Volumen 17 Suplemento 1; 2005

 

Síndromes de Dolor Miofascial y Fibromialgia

Dr. Juan I. González Machado
Dr. Modesto García Escobar
mgarciaescobar@yahoo.es

 

 

 

Departamento de Anestesiología y Unidad de Terapia del Dolor
Hospital Universitario San Juan de Alicante
Carretera Nacional 332 Alicante - Valencia s/n
Alicante, España, C.P. 03550

Resumen


Los pacientes con dolor muscular son casos difíciles que son vistos con mucha frecuencia en las clínicas de dolor. Hay dos grupos de síndromes miofasciales que producen dolor; el dolor miofascial y la fibromialgia. El primero es un desorden musculoesquelético que se desarrolla en los músculos esqueléticos y sus fascias. Estos pacientes tienes áreas específicas de adolorimiento profundo, denominados puntos gatillo, que puede presentarse como resultado de trauma, lesiones repetitivas de movimiento, posturas inapropiadas prolongadas, o enfermedades como la artritis. Los síntomas se pueden exacerbar por sueño insuficiente, inactividad física, ansiedad o estrés, fatiga, migraña, dificultad para dormir, dolor orofacial y de oídos. No hay pruebas diagnósticas y es frecuente que el médico no conozca esta entidad clínica.   

El síndrome de fibromialgia es una entidad clínica que produce síntomas y signos relacionados con muchos campos clínicos. Las características clínicas más típicas incluyen al dolor, presencias de puntos sensitivos durante la exploración física, rigidez muscular matutina, astenia, depresión, colon irritable, urgencia urinaria, y alteraciones del sueño. Puede asociarse a enfermedades reumatológicas como la artritis, osteoartritis y desordenes vertebrales. Al igual que el dolor miofascial, no hay pruebas de laboratorio ni radiología que sean diagnósticas. La hipótesis más aceptada sugiere que esta entidad es una alteración que afecta la modulación de la sensibilidad al dolor. Con frecuencia no se diagnostica bien, no obstante de ser una alteración muy común vista en las unidades de cuidado médico primario. El tratamiento de estos pacientes es multifacético. Manejos interdisciplinarios combinados pueden aliviar el dolor en el 50% de los enfermos. Las metas incluyen restablecer la confianza, educación sobre el tratamiento y modificación del dolor, con reducción de la sintomatología.

 

Abstract


Myofascial pain patients are difficult cases seen quite often at the pain centers. There are two groups of myofascial painful syndromes; myofascial pain and fybromialgia. The first is a painful musculoskeletal disorder that develops in skeletal muscles and the fascia. There are specific areas of deep tenderness, named trigger points, which may occur either as a result of trauma, a repetitive motion injury, prolonged improper posture, or a disease such as arthritis. Symptoms may be aggravated by poor sleep, inactivity, anxiety or stress, fatigue, migraines, difficulty sleeping, orofacial pain and ear pain. There are no diagnostic tests available for this entity, and many physicians are not adequately informed or educated about it.   

The fybromialgia syndrome is a frequent clinical entity which produces symptoms and signs related to multiple medicine fields.
Most typical clinical characteristics include pain, presence of sensitive points during exploration, morning stiffness, asthenia, depression, irritable bowel syndrome, urinary urgency, and disturbed sleep that produces a non-refreshing sleep. It may be associated with rheumatologic diseases, as rheumatoid arthritis, osteoarthrosis and vertebral disorders. Complementary tests are usually normal. The most widely accepted hypothesis suggests that this is a disorder affecting modulation of pain sensitivity. It is frequently misdiagnosed, despite being a fairly common, chronic disorder in most primary care clinics. The management of patients with fybromialgia is multifaceted. Interdisciplinary combined treatments can relief the pain in about 50% of the patients. Goals include reassurance, education about pain management and modification, and symptom reduction.

Introducción

El dolor muscular y de otros tejidos blandos está presente en el 90% de los pacientes que acuden a las clínicas del dolor, y con frecuencia creciente es motivo de incapacidad física y ausencia laboral  lo cual genera grandes pérdidas económicas. La mayoría de los médicos no están bien informados de la importancia y frecuencia de aparición que tiene el dolor muscular por lo que esta entidad clínico patológica continua siendo un área desconocida y confusa en la cual se tiene poco interés y el entrenamiento es deficiente. Por otra parte, existe aún mucha confusión en el entendimiento, clasificación y tratamiento de estos síndromes dolorosos.    Existen dos tipos de pacientes con dolor muscular crónico; los denominados síndromes miofasciales  y los que pertenecen al síndrome de fibromialgia. Aunque se trata de dos entidades diferentes, en ocasiones la línea de demarcación de ambos síndromes no está bien definida y solo el conocimiento profundo de ambas entidades, el interrogatorio intencionado y una excelente exploración física ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. Los exámenes del laboratorio y gabinete son de un valor prácticamente nulo en el diagnóstico de estas dos entidades dolorosas, por lo que la clínica tradicional es básica para establecer un diagnóstico y poder iniciar el tratamiento más adecuado y oportuno para estos dos grandes grupos de enfermos.1,2,3    Descrita hace más de 150 años, la fibromialgia sigue siendo una entidad evasiva. Se trata de una entidad muscoloesquelética que se caracteriza por dolores crónicos, generalizados y sitios prominentes de dolor a la palpación en sitios específicos conocidos como puntos dolorosos o sensitivos (“tender points”). En 1992, la fibromialgia fue descrita como  "una condición dolorosa no articular que involucra predominantemente a los músculos; es la causa mas común de dolor músculo esquelético generalizado. Se asocia a fatiga persistente, alteraciones del sueño (sueño no restaurativo) y rigidez generalizada. Afecta a las mujeres 10-20 veces más que a los hombres. A menudo la fibromialgia es un síndrome muy amplio que incluye: cefalea, colon irritable, vejiga urinaria irritable, dismenorrea, hipersensibilidad al frío, fenómeno de Raynaud, sensación de piernas cansadas, patrones atípicos de adormecimiento y hormigueo, intolerancia al ejercicio y queja de debilidad. Una proporción variable (20-50%) de los enfermos con fibromialgia cursan con depresión o ansiedad que puede contribuir a la severidad de los síntomas o ser resultado de ser portador de dolor crónico. La mayoría de los pacientes con fibromialgia tienen variaciones diurnas y estacionales de su sintomatología. Típicamente, sus síntomas empeoran durante los periodos de frío, al inicio y al término del día y durante los estados de estrés emocional”.4

