Volumen 7 Número 1 Enero - Febrero 1995

Artículo de Revisión

¿Es Mensurable El Dolor?

Uriah Guevara
Ramón De Lille

Correspondencia: Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan 14000, México, D.F.
Recibido: noviembre 6, 1995. Aceptado para publicación: febrero 2, 1996.

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Palabras Clave : Dolor, Neurofisiología, Estrés.
Key Words: Pain, Neurophysiology, Stress.

Introducción

El dolor, más que cualquier otro síntoma, hace que el hombre sienta la imperiosa necesidad de consultar a su médico, de tal forma que alrededor del 70% de las consultas que se ofrecen en los hospitales generales son por esta causa. Sin embargo, para muchos integrantes del grupo de atención para la salud el dolor es poco comprendido, a pesar de que esta sensación es capaz de producir uno de los daños más grandes a la persona vulnerando uno de los derechos humanos primordiales que es el de vivir en equilibrado bienestar.

Ha sido postulado por algún grupo médico que el dolor agudo es un síntoma que no hay que aliviar por ser de gran ayuda para el diagnóstico (no siempre imprescindible), sin embargo, en aras de esta propuesta se permite que un enfermo sufra innecesariamente por varias horas o días, hasta que se toma una decisión quirúrgica o no. En cuanto al dolor crónico es una experiencia sensorial y emocional que frecuentemente genera tensión física y emocional; de ahí que el dolor crónico sea considerado una desagradable e inhabilitante experiencia, constituyendo, además de un problema de salud, el generador de problemas sociales y económicos de consideración.

Definición De Dolor

The International Asociation for the Study of Pain (IASP), después de múltiples reuniones, definió al dolor como "Una experiencia sensorial Y emocional desagradable, asociada o no a daño real o potencial de los tejidos, o descrito en términos de dicho daño".

Asimismo, estableció las diferencias entre los diversos tipos de dolor, ya que esto facilitará su manejo; según el comité de taxonomía de la IASP el dolor agudo y el dolor crónico son respectivamente definidos como:

"Una desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales, relacionadas con respuestas autonómicas producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales".

"El dolor crónico es aquel que persiste al curso natural de un daño agudo, concomitante con procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas, en un término de tres a seis semanas o inclusive meses".

Siendo el dolor un fenómeno complejo, sin duda, su manifestación dependerá no sólo de aspectos biológicos y respuestas fisiológicas, sino de variables tales como:

• Personalidad.

• Experiencias dolorosas previas (memoria dolorosa).

• Estatus social y cultural.

• El estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo.

• Las experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.

Al quedar implícito en la definición "la experiencia", nos hace pensar que tiene que ver con la conciencia de haber adquirido algo con el uso, la práctica o simplemente con el hecho de vivir, por lo tanto, es el conjunto de conocimientos obtenidos mediante los sentidos o percepción, internos o externos; sensación que está ligada al recuerdo y al olvido. Cada individuo aprende en edad temprana la aplicación de ésta experiencia, a través de vivir lecciones dolorosas, lo que le da a esta sensación un carácter no repetible, personal, íntimo e intransferible pero comunicable, en suma, una experiencia multidimensional, fisiopatológica, psicoafectiva, sociocultural y espiritual. Sólo al considerarla en toda su magnitud, se puede hablar de dolor total .

Lo sensorial nos lleva a pensar en los sentidos, al percibir las impresiones por causas internas o externas, tal es el caso de un tejido dañado. El dolor no es un recurso protector efectivo contra el daño, dado que se produce tarde en caso de una lesión brusca o de un daño lento, por lo que no podemos considerarlo como una medida preventiva; más bien debemos considerarlo como un mecanismo que indica que se ha iniciado una serie de cambios físicos tendientes a reparar el daño mismo.

Es necesario agregar que el dolor involucra el umbral (mínima sensación que el sujeto reconoce como el dolor), mismo que es muy variable entre cada persona; al umbral se le incorpora la intensidad de los estímulos con sus consecuentes efectos o respuestas que se traducirán desde una leve molestia, hasta un dolor intolerable.

