Dolor Mixto. Cambiando Paradigmas
| Dr. Uriah Guevara-López
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Anestesiólogo-Algólogo
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Palabras clave: Dolor nociceptivo, Dolor neuropático,
Dolor Mixto, Lumbociatalgia.
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Pain
secondary to chronic lumbociatic disease is considered a mixture of secondary. somatic and neuropathic pain. It has several pathophysiologic
mechanisms with nociceptive and neuropathic components which can be easily recognized.
Nociceptive pain has been described as a result of several muscular entities that
can be inflammatory or degenerative. Neuropathic components may be due to intradiscal
nociceptive flares (local neuropathic), mechanical nerve root pressure, or even
by the action of inflammatory products from the nucleous pulposus acting on the
nerve root without mechanical compression. The sum of two or more of these
components results in a complex painful syndromes known as a mixed pain
syndrome. There is no information of the participation of each of these
components in lumbociatic pain problems, nor the value of the diagnostic tests.
The treatment strategies are non opioid analgesics as well as tricyclic
antidepressive and anticonvulsant drugs.
Key words:
Nociceptive pain, Neuropathic pain, Mixed pain,
Lumbociatic pain
Se emplea el término de “dolor mixto” para describir la desagradable sensación de quien padece al mismo
tiempo la combinación de más de un tipo de dolor (nociceptivo: somático o visceral
y neurogénico). Aunque algunos autores lo llaman dolor combinado, existen
diferencias con el dolor mixto, debido a que el combinado es la suma de dos o más dolores por causas
diversas, en cambio el mixto es la conjunción de varios dolores generados por
la misma etiología.1 A pesar del uso frecuente del termino dolor
mixto, poco se ha hecho para determinar su naturaleza e implicaciones
fisiopatológicas. Los recientes avances para explicar la nocicepción y
antinocicepción nos acercan al entendimiento de los múltiples cambios que
existen en la transducción, transmisión, modulación y percepción de las
experiencia nocivas. De igual forma, los reportes de Wolf y Salter nos
permitieron entender los complejos procesos de plasticidad neuronal y sus
consecuencias, así como la participación de los receptores, las substancias
trasmisoras y/o moduladoras, en el fenómeno nociceptivo.2,3,4
Dada la gran
cantidad de información existente, solo se hará una somera descripción de los
principales eventos y sustancias participantes en el fenómeno doloroso, con el
propósito de facilitar la comprensión del denominado síndrome doloroso mixto.
En la mayoría
de los casos el dolor es consecuencia de sucesos que causan daño o disfunción
en los mecanismos sensoriales de la percepción, produciéndose una respuesta
incrementada que se traduce en la liberación de diversas sustancias que se
conocen como mediadores del dolor (iones H+, Na+, K+,
Ca++ bradicinina, serotonina 5HT, histamina, prostaglandinas (PGs), sustancia
P, leucotrienos etc.) que en forma individual o en conjunto actúan sobre los
nociceptores periféricos (neuronas aferentes primarias) y las fibras que
trasmiten los impulsos dolorosos (fibras C y Aδ), actividad denominada sensibilización periférica.2,3
Una vez
detectados los estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y/o químicos, estos son
transmitidos por fibras especializadas que hacen conexiones en la médula antes
de llegar al tronco cerebral y la corteza.5 La nocicepción incluye dos etapas: a) La transducción de los estímulos nocivos por las
terminales de los nervios periféricos y b) la transmisión de estas señales a
las estructuras centrales. La percepción del estímulo nociceptivo es modulada
en diversos niveles de la vía sensitiva aferente, desde el nervio periférico
hasta la corteza cerebral, de donde se desencadenan mecanismos eferentes que
pueden modificarlos. Cuando el estímulo
es persistente se produce el fenómeno de inflamación y dolor, el cual se caracteriza
por la liberación de mediadores inflamatorios y disminución del umbral
nociceptivo, de manera que los estímulos antes inocuos se tornan dolorosos y
los ya de por si dolorosos son percibidos con mayor intensidad, a este fenómeno
se le ha denominado hiperalgesia.6
Las