   En este artículo no se pretende agotar el tema, pero si se revisan algunos conceptos que diferencian al dolor miofascial de la fibromialgia y se analizan conocimientos generales que apoyen a los interesados en este tema a establecer el diagnóstico y tratamiento mas adecuado en los pacientes afectados de dolor muscular crónico.

 

Dolor miofascial

 

Distinto de la fibromialgia, el dolor miofascial se desencadena en un territorio muscular, a partir de la activación de un “punto gatillo”, cuya localización puede resultar difícil.1,5,6 De hecho, se requiere de un buen entrenamiento para localizar estos puntos desencadenantes y llegar a un diagnóstico de certeza que es fundamentalmente clínico. Con frecuencia el dolor miofascial aparece asociado a otras patologías, en general de tipo osteoarticular, o a cuadros neuropáticos como radiculalgias y síndrome regional de dolor complejo. En cuanto a la fisiopatología del dolor miofascial, la teoría del llamado “modelo de crisis energética” es la más extendida y aceptada, según la cual una excesiva liberación de acetilcolina en la placa motora provoca una contracción mantenida de determinados sarcómeros, lo que condicionaría una mayor demanda energética muscular y al mismo tiempo, una isquemia local, originándose en consecuencia, una creciente sensibilización de los nociceptores de la zona afectada. El procesamiento de la nocicepción también se vería afectado en el asta posterior de la médula.     La estrategia terapéutica comienza por tratar la patología asociada, si la hay. Considerar el tiempo de evolución es fundamental.  La inactivación de los puntos desencadenantes, la recuperación articular, y evitar las recidivas constituyen los pilares del tratamiento.5 Para inactivar los puntos gatillo se han conseguido buenos resultados con técnicas de mesoterapia, acupuntura, inyección de suero fisiológico o agua destilada, anestésicos locales, punción seca, y termo-electroterapia. Dado que este enfoque terapéutico requiere sesiones repetidas de tratamiento, es fundamental la colaboración de un fisioterapeuta experimentado. De hecho forman parte de la estrategia de recuperación articular la realización de ejercicios de estiramiento activo y autopasivo. Para evitar las recidivas el paciente tendrá que modificar sus hábitos de vida, y tener en cuenta aspectos biomecánicos laborales, deportivos, y posturales.    La inyección de los puntos gatillo muchas veces consigue solamente un alivio transitorio de la sintomatología. Debido a la alta incidencia de dolor miofascial y al limitado éxito de muchos tratamientos, la toxina botulínica ha sido introducida en la estrategia terapéutica, especialmente desde la aprobación por la FDA para administrar toxina A (TBA) en ciertos cuadros de espasticidad y distonía. Su efecto  parece estar relacionado con la inhibición de la liberación de acetilcolina en la placa motora, aunque también se le atribuye un efecto analgésico directo por inhibición de la sustancia P. Existen dos TBA comercializadas en España: Dysport (500 U/vial) y Botox (100 U/vial). Las unidades guardan una relación de 3U Dysport = 1U Botox.  Los primeros estudios muestran una buena tolerancia al medicamento y un buen efecto analgésico, aunque se requieren nuevas valoraciones. En principio, inyectando de 100 a 150 unidades de Dysport, o 33 a 50 unidades de Botox, en un volumen de 1 a 2 mL, diluyendo la toxina con suero fisiológico, se ha conseguido una media de 3 meses de buena analgesia que en algunos casos ha llegado hasta 8 meses, sin efectos secundarios graves.  Se recomienda adaptar la dosis al número de puntos gatillo que se infiltran en una misma sesión. Algunos pacientes refieren un aumento transitorio del dolor post-infiltración, y otros un cuadro pseudo gripal leve o debilidad para la extensión cervical.5

 

Fibromialgia

 

