Volumen 18 Número 3 Septiembre - Diciembre 2006
Indice
Artículo Especial
Ultrasonido Básico y Anestesia Regional. Accesos más Importantes

Dr. Alberto Vázquez-Lomas *,  Dr. Ramón Saucillo-Osuna*, Dr. Pedro Velderrain **

 

*Anestesiólogo.

Departamento de Anestesia.

Hospital Médica Los Cabos.

San José del Cabo, Baja California Sur. México.

** Sonografista.

Hospital Médica Los Cabos.

San José del Cabo, Baja California Sur. México.

Correspondencia:

Dr. Alberto Vázquez Lomas

Departamento de Anestesia.

Hospital Médica Los Cabos.

San José del Cabo, Baja California Sur. México.

soldorado@prodigy.net.mx

 

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Resumen

La anestesia regional guiada con ultrasonido evoluciona del arte de la sensibilidad a la medicina basada en evidencias. La alta resolución permite rapidez y seguridad con menores complicaciones. La curva de aprendizaje es corta y los resultados son demostrados de inmediato. Las técnicas tradicionales de marcas anatómicas pierden su valides y se describen nuevos accesos completamente diferentes, demostrando su seguridad y más que nada, la evidencia médica irrefutable de sus bondades, aunque tiene la enorme desventaja de su costo y la necesidad imperiosa de adquirir nuevos conocimientos. Los bloqueos neurales anestésicos guiados con ultrasonido permiten que el anestesiólogo vea las estructuras nerviosas y vasculares, la colocación correcta de la o las agujas en cada tipo de bloqueo, así como la inyección de la solución anestésica en tiempo real. Todo esto hace que se disminuyan en forma considerable las complicaciones de las técnicas tradicionales. Este artículo especial no pretende agotar el tema y solo describe una breve introducción a la anestesia regional guidada con ultrasonido con la idea de entusiasmar al lector al estudio profundo de esta novedosa posibilidad.

Palabras clave. Bloqueos nerviosos, guía ultrasonido.

 

Abstract

 

Ultrasound guided regional anesthesia stems from the art of sensitivity to evidence based medicine. High resolution ultrasound permits speed and safety with fewer complications. The learning curve is steep, and results are immediately demonstrable. Traditional techniques employing anatomical reference points lose their validity, and new, completely different access points are described, demonstrating its safety and, moreover, irrefutable medical evidence of its benefits, despite the considerable disadvantage of high cost and urgent need to acquire new knowledge. Ultrasound guided anesthetic nerve blocks allow the anesthesiologist to see neural and vascular structures, and the correct placement of needles in each type of block, as well as the injection of anesthetic solution in real time. All of this greatly reduces the incidence of anesthetic complications over traditional techniques. This special article is not intended to completely cover the subject matter, but is rather a brief introduction to ultrasound guided regional anesthesia, through which we hope to interest the reader in a deeper study of this novel approach.

Key words: Nerve blocks, ultrasound guided

 

Introducción

 

En un futuro cercano una máquina de anestesia tendrá integrado un equipo de ultrasonido de alta resolución, no solo para la localización de nervios periféricos o plexos nerviosos, sino para asegurar accesos venosos y como en muchos centros hospitalarios en Europa,  para sonografía transesofágica transanestésica.1 Esto obliga al anestesiólogo a relacionarse con otros campos de la medicina donde el ultrasonido es de uso familiar como por ejemplo en el servicio de urgencias, en obstetricia, en la clínica de terapia del dolor.2 El advenimiento de transductores de alta resolución hacen esta técnica, segura, rápida y eficaz, con una marcada disminución en la complicaciones, otorgando además una arma infalible de protección en el mundo moderno de las demandas por mala práctica. Tiene además la capacidad de almacenar la información de los ultrasonidos en la memoria disponible en la máquina.1,3 Con todo esto, se afirma que la anestesia regional con la guía del ultrasonido dio un enorme paso adelante, dejando atrás la parestesia y el solo uso del neuroestimulador, siendo este último un complemento en la localización de los nervios por bloquear.