estructuras somáticas son inervadas por neuronas sensoriales que responden con
un incremento en la frecuencia de descarga a estímulos nocivos. En el reino
animal se denominan nociceptores y tienen sus cuerpos celulares en neuronas
ganglionares del asta dorsal y en núcleos centrales que hacen sinapsis con
neuronas de transmisión sensorial en el sistema nervioso central (SNC). Ante un
estímulo persistente se producen cambios en los nociceptores, una disminución
en el umbral de excitación, un incremento en su actividad espontánea, y en su
frecuencia de disparo a los estímulos supra-umbrales. Los procesos de nocicepción
involucran la generación de impulsos nerviosos en las terminales periféricas de
neuronas sensoriales delgadas, y propagación de impulsos nerviosos por las
terminales periféricas de neuronas sensoriales, hacia la médula espinal y la
consecuente liberación de mediadores del asta dorsal.6
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Las fibras C
y Aδ, conocidas también como aferentes
primarias terminan en el hasta dorsal de
la médula espinal, haciendo sinapsis con neuronas que llevan la información al
tálamo, estos potenciales de acción entran a las raíces dorsales, bifurcándose
para ascender o descender por el fascículo de Lissauer, y terminan principalmente en la zona marginal de la
lámina I y en sustancia gelatinosa (lámina II). Algunas fibras Aδ penetran
hasta la lámina V. En esta región de la médula se efectúan complejos cambios
estructurales y liberación de neuro-mediadores que despolarizan diversas
neuronas de médula espinal (sensibilización central).7 (figura 1)
Existe
evidencia de que los principales neuro mediadores que participan en este sitio
son los aminoácidos excitatorios (glutamato, aspartato), los péptidos como la
sustancia P, y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estos neuro
mediadores actúan en receptores posinápticos, que al activarse despolarizan la
segunda neurona aferente para transmitir el estímulo nocivo hacia los núcleos
del tálamo y posteriormente a la corteza cerebral.7,8.
En las vías
del dolor existen neuronas eferentes que se encargan de modular la información
nociceptiva que trasmiten las neuronas aferentes. Una región en donde se han
localizado a estas neuronas eferentes encefalinérgicas es la sustancia gris periacueductal (SGP).9,10 La SGP recibe impulsos provenientes de la corteza, tálamo, hipotálamo y a su
vez manda proyecciones al núcleo del rafe magnus (NRM), este núcleo tiene
principalmente neuronas encefálinergicas y serotoninérgicas 5HT. A su vez el
NRM recibe impulsos de neuronas espinotalámicas mediante el núcleo reticular
paragigantocelular.(figura 1 a y b) Las neuronas del NRM hacen sinapsis en la
sustancia gelatinosa del hasta dorsal, ésta contiene ínter neuronas encefalinérgicas
que hacen sinapsis con las neuronas aferentes. Las neuronas del asta dorsal
reciben de igual forma proyecciones noradrenérgicas del locus ceruleus (LC).10
Por lo
anterior podemos intuir que la 5HT, noradrenalina y encefalinas que se liberan
en el hasta dorsal juegan un papel definitivo en la inhibición de la
transmisión del impulso doloroso, modulando la información nociceptiva del SNC.
Las neuronas eferentes y sus neurotransmisores forman el sistema analgésico
endógeno, el que se encarga de controlar la actividad excesiva de las vías del
dolor.9,10
Otro elemento que contribuye a explicar la naturaleza
del dolor mixto es la presencia de las substancias álgicas, consecuencia de la
agresión tisular, respuesta inflamatoria en donde los macrófagos a través de la
vía de las citosinas o mediadores inflamatorios
juegan un destacado papel.11-17 Ante la respuesta inflamatoria, se observa una migración de los
leucocitos polimorfo nucleares, macrófagos, eosinófilos y linfocitos hacia los
nociceptores periféricos, actuando como amplificadores.18 La primera sustancia mediadora
inflamatoria reconocida con propiedades hiperalgésicas potentes fue la
bradicinina. En la actualidad se sabe que participan de igual forma las
prostaglandinas, serotonina, adenosina, histamina, leucotrienos, interleucina-1,
interleucina-8 y sustancia P.11 Algunos de los mediadores descritos
actúan directamente en el nociceptor y disminuyen el umbral de excitación
(prostaglandinas, serotonina, adenosina), y otros produciendo hiperalgesia
indirectamente al actuar en las neuronas post ganglionares simpáticas o del
SNC.