Vale la pena distinguir entre umbral y tolerancia (mayor grado de dolor que el sujeto está preparado a soportar, que es de gran variabilidad, y que puede modificarse por el entrenamiento), lo que puede hacerse dentro de un rango de sensibilidad. Es conveniente considerar todas las variables incluidas en esta sensación: la sugestión, la distracción y la cultura misma, que ubican al estímulo y a la respuesta en un paquete emocional de dolor, desagrado, temor, ansiedad o depresión.

Lo emocional contenido en la definición guarda relación con la agitación que mueve el ánimo o el espíritu y promueve los afectos agradables o penosos; en el caso de la representación del dolor se ponen de manifiesto dos vertientes: el fenómeno psicológico y la parte física, o la interrelación de ambas.

En cuanto a las manifestaciones de la emoción se encuentran: temblor, rubicundez, palidez, aumento de secreción salival o de la sudoración, trastornos intestinales, variaciones en la frecuencia respiratoria y cardíaca, aumento de la tensión arterial y trastornos digestivos; todos los síntomas son referentes a la disfunción de SNC o vegetativas o la repercusión manifiesta de éstas, sobre los sistemas endocrino, inmune o hematopoyético. Lo emocional coincide con la personalidad de quien lo padece, de esta manera la representación del mismo será individual, dependiendo del estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo; la variabilidad general entre sujetos e individual se da de acuerdo a sus circunstancias.

Se han logrado reproducir los eventos secundarios a toda agresión que cursa con dolor tanto en hombres como animales de experimentación pudiéndose observar tres fases: Fase inmediata en la que el dolor es secundario y sobresalen otras actividades como la pelea, la huida y el deseo de obtener protección y ayuda. La segunda fase se inicia cuando se ha obtenido una relativa seguridad e inicia la recuperación; se caracteriza constantemente por la presencia de ansiedad. En la tercera fase o crónica, el individuo escoge la inmovilidad o inactividad buscando la restauración del tejido dañado; en esta etapa se agrega la depresión, sobre todo cuando la recuperación está lejana o no ocurre.

Con frecuencia el clínico se enfrenta a la posibilidad de interpretar las señales que el paciente emite y puede ocurrir: sobre o subestimación del daño, razón por la que analizando la definición de la IASP; resulta indispensable atender estas consideraciones: el paciente con dolor presenta daño real o potencial; cuando se detecta daño-dolor se verifica la expresión, pero el término potencial indica que la lesión no es demostrable de manera clínica o con recursos de gabinete y su existencia se torna dudosa, sin embargo, esto genera gran cantidad de errores diagnósticos, por no considerar posible lo poco probable.

Cuando un paciente reporta dolor aún en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica alguna, se puede estar en presencia de dolor de origen somatoforme. Este se atenderá debidamente, porque resulta difícil distinguir, como en el caso de la neuralgia postherpética (la cual después de meses del cuadro agudo, cursa con dolor incoercible e intenso sin daño real o aparente, lo que podría concebirse como puramente psicológico, pero resulta real, de ahí que el algólogo o médico tratante del dolor, no está autorizado para minimizar, ignorar o negar su existencia, aunque las evidencias apunten hacia un difícil diagnóstico).

Si bien el dolor es una experiencia desagradable, resulta necesaria e inevitable en las respuestas de un sujeto normal. Sin las experiencias dolorosas la vida sería casi imposible, entendiéndose por lo consiguiente que para estimar esta sensación es preciso evaluarla cualitativa y cuantitativamente, otorgándole la proporción que cada persona da a su dolor.

Después de analizar y puntualizar la definición de la IASP que nos permite observar todos los elementos integrantes de esta sensación, resulta conveniente describir someramente las diversas teorías sobre el dolor.