Las ventajas del ultrasonido en anestesia regional son múltiples y han sido descritas por varios autores:4,5 1) Muestra los nervios en corte transversal como estructuras redondas hipo ecoicas en regiones interescalena y supraclavicular, o estructuras hiper ecoicas en las regiones infraclaviculares y poplíteas, 2) Provee imágenes en tiempo real guiando el avance de la aguja, y permitiendo ajustes en dirección, profundidad y penetración, 3) Muestra la exacta localización nerviosa y es especialmente valioso en pacientes con difíciles marcas de superficie, 4) Reconoce estructuras vitales (como vasos y pleura) adyacentes a los nervios que son los blancos de punción, evitando una punción inadvertida de estas estructuras, 5) Mejora la calidad del bloqueo sensorial, tiempo de latencia, y éxito, comparada con técnicas con neuroestimulador, y 6) Disminuye el número de punciones, lo cual reduce el riesgo de lesión neural aunque esto aun no ha sido probado.

 

Ultrasonido básico

 

Cuando las ondas de ultrasonido son transmitidas de un medio a otro son absorbidas o reflejadas, dependiendo de la diferencia en impedancia acústica entre los medios. El tiempo que tarda una onda en viajar en una estructura está relacionada con la profundidad medida desde su superficie, esta información es enviada al monitor.4,5 Las ondas de ultrasonido se originan desde y hacia el transductor, el cual convierte la  energía eléctrica a energía de sonido y viceversa. Esto es completado a través del cristal piezoeléctrico, llamado también efecto piezoeléctrico por la deformación que sufren los cristales de cuarzo con la energía eléctrica que da por resultado la producción de vibraciones y ondas de sonido. Estas ondas de alta frecuencia viajan a una velocidad de 1540 m/seg en el cuerpo, pasando con facilidad a través de fluidos, pero pobremente a través de hueso, aire y bario. Esta información es traducida en imagen de 2 dimensiones de ecos blancos, que varían en intensidad en un fondo negro. Las estructuras hipoecoicas son representadas en la pantalla por regiones negras donde las ondas de ultrasonido son completamente atenuadas. Las arterias y las venas son hipoecoicas, y se diferencian por el hecho de que las arterias son pulsátiles y las venas no; más aun, las venas son fácilmente colapsables, y  desaparecen de la pantalla al comprimir el transductor. Las estructuras hipoecoicas usualmente contienen un alto contenido de agua.4,5 Las estructuras hiperecoicas reflejan las ondas de sonido en diferentes grados, y son representadas en la pantalla por estructuras ecogénicas blancas. La grasa es un tejido hiperecoico.

Equipo. Los equipos modernos son pequeños y portátiles para moverlos con facilidad de un sitio a otro, de una sala de quirófano a otra. Tienen transductores de alta frecuencia, 7 a 15 MHz (Un Megahercio equivale a 106 Hercios (1 millón). Se utiliza muy frecuentemente como unidad de medida de la frecuencia de trabajo de un dispositivo de hardware.), que proporcionan una alta resolución de imagen. Sin embargo, si aumenta la frecuencia la penetración al tejido es reducida, dicho de otro modo, a mayor frecuencia menor profundidad, y a mayor profundidad menor resolución.5,6 Las características del transductor  más utilizado en el plexo braquial van de 7 a 15 MHz. Para acercamientos superficiales como el bloqueo interescalénico, supraclavicular y regiones axilares es ideal usar transductores de alta frecuencia.4,5,6,7.8 Para acercamientos en miembros inferiores como el nervio ciático a nivel del poplíteo es factible usar alta resolución, pero como la tendencia es que se encuentre por arriba de los 3.5 cm. de profundidad, podría utilizarse un transductor de mayor profundidad. Esto no es válido en acercamientos altos del nervio ciático que por su profundidad es necesario utilizar traductores menores hasta de 3.5 MHz, como lo demostraron Chan y Perlas.7,9,10

Para optimizar la calidad de la imagen es importante la habilidad de quien realiza el sonograma para acostumbrarse a la imagen de grises, y la habilidad que se tenga con el transductor; de esto depende primero localizar al nervio e identificarlo como blanco, para después, con la otra mano manipular la aguja y nunca perder la punta de la misma. Recordar que todos los nervios para su exploración y punción son vistos en corte transversal, por lo que se necesita tener una imagen cerebral anatómica de la región, y buscar las estructuras que son clave para la localización nerviosa. Parecería difícil, la realidad que este proceso es muy sencillo después de realizar algunos procedimientos con la asesoría debida. La manipulación del transductor debe de ser suave, segura, con confianza. No pasa nada si perdemos la imagen, siempre se puede recuperar. Si esto sucede con la aguja, lo prudente es no moverla y localizarla de nuevo con el transductor.4,7,8   Cuando se cuenta con doppler a color esto se facilita ya que se muestra el flujo arterial y venoso de color rojo-amarillo y azul respectivamente. Otra forma de identificar los vasos es presionar el transductor sobre el vaso ya que la vena se colapsa fácilmente mientras la arteria pulsa y no se colapsa.4,8