La activación
de los nociceptores aferentes primarios y su terminal periférica se presenta
como respuesta a una intensa estimulación mecánica, térmica o química del
tejido dañado induciendo una serie de eventos referidos como inflamación
llamada neurogénica, que en los pacientes se manifiesta como dolor.
Diversas sustancias activan los
nociceptores, generando diferentes tipos de dolor, entre las que destacan las
PGs. El lugar de origen de las PGs y de su precursor el ácido araquidónico (AA)
es la membrana celular. Estas sustancias se forman mediante la activación de la
fosfolipasa A2 (PLA2) y la fosfolipasa C (PLC), estimuladas por traumas,
autacoides, hormonas y el Ca++.19,20 El AA se metaboliza mediante dos enzimas la lipo-oxigenasa (LOX) y la ciclo-oxigenasa (COX) así como por el citocromo P450. La LOX biosintetiza leucotrienos y
hepoxicilinas y la COX prostanoides y tromboxanos. Dentro de los prostanoines
las PGs participan determinantemente en la transmisión de la nocicepción.21 (figura 2)
De la COX se han aislado dos isoformas,
Los
prostanoides PGD, PGE2, PGF2α,
PGII, TXBA2 se unen a sus receptores específicos DP, EP, FP, IP y TP
respectivamente, estos están acoplados a la proteína G rodopsina con siete
dominios de membrana. Los receptores DP, EP2, EP4, y el IP están acoplados positivamente a
la adenilato-ciclasa (AC), el EP3 negativamente a la AC y los EP1, FP, y TP
estimulan el metabolismo del fosfoinocitol (PI) y a la movilización de Ca++.
En general la activación de estos receptores ocasiona un incremento de calcio
intracelular, adenosin-difosfato cíclico (AMPC) y PI.20
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Hiperalgesia directa. Otro elemento adicional que
permite comprender la naturaleza del dolor mixto es la estimulación nociva
repetida o la inflamación. Estas incrementan la excitabilidad de los nociceptores
aferentes primarios, sensibilización que se manifiesta por: a) un incremento en
la actividad espontánea, b) una disminución en el umbral de activación y c) una
prolongada e incrementada descarga a un estímulo supra umbral.20
La
sensibilización de los nociceptores primarios contribuye a la hiperalgesia, la
cual se define como un umbral bajo para producir fenómenos que indican dolor en
animales y la sensibilidad asociada con inflamación en humanos. Cuando se daña
un tejido, la nocicepción se acompaña por un fenómeno inflamatorio local en la
cual contribuyen en forma determinante neuropéptidos como la sustancia P (SP),
la neuroquinina A y el péptido relacionado con el gen calcitonina (PRGC). La inflamación secundaria al estímulo crónico
persistente produce radicales ácidos cambios electrolíticos, liberación de
histamina, bradiquinina y citokinas, factor de crecimiento nervioso,
neuropéptidos y sobre todo las PGs.9,10
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Recientemente se ha reportado que las vías
descendentes que van desde la corteza cerebral hacia la médula espinal
participan en forma determinante en la modulación del dolor. Las neuronas de la
sustancia gris peri-ventricular (SGPV) y peri-acueductal (SGPA) del cerebro
medio hacen conexiones excitatorias en la médula rostro ventral (MRV)
incluyendo al núcleo serotoninérgico del Rafe Magnus (NRM) y al núcleo
reticularis paragigantus celuraris (figura 1 b). Las neuronas del MVR hacen
sinapsis inhibitorias con la lamina I, II, V del hasta dorsal, sitios de
terminación de las fibras aferentes primarias nociceptivas. La estimulación de
las fibras MVR inhiben a las neuronas adrenérgicas incluyendo a las del tracto
epinotalámico que responden a la estimulación nociceptiva. Los circuitos
locales de la médula espinal modulan las acciones descendentes.(figura 1 b).10
Por otra
parte en la SGPA se localiza una red inhibitoria GABA-érgica activa, que cuando
se genera un estímulo nociceptivo se produce una inhibición de este sistema
activándose la vía excitatoria del glutamato en la SGPA, estimulando al NRM
liberando 5-HT, NA y encefalinas. Estos actúan directamente en la médula
espinal bloqueando la transmisión de estímulos nocivos, se ha podido
identificar en este proceso a receptores serotoninérgicos (5-HT1a, 5-HT1b,
5-HT3) adrenérgicos (α2)
y opioides (μ, δ, κ).