La fibromialgia es un síndrome que se caracteriza por un estado doloroso crónico generalizado, no articular, con afectación predominante de los músculos, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos (puntos gatillo), sin alteraciones orgánicas demostrables. En la actualidad se cree que este síndrome es un trastorno de los mecanismos de percepción del dolor, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos.2 La etiología es desconocida, siendo probable que sea una consecuencia de la interacción de múltiples factores etiológicos. El síntoma cardinal es un dolor que se caracteriza por ser crónico y difuso, que se acompaña de una constelación de síntomas. La existencia de 11 o más de 18 puntos sensibles desencadenantes, en presencia de un dolor generalizado de más de 3 meses de evolución, constituyen la más sensible, específica y segura forma de diagnóstico. Desde el punto de vista de la psicopatología, en los pacientes fibromiálgicos existen factores psicológicos y psicosociales que constituyen una condición asociada y no la causa del proceso. En la reunión de expertos realizada en Salamanca en 2001,2 distintos autores ahí reunidos pusieron de manifiesto que los pacientes afectados se caracterizan por una sensación de mala salud, pesimismo, catastrofismo, apatía, desánimo, desinterés, ausencia de incentivos vitales, relación psicosocial y familiar deficitaria, trastornos de relación sexual, irritabilidad y alto grado de incapacidad, siendo necesaria la intervención psicológica especializada en el conjunto de estrategias terapéuticas.    Se trata de producir cambios cognitivos, emocionales y conductuales a través de un abordaje tanto individual como en grupo. El trabajo grupal permite un considerable ahorro de tiempo y es especialmente beneficioso para pacientes que se sienten aislados y especialmente incomprendidos. El grupo les ayuda a comunicarse mejor y ampliar su red social. La terapia individual simultánea resulta, no obstante, indispensable a la hora de asimilar, adaptar a cada caso individual y generalizar a otros ámbitos lo aprendido en el grupo.7

 

Criterios de diagnóstico y exploración

 

En 1990 el Colegio Americano de Reumatología8 creó unos criterios diagnósticos que permitieron la identificación de los pacientes fibromiálgicos con una sensibilidad del 88.4 % y especificidad del 81.1 %. Estos criterios incluyen:

 

Puntos gatillo (figura 1) 

 

   Se considera el dolor generalizado cuando se presenta en el lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, existiendo dolor en el esqueleto axial (columna vertebral, dorsal, y lumbar; pared torácica anterior). De los hallazgos de la exploración física, los puntos sensibles constituyen el más potente discriminador entre fibromialgia y paciente control.

 

  

La realización de estudios para la exclusión de patologías asociadas no constituye un  requisito para el diagnóstico.

   En la exploración física, no es habitual encontrar características de enfermedad ni anormalidad articular. Muchos refieren tumefacción de articulaciones o partes blandas, pero es poco frecuente encontrar una sinovitis franca, lo que nos permite descartar una enfermedad articular inflamatoria. De todas maneras, no debemos olvidar que la fibromialgia puede aparecer complicando cualquier otra enfermedad sistémica como la artritis reumatoide o la artrosis. Igualmente, la presencia de cansancio o debilidad muscular nos podría hacer pensar en algún tipo de miopatía, pero los estudios electromiográficos (EMG) son normales, concluyendo tan sólo que el dolor no impide alcanzar el esfuerzo muscular máximo. Asimismo, el estudio neurológico en pacientes con parestesias y entumecimiento no muestra anomalías significativas.2 Otros hallazgos comunes en la exploración son el espasmo muscular o bandas de tensión, que el paciente describe como nódulos musculares, y que son muy frecuentes a nivel de las alas de los ilíacos. La hipersensibilidad cutánea, en forma de skinfold tenderness o hipersensibilidad de rodete de piel (dolor tras pellizcar rodete de piel, generalmente el trapecio) y el dermografismo (hiperemia reactiva tras pellizcar rodete de piel) son elementos importantes. También es característico un aspecto moteado (marmóreo) de la piel de las piernas, sobre todo tras exposición al frío. Todos estos hallazgos son poco útiles a la hora de establecer un diagnóstico.

   El único dato fiable en el examen físico de estos pacientes que nos permite llegar a un diagnóstico es la presencia de los puntos sensibles o Tender Points. La exploración de estos puntos debe hacerse con el pulgar o con el dedo índice, aplicando una presión equivalente a 4 kg (una presión excesiva puede provocar dolor en cualquier localización). Para que un punto sensible se considere positivo, el  paciente debe afirmar que la palpación ha sido dolorosa (“molesto” no se considera doloroso). Existen puntos del cuerpo en los que la sensibilidad de los pacientes con fibromialgia es igual a la de los pacientes control; son los llamados “puntos control”, como la uña del pulgar, la porción media del antebrazo y la frente, por ejemplo. La utilidad diagnóstica de los puntos sensibles ha sido documentada de forma objetiva con el uso del dolorímetro o algómetro de presión. Sin embargo el examen digital está más fuertemente correlacionado con la mayoría de las características clínicas de la fibromialgia que el dolorímetro.

