Imagenología en Medicina del Dolor
| Dr. Victor M. Whizar-Lugo
|
Director Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor |
|
Los estudios que incluyen imágenes tienen un papel
importante en la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico.
Es necesario que los médicos que manejan este tipo de enfermos estemos
actualizados en las indicaciones e interpretación de las diversas imágenes
generadas por las radiografías simples o contrastadas, el ultrasonido, la
tomografía axial computada o la resonancia nuclear magnética, entre otras más,
al igual que usarlos como guía en algunos procedimientos invasivos. Los
programas de enseñanza en algología deben de ser reforzados en el conocimiento
de estas imágenes y sería conveniente que las diversas fuentes de información
en medicina del dolor y ciencias relacionadas publicaran con más frecuencia
artículos al respecto.
Palabras clave: Estudios de imagen, dolor crónico
|
Chronic pain patients need to be fully evaluated using a myriad of
studies, including those techniques like x-ray, ultrasound, axial tomography
and nuclear magnetic resonance. This type of evaluation has been used to
complement pain diagnosis and to assure proper performance of certain invasive
procedures. Algologists need to be well trained in the appropriate use and
interpretation of these studies. Pain medicine training programs should include
themes to improve the knowledge in this area, and more articles need to be
published assessing the usefulness of image procedures in algology.
Key words: Image studies, chronic pain
|
La radiología se ha transformado ahora en una
especialidad de imagenología que dista mucho de sus inicios, cuando los rayos
¨X¨ eran la única fuente que producía imágenes. El 8 de noviembre de 1895, el
físico Alemán Wilhelm Röentgen descubrió por serindipia el principio de los
rayos ¨X¨. El 28 de diciembre de ese mismo año, Röentgen tomó la primera
radiografía al exponer su propia mano al haz de rayos X. Este descubrimiento
causó revuelo no solo en la medicina, sino en la sociedad. Se publicaron
poemas, se vendía ropa opaca a los rayos X, los médicos empezaron a visualizar
huesos rotos y proyectiles en los soldados heridos. En 1939 apareció el primer superhéroe
con visión radiológica.
Los
procedimientos de diagnóstico y manejo de los pacientes con dolor se han complementado con las diversas modalidades de
imagenología convencional a lo largo del tiempo. Los métodos de imagenología
que fueron muy utilizados en los inicios de la algología fueron la radiología simple
y contrastada, la fluoroscopía convencional, la tomografía lineal, y
posteriormente se añadió el ultrasonido. En la década de 1970, la radiología dio uno de sus avances más
importantes con el advenimiento de la tomografía axial computarizada (TAC),
técnica que de inmediato se empezó a utilizar en el diagnóstico algológico y
como imagen de apoyo en los diversos bloqueos nerviosos. Fue hasta los 1980s,
cuando esta tecnología de imagen cobró importancia real como apoyo de
diagnóstico y guía durante los bloqueos neurales. Posteriormente, en 1990, la
resonancia nuclear magnética (RNM) y la resonancia nuclear magnética funcional vinieron
a complementar los estudios de imagen en los pacientes con dolor, y otras
patologías.
Las
imágenes producidas con radioisótopos son también de importancia en el estudio
integral de estos enfermos, en especial en aquellas personas con tumores
metastásicos. Todas estas técnicas de imagen son ahora parte de la piedra
angular en el diagnóstico imagenológico de las diversas condiciones dolorosas, y
algunas de ellas tienen un papel muy importante como guías durante la inserción
de agujas, electrodos, prótesis, inyección de medicamentos y substancias
terapéuticas.
El objetivo
de este artículo es revisar las técnicas de imagen mas frecuentes que se usan
en algología, tanto en la fase de diagnóstico, como su utilidad como guía para
la colocación de agujas durante los bloqueos neurales terapéuticos, las
inyecciones intra-articulares, intravertebrales, y la colocación de electrodos,
catéteres neuroaxiales a permanencia, catéteres perineurales, etc. Al referirme
a técnicas de imagen, no hablamos de procedimientos de endoscopía como lo son
la laparoscopía, endoscopía del tubo digestivo, del aparato respiratorio, del
espacio epidural, de las articulaciones, etc. Si bien estos procedimientos
manejan imágenes, no son el motivo de esta revisión, ya que con excepción de la
epiduroscopía, estas ¨endoscopías¨ son realizadas por especialistas no
algólogos.