Es importante tener presente la visualización de la aguja o cánula de punción; Marhofer y cols.9 describen en su reciente revisión que los sensores lineares de los ultrasonidos producen una imagen rectangular en la intersección, dependiendo del tamaño del sensor debida a la profundidad de la penetración frecuencia dependiente (a mayor frecuencia ultrasónica, menor profundidad de penetración). Estos autores mencionan que la cánula puede ser movida en aducción a cualquier punto de esta intersección y se visualizará como una estructura hipoecoica con una sombra dorsal acústica, como se observa en la figura 1.

 

 

Figura 1. La aguja produce una imagen que se identifica como una estructura
hipoerecoica con una sombra sónica dorsal a la aguja. Modificada de Marhofer y cols.9

 

Técnica de bloqueo guiada por ultrasonido

La verdadera ecogenicidad del nervio solo es capturada cuando el transductor es orientado perpendicularmente al axis del nervio.9  El primer paso es visualizar todas las estructuras del área cercanas al blanco, ajustar las variables como penetración, frecuencia y posición. La piel y el transductor deben de ser desinfectados, la jalea debe de ser estéril ya que proporciona condiciones asépticas durante el bloqueo. El siguiente paso es la infiltración subcutánea con un anestésico local para hacer menos dolorosa la punción.4,9 La aguja del bloqueo nervioso se identifica como una estructura hipóecoica que genera una sombra acústica siempre en sentido dorsal; una vez que la aguja es visualizada en el lugar deseado, se administra el anestésico local sin mover el transductor para visualizar el efecto de masa que el anestésico local ejerce alrededor del nervio.4,9 Además, la visión directa del anestésico local al rodear el nervio minimiza la dosis total, lo cual es particularmente relevante en bloqueos múltiples, como por ejemplo la técnica de bloqueo ciático tres en uno, benéfico en ancianos y en los pacientes graves.9

 

Bloqueos de la extremidad superior

El plexo braquial está formado por las porciones anteriores  de las raíces nerviosas de C5 a T1, pudiendo ser también de C4 a T2, esto en una relación de 60% y 30% respectivamente. Las raíces pasan dorsalmente a la arteria vertebral a través del foramen intervertebral. Desde aquí pasan directamente al espacio interescaleno descendiendo hasta la parte superior de la primera costilla y convergen en 3 troncos (superior, medio e inferior), los cuales se bifurcan en anterior y posterior a nivel supraclavicular, habiendo pasado la primera costilla se separan en cordones posterior lateral y medial, formando los nervios terminales. En la zona de desviación a nivel de la primera costilla los cordones rotan alrededor de la arteria subclavia cruzándola  de manera transversal.9,10,11,12 Como se dijo al principio las marcas superficiales tradicionales pierden importancia.

Acceso interescaleno. La mejor forma para guiar la aguja, encontrar la respuesta adecuada y observar el efecto de masa del anestésico local es primeramente y siempre frente a la pantalla una y otra vez, algunos autores recomiendan primero hacerlo en cadáveres y para ello listan una serie de lugares en el mundo donde hay talleres donde guían sus  manos para practicarlo.13 Este bloqueo está indicado para procedimientos en el hombro y parte alta del miembro superior y endarterectomia carotidea:15

  1. Se coloca al paciente en posición supina con la cabeza 45 grados en posición contra lateral (Figura 2)
  2. Se aplica el transductor de alta frecuencia 6 a 13 MHz transversal a la altura del cartílago cricoides en plano oblicuo para obtener la mejor vista del plexo braquial. (Figuras 2,3,4 ).
  3. Con mucho cuidado se infiltra la piel, ya que el primer tronco se encuentra a menos de 1 cm. de la piel (Figura 3)
  4. Se introduce la aguja sin perder de vista la punta hasta encontrar la respuesta motora y siguiendo su trayectoria al aproximarse al nervio (Figuras 3 y 4)
  5. Inyectar el anestésico local y no retirar el transductor. Observar como al primer mL administrado desaparece la respuesta motora y como se forma el efecto masa, posteriormente redireccionar la aguja hacia C6 y C7 e inyectar en cada uno de 4 a 6 mL  del anestésico local viendo siempre la distribución del mismo.4,5,8,9,10,12,14

 


Figura 2. Posición tradicional del acceso interescalénico.