Teorías De Producción

En el último cuarto de siglo se han postulado diversas teorías para explicar este complejo fenómeno (Tabla 1). sin lograr ninguna de éstas esclarecer cabalmente esta sensación. Así tenemos que Schiff en 1858, refería la Teoría de la Especificidad, la cual mencionaba que el dolor es una sensación específica, con receptores y vías específicas; La de Sumación, según Erb en 1874, refiere que el dolor resulta de una excesiva estimulación del sentido del tacto. Nafe, en 1934, reporta la del Modelo, la cual indica que todas las cualidades cutáneas son producidas por modelos espaciales y temporales de los impulsos nerviosos, recalcando que los receptores cutáneos no tienen una especialización morfológica.

TABLA 1 Teorías De Producción Del Dolor. Teorías sobre el dolor de 1858-1959.
Teoría	Autor	Año
Especificidad	Schiff	1858
Sumación	Erb	1874
Del Modelo	Nafe	1934
Sumación central	Livisnston	1943
Cuarta teoría del dolor	Hardy	1952
Interacción sensorial	W. Noordenbos	1959

La Teoría de Sumación Central de Livingston en 1943, describe cómo la estimulación excesiva de los tejidos y nervios dañados, activa fibras que se proyectan al "pool" de neuronas internunciales en la médula generando una actividad reverberante anormal en grupos neuronales autoexitatorios, las que bombardean las neuronas T y que se proyectan a los núcleos centrales relacionados con el dolor.

La Cuarta Teoría menciona que en el dolor participan dos componentes: la percepción y la reacción al mismo; relaciona a la intensidad del estímulo, con la percepción y la posterior reacción.

La última de estas teorías, denominada "de la Interacción Sensorial" postulada por Noordenbos en 1959, sienta las bases para las teorías contemporáneas, tendientes a explicar esta desagradable sensación. Esto depende de sistemas de transmisión del dolor, uno lento de fibras no mielinizadas y poco mielinizadas que se proyectan en el cuerpo dorsal medular, produciendo la sumación temporal de impulsos.

Una de las teorías que marcó un hito en la historia de la comprensión del dolor, fue la expuesta por Melzak y Wall quienes en 1965 reportaron la Teoría de la Compuerta (gate control), que además explica las diferencias fisiológicas existentes entre las fibras gruesas y las delgadas a nivel medular; las primeras actuarían deprimiendo la actividad sináptica, mientras que las delgadas facilitan esta transmisión. El nombre fue otorgado con base en que Melzaky Wall, postulan que las células de la substancia gelatinosa de Rolando de la médula funcionan como compuertas que se cierran cuando la actividad es inhibida al activarse las fibras gruesas A beta y se abren cuando los estímulos dolorosos activan las fibras delgadas, con lo cual excitan las células que se originan en el haz espinotalámico o anterolateral.

Las células compuerta también pueden inhibirse por alguna de las vías que terminan en la médula espinal y esto se realiza mediante conexiones con células pequeñas en la substancia gris medular. Las fibras delgadas A delta y C inhiben estas conexiones, abren así la compuerta sináptica e incrementan los impulsos exitatorios de las neuronas laterales.

Las células compuerta reciben los distintos impulsos que les llegan y después de procesarlos, los llevan a los centros superiores del cerebro.

El mecanismo de compuerta puede ser modulado por impulsos provenientes de las neuronas corticales y subcorticales; este control sería activado por las fibras gruesas de conducción rápida del sistema somatosensorial de la columna dorsal, las neuronas corticales pueden también ejercer una influencia inhibitoria sobre estas neuronas. En cuanto a las neuronas cerebrales pueden influenciar la generación de impulsos en las células del sistema ventrolateral ascendente a nivel de la médula, del tronco cerebral y del tálamo y con esto una acción moduladora a diferentes niveles. Las influencias corticales descendentes se propagan a través de las vías piramidales actuando a nivel del sistema discriminativo de la columna dorsal.

