Nuevos Conceptos en la Certificación del Dolor. Institucionalizando el Alivio del Dolor
| Dr. Guillermo E. Aréchiga-Ornelas
|
Algólogo, Paliativista y Anestesiólogo |
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En
la segunda mitad del siglo XX se cambió sustancialmente el alivio del dolor por
cáncer. Ahora es tiempo de crear un sistema de salud con Hospitales sin Dolor.
Los hospitales han sido sitios donde convergen la burocracia, los diseños de
edificios inadecuados y la atención médica deficiente que ha hecho que la
práctica de la medicina sea deshumanizada. Existen elementos clave para mejorar
las actitudes hacia el alivio del dolor; comprender que el dolor agudo no es lo
mismo que el dolor crónico, hacer ver a los profesionales de la salud, a sus
pacientes y familias que el dolor no es necesario, que hay métodos de analgesia
muy efectivos, promover los servicios o clínicas de dolor en cada hospital. Las
piedras angulares de estos servicios son la evaluación clínica completa, un
programa de analgesia y la evaluación de sus resultados. La introducción de
opioides potentes como la morfina es un paso vital en la creación de un
Hospital sin Dolor.
El control óptimo del dolor demanda la incorporación
de todo lo que se conoce sobre el dolor en un abordaje clínico que beneficie a
los pacientes que sufren dolor, lo cual resulta en mejora del sistema de salud.
El involucro de todas las categorías de profesionales que laboran en la salud,
de los pacientes y sus familias, de los administrativos de hospitales, de la
comunidad y de los políticos es necesario para obtener un Hospital sin Dolor.
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In the
second half of the last century, the management of patients suffering cancer
pain was changed. Nowadays, is the time to create a health system with Pain
Free Hospitals. The hospital has often been a place where converging
bureaucracy, badly constructed buildings and medical disattention constituted a
prolific ground for a dehumanizing practice of medicine. There are key elements
to improve positive attitude towards pain relief; understanding acute and
chronic pain as separate clinical entities, to make aware health professionals,
patients and their families that pain is not needed, methods of pain relief, promoting
a good acute and chronic pain services in each hospital. A full clinical
evaluation, analgesic needs assessment, and results evaluation are the corner
stones of a pain program. Introducing stronger opioids as morphine, is an
important step towards the creation of
Optimal pain control demands the incorporation
of all that is known about pain into a clinical approach which benefits the
patient experiencing the pain and the health system. Involving all healthcare
professional categories, patients and their families, hospital administrative,
community and politicians is mandatory to have a Pain free Hospital.
Key
words:
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En
las últimas décadas se han hecho numerosos esfuerzos en las diversas áreas de
la salud, muy en especial en el diagnóstico, prevención y tratamiento de los
enfermos. La implementación de normas oficiales en las áreas hospitalarias, la
certificación de hospitales y el ingreso súbito a niveles de competitividad han
hecho que los sistemas de salud privada y pública hayan tenido que decidir
ingresar a la cultura de la calidad, sinónimo de eficiencia, eficacia y
satisfacción de los que reciben el manejo médico.1,2
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Definir un Hospital Sin
Dolor no es difícil porque desde su nombre sugiere que no debe de existir
dolor. A este principio básico de toda la medicina se ha arraigado el concepto de que debemos sufrir
algo para poder acceder a algún servicio de salud. No se podría estar en un
hospital sin tener algo de sufrimiento. Este es un concepto tan arraigado que
es una tarea casi imposible de modificar, de eliminar. Nuestro grupo de trabajo
ha expresado en foros nacionales el deseo de que en lugar de luchar contra
elementos radicales de una filosofía de vida, una estructura religiosa en
contra del alivio del dolor, se deben de implementar estrategias que optimicen
los recursos analgésicos disponibles, organizando medidas de capacitación en
todos y cada uno de los servicios quirúrgicos, de anestesiología, de enfermería,
además de los departamentos de enseñanza del país. Hacer llegar a todos ellos lo
que ahora se conoce como analgesia multimodal.3
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Llegar
a tener un sitio hospitalario, grande o pequeño, donde los enfermos estén
libres de dolor es en la actualidad una utopía lejos de realizar. Un plan tan
ambicioso requiere de actitud, compromiso y educación de todos los involucrados
en esta idea.