   Dada la dificultad para la adquisición de los dolorímetros, se puede utilizar un método sencillo de fácil manejo para evaluar la intensidad del dolor en la fibromialgia empleando la parte final del émbolo de una jeringa de 20 mL. Después de bloquear la salida de la jeringa, se coloca la base del émbolo sobre el punto doloroso y presionamos, observando cuántos centímetros de presión hay que aplicar antes de provocar dolor. En un estudio realizado, en el grupo de fibromiálgicos la media en mL antes de producir dolor era de 6.68 y en el grupo control de 11.67. Los puntos cervical anterior y la segunda costilla eran los más sensibles, y el trocánter mayor y glúteos los de menor sensibilidad. Los datos analíticos y radiológicos no son reveladores y generalmente son utilizados para excluir otras patologías.

   En el examen analítico inicial debería incluirse un hemograma completo, bioquímica, velocidad de sedimentación globular y función tiroidea, para descartar miopatías u otras patologías, principalmente de adenohipófisis, que podrían darnos una sintomatología similar, como el hipotiroidismo o la enfermedad de Cushing. No es necesaria la realización de radiografías, TAC, gammagrafías o RMN, ya que no ayudan al diagnóstico. Los estudios serológicos como el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, serología de Lyme son de dudosa utilidad, ya que, aunque son positivas con mayor frecuencia que en la población general, no corroboran ni niegan el diagnóstico.

   También se ha estudiado la vascularización cerebral de estos pacientes mediante SPECT (tomografía computarizada), observándose una hipovascularización a nivel del núcleo caudado e hipotálamo de los pacientes fibromiálgicos con respecto a la normalidad. La presencia de parestesias o trastornos cognitivos menores nos lleva a la realización de estudios neurológicos, en ocasiones invasivos y costosos. Las biopsias de músculo no deberían realizarse a menos que exista evidencia clínica que sugiera miopatía inflamatoria o metabólica. Por otro lado, en pacientes con un trastorno obvio del humor debería llevarse a cabo una valoración por parte de un especialista en salud mental.

   En un contexto de urgencias médicas, el diagnóstico diferencial se realizará siempre con otras patologías. La localización torácica puede en algún momento hacer pensar que el paciente tenga un infarto agudo de miocardio, un cuadro de dolor en extremidades con el dolor torácico puede hacernos pensar en una embolia pulmonar. Cuando la localización del dolor es abdominal también puede confundirse con alguna patología grave como puede ser la pancreatitis. La ausencia de una contractura abdominal elimina la mayoría de las causas de dolor de abdomen agudo, pero no una pancreatitis. Si la localización es lumbar un cólico nefrítico o, sobretodo, una disección aórtica son cuestiones que siempre hay que tener presentes. Otras manifestaciones de tipo neurológico pueden hacernos pensar en un cuadro neurológico central importante.

    Dado que los pacientes con fibromialgia se pueden quejar de sensación de entumecimiento, parestesias, dolores irradiados, sensación de pérdida de fuerza y déficit cognitivos, el diagnóstico diferencial en ocasiones incluye enfermedades neurológicas, como radiculopatías, neuropatías periféricas, síndromes de atrapamiento (en especial el síndrome del túnel carpiano) y la esclerosis múltiple. Algunas enfermedades principalmente de tipo reumático pueden diagnosticarse incorrectamente por la similitud con los síntomas de la fibromialgia. El lupus eritematoso sistémico puede ser confundido con la fibromialgia y ambos pueden coexistir en el mismo paciente, lo cual da lugar a una mayor incapacidad en los pacientes con ambas enfermedades. También se ha descrito una asociación de la fibromialgia con el síndrome de Sjögren.

   Algunos pacientes con fibromialgia se presentan con artralgias, rigidez matinal y sensación de tumefacción en las manos, pudiendo plantearse el diagnóstico de artritis reumatoide. Su coexistencia se ha asociado con aumento del dolor articular, depresión y ansiedad. La asociación de la fibromialgia con el síndrome de laxitud articular también es frecuente. La espondiloartritis puede presentarse con rigidez y dolor músculo esquelético de predominio axial. La fibromialgia puede simular una polimialgia reumática. Sin embargo, en la polimialgia reumática no se han descrito de forma consistente los puntos dolorosos característicos de la fibromialgia, la rigidez es mayor que el dolor, se observa una elevación de la velocidad de sedimentación globular en la gran mayoría de los pacientes y hay una extraordinaria respuesta, que no se ha observado en la fibromialgia a dosis bajas de corticosteroides. Al respecto, cabe mencionar que la supresión rápida del tratamiento con corticosteroides puede originar síntomas fibromiálgicos.  Las miopatías inflamatorias y metabólicas causan debilidad muscular y cansancio pero, generalmente, no se asocian con dolor difuso. Además, en los pacientes con fibromialgia no se observa una debilidad muscular significativa, aparte de la relacionada con el dolor o el desuso, y los enzimas musculares son normales. En caso de dudas, el estudio electromiográfico y la biopsia muscular permitirán establecer el diagnóstico correcto.

   En la osteomalacia puede observarse debilidad general y dolor musculoesquelético generalizado, a veces severo. El diagnóstico se basa en los resultados de los análisis de sangre, las radiografías y, eventualmente, la biopsia ósea. Algunas enfermedades sistémicas no reumáticas también pueden manifestarse inicialmente con síntomas fibromiálgicos o coexistir con una fibromialgia. Así, el hipotiroidismo y la fibromialgia comparten bastantes síntomas, y en algunos pacientes la manifestación inicial del hipotiroidismo ha sido un cuadro fibromiálgico. Otras enfermedades endocrinas que pueden presentarse con síntomas similares a la fibromialgia son el hiperparatiroidismo, la diabetes mellitus y el síndrome de Cushing.