 


Figura 3. Se muestran con claridad los nervios hipo ecoicos (C5,C6,C7),
justamente por detrás del músculo escaleno anterior (ASM),
y por delante del músculo escaleno medio.


 

Figura 4. Obsérvese la aguja en sentido antero-posterior a través del musculo
escaleno medio y justo por detrás del plexo, por delante de este se observa
el anestésico local depositado por delante del plexo.
La flecha está el músculo escaleno anterior.

 

  Acceso supraclavicular. Para este acceso hay algunos detalles anatómicos interesantes que considerar; C5 y C6 se unen para formar el tronco superior justo por arriba de la arteria subclavia, C7 viene a formar el tronco medio y C8 y T1 se unen para formar el tronco inferior y tanto la arteria como las tres ramas descansan en la parte superior de la primera costilla, que es el sitio principal que toma como base las técnicas tradicionales de bloqueos con parestesias y coordenadas como es la técnica de Conde, muy difundida en México, pero poco usada, que en manos inexpertas presenta una alta frecuencia de neumotórax, lo  que hace de esta técnica un tabú, y aunque posteriormente otras técnicas aparecieron con baja incidencia de neumotórax, el practicarlo sin guía visual no se recomienda. Este bloqueo se usa para cirugía por debajo del hombro y actualmente se ha difundido en servicios de urgencia para reducciones cerradas, heridas, luxaciones y aun para cirugía de mano. La aguja no requiere recolocarse y solo se aplica donde se encuentre la respuesta más distal posible, y como este es un espacio muy estrecho ya que por delante esta la clavícula y por detrás y abajo está la primera costilla, hace que difunda fácilmente el anestésico local.

Técnica. 1) Después de la preparación de la piel y el transductor, se acomoda el transductor lineal de 6 a 13 Mhz, sobre la fosa supraclavicular, buscando la mejor imagen de la arteria subclavia (Figura 5).  2) Buscar los troncos siempre en posición transversa y los nervios podrán ser observados como un racimo de uvas en la región lateral de la arteria subclavia y siempre sobre la primera costilla (Figura 6). 3) Buscar la vena subclavia siempre medialmente. 4) Normalmente el músculo escaleno anterior se sitúa entre los dos vasos. 5) Identificar la primera costilla mediante la sombra de la misma. 6) Identificar la pleura y compararla con la primer costilla y notar que esta última no se mueve durante la respiración  y la primera tiene trama. 7) Más que describir la inserción de la aguja obsérvela en las figuras 6 y 7.  8) Utilice una aguja de 50 mm insulada (aislada), a lo largo del transductor y con una  angulación de no más de 45 grados, esta se observara fácilmente. 9) Puede o no usar neuroestimulador. 10) Una vez localizado el blanco deposite 20 a 30 mL del anestésico local.

 

 


Figura 5. Observe la posición del transductor, la clavícula, la angulación y dirección de la aguja.

 

 


Figura 6. Anatomía sonográfica supraclavicular

 

 


Figura 7. Observe la punta de la aguja acercándose al plexo en
forma de racimo, y la sombra sónica por debajo de la primera costilla.

 

Acceso infraclavicular. Hay por lo menos dos abordajes infraclaviculares claramente accesibles que se pueden dividir en proximal y distal; el abordaje proximal es una práctica rutinaria en Alemania llamado infraclavicular vertical,16,17  y el distal, lateral a la apófisis coracoides4,10 que por motivos de aprendizaje es el que describiremos a continuación y que se indica en la cirugía de húmero, codo y mano:
  1. Acomodar al paciente en posición supina, con el brazo que se va bloquear por un lado (Figura 8).
  2. En este acceso puede usarse un transductor curvo desde 7 MHz. Sin embargo hay reportes de uso de transductores de 2.5 MHz hasta con un 90 % de éxito. El transductor que será aplicado medial a la apófisis coracoides por debajo de la clavícula y en plano parasagital, para obtener la mejor vista transversa.
  3. Buscar en la imagen un corte transverso de los cordones y los vasos axilares. Los cordones aparecen hiperecoicos, tanto la vena como la arteria se ven claramente como óvalos hipoecoicos y en el caso de la arteria esta pulsa (Figuras 8 ,9 y 10).
  4. Aplicar la aguja en sentido sagital y perpendicular al transductor como se observa en la figura 6, y dirigirlo al objetivo que habitualmente esta alrededor de la arteria en sus tres cordones hiperecoicos (Figuras 10, 11, 12).