Actitud. La parte fundamental en todo proceso de cambio es la actitud para
lidiar con los obstáculos, con las barreras y con el propio éxito. No es para
nadie sorprendente que citemos este elemento, la actitud como una fuente fundamental
para el desarrollo de hospitales sin dolor. Consiste en la firme convicción de
ayudar y servir, además del pleno convencimiento de que liberar a los pacientes
del dolor, independientemente de la causa, es una obligación para quien lo hace
y un derecho no pasivo para quien lo recibe. Al incorporar este concepto en la
mente de los servidores de la salud, se garantiza que la disponibilidad del
recurso esté accesible en los servicios de urgencias, terapias intensivas, unidades
de recuperación anestésica, y el resto de los servicios médico quirúrgicos de un
hospital. Más que eso, es saberse útil a un concepto tan viejo como es el alivio
del dolor, basado en el esfuerzo personal, auténtico y decidido de credibilidad
y no de prejuicio sobre aquellos que padecen de dolor en un hospital.4,5 Significa acudir, escuchar con detenimiento, con solidaridad, hacerse con el
otro, convencidos de que mañana puedo ser yo, o algunos de mis amigos o
familiares quien reclame este tipo de actitud. Lo natural y normal ha sido, que
independientemente de que se trabaje en un hospital gubernamental o privado, la
actitud de abandono, de intolerancia, de desánimo, de indiferencia, de irreverencia,
de cansancio hacia y contra el dolor, parece ser uno de los elementos comunes
en los hospitales particularmente expresados no solo por los médicos, sino por
los administradores que ignoran las solicitudes de analgésicos potentes,
efectivos y no de los más baratos. No tiene una relación con la aptitud, si no
se complementa esta con el conocimiento farmacológico de los analgésicos, con
las alteraciones fisiológicas y psicológicas que produce el dolor. De nada han
servido los personajes super entrenados, si estos no cambian su actitud.3
Compromiso.
La carencia de una responsabilidad desmotiva. El compromiso
es el motor que impulsa a la continuación y terminación de las tareas
adquiridas. ¿Cuando se ha creado el compromiso
de aliviar el dolor obstétrico, el dolor por cáncer, o el dolor postoperatorio? Este es el elemento más poderoso que
define a una sociedad para la continuidad de sus acciones. El compromiso hace
que las cosas verdaderamente sucedan tanto en
recuperación, en terapia intensiva, en los niños quemados, en los
pacientes en servicios de urgencias, en los accidentados, en los seres
maltratados, en fin en todos aquellos escenarios de dolor y sufrimiento tanto
de dolor agudo como crónico.5,6
Educación. Este es un principio básico que por ahora en México se encuentra en
crisis nacional. Los indicadores de éxito y resultados hablan de un rezago
educativo en todos los niveles. Aunado a lo anterior, podemos decir que en materia de educación
contra el dolor emergen de forma importante dos áreas: a) Educación al personal
de salud y b) Educación a pacientes, familiares y a la misma sociedad civil. La
educación al personal de salud en relación
al dolor es vital; el dolor ha sido considerado como el Quinto Signo
Vital por parte de
A
pesar de ser considerado el dolor durante mucho tiempo como un signo clásico de
amenaza a la vida, ahora debe ser procurado, evaluado y atendido en forma
diferente. Es lamentable el hecho de que las universidades no tienen la
currícula para la implementación de cátedras sobre el estudio y manejo adecuado
del dolor y otros síntomas asociados. Esto produce una gran cantidad de médicos
y enfermeras sin el conocimiento básico de fármacos analgésicos opioides y no
opioides, de drogas coadyuvantes y procedimientos no farmacológicos que son el
armamentario necesario para el control del mismo.7,8,9
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Para cumplir con el objetivo de educar, es
indispensable contar con personal capacitado en el manejo del dolor
peri-operatorio especialmente en el área de enfermería, debido a que es el
personal que tiene el contacto mas estrecho y continuo con los pacientes
durante la fase peri-operatoria. De igual manera, se debe hacer énfasis en la
capacitación de otros servicios médicos y quirúrgicos tanto de médicos
especialistas, como residentes, internos de pregrado, estudiantes, etc. de
forma que participen en las actividades de dolor perioperatorio. Además, a todo
el personal que participe y cumpla con los programas de capacitación, se le
podrán otorgar créditos de acuerdo a lo establecido en la ley general de salud
y en coordinación y aval de la jefatura de enseñanza e investigación de cada
hospital.