   Como se ha discutido, el diagnóstico clínico de fibromialgia no es fácil y se suele establecer por exclusión de los padecimientos enunciados. La historia clínica y por tanto, la anamnesis es fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. El interrogatorio los datos más sobresalientes son:

·         Dolor y rigidez articular generalizada

·         Dolor y debilidad muscular generalizada

·         Dolor localizado: lumbar, cervical

·         Astenia

·         Sueño no reparador

·         Factores moduladores de la sintomatología

·         Sintomatología crónica

 

Otras alteraciones frecuentes que mencionan los pacientes son parestesias, cefalea tensional, migraña, dificultad de concentración, fallos de memoria reciente, mareo, intolerancia al ruido, palpitaciones, dolor torácico atípico, pirosis, colon irritable, menstruaciones dolorosas, polaquiuria, urgencia miccional, dolor plantar, talalgia, dolor temporomandibular, fenómeno de Rynaud, sensación subjetiva de tumefacción. Algunos enfermos solo manifiestan estas alteraciones al ser interrogados directamente en su búsqueda, ya que suelen considerarlas como normales. Hay que hacer énfasis en el síntoma clave, el dolor; desde cuándo, localización, irradiación, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran o mejoran, así como la respuesta a los analgésicos.

   Tampoco debemos olvidar la anamnesis dirigida a la esfera psíquica: astenia, y cómo ésta afecta a su vida cotidiana, alteraciones del sueño, ansiedad o presencia de equivalentes ansiosos, así como sobre la presencia de elementos o ánimo depresivo. Las alteraciones del sueño se han considerado de gran relevancia en el diagnóstico de fibromialgia; suelen acompañarse de depresión y dolor que empeoran la calidad de vida de los pacientes. Mañez y cols.9 encontraron una sinergia entre el dolor, el sueño y la depresión.

   La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la fibromialgia como para descartar otras enfermedades, en especial, del sistema osteoarticular. Los hallazgos son pocos pero orientadores diagnósticos muy importantes: palpación digital de los puntos dolorosos, examen articular, muscular y neurológico normales y el resto de la exploración física suele ser normal en ausencia de otras enfermedades asociadas. La exploración de la movilidad articular debe ser normal, a menos que la fibromialgia coexista con artrosis o con cualquier tipo de reumatismo inflamatorio. Los puntos típicos y necesarios para confirmar el diagnóstico no deben tener signos inflamatorios. Es aconsejable comparar la sensibilidad de estas zonas con otras control como son la uña del pulgar, la frente o el antebrazo, que deberían ser indoloras, aunque los pacientes con fibromialgia pueden tener dolor en otras zonas distintas a las exigidas para el diagnóstico. Recordemos que la presión debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kilos. La habilidad en la palpación de los puntos dolorosos depende del examinador y se adquiere con la experiencia.

   Otros hallazgos menos frecuentes e inespecíficos que pueden encontrarse en estos pacientes son: espasmos musculares o contractura muscular, aumento de la sensibilidad de la piel en forma de dermografismo y cutis marmorata. No existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de la fibromialgia; es más, la normalidad es un elemento a considerar a favor del diagnóstico de fibromialgia. Las pruebas complementarias sirven fundamentalmente para detectar otras enfermedades que puedan simular fibromialgia o que puedan estar asociadas a la fibromialgia con el fin de confirmar o descartar, en caso de duda, la existencia de enfermedades reumáticas inflamatorias, en especial, las espóndilo artropatías y las enfermedades sistémicas autoinmunes. La tabla 1 muestra los signos y síntomas más comunes para establecer el diagnóstico de esta entidad dolorosa.

 

 

Tabla 1.  Cuadro clínico de fibromialgia

Signos/Síntomas

Porcentajes

Dolor                                
Fatiga
Rigidez muscular

80-97
55-85
70-90

Alteraciones del sueño
Hinchazón subjetiva y parestesias
Cefalea
Depresión
Colon irritable
Alteraciones psicológicas

50-98
24-37
26-84
45-70
37-70
30-60

 

   Como hemos dicho, la causa de la fibromialgia no es clara, por lo tanto, se ha de considerar cada caso individualmente, los efectos desencadenantes pueden ser físicos, emocionales, infecciones, cirugía o estrés. Evitar el término de reactiva o postraumática. Para valorar la capacidad laboral se ha de tener en cuenta la severidad de los síntomas incluyendo; la intensidad del dolor, y el distrés psicosocial, utilizando, para esto, instrumentos de medida válidos. En la mayor parte de enfermos de fibromialgia los síntomas desaparecen o mejoran. Casi todos son capaces de trabajar, pero la flexibilidad laboral y las posibles adaptaciones les pueden ser de gran ayuda.

 

Tratamiento

 

Es importante un tratamiento global que se ha de prolongar hasta conseguir la independencia del enfermo. Se han de utilizar todos los medios disponibles de rehabilitación que estén cubiertos por la sanidad, los beneficios que podamos obtener fuera de la misma no son seguros ni está comprobada su eficacia, y causan un perjuicio económico.