Recientemente
se han identificado dos tipos de células participantes en los mecanismos
descendentes en el NRM: a) células de encendido (on) y b) de apagado (off),
las que excitan o inhiben directamente a las aferencias nociceptivas.
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Basados en los conceptos expresados, se ha propuesto a
la lumbalgia como un ejemplo del dolor mixto. A menudo los pacientes con esta
afección refieren que su dolor no se limita a la zona de la espalda, quejándose
de dolores con características y localizaciones diversas, de tipo local y/o con
proyecciones a los miembros podálicos (ciática). Si los dolores son percibidos
en el área correspondiente a una o más raíces nerviosas o cursan con
alteraciones sensoriales, disminución de la fuerza muscular y trastornos en los
reflejos, se les considera como radiculares. Si los límites no están claros,
entonces se dice que son pseudoradiculares.22
Hasta ahora
los dolores localizados en la región dorso lumbar se han considerado como nociceptivos.
En cambio se supone que la proyección de los dolores hacia las extremidades nos
sugiere que existe participación de estructuras neuronales (dolor neuropático).22 Durante mucho tiempo se consideró
que la patogénesis los dolores radiculares se debía a la compresión mecánica de
una raíz nerviosa por un disco intervertebral prolapsado. A favor de esto están
los éxitos observados con la descompresión quirúrgica observada en algunos
pacientes. El problema surge cuando no existe una correlación clínica
radiológica, entre una raíz nerviosa comprimida y el tipo de dolor que expresa
el paciente, situación que se presenta con cierta frecuencia en los enfermos con
lumbociáticas crónicas. Para explicar este fenómeno clínico, se han propuesto diversas
hipótesis basadas en los aspectos fisiopatológicos y en la naturaleza de los
diversos dolores participantes.23-25
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Como se describió, los dolores agudos son provocados
por la estimulación de las neuronas nociceptivas. Se sabe que en la generación,
codificación y transducción tienen que ver los nociceptores polimodales y el
grupo IV – (fibras C) y el grupo III–aferencias nerviosas (fibras A ∂).
Estas fibras nerviosas pueden ser estimuladas por diferentes lesiones
patógenas, químicas, mecánicas o térmicas. Al estimularse estas fibras se
presenta una liberación de diversos neuropéptidos antes enumerados
(sensibilización periférica).26
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Los dolores crónicos se pueden dividir en dos
categorías. La primer categoría incluye a los que se presentan después de
traumas tisulares, donde las estructuras centrales y periféricas del sistema
nociceptivo permanecen intactos (dolores nociceptivos). Esta categoría de
dolores se identifican por un procesamiento modificado de señales en las
neuronas periféricas y centrales, que se refleja en una sensibilización y
modificación de la inducción y transducción de las señales. Estos se consideran
como reversibles. En este grupo se han incluido a los dolores
inflamatorio-crónicos de las articulaciones. En la segunda categoría están los
que se presentan después de una lesión o disfunción del sistema nervioso
(dolores neuropáticos). Estos dolores crónicos son consecuencia de la acción de
diversos agentes patógenos. La lesión clásica de tejido nervioso se produce por
lesiones mecánicas, pero también por enfermedades inflamatorias y metabólicas.
Como
consecuencia de la lesión se presenta una modificación de las propiedades
morfológicas, fisiológicas y bioquímicas de las neuronas nociceptivas y no
nociceptivas, así como cambios en la representación del procesamiento de
señales dolorosas en el SNC. Aparecen nuevos receptores y canales en las membranas
de las aferencias después de las lesiones diversas (cambio fenotípico). Estas
modificaciones pueden persistir irreversiblemente, así que el dolor puede
presentarse aún después de la curación del tejido.
