
Se debe tener en cuenta que al igual que otros opioides de larga duración el suplemento de morfina oral de rescate debe ser utilizado (Portenoy and Hagen, 1990). Los efectos colaterales más frecuentes son somnolencia, lentitud mental e irritación de la piel.
Intravenosa o subcutánea: La administración intramuscular de analgésicos debe ser evitada por ser dolorosa e inconveniente y su absorción no es segura.
La vía intravenosa o la subcutánea son efectivas rutas alternas y pueden ser inyecciones intermitentes o infusiones continuas. Los pacientes que pueden ser beneficiados con infusión continua de opiáceos son:
• Aquellos con náusea y vómito persistente.
• Severa disfagia o problemas de salivación.
• Delírium, confusión, estupor u otras alteraciones mentales.
• En los que por las altas dosis de medicamentos toman muchas tabletas.
• En los que se requiere rápido aumento de la dosis para analgesia.
Para su prescripción es necesario que la dosis total, día del opiáceo requerida sea diluida en un total de 48cc de solución fisiológica o dextrosa y se administra a un volumen de 2cc por hora, usando una bomba de infusión no portátil de las que existen en los hospitales.
Las dosis de rescate pueden ser administradas cada 3 a 4 horas y serán el 10% de la dosis total por día. Se puede seguir al domicilio con bomba de infusión portátil mecánica o de globo elastomérico (Baxter) y manejo de la aguja subcutánea.
Intraespinal: La analgesia intraespinal debe ser administrada cuando el dolor no puede ser controlado por la vía oral, transdérmica, subcutánea o intravenosa, por sus efectos colaterales como confusión y náusea limitan el incremento de dosis.
Esta vía requiere experiencia, conocimiento de la técnica, familiaridad, asistencia con equipo especializado, seguimiento estricto, los cuales son disponibles en todos los medios. Antes del implante definitivo del dispositivo, deben efectuarse pruebas para valorar la respuesta a la terapia espinal.
Hay que recordar que los fármacos opiáceos deben ser libres de conservadores y antioxidantes por el riesgo de producir neurotoxicidad (Du Pen, Rarnsey, 1987 y Hillman, SpielhoIz, 1984).
Los opiáceos son absorbidos a la circulación general mediante los plexos venosos peridurales y también hacia el liquido cefalorraquídeo hacia los centros superiores cerebrales (Bromage, 1982, Cousins, 1988)
Los efectos colaterales pueden ser tolerancia, retención urinaria, constipación, prurito, falla del dispositivo e infección.
Manejo De Los Efectos Secundarios
A causa de la gran variabilidad de efectos secundarios, inducida por los opiáceos, los clínicos deben monitorizarlos y los que son inevitables tratarlos profilácticamente.
Constipación: Es un efecto universal de los opiáceos, y prácticamente no se llega a tener tolerancia, aún durante largos periodos de terapia crónica. Esta se puede ver empeorada ante lesiones concomitantes (íleo paralítico, obstrucción intestinal, compresión de cordón espinal, disminución de ingesta de líquido y alimentos por al anorexia).
La constipación moderada puede ser manejada con aumento de la cantidad de fibra requerida en la dieta y el uso de laxantes suaves tipo leche de magnesia. Esos agentes catárticos deben ser administrados con horario regular. Puede ser causada constipación severa por el efecto de los opiáceos, inhibiendo la peristálsis, en este caso se recomienda el uso de drogas catárticas como el bisacodil, concentrados de sena, agentes hiperosmolares (lactulosa o sorbitol).
Sedación: Ocurre en casi todos los pacientes, una vez que se inicia con el opiáceo por primera vez y también ocurre luego de un aumento en la dosis. Usualmente dura poco tiempo (48-72 horas). Si el paciente experimenta sedación severa, se debe reducir la dosis. En la mayoría de los pacientes se alcanzan dosis óptimas en las que se consigue la analgesia sin sedación, pero en un número reducido esto no puede ser logrado y se recomienda el uso de estimulantes del SNC como cafeína, dextroanfetaminas, o metilfenidato con el fin de que se encuentren más alertas, estos fármacos son recomendados durante las mañanas. Así mismo es conveniente que no se utilicen tranquilizantes que pueden sumar los efectos de somnolencia.
Náusea y vómito: No existen estudios controlados sobre la indicación, eficacia, y requerimientos de dosis para el tratamiento de la náusea y vómito inducido por opiáceos. Es importante, en primer lugar, conocer la etiología.
La experiencia clínica sugiere el uso de metoclopramida cuando fallan los neurolépticos como la cloropromacina o haloperidol. La escopolamina y la hidroxicina pueden disminuir los síntomas, sobre todo de origen del sistema vestibular. Dependiendo de la elección del antiemético, los pacientes deben de ser monitorizados por la posibilidad de aumentar la sedación.