   El paciente con fibromialgia ha de ser incluido en un programa multidisciplinario en el que se deban tener en cuenta una serie de preceptos básicos y realizar un planteamiento integral. La heterogeneidad de los pacientes que pueden ser diagnosticados como portadores de fibromialgia implica que el tratamiento deba considerarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la severidad y las consecuencias de los síntomas en cada paciente. Será fundamental descartar la posible existencia de enfermedad psíquica o de fenómenos de somatización, así como de problemática medicolegal.2

   El desconocimiento de la etiopatogenia de la fibromialgia imposibilita por el momento el tener un tratamiento farmacológico totalmente efectivo, por lo que el abordaje prioritario debe ser sintomático multidisciplinario. Una de las consecuencias del desconocimiento de la etiopatogenia de esta entidad patológica es el enorme número de fármacos estudiados, de los cuales sólo una minoría ha mostrado cierta efectividad. Por otra parte, no se dispone en la actualidad de ensayos clínicos metodológicamente correctos, realizados con pacientes fibromiálgicos. En general, las principales carencias de éstos estudios son reducidos tamaños muestrales y la corta duración de los períodos de tratamiento; en algunos casos la aleatorización es incorrecta y los enmascaramientos incompletos. Por otra parte, en los ensayos analizados existe una gran diversidad de variables de eficacia (escalas de sueño, ansiedad, depresión, rigidez, fatiga, puntos dolorosos, etc.) y el análisis estadístico de estas variables no se realiza en la población por intención de tratamiento (los sujetos que finalizan el estudio). Finalmente, hay que recordar la dificultad de realizar valoraciones más o menos objetivas en el contexto de una patología fluctuante como la fibromialgia.

   Los antidepresivos tricíclicos clásicos (especialmente la amitriptilina en dosis de 10 hasta 50 mg/día) tomados en dosis única una hora antes de acostarse pueden mejorar el dolor, el sueño, la fatiga, siempre inferiores a las utilizadas para tratamientos antidepresivos. Hay que recordar que estos fármacos tienen un efecto diferido, que únicamente un porcentaje bajo de pacientes mantiene la mejoría de los síntomas a largo plazo (aparecen fenómenos de tolerancia a los pocos meses de iniciado el tratamiento) y que un porcentaje no despreciable de pacientes presenta reacciones adversas de tipo anticolinérgico. En algunos casos resistentes o con elementos depresivos asociados, puede ser efectiva la asociación matinal de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina o paroxetina, a dosis de 20-40 mg/día, pero siempre asociado con amitriptilina. En los estudios publicados algunos mejoran fundamentalmente las alteraciones del sueño y del humor depresivo, sin aliviar el dolor. Por tanto, se puede conocer qué fármacos presentan más efectos sobre el componente depresivo que sobre el componente álgico.

   En un estudio abierto el tratamiento con venlaxafina, fármaco antidepresivo que bloquea la recaptación de serotonina y de norepinefrina,2 se asoció con una reducción del 50% o más de la sintomatología en 6 (55%) de 11 pacientes; sin embargo, el carácter abierto del estudio, el escaso número de pacientes incluidos y el hecho de que el antecedente o la presencia de trastornos psíquicos, en especial depresión o ansiedad, predijera una respuesta positiva, limitan el valor de los resultados de este estudio. En pacientes con ansiedad manifiesta, puede ser útil durante un corto periodo de tiempo la asociación de alprazolam en dosis única nocturna de 0.5-1 mg, asociado a ibuprofeno.

   Si el insomnio es un síntoma relevante, la administración de 10 mg de zolpidem al acostarse, puede resolver el problema, así como la zopidona un hipnótico no benzodiacepínico. El uso aislado de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) no suele ser demasiado efectivo en el tratamiento del dolor, si no es asociado con otros fármacos. Puede iniciarse con una pauta fija de 1 g de paracetamol 3-4 veces al día, o con un AINE tipo ibuprofeno 400-500 mg/8 horas. El único analgésico que ha mostrado resultados positivos en algún ensayo clínico ha sido tramadol a dosis variables entre 100-400 mg/día. Su acción parece ser mixta, ya que conjuga la analgesia central con una afinidad débil por los receptores opioides (mu, kappa y delta) y una acción agonista pura, así como la activación de la inhibición monoaminérgica espinal del dolor (inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y liberación de serotonina).

   La ketamina a dosis 250-600 mg/kg/vía oral mostró que mejora el dolor, debido a su acción sobre receptores NMDA, no existiendo en la actualidad estudios controlados sobre este fármaco. La ciclobenzaprina es un relajante muscular que se considera activo a nivel central y que en ensayos clínicos bien planteados, ha demostrado una notable eficacia en el tratamiento de la fibromialgia. El mecanismo a través del cual la ciclobenzaprina ejerce su efecto en pacientes con fibromialgia puede ser doble, a nivel central y a nivel periférico. La primera evidencia que se tuvo que el SNC podía jugar un papel importante en la fibromialgia, fue cuando se demostró que los trastornos del sueño estaban directamente relacionados con el dolor musculoesquelético en la fibromialgia. Este novedoso fármaco en dosis única nocturna o mejor; en dosis fraccionadas cada 8 horas, puede ser un buen complemento para paliar la contractura muscular.

