Volumen
7 Número 1 Enero - Febrero 1995
Artículo de Revisión
| Dr. Ramón De Lille Fuentes Dr. Uriah Guevara López Correspondencia: Vasco de Quiroga 15, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F. Tel. 573-1200. Fax. 655-1076. |
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Palabras Clave: Agentes Antiinflamatorios No Esteroideos, Inflamación, Dolor, Metabolismo De Drogas.
Key Words : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Inflammation, Pain, Drug Metabolism .
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"El dolor crónico es aquel que persiste por mayor tiempo del que tarda en cicatrizar una herida o aliviar una enfermedad aguda, o que repite a intervalos por meses o años".
Después de establecer a lo que se refieren los síndromes dolorosos crónicos, es muy útil conocer las cualidades dolorosas en las cuales puedan ser de utilidad los analgésicos antiinflamatorios, no esteroideos (AINE), por mucho tiempo conocidos como analgésicos periféricos y también como analgésicos bloqueadores del ácido araquidónico (ABAA). Sin embargo, recientemente han destacado sus propiedades analgésicas centrales con evidencias claras al respecto.
Los tipos de dolor en que los AINE pueden intervenir de manera útil y efectiva son: dolor somático y dolor visceral. No se recomiendan en dolor neuropático ni por desaferentación.
Como ejemplos de dolor somático crónico (de origen músculo-esquelético): Artralgias, mialgias, tendinitis, bursitis, odontalgias o dolor bajo de espalda.
De dolor visceral crónico: Pancreatitis crónica, migraña, pielonefritis, pleuritis, orquitis o dismenorrea.
En muchas ocasiones los dolores son mixtos, somáticos y viscerales o somáticos y neuropáticos o viscerales y neuropáticos, de aquí la importancia de realizar una historia clínica exhaustiva, que permita plantear un tratamiento individual del dolor, y no guiado por las tendencias oportunistas, basadas principalmente en las propagandas de los laboratorios farmacéuticos con "mata-dolores" tutipotenciales.
En muchas ocasiones tendrán que combinar AINE con opiáceos y/o neuromoduladores (tranquilizantes o anticonvulsivantes) u otros medicamentos coadyuvantes potencializadores de los analgésicos, e incluso otras técnicas psicosociales, que den por resultado la elevación al umbral del dolor en los pacientes con síndromes dolorosos crónicos.
Criterios De Selección Final
La selección de los AINE, en diversos padecimientos está supeditada a varios factores:
• Edad.
Edad
En ancianos, existe evidencia de que hay reducción en la secreción gástrica del ácido, disminuciones en el flujo sanguíneo esplácnico y en la velocidad de vaciamiento gástrico, lo cual se relaciona con problemas en la disolución y absorción de los medicamentos aplicados por vía oral, causando, entre otros, una prolongación del tiempo de inicio. Algo semejante puede esperarse de la aplicación parenteral, por lentitud en el flujo sanguíneo y depósito de grasas locales aumentado. Por otro lado, el metabolismo de los medicamentos puede estar alterado, ya que se sabe que un anciano de 80 años tiene la mitad del flujo sanguíneo hepático de un adulto joven, y por ende, los AINE que dependen de su eliminación hepática, tendrán una depuración más prolongada, con efectos farmacológicos mayores. También la excreción renal se altera, en decremento progresivo de 1% por cada año, después de los 20 años, implicando cambios en la velocidad de filtración glomerular, flujo sanguíneo renal, secreción tubular y la capacidad para acidificar la orina.
En niños, debido a que la aspirina interfiere con las plaquetas y se ha sospechado que tiene asociación al síndrome de Reye, es menos favorecido su uso en pediatría. En México, el AINE más utilizado es el metamizol.