La respuesta varía de acuerdo al cordón que sea dirigida la aguja, se recomienda inicialmente el cordón medial (Figura 12), luego el lateral y por último el posterior.19 Esto significa punción selectiva de cada uno de ellos o reposicionamiento de la aguja lo cual incrementa la taza de éxito, algunos autores se conforman con una respuesta distal de muñeca o aun mas distal y solo una punción lo cual es tema de debate,4 depositando en cada sitio un promedio de 5 a 8 mL del anestésico local.

 


Figura 8. Pueden verse las relaciones anatómicas y la forma de aplicar el transductor.

 

 

 


Figura 9. Observe la colocación del transductor medial a la apófisis
coracoides, con un transductor  curvo y guiado con laser.

 


Figura 10. Sono anatomía con transductor curvo y los vasos muy claros.
Se aprecia la arteria en azul y la vena en rojo resaltando los cordones nerviosos.

 

 


Figura 11. Observe con transductor lineal comparándola con el transductor curvo de la figura 8. La referencia del músculo pectoral menor (MPME) justo por debajo la arteria axilar (AA) e inmediatamente por debajo el cordón posterior (CP), (MPM) es el músculo pectoral mayor y (VA) es vena axilar, (CL) es el cordón lateral, (CM) el cordón medial.

 

 


Figura 12. Obsérvese la aguja marcada con negro entre la arteria y la vena.

 

Acceso axilar. El bloqueo por vía axilar accede a las ramas terminales del plexo braquial las cuales incluyen los nervios mediano, cubital y radial. El nervio musculocutáneo comúnmente abandona al cordón lateral en la parte alta de axila y es comúnmente perdido en el acceso axilar. Se utiliza en cirugía de húmero en su tercio medio hasta los dedos, y si se hace el bloqueo selectivo de cada uno de los nervios puede aplicarse el mango de isquemia sin problema. La técnica de bloqueo es sencilla:4,9
  1. El paciente en posición supina con el brazo en abducción perpendicular al torso.
  2. En este acercamiento el transductor recomendado es de 6 a 13 MHz o mayor, con un plano transverso de la axila en su parte más alta. Obsérvese la figura 13.
  3. Busque en este corte transverso como los nervios aparecen como óvalos de sombras hipoecoicas con ecos internos hiperecoicos (Figura 13).
  4. También identifique fácilmente como pulsa la arteria axilar que es la relación más importante para localizar los nervios axilares, y eventualmente la vena puede observarse si esta no está oculta por la presión que se hace con el transductor (Figura 14).
  5. Los nervios en la axila están muy superficiales por tanto la aguja no requiere gran angulación, y esta va paralela al transductor.
  6. Recordar las variables anatómicas de la posición de los cordones por tanto la ayuda de las agujas con electro estimulación nos guían de acuerdo a la respuesta en relación al nervio que estamos tocando para individualizar la aplicación del anestésico local y hacer de este un bloqueo selectivo.
  7. La cantidad de anestésico local varían desde 3 a 5 mL por nervio. Nosotros pensamos que 5 mL de anestésico local es suficiente si se hace un bloqueo selectivo y se buscan siempre las 4 respuestas lo cual es perfectamente posible,4,8,9 como se aprecia en las figuras 13 y 14, 15


Figura 13. Aplicación del transductor en la parte alta de la axila

y siempre la aguja paralela al transductor.

 

 


 Figura 14. Donde AA es la arteria axilar, NC nervio cubital, NM nervio mediano, NR nervio radial.

 

 

 


Figura 15. Observe la aguja en dirección al nervio radial

 

 

Bloqueos de la extremidad inferior

 

Al igual que los nervios del plexo braquial, los nervios de la extremidad pélvica son un campo excelente en la anestesia regional guida por ultrasonido.

Femoral. El nervio femoral es rama del plexo lumbar el cual también incluye el hilio ilioinguinal, hilio hipogástrico, obturador, y femoral cutáneo lateral. La aproximación anterior al nervio femoral en el muslo, es la más comúnmente practicada en la cirugía de rodilla:4, 21,22
  1. El paciente en posición supina, con exposición de la región inguinal, se palpa la cresta inguinal.
  2. Usamos un transductor de 6 a 13 MHz. Buscando la arteria femoral. El Nervio femoral se encuentra por fuera de la arteria del mismo nombre, aproximadamente a 1 cm . Ahí se aplica el transductor paralelo a la cresta inguinal (Figuras 16, 17) y la aguja perpendicular a este una vez situada la arteria femoral dirigido a nuestro blanco. Esta vez la aguja (nótese) va perpendicular al transductor. Por lo tanto,  solo podremos ver la sombra de la punta de la aguja, por tanto la aguja conectada al neuroestimulador es muy importante como se observa en la figura 17.
  3. Las ramas del nervio femoral son hiperecoicas y se encuentran en un espacio triangular inmediatamente por fuera de la arteria (Figura 18).
  4. Al introducir la aguja conectada al neuroestimulador podemos diferenciar el componente del nervio femoral por lo que también lo podemos hacer selectivo como lo recomienda Casati y Fanelli. La dosis máxima de anestésico local será de a 15 a 20 mL y la posibilidad de falla es mucho menor.4, 21,22,23