Las estructuras límbicas y neocorticales del cerebro anterior pueden influir sobre el sistema afectivo-motivacional al actuar sobre la substancia reticular ascendente. La corteza frontal tiene proyecciones sobre las estructuras límbica y reticular, actuando como mediador entre las. actividades cognoscitivas y los rasgos afectivos motivacionales del dolor (Tabla 2).

TABLA 2 Mecanismos Neurales Del Dolor
Sistema Transmisor
Integrado por: Espesor	Fibras A beta Gruesas	Fibras A delta y C Delgadas
Funcionalidad	No nociceptivas	Nociceptivas
Velocidad de conducción	Alta	Lenta
Vías	Lemniscata	Extralemniscal
Arca que estimulan	II y III de Rexed
Arca que inhiben	II y III de Rexed
Actúan como	Sistema inhibidor	Sistema activador

Durante 1975, Kerr postuló la Teoría del Balance Inhibitorio Central, la cual describe cómo las fibras gruesas y delgadas requieren, para modular el dolor, de un balance en la polaridad de las mismas y no como en la teoría de la compuerta, en la que Melzak y Wall postulan polaridad opuesta para sus efectos. Por su parte, Kerr menciona que las fibras gruesas (inhibitorias) forman parte del circuito no nociceptivo, activando a neuronas de la substancia gelatinosa de Rolando y a las células P (neuronas de relevo), inhibiendo las células marginales.

Por otra parte, como consecuencia de la teoría de la compuerta, las investigaciones neurofisiológicas repuntaron con una cascada de nuevos hallazgos y postulados cada vez mejor entendidos, contándose hasta el momento con principios que tratan de explicar los mecanismos neurofisiológicos del dolor tales como:

• Existe un mecanismo de compuerta en las astas dorsales representadas por la SGR de las áreas II y III de Rexed, que modula la transmisión de impulsos nerviosos, desde las fibras aferentes, hacia las células de transmisión de las láminas V, VI y el asta dorsal (células T).

• Impulsos ascendentes del cerebro influyen también sobre el mecanismo medular de compuerta.

• Un sistema especializado de fibras gruesas ascendente de conducción rápida, activa procesos cognoscitivos selectivos, éstos a través de vías descendentes, influencian las propiedades moduladoras del mecanismo de compuerta espinal.

• Existe un nivel crítico en la producción total de células T, de modo tal que cuando este nivel es superado, se activa el sistema de acción. Este sistema está constituido por las áreas neurales que soportan las complejas pautas del comportamiento y experiencias características del dolor.

Posteriormente a las aportaciones de Melsak y Wall, se propusieron un sinnúmero de teorías tendientes a explicar estos complejos fenómenos, destacándose Brown y Cols y en fechas más recientes DD Price en 1988, quien menciona que en determinadas condiciones se puede provocar inhibición, estimulando tanto afluencias mecanorreceptoras, como las nociceptivas; esto puede ocurrir por un mecanismo central.

Hoy se sabe que la transmisión desde las aferentes primarias en las neuronas T o en las neuronas de amplio rango dinámico y nociceptivas específicas del asta dorsal, es mediada por diversos tipos de neurotransmisores y neuromoduladores de corta y larga acción, y modulada por varios grupos de interneuronas locales y sistemas centrífugos, que terminan en el asta dorsal.

Aspectos Periféricos De La Nocicepción

Nociceptores periféricos o cutáneos . Los nociceptores son ramificaciones terminales especializadas de fibras nerviosas sensitivas que registran sensaciones térmicas, mecánicas o químicas, en donde se inicia el proceso de dolor. Cualquiera que sea el estímulo, activa directa o indirectamente los nociceptores, cuando el estímulo excede al umbral necesario, se presenta tal sensación. Así tenemos que sólo la sumación total de los estímulos determina si un estimulo térmico se experimenta como calor moderado, calor o quemadura; este componente cuantitativo esta íntimamente relacionado a un componente cualitativo que determina si el dolor se experimenta como agudo o sordo.