   Otros fármacos empleados con resultados esperanzadores son la S-adenosil -metionina, un compuesto con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antidepresivas ha demostrado su eficacia; con la hormona del crecimiento humana se observa una mejoría global de la sintomatología con reducción de los puntos dolorosos. El ondansetrón y tropisetron, antagonistas selectivos de los receptores tipo 3 de la 5-HT mejoraron el dolor, el número de puntos dolorosos y las cefaleas. Los analgésicos opiáceos, excepto tramadol no suelen ser efectivos en el control del dolor en pacientes con fibromialgia.

   La inyección local es eficaz aplicada en los “puntos gatillo”, es decir en aquellos puntos cuya presión desencadena dolor a distancia. Es más importante identificar los puntos a tratar, que el fármaco con que se infiltre. En general, se recomienda anestésico local de corta duración de acción tipo lidocaína. Hay discrepancias entre los distintos autores, sobre el empleo de bupivacaína, afirmándose que puede ser la causa da aparición o agravación de los problemas musculares. No se deben usar anestésicos con epinefrina por posible miotoxicidad. No es aconsejable infiltrar corticosteroides en los puntos gatillo, reservándose para puntos dolorosos ubicados en fascias, cápsulas, ligamentos y bolsas serosas. Un solo tratamiento local es generalmente suficiente en puntos dolorosos de corta duración. Si el dolor mejora, pero vuelve a recurrir al poco tiempo, hay que considerar la posible presencia de factores de sobrecarga perpetuadores. En muchos casos la intensidad del dolor irá reduciéndose gradualmente después de inyecciones repetidas. Los efectos secundarios de las infiltraciones locales de los puntos gatillo incluyen: lesiones musculares por traumatismo, sangrado local y cicatrización, fibrosis muscular, lesiones de fibras nerviosas, equimosis/hematomas, síncopes y reacciones anafilácticas y lesiones de órganos en la inyección de determinados músculos (neumotórax, neumoperitoneo, punción renal o hepática).

   A veces la fibromialgia será el único, pero en otros casos ésta coexistirá con cuadros que pueden añadir sus propias peculiaridades (artrosis, osteoporosis, artritis de cualquier etiología). Suele ser útil explicarle al paciente que la fibromialgia consiste en estado de menor tolerancia al dolor. Además, se ha de informar al paciente, cuáles de sus síntomas son debidos a la fibromialgia y cuáles no. Hay que hacer énfasis en la naturaleza benigna del proceso. En la actualidad se cree que la ansiedad y la depresión pueden no ser la causa sino la consecuencia de un padecimiento doloroso crónico. Sin embargo, aunque estas alteraciones no son la causa del dolor, sí es cierto que cuando existen, si no se tratan, harán más difícil el manejo de los síntomas de fibromialgia.9 Se le explicará el tratamiento y los efectos secundarios que puede generar.

   El tratamiento físico y rehabilitador es una modalidad de manejo que varía en función del tipo e intensidad de la clínica de cada paciente. Clínicamente los aspectos de priorización terapéutica son el dolor, la disfunción tisular y la discapacitación secundaria al dolor. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente. Es necesaria la participación activa del paciente y la existencia de un centro especializado. El tratamiento mediante ejercicios aeróbicos de bajo impacto en los pacientes con fibromialgia mejora algunos de los parámetros de su cuadro clínico mientras están siendo sometidos a una terapia física de reentrenamiento. Cuando cesa el período de reentrenamiento físico, los pacientes empeoran nuevamente en los parámetros clínicos, aunque sigan manteniendo un nivel de forma física significativamente superior al que tenían antes de comenzar con el tratamiento, incluso durante periodos de un año. De aquí se puede deducir que la falta de forma física de estos pacientes no es la causa de la fibromialgia, sino más bien una consecuencia de ella y que la mejoría en la forma física sólo se correlaciona con una mejoría en el cuadro cínico mientras dura la intervención pero no cuando cesa, a pesar de seguir manteniendo una forma física significativamente mejor durante largos periodos de tiempo. El tratamiento sintomático en los pacientes con el síndrome fibromiálgico se basa fundamentalmente en procedimientos cuyo objetivo es disminuir hipertonía muscular y conseguir una situación de relajación para paliar el dolor miotendinoso. Interesa actuar de forma concomitante sobre factores conductuales, de sobrecarga, eliminando la aparición de factores exógenos como frío, humedad, sobrecarga posicional y estrés tanto agudo como crónico, optimizando los factores biopsicosociales y tratando las alteraciones somáticas como procesos inflamatorios, degenerativos y, todos aquellos que pudieran aumentar el riesgo de aparición de dolor somático.