Tolerancia En El Aparato Digestivo
Este punto merece especial atención, debido a que una de las limitaciones en el uso de los AINE se refieren a sus efectos secundarios sobre el aparato digestivo. Existen reportes clásicos en relación al ácido acetilsalicílico (AAS), que refieren su capacidad para producir sangrado en el tubo digestivo posterior a la ingestión por 26 días, a dosis útiles para producir efectos terapéuticos (120 a 350 µg/ml), resultando con pérdidas de 3 a 8 ml de sangre al día por heces fecales, y en una revisión de ingresos a urgencias en un hospital general, la presencia de sangrado en tubo digestivo estuvo vinculado a la ingestión de AAS, por 4 a 7 días previos a la admisión, pero sin evidencia de úlcera duodenal. Como condición general, todos los medicamentos antiinflamatorios de diversas estructuras, en las cuales los corticoesteroides representan el mejor ejemplo, muestran las propiedades ulcerogénicas de los salicilatos. Por lo tanto, la explicación etiológica de tales lesiones gástricas pueden estar íntimamente relacionadas al mecanismo de acción antiinflamatoria. Como recurso analgésico a largo plazo, en pacientes con dolor crónico, no están contraindicados los AINE, pero se recomienda estar muy atentos a sus efectos sobre el aparato digestivo, y suspenderlos en cuanto aparezcan signos o síntomas de sangrado, náuseas o vómitos llamativos. Muchos médicos recomiendan el uso concomitante de bloqueadores H2, cimetidina o ranitidina, así como antiácidos orales.
Algunos prefieren usar los AINE que traen capa entérica, o se disuelven en agua. Sin embargo, aún es controvertible su efecto protector sobre la mucosa gástrica o en otras porciones del aparato digestivo.
Los AINE considerados "seguros", con mínimos efectos ulcerogénicos, son acetaminofen y namubetone. Este último ha sido usado a largo plazo, más de 6 meses, en pacientes ancianos con osteoartosis degenerativa, con buenos resultados y pocos efectos colaterales.
Efectos Tóxicos Sobre Riñón, Hígado Y Medula Osea
Las prostaglandinas regulan el metabolismo del sodio y el agua y la excreción del agua libre por vía renal. La reducción en la síntesis de prostaglandinas produce retención de sodio y agua libre, que puede provocar hipervolemia y sus consecuencias.
La ingestión crónica de AINE se ha relacionado con nefrotoxicidad, específicamente con nefritis intersticial crónica secundaria. La fenacetina fue el analgésicos implicado al principio de estos hallazgos, pero todos los AINE son potencialmente capaces de producir esta complicación renal, de tal manera que, se recomienda mantener bajo vigilancia médica a los pacientes que requieren de la ingestión crónica de los AINE.
La hepatotoxicidad está relacionada a la ingestión elevada de acetaminofen y fenacetina. Se menciona que ocurre con 10 a 15 g de acetaminofen.
Sobre el efecto deletéreo en la médula ósea se han publicado muchas observaciones contrarias al uso de metamizol o las pirazolonas en general. Sin embargo, la inducción de agranulocitosis y anemia aplástica por diversos medicamentos, es rara. Más de 100 fármacos se han relacionado a esta grave complicación, pero han quedado muchas dudas en relación a la patogénesis y el riesgo implícitos. En un estudio reciente, elaborado por el International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group, concluyen: Este estudio documentó las asociaciones con agranulocitosis para los siguientes analgésicos: Dipirona (sólo en algunas regiones) salicilatos; butazonas e indometacina. El riesgo máximo en exceso fue 0.4 casos por millón de usuarios durante una semana. Asociaciones con anemia aplástica se documentaron con el uso de butazonas, indometacina, diclofenaco, piroxicam, y posiblemente con el uso sostenido de salicilatos. El riesgo máximo en exceso fue de 5.7 casos por millón de usuarios, durante un intervalo de 5 meses. En general, el riesgo en exceso de agranulocitosis y anemia aplástica atribuible al uso de analgésicos no narcóticos es extremadamente bajo.
Cronicidad En Su Uso
La recomendación general es que se establezca una rotación secuencial de los AINE, en forma progresiva y variada, evitando la ingestión por periodos mayores de un mes de un sólo fármaco. Debe individualizarse la terapéutica, observando la respuesta al tratamiento, tolerancia, efectos secundarios y complicaciones que puedan surgir; de tal forma que algunos pacientes pueden tolerar varios meses con el mismo AINE, sin complicaciones, pero otros muestran intolerancia después de unos cuantos días.