El mecanismo indirecto de activación del nociceptor, ocurrirá si el estímulo tiene la duración suficiente para dañar el tejido; liberando éste substancias endógenas productoras de dolor (algogénicas) tales como:

• Substancia P

• Bradicinina

• Serotonina

• Histamina

• lones de H o K

• Prostaglandinas

• Leucotrienos

• Radicales libres de oxígeno

El efecto de estos promotores endógenos del dolor e inflamación pueden ocurrir directa o indirectamente, dependiendo de la sustancia en cuestión; así tenemos, por ejemplo, que prostaglandinas y

leucotrienos actúan sensibilizando a los nociceptores, disminuyendo el umbral del estímulo.

Una vez iniciado el proceso, la lesión de piel activa a los nociceptores, convirtiendo al estímulo en impulso nociceptivo, transmitiéndose éste por las fibras A delta o C hasta el cuerno dorsal de la médula, en donde se modula y asciende por el haz espinotalámico; llegando al tálamo, la corteza cerebral y el cerebelo.

Dependiendo del nociceptor, variará la respuesta y la forma de conducción, pero en general la conducción es semejante; vale la pena destacar algunas singularidades de estos mecanociceptores, llamados también mecanorreceptores de umbral elevado, A delta, responden sólo a estímulos. moderadamente intensos o nocivos mecánicos; sus campos receptivos tienen una área menor de Imm2, no responden a frío intenso ni a substancias algógenas, pero si al calor y a químicos. Existe una variedad de éstos cuyo campo receptivo es de alrededor de 17 mm2; grupo importante de fibras periféricas' constituyen el 95% de unidades sensoriales C llamados mecanorreceptores poligonales C aferentes. Existen también los mecanotermonociceptores mielinizados, denominados también nociceptores de calor A-delta con campos receptivos menores de 5mm2.

Nociceptores de frío . Responden a estímulos de frío, insensibles a estímulos mecánicos nocivos, con aferencias A-delta o C, sus campos receptivos entre 1 y 145 mm2;

Existe un grupo de nociceptores somáticos profundos. Terminaciones musculares nerviosas libres, mielinizadas A-delta y no mielinizadas C. Articulares dos tipos de fibras A que terminan en un receptor encapsulado, fibras A delta y todas las C, en hueso el periostio, ricamente inervado por terminaciones nerviosas de fibras mielinizadas A delta y no mielinizadas C, dientes inervados intra y periodontalmente por fibras A-delta C y A delta con velocidad de conducción de 50 a 60 M/57.

Muchas situaciones clínicas del dolor están asociadas a procesos inflamatorios o isquémicos que liberan substancias químicas algógenas o productores de dolor en las cercanías de los nociceptores. Se han descrito una veintena de substancias que actuarían como neuromoduladores del dolor a nivel medular o supramedular (Tabla 4).

TABLA 4 Neurorreguladores En El Dolor
Glicina	Glutamato
Acetilcolina	Norepinefrina
Gaba	Dopamina
Dinorfina	Encefalinas
Angitensina	Vasopresina
Somatostatina	Epinefrina
Colesistoquinina	Neurotensina
Oxido Nítrico	Péptico Vasoactivo
Péptico Aviaria Pancreático	Intest.
Aspartato	Substancia P
Fac. Liberador De Tirotrofina	Vasopresina

Muchas y muy interesantes propuestas hay en el momento, que intentan explicar el fenómeno íntimo de producción y elaboración del dolor, hipótesis que apoyadas en evidencias experimentales nos llevan al apasionante mundo de la bioquímica del dolor; lo cual merece un espacio aparte, dada la importancia e interés científico; sin embargo, una de las más recientes, es la que explica como el óxido nítrico participa como neuromensajero en el fenómeno doloroso, participando periféricamente en la relajación del músculo liso; mediador final de los nitrovasodilatadores y a nivel central como protector neuronal y plasticidad sináptica, encontrando acciones de éste en médula dorsal cerebelo, hipocampo, corteza cerebral y otras.

