Utilidad de los Opioides en el Tratamiento del Dolor Neuropático
| Dr. Juan L. González-Machado Dr. Modesto García-Escobar
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* Departamento de Anestesiología y Unidad de Medicina del Dolor |
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Existen muchos medicamentos para el manejo de los pacientes con dolor crónico
neuropático, sin embargo, el tratamiento definitivo permanece elusivo. Las
drogas de elección son los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes.
Ocasionalmente hay pacientes que responden bien al uso de opioides adicionados
a las drogas antes mencionadas. En la actualidad persiste la controversia sobre
la eficacia de los opioides en este grupo de enfermos con dolor neuropático, si
bien, se ha demostrado cierta efectividad en algunos estudios clínicos. Se ha
sugerido que existe un grupo de pacientes que en forma definitiva se mejoran
con el uso de opioides, sin que existan diferencias entre cual opioide es el
más efectivo. Permanece incierto si los opioides son útiles en el dolor
neuropático de causa central. También se ha mencionado que la analgesia opioide
es dosis dependiente, de tal manera que se deben de ir aumentando la dosis
administrada buscando el resultado analgésico óptimo vs. efectos
secundarios no tolerables.
Los opioides
juegan un papel importante en el manejo de los enfermos con dolor neuropático,
pero se debe de equilibrar el resultado analgésico vs. los efectos deletéreos
de estos fármacos.
Palabras clave: Dolor neuropático, opioides
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There
are numerous pharmacological agents for the therapy of patients with neuropathic
pain. The definitive drug management
has however remained elusive. Antiepileptics and tricyclic antidepressants are the treatment of choice
in most patients who suffer this clinical entity. Occasionally, there are
patients who require chronic opioid therapy in conjunction with the above
medications. Whether opioids are effective for neuropathic pain has been a
matter of controversy for decades. Within limits, it is clear that opioids are
effective for neuropathic pain. Clinical experience with the use of opioids for
neuropathic pain suggests that there may be a sub–population of patients
who may clearly benefit from maintenance with opioid analgesics. There is no evidence
that one opioid is any more effective than another for the treatment of neuropathic
pain. It remains uncertain whether opioids are effective for central pain,
although they may have a role. It has been stated that opioid responsiveness is
partly a matter of dosage, so, dose escalation is needed to find adequate
analgesia or intolerable side effects.
Opioids have an important role in
the treatment of neuropathic pain; however, there is a need to use them
carefully balancing the analgesic benefits vs. side effects.
Key words:
Neuropathic pain, opioids
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El dolor
neuropático continua siendo una gran incógnita, tanto es sus aspectos
etiopatogénicos como en su manejo. La génesis del dolor neuropático implica daño
a las estructuras neurales centrales o periféricas las cuales generan descargas
espontáneas que se manifiestan como dolor. Estos cambios de daño neural suelen
ser definitivos debido a la plasticidad del sistema nervioso central (SNC). El
advenimiento de nuevos fármacos antiepilépticos y antidepresivos ha
revolucionado el manejo de este tipo de dolor. Persiste la controversia de la
utilidad de la administración crónica de opioides en el manejo integral de
estos pacientes ya que existen estudios que recomiendan su uso, en especial la
metadona, fármaco que ha demostrado tener un sitio preponderante en el manejo
integral de estos pacientes.1,2
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Aplicando la
definición de la International Association for the Study of Pain (IASP), se define como dolor nociceptivo
la sensación desagradable que experimenta un individuo como consecuencia de la acción de estímulos que producen daño o
lesión de órganos somáticos o viscerales. Pero cuando esta lesión reside en el
propio SNC o en el sistema nervioso periférico (SNP), incluyendo los elementos
que forman la vía de la nocicepción, la sensación experimentada, además de
desagradable, es de tipo aberrante. A esta sensación desagradable aberrante se
le ha llamado dolor neuropático y, hasta cierto punto, su característica
patognomónica es la falta de relación causal entre lesión tisular y dolor.