En algunos
síndromes de dolor existe una coexistencia de dolores neuropáticos y
nociceptivos. Se supone que, particularmente en dolores de espalda crónicos, en
algunas artropatías y en la ciática, se presenta una transposición de ambas
categorías.13,14,15
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Se ha determinado en sujetos sanos la existencia de
innervación aferente únicamente en el tercio externo del anillo fibroso del
disco intervertebral.13 Mediante estudios inmuno-histoquímicos se ha demostrado la existencia de fibras C y A ∂ en la parte delantera y
posterior del disco longitudinal. De igual forma se han identificado fibras
propioceptivas (células de Paccini, órganos de Golgi y discos de Ruffini) en
otros sitios del disco intervertebral. En
el disco intervertebral degenerado cambian estas estructuras considerablemente.
Aparecen brotes en las fibras nociceptivas de las fibras longitudinales del
anillo fibroso implantándose en la zona del núcleo pulposo. Basados en lo
anterior se ha considerado que existe una correlación entre la presencia de
estas fibras nociceptivas en la zona vascular profunda del disco y la aparición
de dolores crónicos de la espalda.22,23 Así mismo la aparición de
fibras nerviosas de neoformación y de vasos sanguíneos en el disco
intervertebral degenerado, explican la migración de diversas células en las
zonas del cartílago dañado.23 Se supone que el grado de la
vascularización y de la neo-innervación del disco intervertebral está en
relación directa con la aparición de dolores dorsales secundarios a discos
intervertebrales degenerados, dolores que representan un mecanismo de defensa
fisiológico ante otros posibles traumas. Una estimulación continúa de los
nociceptores neo-formados en el disco intervertebral dañado por presión o por
mediadores inflamatorios de los macrófagos explicaría la presencia de los
dolores crónicos intratables.
Otro factor
que complica este cuadro es el que las enfermedades degenerativas de la columna
vertebral, ocasionan a menudo una actividad muscular anómala. Esta
hiperactividad compensatoria muscular induciría una sobre-estimulación de los
nociceptores musculares por los mediadores algogénicos como el ATP, radicales
ácidos y la liberación de neuropéptidos de las neuronas nociceptivas, como la
bradicinina, ocasionando una sensibilización de los nociceptores musculares,
que incrementan la intensidad del dolor local muscular dorsal.22
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El brote de fibras nerviosas nociceptivas en la
profundidad del disco intervertebral degenerado, induce la aparición de un
dolor de espalda local de tipo neuropático, que agregado a los componentes de dolor
nociceptivo complican la percepción de estos síndromes dolorosos. Esto se
complica cuando se agregan dos mecanismos productores de dolor neuropático: a)
el primero ocasionado por la liberación masiva de mediadores inflamatorios en
los tejidos de los discos intervertebrales, que inducen un daño químico de las
fibras nerviosas nociceptivas,17 y b la inestabilidad estructural del disco intervertebral degenerado provoca una
compresión de las fibras nerviosas nociceptivas de neoformación (brotes).25
Tal es el
caso de pacientes en los que sin integrarse el síndrome de radiculopatía
compresiva o mecánica, son portadores de dolores referidos como profundos con
características de dolor neuropático. Esto podría explicar la mejoría observada
al administrar neuromoduladores del tipo de los anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos.26,30
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Con frecuencia se efectúa el diagnóstico de
radiculopatía compresiva cuando el cuadro doloroso además de localizarlo en el
dorso tiene una proyección hacia las extremidades, lo cual sugiere una
participación y/o lesión de la raíz nerviosa. Esto es válido para dolores
relacionados con alteraciones sensoriales radiculares, cambios en los reflejos
y trastornos motores.
Las causas de
origen discogénicas típicas de la compresión nerviosa por la transposición o
prolapso de discos intervertebrales y las adherencias fibrosas postoperatorias
explican lo observado clínicamente en estos síndromes.22 Cuando la
presión sobre la raíz nerviosa se presenta por un tiempo considerable, se
produce una lesión nerviosa crónica, con diversos grados de afección de las
estructuras celulares axonales dando lugar al complejo dolor neuropático
observado. 27
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Una compresión de una raíz nerviosa continua provoca
una lesión mecánica de las estructuras nerviosas periféricas (figura 2).