Con base en lo anterior, nos podemos percatar de que la sensación dolorosa simplemente, analizada la definición y someramente algunos de sus mecanismos de producción y registro, plantea un reto para el clínico en su entendimiento y por ende su estimación y medición.

Medición Del Dolor

Es indudable que los avances en el estudio e investigación de los síndromes dolorosos, en las últimas décadas han sido explosivas y consistentes, sin embargo, la "Medición" del dolor permanece aún como un problema; de hecho, han surgido interrogantes válidas en cuanto a si resulta posible medirlo.

Las dificultades para esto están relacionadas con el hecho de que el dolor ocupa una posición especial en las sensaciones o sentidos corporales. Su forma de presentación será tan diferente de uno a otro sujeto que es en esta desagradable sensación en donde la variabilidad biológica cobra su mayor representación.

Dolor Experimental

Un problema de los métodos experimentales del estudio del dolor es que no son totalmente aplicables al dolor clínico, este último es más intenso y prolongado, menos pronosticable y por lo general provoca mayor ansiedad; además de la gran variabilidad de género y especie, por lo que manteniendo en mente la diferencia entre ambos, se puede obtener de los modelos animales información útil y aplicable.

En ocasiones, la diferencia entre el dolor experimental y el clínico es debida a la falta de confiabilidad del método experimental aplicado, razón por la que los requerimientos para aceptar un método como sensible y confiable para el dolor inducido son entre otros, que:

• El estímulo empleado debe inducir una sensación de dolor claramente reconocible.

• La técnica debe ser fácil de efectuar.

• El estímulo debe ser definido con exactitud en términos físicos.

• La zona de estimulación debe estar delimitada con precisión.

• La respuesta debe ser constante y reproducible.

• Un método confiable debe permitir la evaluación de:

• el umbral del dolor,

• la máxima tolerancia al dolor

• la mínima tolerancia al dolor.

• La interferencia con la movilidad y el bienestar de los sujetos debe ser lo más baja posible.

• Es estímulo no debe inducir daños a los tejidos, o deberán ser mínimos.

• Todo proyecto deberá estar apegado a las normas éticas permisibles aprobadas internacionalmente.

Son innumerables los métodos y técnicas para provocar dolor experimental, desde métodos clásicos y sencillos hasta modalidades sofisticadas y de alta tecnología, sin embargo, se pueden agrupar en cinco grandes grupos:

a) Estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos, químicos y otros.

Son frecuentemente empleados los métodos tales como los de aplicación de carragenina, ácido úrico, K y formalina, entre otras substancias químicas aplicadas intraperitoneal o intrarticularmente para producir dolor agudo. Los métodos físicos, como el calor (Hot Plate) o el frío, han sido empleados por diversos investigadores al igual que los métodos isquémicos o de presión, como el de Randall celito o el tik flait. Recientemente se han reportado mecanismos de registro electrofisiológico para valorar los efectos del dolor sobre funciones altamente afectables por éste.

Métodos De Evaluación Del Dolor

El dolor clínico representa una experiencia subjetiva percibida y descrita por el que la sufre.Se han intentado múltiples comparaciones, entre lo reportado por los pacientes, la apreciación de los familiares y la estimación de los médicos y enfermeras; encontrándose baja correlación entre éstas, se han intentado múltiples métodos tendientes a la medición de esta desagradable sensación, sin embargo, no se ha encontrado una que evalúe todas las áreas comentadas del dolor; así tenemos la escala visual analógica, descriptores verbales EVERA, autorreportes, mediciones conductuales, faciales, corporales, escalas específicas para niños de diferentes edades , escalas colorimétricos, analógicas comparando monedas de diferentes tamaños, frutas diferentes, escalas que otorgan cualidades al dolor como la de MacGill, instrumento como el de Hopkins, de clasificación del dolor (IHCD) Figura 3.

Instrumento Hopkins De Clasificación Del Dolor.