La presencia de dolor en una zona
con sensibilidad anormal o ausente ya había sido observada en algunos pacientes.3 La expresión de este dolor era muy diferente a la característica de un dolor
nociceptivo, fisiológico. Este hecho ponía de manifiesto otro tipo de mecanismo
que habría que dilucidar. Posteriormente se describieron experiencias dolorosas
patológicas, interpretadas como una disfunción sensorial, motora o autonómica
atribuible a una lesión neurológica discreta.4 En ambos casos
subyace el daño neurológico como causa. Otros investigadores comprobaron la
existencia de dolores producidos por la alteración de una función o el cambio
patológico de un nervio.4 Esos dolores producidos por daño
neurológico con evidencia y distribución de anomalías sensoriales asociadas en
un contexto clínico fueron interpretados como de tipo neuropático.5,6 Se trata de dolores o algias que derivan de una anormalidad anátomo-funcional,
o simplemente funcional, de las fibras de conducción del sistema nervioso
periférico o central, comprometidas o no en la nocicepción, y también de las
zonas corticales que constituyen los últimos eslabones en la integración
somática de la percepción. Teniendo en cuenta estas observaciones, el dolor
neuropático se corresponde con un cuadro de dolores espontáneos (sin una
estimulación detectable) continuos o constantes, o bien paroxísticos con
episodios intermitentes, y dolores provocados (alodinia, hiperalgesia,
hiperpatía) que ponen de manifiesto, en un contexto clínico dado, una
alteración neurológica.7,8 El término neuropático hace referencia a
esta patología neurológica. Así, podemos definir esta experiencia sensorial
como una sensación desagradable neuropática aberrante. No se pone un adjetivo
detrás del otro solo para alargar la frase, sino para apoyar un concepto basado
en los conocimientos actuales que reflejan una intensa actividad investigadora.
En definitiva, se trata de un conjunto de fenómenos sensoriales positivos
debidos a una disfunción del sistema nervioso, con mecanismos fisiopatológicos
diferenciados, unos simplemente desagradables y otros francamente dolorosos.9
A estos fenómenos sensoriales
pertenecen la alodinia, que es un dolor evocado por un estímulo normalmente no
doloroso; la hiperalgesia, que es una respuesta dolorosa aumentada, y la hiperestesia o sensibilidad aumentada. El individuo
con alodinia, refiere como dolor el mero roce de la ropa por una zona de la piel. Incluso el
aire puede constituir un algógeno importante en estas personas. Si se explora
con una pluma o un algodón, la respuesta es igualmente sorprendente. Por su
parte, aquellos individuos que ante un estímulo dado refieren una respuesta
dolorosa desproporcionada, resultado de un umbral disminuido, en realidad lo
que ponen de manifiesto es un estado de hiperalgesia, cuyos mecanismos aún no
son bien conocidos.
Si la hiperestesia es una
situación general de sensibilidad aumentada, la hipoestesia lo es de una
sensibilidad disminuida. Ambas situaciones exageradas ponen de manifiesto una
alteración del SNC y/o del SNP. Por otro lado, la hipoalgesia es un estado de sensibilidad disminuida
ante la acción de un estímulo normalmente doloroso, que pone de manifiesto un
umbral del dolor mayor que el esperado, al contrario de lo que ocurre en un
estado de hiperalgesia.
La disestesia se define como una
sensación desagradable, espontánea o provocada. Resulta difícil para el
individuo que la experimenta describir esta sensación, distinta de la
parestesia, que siendo igualmente una sensación anormal espontánea o evocada,
no es percibida como desagradable. Estos términos suelen describirse como
“hormigueo”, “calambres”, “entumecimiento”, “adormecimiento” y otros parecidos.
Es el componente subjetivo el que lleva al individuo a interpretar la
experiencia como desagradable o no; podría decirse que por sí solas no
constituyen una sensación dolorosa, pero aquellos dolores que cursan con
disestesia o parestesia probablemente sean dolores neuropáticos, porque ambos
fenómenos sensoriales podrían traducir alguna disfunción neurológica.