Después de la lesión nerviosa, ocurren diversos cambios morfológicos,
fisiológicos y bioquímicos de las neuronas aferentes periféricas que dan como
consecuencia dolores neuropáticos crónicos.22 Las fibras nerviosas cambian completamente su apariencia después de la lesión,
se produce una atrofia o degeneración de las neuronas. Para proveer las zonas
desafrentadas, se producen brotes en sitios cercanos al lugar de la lesión y
brotes colaterales entre las neuronas aferentes vecinas en el territorio
denervado.14,25 Bioquímicamente se modifica
la síntesis de transmisión en las aferencias con una producción alterada de
neuropéptidos en las neuronas aferentes A y C. Además de modificarse la
síntesis y transporte de moléculas que actúan en los conductos o canales
iónicos (ionoforos de Na) y una sobre-expresión de receptores de
adrenérgicos y del glutamato. Fisiológicamente las fibras C nociceptivas
aferentes primarias lesionadas generan impulsos nerviosos ectópicos. La
actividad patológica se presenta tanto en la periferia del lugar de la lesión y/o
en sitios lejanos en el soma neuronal de los ganglios de la raíz dorsal. Esta
actividad puede persistir en forma continua, irregular y efáptica entre diversas
neuronas lesionadas. Descargas ectópicas o externas son la causa de los dolores
paroxísticos referidos por los pacientes. Además de generarse una
sensibilización crónica periférica de los nociceptores.27
Los
nociceptores sensibilizados son la causa de la disminución del umbral y
ampliación del campo receptivo de las neuronas ante estímulos nocivos así como
de una respuesta supra normal exagerada ante los estímulos no nocivos. Las
neuronas sensibilizadas están involucradas en la aparición de dolores continuos
agudos.28 En estos procesos están implicados tanto las neuronas como
las células de Schwann, diversos neurotransmisores y sus receptores. Además de
lo mencionado, esta lesión o disfunción nerviosa induce cambios dinámicos de
neuroplasticidad en el SNC (médula espinal) (figura 2), los cuales provocan que
las neuronas nociceptivas centrales (neuronas de amplio rango dinámico (WDR) respondan en forma anómala a la
actividad de las fibras C. Bajo estas condiciones se estimulan los
mecanoreceptores de bajo umbral, también las fibras A y las fibras A ∂
produciendo diversas formas de alodinia. Esta sensibilización central se debe
al efecto de aminoácidos excitatorios y taquiquininas liberados en las
terminaciones centrales de las fibras C y de las inter neuronas, que actúan
sobre los receptores NMDA (N-Metil-d-Aspartato) y sobre los receptores de neuroquininas de las neuronas del asta
dorsal. La ocupación de estos receptores provoca la activación de canales de Ca++ sobre la membrana postsináptica. La sensibilización central al principio es
reversible, pero cuando persiste el estímulo nocivo se profundiza, perpetua e
independiza, pudiéndose generar mediante
otros estímulos nociceptivos de la periferia.27
Fisiológicamente
el sistema nociceptivo de la médula espinal está bajo un constante control
inhibitorio, para evitar una hiperactividad nociceptiva (figura 1). De igual
forma los trayectos ascendentes del tallo cerebral (materia gris
periacueductal) inhiben mediante transmisores como la noradrenalina y
serotonina, la actividad en las neuronas nociceptivas del asta posterior. De
allí que las interneuronas GABAérgicas ejercen una inhibición tónica en el asta
posterior. La actividad nociceptiva crónica puede causar una pérdida de la
función de estos mecanismos inhibidores, lo cual provoca una transmisión
alterada de los impulsos nociceptivos y perpetua al dolor (dolor patológico) (figura
2).