Depresión respiratoria: Los pacientes que recibieron por largos periodos terapia con opiáceos, habitualmente desarrollan tolerancia a los efectos de depresión respiratoria de estos agentes. En caso de que ésta ocurriera por una sobre dosificación se recomienda el uso de naloxona (0.4mg en 10mg de solución salina), administrando 0.5 ml (0.02 mg) en bolo cada minuto.
Otros efectos colaterales: Los opiáceos ocasionalmente pueden producir mioclonias, convulsiones, alucinaciones (Bruera, Schoeller, y Montejo, 1992), confusión, disfunción sexual, disturbios del sueño, y prurito.
Seguimiento:
• La dosificación se hace con la Intensidad del dolor, de acuerdo a la descripción del paciente. No existe dosis adecuada que pueda ser recomendada para todos los pacientes. Deberá ser revisada al menos una vez por semana.
• Los pacientes con insuficiencia renal o hepática acumulan opiáceos por la falta de aclaramiento del fármaco.
• Cuando se efectúe el ajuste a la dosis total por día no olvide que el rescate cambia al 10% de la nueva dosis por día total.
• Tratar cuando sea posible el uso de adyuvantes de la analgesia opiácea como córtico-esteroides, anfetaminas, antidepresivos y anticonvulsivantes en el caso, sobre todo, de dolor neuropático que no responde más que en un 30% a los opiáceos.
Suspensíón o finalización de la terapia con opiáceos: Si un paciente no requiere un opiáceo debido a que el tratamiento oncológico fue efectivo (quimioterapia, radioterapia, cirugía) o procedimientos analgésicos (neuroablativos o neurolíticos), la dosis total puede ser disminuida a un 75%, sin ningún riesgo significativo de desarrollo de síndrome de abstinencia. Posterior a esa reducción inicial de 75%, puede ser disminuida en un 50% cada 48 a 72 horas.
Cuando la dosis diaria total es de l5mg de morfina oral o su equivalente, el opiáceo puede ser interrumpido totalmente.
Conceptos Erróneos Sobre Los Opiáceos En El Dolor Por Cáncer
• La depresión respiratoria es una complicación frecuente: Dado el progresivo desarrollo de tolerancia a los opiáceos es infrecuente que la presenten estos pacientes. Una vez que los pacientes han mostrado progresiva sedación y coma por el uso de opiáceos aparece la insuficiencia respiratoria.
• La adicción es un problema frecuente: múltiples publicaciones han demostrado la baja incidencia de adicción en este grupo de pacientes, por lo cual no debe ser tomado como un problema.
• Los opiáceos deben ser prescritos "según dolor": La mayoría poseen una vida media de 3.5-4 horas, se ha demostrado en estudios que desde el momento mismo en que el paciente reporta dolor hasta que la enfermera administra la dosis pueden pasar en promedio 45 minutos. Si este proceso se repite seis veces al día, el enfermo sufrirá un mínimo de 4 horas de dolor por día tan sólo esperando el efecto de la dosis. Por lo tanto, lo vigente es tener una conducta preventiva administrándolos regularmente.
• Los placebos definen la calidad del dolor: La administración de placebos es anti ética y está fuera de todo contexto de investigación clínica.
• La tolerancia es un problema significativo: el 85% de los pacientes con dolor por cáncer no desarrollan tolerancia de relevancia clínica. el restante 15% desarrolla tolerancia por razones no muy bien definidas. Estos pacientes pueden tener control a medida que el aumento de la dosis es efectuado.
Las barreras más importantes que limitan el uso y distribución de los opiáceos para los pacientes con dolor por cáncer son:
• Problemas relacionados con los profesionales de la salud: Inadecuado conocimiento del manejo del dolor, deficiencia en la medición del dolor, temor a la adicción por el paciente, temor a efectos colaterales, problema para su adquisición por ser substancias controladas.
• Problemas relacionados a los pacientes: Renuencia a reportar el dolor, temor a que el dolor significa empeoramiento de la enfermedad, el no ser buen paciente, miedo a la adicción, renuencia a tomar medicamentos para el dolor.
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En el manejo del dolor por cáncer, la piedra angular es el empleo de los analgésicos opiáceos, los cuales poseen características farmacoquímicas y farmacocinéticas que los hacen ser versátiles, confiables y predecibles en su utilización.
Las vías de administración, por las cuales pueden ser utilizados, son infinitas dependiendo de la aceptación y condición del paciente, conocimiento del médico tratante, disponibilidad de drogas y condiciones económicas de la familia del enfermo.
La presencia de efectos secundarios, en muchas ocasiones no lo son, ya que algunos de ellos son deseables cuando el paciente cursa con diarrea e insomnio, siempre pueden ser tratados y en la gran mayoría pueden ser prevenidos con una terapia preventiva.
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