Otra experiencia sensorial
contradictoria es la anestesia dolorosa. En este caso el individuo refiere
dolor en una zona anestesiada. Se supone que en ella quedan abolidas todas las
sensaciones de forma transitoria, pero la vía de la nocicepción, en este caso alterada, permite una transmisión
del mensaje nociceptivo de forma aberrante. Así descrita, la anestesia dolorosa
es una versión de dolor neuropático. Llegado este punto cabe señalar que
siempre intentamos elegir los términos más acertados, en nuestra opinión, para
describir nuestras propias observaciones y las recogidas en la literatura
científica consultada.
Situaciones ciertamente complejas
pueden darse en determinados individuos: ante la acción de un estímulo
repetitivo, aparte de que el umbral doloroso resulte aumentado a la postre como
consecuencia de ello, puede llegar a establecerse en ciertas personas un estado
de hiperpatía, con hiperalgesia, hiperestesia, y disestesia. Dolores
experimentados en este contexto son con toda probabilidad neuropáticos.
La neuralgia es un ejemplo de
dolor neuropático que aparece en el área inervada por uno o más nervios y
traduce una disfunción neurológica subyacente. Asimismo la radiculalgia, que es
un dolor a lo largo de la distribución de una o más raíces sensitivas,
constituye un claro ejemplo de dolor neuropático por la misma razón; también
los llamados “puntos trigger” o zonas gatillo, que se corresponden con un área hipersensible situada
en músculo o tejido conectivo, cuando son estimulados, pueden desencadenar
dolor neuropático, y no es de extrañar porque ellos mismos serían una
manifestación de disfunción neurológica.
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Es necesario
conocer los términos descriptivos más característicos del dolor neuropático
porque, entre otras razones, los pacientes suelen utilizarlos para describir
sus experiencias sensoriales. En efecto, los pacientes hacen uso de aquellos
vocablos que mejor las describen, pero también los facultativos lo hacen.
Cuando aparecen en la anamnesis o son comprobados en las exploraciones nos
permiten sospechar de la implicación de una disfunción neurológica periférica o
central. Los que se comentan a continuación parecen ser los más utilizados.
La comparación de la sensación
experimentada con la corriente eléctrica lleva a algunos individuos a
describirla como descarga eléctrica o ráfaga de corriente, incluso cuando algunos nunca hubiesen
experimentado el paso de una corriente eléctrica por su cuerpo. Otro término
descriptivo frecuente es la comparación que hace un individuo con la sensación
experimentada con una quemadura por fuego o alta temperatura de cualquier
origen. Así se describe la experiencia como quemazón, fuego, o calor ardiente. En el otro extremo estaría la de frío intenso o
congelante, que suele describirse como sensación de congelación. El llamado hormigueo es tal vez uno de esos fenómenos
sensoriales cuya descripción los seres humanos hemos conseguido consensuar como
una especie de vibración tenue y continua, no especialmente dolorosa, pero
molesta que habitualmente relacionamos con determinadas posturas forzadas de
los miembros superiores o inferiores, o con la compresión de determinada zona,
generalmente una articulación, como la del codo. Casi todos entendemos lo que
queremos describir con el término hormigueo, pero cuando éste aparece sin la
habitual explicación que le damos, probablemente traduzca una disfunción
neurológica distinta. Otro fenómeno sensorial bastante frecuente es el prurito,
picazón, o comezón. Evidentemente, cuando se relaciona con un agente exógeno
(picadura, sustancia) conocido, o endógeno (bilirrubina) las implicaciones son
muy distintas del mismo fenómeno relacionado con la neuropatía diabética, que
por patofisiología traduce una disfunción neurológica. En este caso, es posible que el dolor
experimentado por un diabético, con prurito presente, sea de tipo neuropático y
se corresponda efectivamente con la mencionada neuropatía.
Cuando un individuo percibe una
sensación de entumecimiento en una zona de su cuerpo, generalmente la describe como zona dormida.