  Foto 16. Note la espina iliaca anterosuperior (ASIS), el surco inguinal y la posición del transductor.

 

 

 


Figura 17. La aguja entra en sentido transverso al transductor y la aguja en 45 grados de angulación.

 


Nervio Femoral ECO
Figura 18. Aprecie el espacio triangular justo por fuera de la arteria.

 

 

Nervio ciático. El nervio ciático es parte del plexo lumbosacro L4-S3, y tiene varios accesos dependiendo de la cirugía, podría ser subglúteo, o popitleo o en un punto intermedio, puede igualmente accesar por vía lateral, a nivel subglúteo anatómicamente, corre por debajo del músculo glúteo mayor, se encuentra justo lateral al origen del músculo bíceps femoral, a nivel de la tuberosidad isquiática (Figura 19). Esta es una conveniente localización para el bloqueo del nervio ciático porque es accesible, superficial,4,7  conveniente para la cirugía de rodilla, acompañado de bloqueo del nervio femoral.

 

 


Foto 19. Referencias anatómicas a nivel subglúteo, donde TI
equivale a la tuberosidad isquiática y TM al trocánter mayor.

 

El bloqueo del nervio ciático está indicado para cirugía de pie y tobillo, y comúnmente combinado con bloqueo del plexo lumbar para cirugía de cadera y de rodilla. Con la introducción de de transductores de alta frecuencia en el rango de 6 a 13MHz y alta resolución a partes pequeñas, la evaluación el nervio viene a ser de más fácil acceso. 24 Siendo la estructura sonográfica en un consistente y múltiples líneas hipoecoicas separadas por bandas hiperecoicas.25,26 A continuación se describen los pasos para el bloqueo del nervio ciático a nivel de poplítea siendo esta mas conveniente para la cirugía de pie y tobillo.

  1. Colocar al paciente en posición prona, coloque el transductor lineal o curvo (Figura 20) por arriba de surco popitleo a no menos de 7 cm por arriba de este.
  2. Como se dijo antes, el nervio ciático es hiperecoico comúnmente encontrado dentro de un espacio delineado por un margen hiperecoico (Figura 21).
  3. La profundidad varía. Así que avanzar la aguja en forma perpendicular al transductor y en este caso solo observaremos el movimiento del tejido y no así la aguja.
  4. Una vez que la aguja hace contacto con el nervio se presenta la respuesta motora la cual hay que confirmar la naturaleza de esta ya sea componente tibial contra peroneal.
  5. Una vez satisfecho con la respuesta motora, depositar 20 a 30 mL del anestésico local, comprobando el efecto de masa hipoecoica alrededor del nervio (Figura 22).4,6,7,25

 


Figura 20. Paciente en decúbito prono con transductor convexo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Figura 21. Observe el nervio ciático a nivel poplíteo como brilla. No hay vasos sanguíneos cercanos que se distingan sonográficamente.

 

 

 


Figura 22. Observe el anestésico local más obscuro, sin que aun envuelva al nervio ciático lo que daría un bloqueo incompleto.

 

En conclusión, la anestesia regional de los plexos nerviosos periféricos se ha visto revolucionada en forma favorable gracias al advenimiento de la guía ultrasonográfica. Si bien estos equipos tienen un alto costo, los beneficios potenciales son evidentes tanto en la certeza, seguridad y eficacia de cada uno de los bloqueos. Estos adelantos han sido bien fundamentados y contrastan con la poca difusión del procedimiento en los países en desarrollo, sin embargo, en los años por venir nos tocará ver un crecimiento exponencial en este apartado de la anestesia regional. Nos ha tocado la fortuna de ser los pioneros en México y Latinoamérica gracias a las enseñanzas recibidas de maestros europeos, canadienses y de Estados Unidos de Norteamérica, donde esta técnica es ya parte de la rutina en muchos hospitales universitarios.

 

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