   Los factores psicológicos juegan un papel importante tanto en el inicio como en el mantenimiento de la fibromialgia. No existe ninguna terapia psicológica que haya demostrado una clara eficacia en el tratamiento de esta entidad. Los tres grandes grupos de intervenciones a nivel psicológico, no excluyentes son:

programas de modificación del comportamiento, dirigidos a aumentar el nivel funcional de las tareas cotidianas. Entretenimiento en técnicas de biofeedback. El EMG-biofeed-back consiste básicamente en el intento de relajación voluntaria de la tensión muscular en respuesta a una señal, proporcionada por electrodos superficiales, que indica el grado de tensión muscular. Terapia conductual cognitiva en casos de trastornos de la personalidad. Varios estudios han evaluado diferentes programas de tratamiento cognitivo conductual. Básicamente, estos programas se orientan a tres objetivos: a) ayudar a los pacientes a conocer los efectos de la actividad de la esfera intelectual (ideas, creencias y expectativas o esperanzas) y de la conducta (tipo de actividad), sobre el dolor; b) insistir en el papel que puede jugar el propio paciente para controlar su dolor y en las adaptaciones a éste; y c) enseñar a los pacientes habilidades cognitivas específicas (distracción, imágenes guiadas, etc.) y habilidades conductuales (ritmo ordenado de actividad, establecimiento de metas, etc.) para combatir el dolor. La mayoría de los estudios, aunque difieren en las técnicas y la duración, describen algún beneficio.

   El tratamiento de la fibromialgia es más efectivo cuando se asocian varias de las modalidades terapéuticas anteriormente comentadas, siendo esto mas cierto cuanto más grave es la afectación del paciente fibromiálgico, llegando hasta el denominado “síndrome de dolor crónico incapacitante”, complicación en la que el sufrimiento y la dificultad para realizar el trabajo diario son significativos.

   Las primeras experiencias abiertas en España dirigidas al tratamiento multidisciplinar de la fibromialgia, que incluye tratamiento físico, psicológico, ocupacional y médico, parecen aportar resultados muy positivos.  Recientemente se ha puesto en marcha un centro especializado en la ciudad de Alicante, donde los pacientes reciben un excelente tratamiento.

 

Conclusiones


Los pacientes afectados con dolor muscular crónico continúan siendo infradiagnosticados y relegados por muchos médicos que desconocen estas dos entidades de dolor miofascial y fibromialgia. Esta última es con mucho, una entidad misteriosa a cuyo diagnóstico se llega por exclusión de otras patologías. Ya en 1906 Gowers había señalado la presencia de la fibrositis en un artículo sobre lumbago, pero fue hasta la década de los 60' cuando se describió la enfermedad bajo el término de fibrositis.2,3 Yunus en 1981,10 llamó la atención sobre estos pacientes y diez años mas tarde la ACR emitió una clasificación que fue aceptada por la mayoría de los clínicos, investigadores y los pagadores de servicios de salud.

   La atención a los pacientes fibromiálgicos, como en muchas otras entidades de dolor crónico, debe de ser multidisciplinaria, pensando en que se trata de una entidad disfuncional, con mecanismos fisiopatológicos poco entendidos en el que se pueden encontrar determinantes neurogénicas centrales y periféricas que en conjunto con otros factores hacen posible que su etiología sea multifactorial y muy compleja. Este modelo de enfermedad se ha mencionado como un estado físico y una fisiología neuromoderadora que se manifiestan bajo determinantes constitucionales y hereditarios. Estas manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser impactadas por factores sociales, conductuales y ambientales

 

Referencias

  1. Yunus MB. Fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome: clinical features, laboratory tests, diagnosis, an pathophysiologic mechanisms. En;  Rachlil ES. Myofascial pain and fibromyalgia.  Trigger point management. Chapter 1 pag. 3-19. Ed Mosby-Year Book, Inc. St. Louis Missouri. 1994,
  2. Alegre C, Ballina J, Fermoso J, García-Vicente J, González R, Gutierrez E, Laguna P, Llorca G, Martin P, Merchán M, Monsalve V, Moya M, Reig E, Rivera J, Santos J, Villasante F, Yusta A, Muriel C. Cátedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca. Fundación Grünenthal.  Reunión de expertos, 2001. Texto completo en PDF:  http://www.grunenthal.es/cw/es_ES/pdf/cw_es_es_fibro_01.pdf;jsessionid=3MYULN3ZRB0BDLAQP2BCFEQ
  3. Whizar LV, Carrada PS. Fibromialgia. En: Tratado de Algiología. Editor Aldrete JA. Capitulo 17 pag 273-292. Editorial Ciencia y Cultura Latinoamericana, SA de CV. México DF.1999.
  4. Jacobsen S: Chronic widespread musculoskeletal pain- the fibromyalgia syndrome. Danish Med Bull 41:475-592,1994.
  5.  Fenollosa P.  Dolor en aparato locomotor: patología de partes blandas. Experiencia clínica en el tratamiento del dolor miofascial.  VII Reunión de la Sociedad Española del Dolor.  Rev Soc Esp Dolor 2004;11 (Sup II):37-38.
  6. Travel JG, Simons DG. Background and principles. Chapter 2 pag 5-44. En; Myofascial pain  and dysfuction. The trigger point manual. Williams and Wilkins Ed. Baltimore-London. 1983.
  7. Sola A.  Algunos aspectos de la intervención psicológica en la fibromialgia.  VII Reunión de la Sociedad Española del Dolor.  Rev Soc Esp Dolor 2004;11 (Sup II):34-36.
  8. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB y cols: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33:160-172,1990.
  9. Mañez I, Fenollosa P, Martínez-Azucena A, Salazar A. Calidad de sueño, dolor y depresión en fibromialgia. Rev Soc Esp Dolor 2005;12:491-500.
  10. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fibrositis): Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Sem Arthritis Rheum 1981;11:151-171.