Si nos detenemos a pensar en que queremos describir con una experiencia
sensorial que comparamos con el “sueño”, en contraposición con lo que sería
“estar despierto”, nos damos cuenta de que en el fondo percibimos cierta
desconexión del medio, pero vivos, como cuando estamos dormidos. Muchas veces
se trata de una leve compresión sobre un nervio, pero en otras la explicación
de tal fenómeno sensorial está en una disfunción neurológica. Por ello, en un
contexto dado, la experiencia dolorosa que se acompaña de, o alterna con, ese
entumecimiento o agarrotamiento constituye una manifestación de un dolor
neuropático, tal es el caso de una lumbociatalgia que se acompaña o alterna,
con la sensación de adormecimiento o entumecimiento que se irradia a una
pierna.
Sentir como pinchazos producidos por alfileres, o las llamadas agujetas en los músculos, es bastante frecuente en
un individuo con dolor patológico, en especial lo primero. Ciertamente el
ejercicio sostenido con sobreesfuerzo muscular suele producir las típicas
agujetas que muchas veces ceden al ingerir algún líquido azucarado. Pero lo que
aquí se describe es una experiencia fisiológica, mientras que la patológica
estaría relacionada con una disfunción neurológica. Otro tanto sucede con la
sensación de corte o lacerante; en este caso la
descripción se compara con la acción de una cuchilla, como si de una incisión fulgurante
se tratase.
Más difícil nos resulta
relacionar la sensación de tirantez o de opresión con
una neuropatía, probablemente porque la familiaridad que tenemos con ellas nos
aleja de sospechar un evento neuropático, pero lo cierto es que en ocasiones
estos fenómenos traducen una disfunción neurológica que solo nos resulta
coherente en un contexto determinado. Un hecho que nos pone sobre la pista, y
esto es válido para todos los fenómenos sensoriales que hemos venido comentando
hasta aquí, es su manifestación paroxística; ciertamente el comportamiento
paroxístico de esta sintomatología acerca los términos descriptivos utilizados al
concepto de dolor neuropático.
Para finalizar, algunos síntomas
autonómicos como sudoración, enrojecimiento, tumefacción, o moteado de la piel acompañan a ciertos dolores complejos. Precisamente
el síndrome de dolor regional complejo, la llamada distrofia simpático refleja,
es un ejemplo de ello.10 La
causalgia en este sentido también puede serlo. Son considerados como dolores
neuropáticos que se acompañan de manifestaciones cutáneas llamativas.
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Conocidos los
términos que mejor describen el dolor neuropático que, como se ha comentado líneas
arriba, se define como un conjunto de fenómenos sensoriales positivos debido a
una disfunción del sistema nervioso con mecanismos fisiopatológicos diferentes,
unos simplemente desagradables y otros francamente dolorosos, necesitamos ahora
una herramienta que nos permita identificarlos.2,11,12 Por supuesto
que para ello siempre hay que realizar una buena anamnesis y exploración del
paciente, pero la sistematización de ambas muy bien podría desarrollarse, al
menos en parte, mediante la aplicación de una escala específica validada. La
mayoría de las escalas actuales no son específicas para dolor neuropático y por
ello se ha desarrollado la escala de LANSS.13 Esta escala de dolor
para la identificación de síntomas neuropáticos se desarrolló en el Hospital
Saint James de Leeds (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs,
LANSS) y se basa en el
análisis de la descripción sensorial y la exploración de la disfunción
sensorial del paciente. Se trata de un cuestionario con cinco preguntas y la
realización de una exploración del umbral de pinchazo y la confirmación o no de
alodinia. En cuanto a la exploración sensorial, la escala LANSS parte del hecho
de que la sensibilidad de la piel puede examinarse comparando la zona dolorida
con una zona contralateral o adyacente no dolorida para determinar si existe
alodinia y/o una alteración del umbral de pinchazo (UP). Para determinar la
presencia de alodinia se examina la respuesta a ligeros toques con un paño de
algodón sobre la zona no dolorida y luego sobre la zona dolorida. En el caso de
que se experimenten sensaciones normales en la zona no dolorida, pero
sensaciones dolorosas o desagradables (hormigueo, náuseas) en la zona dolorida
con los toques, existirá alodinia. Si como resultado de la exploración se
concluye que la sensación es normal en las dos zonas examinadas, no se puntúa.