Preferencias Del Medico Y Del Paciente
Siempre que se trate de pacientes con dolor crónico, se establece una relación de elección a los AINE que marca varios derroteros. Algunos médicos prefieren el uso de un sólo AINE, ya que conoce las limitaciones del efecto techo que éstos tienen, y aunque las asociaciones son tentadoras, la experiencia es de que al asociar otro AINE a un AINE se aumentan también los efectos colaterales y secundarios y la toxicidad, llevando a complicaciones innecesarias. Con frecuencia se combinan los AINE con otros fármacos (analgésicos opiáceos, o cafeína, o espasmolíticos, o relajantes musculares, etc.), cuyas mezclas a veces convienen o a veces quedan cortas en algunas substancias, pero será el criterio de cada médico el que decida que usar o no, por cuanto tiempo.
Es de admirarse la capacidad de observación que tienen algunos pacientes crónicos en la selección de AINE y de elección personal. Después del uso prolongado de varias opciones, muchos pacientes logran establecer alguna preferencias, tomando en cuenta el efecto del fármaco, su precio, tolerancia y pocas complicaciones. No es raro que estos pacientes con dolor crónico estén tomando de 6 a 15 tabletas diferentes, 3 veces al día, y elijan las que en verdad les ayudan mejor. Nosotros accedemos en la mayor parte de los casos, sin dejar de mantenerla vigilancia continuada que recomendamos antes.
Publicidad Comercial
Varios laboratorios farmacéuticos han publicado las dificultades y la gran investigación que se requiere para lograr un nuevo fármaco útil en el arsenal terapéutico, y su frecuencia está al borde de un producto por cada 10,000 ensayos. Sin embargo, no hay duda que los AINE son los medicamentos más utilizados por la población en general. En 1984, se calculó que uno de cada 7 norteamericanos fueron tratados con algún AINE, y en 1986 se hicieron 100 millones de recetas para prescribir AINE, y se puede observar una gran variedad de éstos en el mercado, pero se opina que deben existir de 10 a 15 AINE para proveer una gama razonable de variaciones que permitan una elección firme y razonable. Pero hay varias preguntas que debemos de tratar de contestar: ¿Realmente hay diferencias entre los AINE? ¿Estas diferencias traen consigo alguna consecuencia? (Tabla l).
TABLA I |
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Acido Carboxílico |
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Acetilado- |
AAS* |
No acetilado- |
Salicilato de colina, Diflunisal*, salicilato de magnesio, salicilamida*, salsalato y salicilato sódico. |
Acido Acético- |
Diclofenaco*, Indometacina*, Tolmeltin*, Sulindac*, Etodolac* y Ketorolac*. |
Acido Propiónico- |
Ibuprofen*, Naproxen*, Fenoprofen, Pirprofen*, Indoprofen, Acido, Tiaprofénico*, Oxaprozin, Ketoprofeno*, Fenbufén*, Flurbiprofen, Carprofen y Suprofen. |
Acido Fenámico- |
Acido Flufenámico, Acido, Mefenámico*, Acido, Meclofenámico*, Acido Niflúmico, y Clonixinato de Lisina*. |
Acido Enólico- |
Pirazolonas*, Oxifenbutazona, Fenilbutazona*, Piroxicam*, Sudoxicam, Tenoxicam* e Isoxicam. |
Para -aminofenoles- |
Fenacetina y Acetaminofen*. |
Sulfonanilídico- |
Nimesulide*. |
Compuestos no acídicos- |
Namubetone*, Proquazone y Bufexamac. |
Se pueden obtener en México (Modificado de Brooks PM y Day RO) |
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Las propiedades físico-químicas que determinan la biodisponibilidad, distribución y eliminación de cada AINE deben ser nuestras guías para elegir de entre tantos posibles. Por ejemplo, los más liposolubles penetran al sistema nervioso central y pueden lograr mejores efectos centrales. Algunos, como el sulindac se consideran como prodrogas y se les estima como menos nefrotóxicos.
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