Los
programas de enseñanza tendrán en general la siguiente temática, la cual puede
estar sujeta a cambios según las características de cada unidad hospitalaria:
·
Anatomía y fisiología del dolor
·
Taxonomía
·
Clasificación del dolor
·
Fisiopatología del dolor
·
Evaluación del dolor
·
Tratamiento del dolor
·
Evaluación de efectos secundarios del
tratamiento
|
Siempre ha sido un problema convencer a las autoridades hospitalarias
para que asignen una o varias áreas físicas destinadas a los programas de
manejo del dolor. Es muy importante establecer un compromiso escrito con las
autoridades correspondientes; incluyendo directivos, arquitectos, jefaturas de
servicios, etc.
Consulta pre-anestésica. Se llevará a cabo por el personal de
servicio de anestesiología que sea asignado para tal fin. Se obtiene la
historia clínica completa y se evalúa el riesgo del paciente. Se le propondrá
un plan analgésico principal y otro alternativo, obteniendo la hoja del
consentimiento informado tanto para el acto anestésico-quirúrgico como para la
analgesia perioperatoria.
Visita preanestésica. Es la visita
que se realiza antes del acto anestésico-quirúrgico, y en este caso se efectuará
una visita por el residente que se encuentre rotando en la unidad de dolor
perioperatorio. Durante esta visita se le recuerda al paciente la técnica
analgésica principal, así como la alternativa para el control del dolor perioperatorio.
Técnica anestésica. La decisión
de la técnica anestésica la tomará el anestesiólogo encargado del paciente en
al acto operatorio. El jefe y demás personal de la unidad de dolor
perioperatorio pueden sugerir alguna técnica anestésica que pueda ser útil para
prolongar la analgesia en el periodo postoperatorio.
Unidad
de cuidados post-anestésicos. Se pretende que cuando el paciente ingrese en esta unidad se le pueda
iniciar el control del dolor postoperatorio de manera eficaz, siguiendo el
curso del procedimiento anestésico quirúrgico, así como los planes analgésicos
primario y secundario antes establecidos.
Visita
post-anestésica diaria y por turnos. El personal de la unidad de dolor peri-operatorio, deberá pasar visita
hospitalaria a los pacientes a los que se esté brindando atención, al menos una
vez al día. Por las características de este tipo de pacientes, las visitas
vespertinas y nocturnas se hacen muy necesarias dado que habrá de hacer
evaluaciones frecuentes del dolor y los efectos secundarios del dolor mismo o
de su tratamiento. También se deberá acudir a la brevedad cuando sean llamados
a una interconsulta.