Si, por el contrario, se confirma que hay alodinia solo en la zona dolorida,
recibe cinco puntos.
En cuanto al UP, se determina
éste comparando la respuesta a una aguja de calibre 23 acoplada al cilindro de una jeringa de
2 mL que se coloca suavemente sobre la piel en una zona no dolorida y luego en
una zona dolorida. En el caso de
que se sienta un pinchazo agudo en la zona no dolorida (que nos permitirá
comparar), pero una sensación diferente en la zona dolorida, por ejemplo nada o
sólo la aplicación de una punta roma (UP elevado), o una sensación muy dolorosa
(UP bajo), existirá una alteración del UP. Cuando el paciente no siente el
pinchazo en ninguna de las dos zonas, se aumentará el peso de la jeringa y se
repetirá el procedimiento. Si la respuesta es negativa, porque el paciente
siente la misma sensación en las dos zonas, la exploración no puntúa. Si, en
cambio, se confirma un UP alterado en la zona dolorida, recibe tres puntos.
La suma máxima que se obtiene de
ambas exploraciones positivas es de ocho puntos, que sumados a los 16 puntos
que aporta el cuestionario, suman un total máximo de veinticuatro puntos. Si la
puntuación es menor de doce, es poco probable que mecanismos neuropáticos
contribuyan al dolor del paciente. Si la puntuación es igual o superior a doce
puntos, es probable que mecanismos neuropáticos contribuyan a su dolor. Puede
resultar decepcionante el hecho de que la escala LANSS solo nos permite
concluir que es probable o poco probable que haya mecanismos neuropáticos involucrados en el
dolor del paciente, pero al menos constituye una aportación importante.
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La clasificación
etiológica del dolor neuropático se basa en la localización de la lesión
subyacente. Destacan como típicamente neuropáticos los cuadros clínicos de
neuralgia del trigémino, neuropatía diabética, neuralgia post-herpética, dolor
central talámico, causalgias, y síndrome doloroso regional complejo, entre
otros. Así, la lesión localizada en un nervio periférico explica el dolor
neuropático del diabético, el tic doloroso, el neoplásico, SIDA, Guillen-Barré,
el de las vasculitis y el tóxico por alcohol, talio o arsénico. Es el mismo caso del que aparece en
neuropatías heredadas como la enfermedad de Fabry y la neurofibromatosis.
También pertenecen a este grupo de dolor neuropático por lesión de nervios
periféricos, el que acompaña al dolor postoperatorio, las amputaciones (dolores
fantasmas), el síndrome de túnel carpiano, las hernias discales, y el herpes
zoster. Los cuadros clínicos dolorosos por desmielinización de un nervio
periférico o los de origen simpático también pertenecen a este grupo. La figura
1 ilustra algunas de estas patologías que se acompañan de dolor neuropático.
Figura
1.Patologías que se manifiestan con dolor neuropático.
A) Hernia de disco
cervical.
B) Tumor de Pancoast en vértice pulmonar derecho. C) Neuropatía
postherpética y SIDA.
Las lesiones de los ganglios de
las raíces dorsales, el asta posterior, o los haces medulares, producen
igualmente dolor neuropático. Este es el caso de la neuralgia post-herpética,
las lesiones por avulsión, traumatismos o tumores, y la siringomielia.
Igualmente, la desmielinización del tronco, el tálamo o la corteza cerebral, o
su afectación por un ictus, puede dar lugar a un cuadro clínico que curse con
dolor neuropático.