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Con frecuencia encontramos pacientes portadores
clínicamente de una radiculopatía compresiva de una o más raíces, cuyo dolor se
irradia en los dermatomas correspondientes de manera típica, y en los cuales no
se puede por estudios de imagen o gabinete, comprobar la existencia de una
presión mecánica de la raíz nerviosa. Por esta razón, se ha considerado la
posibilidad de que una inflamación de la raíz nerviosa producida por la
proximidad anatómica a un disco intervertebral degenerado sea la causa de la
ciática manifestada por los pacientes. A esto se le ha denominado el modelo de
explicación mecánico-bioquímico (figura 2). Este modelo se apoya en los
estudios que reportan que el análisis del líquido cefalorraquídeo de los
pacientes con discos intervertebrales herniados, muestran niveles elevados de
albúmina y de IgG. El grado de estos cambios inflamatorios del líquido está en
relación con la intensidad de la sintomatología clínica.24
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Basados en el modelo mecánico-bioquímico se ha
comprobado que en los discos intervertebrales humanos alterados segregan una
elevada concentración de un mediador inflamatorio potente, la fosfolipasa 2
(PLA2). También que en pacientes con signo de Laségue positivo y dolor ciático
se relacionan con niveles elevados de PLA2.22,23
En modelos
animales (rata) se analizó el efecto de PLA2 en la raíz nerviosa y su función
observándose así mismo después de la inyección con PLA2 a nivel epidural L4-L5,
se observó una desmielinización de las raíces correspondientes.23 Las
ratas mostraron una hipersensibilidad frente a estímulos nocivos y una
disminución de la fuerza, correspondiente a la inervación segmentaría afectada.
Estos hallazgos permiten inferir que diversas sustancias del disco
intervertebral degenerado actúan sobre los nervios espinales, generando el
abigarrado dolor lumbar observado cuando existe radiculopatía.
Algo
semejante se observa con las PGs. En los discos intervertebrales humanos
herniados se demostró que existe un contenido elevado y significativo de
leucotrienos 4 y tromboxanos, lo cual jugaría un papel determinante en la
activación de la cascada inflamatoria, y sus consecuencias en el proceso de
nocicepción.22,23
De igual
forma las citoquinas tienen un efecto agonista sobre las fosfolipasas y las PGs proinflamatorias. De allí que las
citoquinas provocan una activación de PLA2 activando la cascada inflamatoria. Hasta
ahora se asumía que los discos intervertebrales sólo participaban en forma
condicionada en procesos inmunológicos, y así la producción y secreción de
citoquinas por falta de células inmunocompetentes en los discos
intervertebrales.23 Los hallazgos recientes contradicen esta
suposición y apoyan la participación de las citoquinas como mediadores de un
componente neuropático-inflamatorio del dolor en el trayecto ciático. Esto se
apoya en los reportes en los que mediante la aplicación epidural de material
pulposo autólogo en ratas, ocasiona un edema intraneural y una reducción de la
velocidad de conducción nerviosa.23 Otros estudios confirman
mediante el análisis de tejidos proximales a las hernias de discos que existe
una elevada concentración de IL-1, IL-6 y TNF- así como de PE2.13 Existen reportes de que con la aplicación de cierta cantidad de TNF sobre
raíces nerviosas se provoca cambios neuropáticos.24 Por otra parte
en pacientes con ciatalgia persistente, se han analizado muestras de discos
intervertebrales obtenidos durante procedimientos quirúrgicos observándose
niveles elevados de Il-6 y de PE2.17 De igual forma mediante
estimulaciones in vitro con IL-1, discos intervertebrales con hernias y en
discos intactos mostraron una liberación elevada de estos mediadores.17,24,26,27
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Basados en los anteriores hallazgos y conceptos
fisiopatológicos, puede deducirse que los dolores de espalda tienen diversos
componentes y mecanismos de acción. En estos se puede diferenciar un componente
nociceptivo puro (dolor dorsal nociceptivo localizado) de varios componentes de
dolor neuropáticos. En cuanto a las formas neuropáticas pueden deberse a la
aparición de brotes de nociceptores en el disco intervertebral secundarios a
cambios degenerativos. Puede explicarse por la lesión de la raíz nerviosa por
la presión mecánica: a) dolor típico
secundario a la compresión mecánica (dolor neuropático-mecánico) y por otro
lado, pueden deberse a b) lesión
química de la raíz nerviosa, por los mediadores inflamatorios del disco
intervertebral degenerado, aun en ausencia de presión mecánica (dolor
neuropático-inflamatorio) de la raíz nerviosa. La dimensión o grado de los
diversos componentes, será el que marque el tipo de dolor predominante
clínicamente.