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La unidad de dolor perioperatorio tendrá la
responsabilidad absoluta del tratamiento del dolor perioperatorio de todos
aquellos pacientes que requieran de la utilización de opioides o de técnicas
especializadas de analgesia. Durante este periodo de tiempo ningún otro
servicio podrá indicar analgésicos, fármacos coadyuvantes ni psicotrópicos al
paciente, sin antes contar con el consentimiento del jefe de la unidad y/o del
médico residente responsable. En el momento de que el paciente requiera solo de
analgésicos no opioides o de otras modalidades terapéuticas menos complicadas
capaces de mantenerlo sin dolor postoperatorio, el enfermo será dado de alta
del programa de control del dolor perioperatorio. La analgesia posterior podrá
entonces ser manejada por el servicio de origen
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Busca establecer sistemas de recolección de
datos que permitan elaborar análisis estadísticos de la productividad de la
unidad, así como clasificar el tipo de pacientes atendidos de acuerdo a
variables como edad, sexo, servicio, tipo de cirugía, diagnóstico, intensidad
del dolor en movimiento y en reposo, tipo de analgesia empleada, efectos
secundarios, métodos de evaluación. Esto permitirá realizar auto evaluaciones
cada 3 meses, o con la frecuencia que establezcan los directivos del programa.
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Con el objeto de encontrar métodos de
tratamiento del dolor perioperatorio que sean efectivos y de menor costo, así
como apegados a las necesidades de la población que se atiende en cada
hospital, se elaboraran proyectos de investigación de acuerdo a las necesidades
de la unidad y recursos disponibles. Para realizar estos proyectos deberá de existir
una colaboración estrecha interna con los diferentes servicio intra hospitalarios
(anestesiología, servicios quirúrgicos, urgencias, medicina interna, pediatría,
enfermería, etc.). Los estudios a realizar deberán ser previamente aprobados
por el comité de ética del propio hospital, y se deberá contar con el
consentimiento informado de los pacientes participantes.
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En
este rubro se necesita hacer más hincapié en que los pacientes asuman su rol
activo en la toma de decisiones sobre su analgesia. Además de ser consultados,
evaluados y referidos a especialistas que crean en su dolor y no ser juzgados
por sus creencias, raza, credo etc.
respecto a sus pensamientos sobre el dolor. La sociedad entera debe de saber
que el dolor inútil (ya cumplió una necesidad) debe de ser erradicado de los
hospitales y de las casas de los enfermos. A la fecha no conocemos de alguna
asociación no gubernamental en contra del dolor afiliada a los grandes institutos de asistencia social, debido a que
la comunidad no tiene confianza en los servicios de salud y nunca a sido
invitada a participar en este tipo de asociaciones.
La propuesta es que se desarrolle un
programa permanente en todos los hospitales públicos y privados de entrenamiento
como “Hospital Sin Dolor”.10,11,12
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Establecer
normas que dicten lineamientos para el buen manejo de los enfermos con dolor es
prioritario cuando se plantea un programa de Hospital sin Dolor. Es
recomendable tener presente los tres enunciados siguientes:
- Los pacientes quienes sufren de dolor requieren de un cuidado enfocado a sus necesidades personales.
- Los pacientes pueden experimentar dolor asociado a procedimientos y tratamientos tales como dolor postoperatorio, dolor durante una sesión de terapia física, una punción diagnóstica, etc., o dolor asociado con enfermedad crónica o aguda.
- Los pacientes moribundos también pueden experimentar otros síntomas relacionados a los procesos de enfermedad o tratamientos curativos, o pueden necesitar ayuda en aspectos de manejo tanto espiritual, psicosocial y cultural.
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1.
Asegurar que
el dolor de los pacientes y sus síntomas se evalúen y se manejen bien.
2.
Asegurar que
el paciente con dolor y enfermedad terminal sea tratado con dignidad y respeto.
3.
Realizar un
plan preventivo y abordajes terapéuticos (analgésico opioides y no opioides)
para manejo efectivo del dolor y otros síntomas.
4.
Educar a los
pacientes y al equipo de salud acerca del manejo del dolor y otros síntomas
asociados.
5.
El dolor
puede ser una parte común de la experiencia del paciente: el dolor no aliviado
tiene efectos adversos físicos (cardiovasculares, inmunológicos, psicológicos).