Escalas Analógicas

Entre éstas, gozan de popularidad las escalas visuales tales como la EVA, la cual permite que un paciente trate de objetivizar su dolor asignándole un valor numérico, se han intentado muy diversos tipos de ésta, la más aceptada es una línea horizontal de 10 cm de largo con topes en las puntas, sobre la cual el individuo marcará cuanto dolor tiene:

Modificación de la anterior es la misma línea, pero como una serie de señalamientos numéricos del 0 al 10, en donde 0 es ausencia de dolor y 10 el más intenso que el individuo haya padecido:

Esta, aunque orienta numéricamente, puede ser muy sugestiva para el paciente, ya que se ha podido demostrar que los pacientes tienen preferencia numéricas que pueden sesgar sus opciones de selección, también se ha discutido si la mejor posición es la horizontal, la vertical e inclusive la oblicua:

Estas, aunque las más empleadas por sencillas, pueden en determinadas situaciones resultar inconvenientes, por ejemplo: cuando él paciente está en decúbito dorsal (si no es presentada la escala en forma apropiada o su estado de conciencia no es óptima; o bien cuando es aplicada a pacientes con efectos residuales de anestésico en el postoperatorio inmediato).

Basadas en estas escalas se han diseñado herramientas tales como el instrumento Hopkins, de clasificación del dolor (lHCD) instrumento portátil, que además de su versatilidad proporciona información proporciona información inmediata (Figura 3).

Este instrumento puede ser empleado en escolares y adultos con cierta escolaridad, no pudiéndose emplear en niños pequeños y adultos analfabetas, razón por la que se han empleado escalas analógicas comparando tamaños de monedas o de frutas (como las empleadas en el INCAN).

Resulta interesante el estudio realizado por Stuart y cols., el cual comparó la EVA, con la EVERA y el clasificador de Hopkins. Encontrando que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre la EVA y la EVERA, resultando el IHCD mejor en cuanto a entendimiento del método y congruencia entre la primera y segunda aplicación.

Medición Del Dolor En Pediatría

Si tratar de medir esta compleja sensación en el adulto resulta difícil, en el niño es verdaderamente un reto para el clínico, durante muchos años el debate de la existencia del dolor y la magnitud del mismo en el niño, impidió el avance del estudio y tratamiento del dolor, en el momento una vez despejadas las dudas y después del pleno establecimiento de que los niños de todas las edades padecen este síntoma, sólo que con particularidades propias del desarrollo del SNC y sus condiciones fisiopatológicas plantean nuevos retos, estimar el dolor y tratarlo de acuerdo a estas particularidades.

Se han intentado múltiples escalas dependiendo de la edad del niño; en los neonatos, basadas esencialmente en la observación conductual, llanto, caracterización gestual y actitudes corporales.

Beyer y cols., estudiaron escalas en niños entre 3-7 años, la cromática análoga continua (ECAC), consistente en una regla de cálculo en donde los individuos indican la intensidad de dolor desplazando un cursor transparente a lo largo de la escala, que va desde rosa ligero a rojo fuerte, mientras más oscuro el color más fuerte es el dolor, por el anverso de ésta, está grabada una regla milimétrica de 0. 100 mm, de manera que pueda hacerse la conversión de color a escala numérica; ésta se comparó con la escala de expresión del dolor Oucher, el cual consiste con un laminado de 11 por 6 pulgadas con una escala de 0 a 100 en el lado izquierdo, ideada para niños mayores que puedan emplear la serie numeral, esta escala fotográfica de Oucher incluye seis figuras a color de la cara de un niño colocadas verticalmente, mostrando diferentes niveles de incomodidad o dolor, desde una facies sin dolor hasta el dolor más intenso, de la cual el niño escogerá una; estas dos escalas se compararon con la escala de CHEOPS (Escala de Dolor del Hospital de los Niños de Ontario del Este); escala conductual desarrollada específicamente para medir el dolor postoperatorio en niños de 1 a 7 años de edad; midiendo seis categorías de las conductas: (llanto, facies, comunicación verbal, posición de torso y piernas), cada categoría se califica de 0-3, según la intensidad del dolor; la puntuación de 0 sólo ocurre en dos aspectos de la escala: Expresiones verbales o conductuales positivas tales como la sonrisa. La calificación de 1 representa expresiones neutras, la calificación de 2-3 representan conductas distintas, generalmente asociadas a dolor agudo, como llanto, muecas queja de dolor, movimientos de inquietud o tensos en extremidades o torso, el intento por alcanzar o tocar el sitio de la incisión.