Debido que
existe diversos mecanismos generadores del dolor, se ha propuesto que la
coexistencia de la mezcla de componentes del dolor neuropático e inflamatorio,
nociceptivos, como el concepto de síndrome de dolor mixto, concepto
especialmente valido en el caso de la lumbocíatica (figura 2).
Esta
definición y caracterización diferenciada de los síndromes dolorosos crónicos
resulta determinante no solo por interés científico, sino que basado en estos
conceptos se puede aplicar una propuesta terapéutica eficaz, ya que cada
componente requiere de una terapia completamente diferente.
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Hasta ahora, frente al concepto hipotético
de una mezcla de mecanismos nociceptivos y neuropáticos de lumbociatalgia, se
presenta la pregunta de si existen posibilidades diagnósticas para caracterizar
el grado o dimensión de los diferentes componentes del dolor. Frecuentemente no
se puede encontrar una correlación estructural que explique la presión de la
raíz nerviosa, aunque el paciente presente todos los síntomas clínicos de la
ciatalgia crónica. Sin embargo, mediante la interpretación de la información
actual podríamos explicarnos algunas de las características de este complejo
síndrome.
Por lo
anterior resulta conveniente intentar establecer los diferentes componentes del
dolor mediante un escrupuloso examen clínico. En los síndromes típicos de dolor
neuropático existen algunos síntomas característicos que ayudan al diagnóstico
como son los fenómenos sensoriales negativos (hipoestesia e hipoalgesia),
positivos (parestesias disestesias) y dolores espontáneos o provocados,
acompañados de debilidad y trastornos en los reflejos con una distribución
dermatomérica en la extremidad afectada.
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Los resultados experimentales en animales y en humanos
muestran numerosos indicios de que en el caso de la lumbociática, junto con los
mecanismos de aparición del dolor nociceptivo puro, ejercen efecto sobre
mecanismos que originan dolores neuropáticos persistentes. En las formas
neuropáticas producidas por brotes de nociceptores en el disco intervertebral
inducidos por los cambios degenerativos. Además de la lesión de la raíz
nerviosa por presión mecánica (dolor de raíz nerviosa neuropático-mecánica),
pueden lesionar químicamente los mediadores inflamatorios del disco
intervertebral degenerando la raíz nerviosa, sin que exista una real compresión
mecánica (dolor de raíz nerviosa neuropático-inflamatorio). Se parte de la base
fisiopatológica de una combinación de cambios fisiológicos, bioquímicos y
estructurales en el sistema nervioso central y periférico, que condiciona el
cuadro clínico de la lumbociática crónica (dolor mixto) en la etapa terminal
conjunta.
Basados en
los recientes reportes en los que se destaca la participación de la neuroglia
en la perpetuación de los dolores neuropáticos, cabe considerar que existen
otros mecanismos igualmente complejos que podrían facilitar la comprensión del
dolor mixto.28,29
Una terapia
efectiva está basada en el objetivo de evitar que un dolor se vuelva crónico.
Esto se aplica particularmente a los pacientes refractarios a terapia. La combinación de los analgésicos anti
inflamatorios no esteroideos, con anticonvulsivantes o los antidepresivos
tricíclicos son la opción, y dependiendo de la intensidad del dolor se pueden
indicar inclusive opioides de puente. Para asegurar el éxito del tratamiento
medicamentoso es necesario documentar cuidadosamente los efectos secundarios de
cada grupo de fármacos.30,31,32,33
Debido a que la terapia medicamentosa de los dolores de espalda crónicos
está dirigida casi exclusivamente los componentes nociceptivos, con frecuencia
se reportan fallas terapéuticas, por lo que se buscará dar los fármacos
necesarios y convenientes orientados a modificar los mecanismos de dolor e inflamación
por un lado, y la conducción nerviosa por otro. Esto favorece la terapia
multimodal ya que el dolor neuropático no mejora con los analgésicos anti
inflamatorios no esteroideos y viceversa.
Sin duda el estudio clínico adecuado de los síndromes dolorosos y su
terapéutica estará basado en el pensamiento racional de que pueden coexistir en
el mismo paciente diversos dolores, lo cual obliga a seguir investigando para
dar el debido sustento a nuestras acciones terapéuticas.
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