Tratamiento |
El tratamiento
del dolor neuropático es un reto no resuelto y continuará siendo muy
controvertido hasta que se conozcan con precisión todos los factores
involucrados.1,2,12,14 Una buena anamnesis y exploración neurológica
nos habrán ayudado a identificar los fenómenos negativos y positivos que
acompañan al dolor neuropático. Muchas veces el tratamiento será
específicamente el de estos fenómenos sensoriales. Así, las paresias y
parálisis son fenómenos negativos de tipo motor; en cambio son positivos las
fasciculaciones y las distonías. De la misma forma, son fenómenos sensoriales
sensitivos negativos la hipoestesia, la hipoalgesia, la anosmia, la amaurosis y
la sordera; son positivos, por el contrario, las parestesias, disestesias,
fotopsias, tinitus y la propia sensación de dolor. En cuanto a los fenómenos
autonómicos, se consideran negativos la vasodilatación, la hipo-anhidrosis y el
déficit de piloerección; siendo, en cambio, positivos la vasoconstricción, la
hiperhidrosis y la piloerección.
Los pacientes con lesiones del SNP
con frecuencia presentan síntomas sensitivos positivos. Los pacientes pueden
describir estos síntomas como dolorosos, no dolorosos y no dolorosos pero muy
desagradables. A pesar de que se acepta que tanto los mecanismos periféricos
como los centrales desempeñan un papel importante en la fisiopatología de estos
síntomas, a menudo se olvidan los mecanismos específicamente periféricos. Es
imprescindible comprender que el dolor neuropático no es una entidad singular,
sino plural. Constituye un conjunto de síntomas y signos sensoriales positivos,
con mecanismos fisiopatológicos específicos, que pueden tratarse de forma
individualizada. El futuro del tratamiento de los pacientes con dolor
neuropático depende de una mejor identificación de estos síntomas y una mejor
comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos. Estos, a su vez, deben permitir
una planificación racional de los tratamientos, diseñada en función de la
constelación de síntomas expresados por cada paciente en particular.
En la actualidad el tratamiento
puede ser abordado desde una intervención quirúrgica, realización de bloqueo
nervioso o tratamiento farmacológico. Las técnicas neuroquirúrgicas incluyen la
descompresión y la neuroaumentación (neuroaugmentation). Los bloqueos nerviosos
se realizan con anestésicos locales y corticoides. El tratamiento farmacológico
está basado en las drogas estabilizadoras de membrana, y en las drogas que
potencian la inhibición del asta posterior de la médula.15 Entre los
agentes estabilizadores de membrana se encuentran los antiepilépticos, los
antiarrítmicos y los corticosteroides. Antiepilépticos como la carbamazepina,
fenitoína, oxcarbacepina y el valproato de sodio han demostrado su eficacia. El
topiramato es un anticonvulsivante que ha sido preconizado por algunos
clínicos. De igual modo, antiarrítmicos como la lidocaína y la mexiletina, y
diversos corticosteroides han demostrado su eficacia.
En cuanto a las drogas que
potencian la inhibición a nivel del asta posterior de la médula encontramos los
antidepresivos como la amitriptilina, desipramina, fluoxetina, imipramina,
nortriptilina y paroxetina. Igual efecto tienen los antiepilépticos
oxcarbazepina, clonacepan, y gabapentina, así como la lamotrigina. También los
agonistas GABA como el baclofen.
Otro grupo farmacológico de
interés en el tratamiento del dolor neuropático es el de los bloqueantes de los
receptores NMDA. La ketamina es el fármaco prototipo, tanto por vía oral,
subcutánea, como intravenosa (PCA). El dextrometorfamo es un antitusivo de
naturaleza opioide con débil acción sobre los receptores NMDA, que no ha
demostrado ser eficaz a las dosis disponibles en su actual presentación
comercial. En cambio, destaca el interés despertado por la acción bloqueadora
NMDA de la metadona.