Resulta interesante como Beyer compara escalas validadas y bien cuidadas para explorar el dolor postquirúrgico de niños, con lo anterior se pudo observar que las medidas de autorreporte estuvieron fuerte y significativamente correlacionadas, encontrándose poca relación entre las conductuales y las de autorreporte; resultando la escala de CHEOPS de gran utilidad para mostrar indicadores conductuales de malestar o incomodidad.

Por lo anterior, resulta recomendable que para estimar el dolor en pediatría se empleen herramientas conocidas y validadas, y dejar la apreciación subjetiva en aras de la búsqueda del alivio del dolor de los niños.

Merecen un apartado especial las escalas tendientes a evaluar no sólo la cantidad de dolor, sino las cualidades o características del mismo, una de las más empleadas es el cuestionamiento multidimensional de MacGuill, el cual permite que el paciente, de acuerdo a como el percibe el dolor lo exprese de acuerdo con un sinnúmero de vocablos, para elaborar éste MelzackyTorgenson, en 1971, diseñaron un listado de 102 palabras, las cuales categorizaron en 3 grandes clases, 16 subtipos, y 20 bloques de palabras; cada uno de los bloques presenta de 2-6 palabras. Así se encuentran pacientes que su dolor es picante, o urente, penoso, terrible, agudísimo, punzante, con sensación de toque eléctrico entre otras acepciones, sin embargo, por estar diseñado en inglés la traducción de los vocablos en ocasiones no tienen equivalente, por lo que se han hecho una gran cantidad de modificaciones al MacGuill.

8.2 Estimación psicoafectiva

Componente indisoluble del dolor es el estado psicoafectivo del enfermo, razón por la cual es obligado evaluar éste si se quiere tener éxito en la medición, evaluación y alivio del dolor. Se han diseñado múltiples pruebas con este objetivo entre las más usadas tenemos al examen minimental, el MMPI o multifásico de Minesota, pruebas como el IDARE o el ZUNG para ansiedad o depresión y otros, más o menos complejos; sin embargo, el hecho mismo de la existencia de tantos instrumentos requeriría no sólo la búsqueda intensa de los investigadores sino que no existen, en el momento, los instrumentos ideales en este renglón.

Por lo anterior, podemos observar que tratar de medir clínicamente el dolor es área compleja, pero necesaria. Desde la definición misma nos hace pensar que existe un número importante de considerandos, fitopatológicos, bioquímicos y de representación psicoafectiva del dolor que lo hacen más complejo aún. Por lo anterior no se puede, de manera simplista, evaluar a este dolor con una escala unidimensional, pues ésta contempla al dolor como un fenómeno simple y en todo caso los interesados en estudiar o investigar esta sensación o los fenómenos alrededor de los síndromes dolorosos, deberán emplear de preferencias, evaluaciones multidimensionales que atiendan el aspecto sensorial, afectivo, cognoscitivo y el comportamiento. Por esto es imprescindible elegir una escala sencilla y complementarla con otras que exploren áreas biológicas y psicoafectivas (tales como náuseas y vómito, movilidad, sueño, constipación, sedación, entre otras), que en determinados pacientes son tan importantes como el evaluar el dolor mismo. Las características del evaluador son importantes, éste debe tener no sólo conocimientos apropiados sobre el tema, sino la experiencia adecuada para poder identificar y mesurar todos los componentes de esta personal y desagradable sensación, que experimentan los pacientes.

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INICIO

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