6.
Ver que el
derecho del paciente a una evaluación correcta y manejo del dolor sea respetado
y apoyado con base a los siguientes aspectos:
a.
Identificar a
los pacientes con dolor durante una evaluación inicial y reevaluación.
b.
Comunicación adecuada
con los pacientes, educando a los mismos y a sus familiares acerca del manejo
del dolor en el contexto del respeto a sus pensamientos y creencias personales
y religiosas.
c.
Educar a los
profesionales de la salud acerca de la evaluación integral del dolor y su
manejo.
7.
Esta
evaluación debe de adecuarse cada paciente y a las características de su dolor;
intensidad, frecuencia, localización, tipo y duración. Además se registra de una forma que facilite las evaluaciones
regulares y el seguimiento de acuerdo a criterios desarrollados por la
organización y las necesidades de los pacientes.10,11,12
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Este concepto coincide con la forma de
administrar los analgésicos de manera racional combinando analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos, opioides, anestésicos locales y técnicas de
infiltración. Lamentablemente la combinación de analgésicos no esteroideos, por
ejemplo ketorolaco-metamizol, son muy frecuentes en nuestro país en los
diversos escenarios quirúrgicos. Esta rutina no solo evidencia una falta de
conocimiento en farmacología, sino la urgente necesidad de informar las
técnicas más útiles de combinación de los fármacos. La mezcla de metamizol-nalbufina,
sugiere un antagonismo de la nalbufina sobre el receptor mu en el ámbito
central, lo cual hace que el efecto se anule. Lo mismo sucede cuando se mezcla
nalbufina con tramadol, o dextropropoxifeno, estos últimos agonistas de los
receptores mu.10,12-17
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Se deben de constituir en
cada hospital Comités de Dolor, así como se han constituido otros comités como
de infecciones, de mortalidad, de insumos,
de bioética etc. La creación de este comité facilita que el dolor sea más ¨visible¨
a la comunidad hospitalaria, al paciente
y su familia. Una de las muchas funciones del comité será la de la vigilancia y
supervisión para que se cumplan los programas encaminados a eliminar el dolor.
El director de este comité deberá además de cumplir funciones de administración,
farmacia, anestesiología, cirugía y enfermería. Este comité no solo vigila las
buenas practicas sobre le control del dolor, sino que establece políticas como
la hoja de signos y síntomas para ser modificados y consignados de manera
rutinaria.
La figura 1 muestra un enfoque del equipo
que implementa los estándares para el manejo del dolor. Es una guía que
involucra a todo el Comité de Dolor.3
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Una de las estrategias
finales del comité es establecer una Unidad de Dolor Perioperatorio basado en
enfermería y dirigido por anestesiólogos y cirujanos. De poco ha servido que
los anestesiólogos incursionen en “nuevas técnicas¨ (catéteres conectados a
bombas de infusión) si el personal alrededor no tiene clara su participación en
el manejo del dolor cuando el catéter se ha salido de su sitio, o si el
paciente está fuera de control. Por esto es que se presentan en la siguiente
sección de este artículo algunas recomendaciones ampliadas para la formación de
un Hospital Sin Dolor:
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1.
Constituya un Comité del Dolor a
través de la invitación de personas sensibles al problema.
2.
Organice la unidad de dolor
perioperatorio con base en la medición del dolor de manera rutinaria y dirigida
por anestesiólogos o cirujanos
3.
“El dolor es de quien lo trabaja”.
Enfatice en el manejo interdisciplinario, no de pertenencia del problema dolor
a un departamento o clínica.
4.
La administración de analgésicos
será a través de horario y agregándose dosis de rescate (dosis adicional que
requiere un enfermo que se salió de control y está sufriendo dolor)
5.
No combine dos analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos, ni dos opioides. Combine entre grupos, lo cual
produce un efecto sinérgico y reduce la toxicidad de dosis alta de cada uno de
ellos.