Utilidad de los opioides en dolor neuropático |
Si bien es cierto
que el tratamiento del dolor neuropático con opioides ha sido cuestionado por
la ineficacia observada en numerosos estudios clínicos, el potencial desarrollo
de tolerancia, el riesgo de adicción, y los efectos secundarios asociados,
actualmente su utilización, a la luz de la evidencia que se va acumulando, va
en aumento. En efecto, estudios
recientes16 aportan evidencia en favor de una respuesta analgésica
eficaz, alcanzada después de una escalada de dosis hasta el punto de equilibrio
entre analgesia suficiente y efectos adversos. No obstante, queda pendiente
aclarar si esta eficacia analgésica se mantiene a largo plazo en tratamientos
prolongados. Por otra parte, algunos autores sostienen que el dolor neuropático
periférico responde mejor que el central a la acción de los opioides,14 de donde se desprende que, al parecer, no todos los cuadros clínicos
responderían por igual. En este sentido cabe recordar que factores como la exposición previa a
opioides, el polimorfismo del gen MDR1, y las variaciones del gen CYP2D6,
pueden influir en la toxicidad y eficacia, de los opioides. Así pues, no solo
la naturaleza del dolor, sino también hechos farmacogenéticos influirían en la
respuesta analgésica de un individuo.17
Otro hecho importante es la
relación entre receptores NMDA, opioides y dolor neuropático. Básicamente el
receptor NMDA es un canal iónico para el Ca++ situado en la membrana
postsináptica. Su localización en el SNC se ha relacionado con los lugares de
mayor distribución de receptores opioides, lo que indica una interacción
funcional entre ambos tipos de receptores. De hecho, en la actualidad se acepta
que existe una implicación de los receptores NMDA en la aparición del fenómeno
de tolerancia a los opioides y, en consecuencia, el bloqueo farmacológico NMDA
no solo se opone a la aparición de sensibilización central y tolerancia a los
opioides, sino que aumenta la potencia y duración de su efecto analgésico.
La implicación de los receptores
NMDA en la aparición de los fenómenos de sensibilización periférica y central,
explican su importancia en el dolor neuropático. En cuanto a la primera, es una
característica neuropática la respuesta exagerada a determinados estímulos, que
se manifiesta como disminución del umbral de activación de los nociceptores, de
tal forma que se desencadena dolor con estímulos inocuos (alodinia), y aumenta
la intensidad de la percepción (hiperalgesia); y en cuanto a la segunda, las
neuronas del asta posterior de la médula se vuelven hiperexcitables, de tal
manera que responden a los estímulos de forma exagerada y prolongada,
aumentando tanto la intensidad del dolor como la amplitud del área afectada
(fenómeno de “wind-up”). Los fármacos antagonistas de los receptores NMDA se
unen al sitio de acoplamiento de la fenilciclina, bloqueando el canal iónico e
impidiendo la entrada de iones Ca++ a través de la membrana postsináptica,
oponiéndose, en consecuencia, a la aparición de los fenómenos de sensibilización periférica y
central.
A la luz de las posibilidades que
ofrece el bloqueo NMDA, cabe destacar la utilidad del dextrometorfano y la
metadona en el tratamiento del dolor neuropático. El primero es un opioide
sintético, antagonista NMDA de baja afinidad, buen antitusivo, similar a la
codeína, pero mejor tolerado. A dosis de 960 mg/24 horas el dextrometorfano
muestra una limitada acción analgésica en el dolor neuropático, pero potencia
el efecto de la morfina, permitiendo disminuir su dosis. Es más, la combinación
entre un agonista mu y
un antagonista NMDA produce una analgesia aditiva que, además, limita la
tolerancia a los opioides. En
cuanto a la metadona, la superior eficacia y utilidad frente a la morfina y al
dextrometorfano, posiblemente radique en que es un potente agonista de los
receptores mu que
bloquea la recaptación de monoaminas y es, a la vez, antagonista de los receptores NMDA. La actividad agonista
delta de la metadona puede ser la causa de la reducción a la tolerancia a los
opioides asociada con el uso crónico de metadona. El excepcional perfil farmacológico de este fármaco, hace
que su uso en el tratamiento del dolor neuropático vaya en constante aumento.18
El tramadol, opioide que actúa
por dos mecanismos activados en forma simultánea, el opioide y el
monoaminérgico,19 ha demostrado igualmente su utilidad en la terapia
del dolor neuropático, especialmente cuando se ha integrado en estrategias
terapéuticas de rotación de opioides, con el objeto de optimizar la analgesia y
minimizar los efectos colaterales indeseables. Como regla general, el dolor
nociceptivo responde de forma lineal a los aumentos de dosis de opioides, sin
embargo el dolor neuropático responde de forma desigual, y su tratamiento
requiere dosis más altas que las habituales, aumentando la posibilidad de que
aparezcan efectos secundarios. Más que una supuesta ineficacia, que con el
tiempo se va demostrando falsa, al menos para ciertos cuadros clínicos, lo que
parece preocupar más al clínico es la incidencia de efectos adversos. Una forma
de disminuir esta eventualidad es una cuidadosa selección de la vía de
administración.
En un reciente estudio
retrospectivo,20 se ha valorado la efectividad y seguridad de la
buprenorfina transdérmica en el tratamiento de neuralgias postherpéticas,
cervicobraquialgias, neuralgias del trigémino, SDRC tipos I y II y neuropatías
diabéticas, observándose un adecuado control del dolor, así como un buen perfil
de seguridad, comenzando con una dosis de 30 μg/hora, cada 72 horas y una
dosis final de 45.8 μg/hora, cada 72 horas. Esta vía transdérmica ha sido
utilizada con éxito en cuadros neuropáticos con los parches de fentanilo, si
bien los mejores resultados se obtienen cuando se asocia a fármacos de probada
eficacia en el tratamiento de los fenómenos sensoriales neuropáticos, como los
antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes y en especial a la carbamazepina.
Convendría, pues, abundar en el estudio de las asociaciones de opioides
agonistas mu, con
bloqueadores de los receptores NMDA y psicofármacos, prestando atención a la
rotación de opioides y a una indicación dirigida a tratar fenómenos sensoriales
neuropáticos concretos. En principio los opioides solos no parecen ser una
indicación de primera elección y se reservan para cuando los tratamientos
previos con otros fármacos han fracasado.
La administración intratecal de
opioides puede ser considerada en caso de mal control del dolor por las vías
oral o transdérmica, o bien por la intolerancia a efectos adversos sistémicos.
En muchos casos los opioides se administran asociados a otros fármacos
coadyuvantes, siendo los más utilizados los anestésicos locales (bupivacaína,
ropivacaína), agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina), antagonistas de los receptores
NMDA (ketamina), y otros como el baclofen, octeotrido, midazolam, y ziconotide,
según una reciente revisión.21 Cuando se administra como fármaco único, la dosis inicial de morfina
intratecal necesaria para conseguir un alivio del 50% del dolor neuropático en
aproximadamente el 55% de los casos ha sido de 1 mg/24 horas. En general se ha
observado que las dosis de opioides necesarias para tratar un dolor neuropático
son superiores a las utilizadas en los tratamientos de dolores nociceptivos.
Si bien la impresión general es del dolor neuropático
de origen periférico responde a los opioides mejor que el de origen central, lo
cierto es que se ha utilizado con éxito en ambos casos. De hecho, en nuestra Unidad de Terapia
del Dolor hemos tratado una paciente con dolor central irreducible, resistente
a todo tipo de tratamiento instaurado, con una infusión de morfina mediante
bomba interna implantada, con óptimos resultados. Todavía quedan muchos
aspectos por aclarar hasta poder racionalizar el uso de opioides en el
tratamiento de los fenómenos sensoriales que definen los cuadros clínicos
neuropáticos, pero la evidencia acumulada hasta el momento nos permiten ser
optimistas.
Conclusiones |
No obstante los
adelantos en el conocimiento de los mecanismos del dolor neuropático, su manejo
integral continúa siendo un verdadero reto,1,15,22,23 y en la actualidad existen un gran
número de fármacos que han demostrado utilidad relativa, siendo los
anticonvulsivantes y los antidepresivos los fármacos con mayor eficacia
terapéutica. No obstante, hay pacientes que se benefician con el uso de
opioides administrados en forma crónica por la boca, trasdérmica o en forma
parenteral, incluyendo la vía espinal.
Referencias |
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