6.
La analgesia preventiva (antes de
la cirugía) solo se hará con infiltración de anestésicos locales y la
aplicación de algunos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (no se
recomienda el uso de ketorolaco) pero sí de otros fármacos tipo parecoxib o un opioide
(morfina, buprenorfina, nalbufina). Aunque cada vez se aprende sobre la
necesidad de controlar el dolor perioperatorio y que este no se salga de
control durante los
7.
Incorpore a su hospital
rápidamente al empleo de morfina, desmitificando su uso y disminuyendo costos.
Un estándar de calidad y éxito es el empleo de morfina. El fármaco está
disponible en nuestro país y es distribuido por varios laboratorios mexicanos.
Aunque existen restricciones para su compra y distribución, la gran mayoría de
las ciudades importantes del país ya lo han adquirido.
8.
El enfoque deberá de ser la
satisfacción del usuario, no la reducción de costos.
9.
Implemente el programa académico
de entrenamiento a enfermeras y médicos
sobre el “Quinto Signo Vital”. Este programa ya está disponible en
algunas asociaciones de anestesiología.
10.
Incorpore a través de encuestas
de satisfacción a familiares y pacientes sobre el manejo del dolor de su
enfermo, lo cual orientará hacia futuras direcciones.10,11,12,13,18,19
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A continuación se muestran los datos y la
experiencia del manejo del dolor en el Hospital de Occidente de
La
medición del dolor se realiza en reposo
y al movimiento. La tabla 1 muestra la escala de dolor (EVA 0 al 10) y el
porcentaje de pacientes sin dolor o dolor leve, con dolor moderado y dolor
severo, tanto en reposo como en movimiento (tos, moviéndose en la cama). Es
vital medir el dolor en reposo y el dolor inducido con ciertos movimientos ya
que algunos pacientes pueden estar con dolor al realizar algún esfuerzo. Se
aprecia que aún durante el movimiento, la mayoría de enfermos se encontraba en
la escala de no dolor o dolor leve.
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Tabla 1. Intensidad del dolor.
Porcentaje de pacientes y E.V.A. en reposo y en movimiento
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Intensidad
del dolor E.V.A.
|
%
de pacientes
|
|
|
Dolor
en reposo
|
Dolor
en movimiento
|
|
|
O
- 3
|
96
|
88
|
|
4
- 7
|
3
|
10
|
|
8
- 10
|
1
|
2
|
|
El dolor
inútil, el que ya ha sido diagnosticado, deberá de desaparecer de los
escenarios hospitalarios. Hay suficiente información para su manejo y control
total. El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido nuevas políticas para
su control, evitando así el malentendido concepto de que la medicación
anticipada del dolor conlleva a un retrazo quirúrgico, señalando que el dolor
no es el único método para poder someter a un paciente a cirugía, y por otra
parte que la gran mayoría de los pacientes están siendo medicados con
analgésicos de manera no ortodoxa, cuando pudiera difundirse el manejo más
organizado y seleccionar a los pacientes que no deben ser candidatos a
analgésicos por algunas condiciones. La utilización de herramientas para medir
el dolor, el establecimiento de políticas de analgesia multimodal basada en
combinación de analgésicos de diferentes grupos y registro rutinario del dolor establecerá
un nuevo orden en este proceso tan abandonando por los profesionales de la
salud.
Es muy satisfactorio conocer que en este
momento la Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. ha estado promoviendo el
pago de las consultas por alivio al dolor perioperatorio a través de compañías
aseguradoras, lo cual motivará aun más la cantidad de colegas interesados en
estas áreas. La parte final de este
documento es el de poner a su disposición el material y la formación de las
unidades de dolor y lo que hemos aprendido del mismo, agradeciendo de antemano
el apoyo de nuestra Federación Mexicana de Anestesiología y a todos aquellos
colegas comprometidos con el alivio al dolor inútil.
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