|
Las asociaciones que engloban a los profesionistas
de la salud interesados en el estudio y manejo de los pacientes con dolor son
agrupaciones híbridas que incluyen personas con muy variados tipos de
actividades; hay desde administrativos, científicos, filósofos, enfermeras, médicos,
veterinarios, abogados, farmacólogos, historiadores, reporteros, escritores,
sociólogos, trabajadores sociales, etc. Por fortuna, la mayoría de los
asociados son profesionales de la medicina, y un buen número de ellos son médicos
anestesiólogos con especial interés en comprender a las personas con dolor o
bien, con entrenamiento formal en algología. Por ejemplo, la IASP
(Internacional Association for Pain) tenía a finales de 2003 un total de 6806
asociados en todo el mundo, de los cuales 2593 (38%) son anestesiólogos.1 En IASP hay registrados 52 Mexicanos, de los cuales 36 son anestesiólogos, la
mayoría de ellos con entrenamiento formal en dolor.2 La Asociación
Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMEDT) se conforma por 425
socios, de los cuales el 40% son anestesiólogos, y de estos, el 10% son algólogos (Bistre S. Presidente de
AMEDT). Los programas de entrenamiento en anestesiología en nuestro país no
incluyen a la radiología como una materia básica, y el tiempo que los
residentes de anestesia emplean en estudiar temas de imagenología es mínimo.
Los programas de algología tampoco le dedican un tiempo razonable al estudio de
la imagenología, si bien, hay algunos cursos universitarios que incluyen a la
imagenología como una de sus materias obligatorias.
Este
déficit en el entrenamiento de los algólogos se suple con el estudio personal
después de haber concluido los programas de entrenamiento universitario,
mediante la asistencia a programas de enseñanza médica continuada, consulta en
revistas, búsqueda de opiniones de colegas de otras especialidades, y desde
luego, con la experiencia propia de estar viendo día con día pacientes con
dolor.
Si bien, la
imagenología no es un conocimiento muy sólido dentro del entrenamiento de los
algólogos y de los anestesiólogos, su importancia en el diagnóstico y como guía
en diversos procedimientos invasivos nos deben interesar a tal grado de que
debemos ser conocedores de las diversas técnicas de imagen disponibles en la
actualidad, de sus indicaciones, al igual de tener una orientación fidedigna de
su interpretación. El apoyo con los radiólogos es elemental, pero no les
debemos dejar toda esta responsabilidad ya que es nuestra obligación conocer a
nuestros pacientes y a las técnicas que empleamos en su diagnóstico y
tratamiento.
|
No obstante la importancia vital de la imagenología
en la medicina del dolor, los sitios o fuentes donde recabar información al
respecto son escasos, o están dispersos en muchas
revistas de otras especialidades. La tabla 1 enlista algunas de las revistas biomédicas con un contenido
considerable en temas de imagenología relacionada con la medicina del dolor. La
revista Regional Anestesia and Pain
Medicine, órgano oficial de las sociedades de anestesia regional de Estados
Unidos de Norteamérica, Europa, Asia/Oceanía y Latinoamérica agregó en el año 2000, con motivo de su 25
aniversario, un novedoso formato denominado ¨Imagen section¨, donde los editores recalcan la importancia de
tener un espacio diseñado para publicaciones que marquen la importancia clínica
de los aspectos anatómicos que se hacen mas evidentes y claros con el uso
apropiado de técnicas de imagen. El objetivo primario de este formato sigue
siendo la comprensión mas completa de la anatomía normal y patológica y de esta
manera mejorar el cuidado de los pacientes.3 En esta sección se han ido publicando temas clínicos radiológicos
sobre anestesia regional y dolor crónico, complicaciones, nuevas técnicas, etc.
La revista Anestesia en México, a
partir de 2004 agregó un formato similar denominado ¨Diagnóstico por imágenes¨ con la idea de brindar información con
imágenes clínicas y radiológicas en el campo de la anestesiología y ciencias
afines, incluyendo la algología.
Tabla 1. Algunas revistas con información sobre
imagenología en medicina del dolor
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Revista
|
Especialidad
|
Sección de imagenología
|
Artículos con imágenes
|
Regional Anestesia and Pain Medicine
|
Anestesia y dolor
|
Si
|
Si
|
Tech
Reg Anesth Pain Manage
|
Anestesia
y dolor
|
No
|
Si
|
Anesthesiology
|
Anestesia
|
No
|
Ocasional
|
Anesthesia and Analgesia
|
Anestesia
|
No
|
Ocasional
|
Anestesia en México
|
Anestesia
|
Si
|
Si
|
Revista Mexicana de Anestesiología
|
Anestesia
|
No
|
Ocasional
|
Pain
|
Dolor
|
No
|
Ocasional
|
Pain Digest
|
Dolor
|
No
|
Raro
|
Dolor
|
Dolor
|
No
|
Raro
|
J
of Pain and Symptom Management
|
Dolor
|
No
|
Raro
|
Clin J Pain
|
Dolor
|
No
|
Raro
|
Radiology
|
Radiología
|
Si
|
Ocasional
|
Am J Radiology
|
Radiología
|
Si
|
Ocasional
|
NEJM
|
Medicina
|
Si
|
Raro
|
Algunos libros de anestesiología general y de
anestesia regional incluyen capítulos especializados en el tema, o información
complementaria al describir las técnicas invasivas de manejo. Hay muchos libros
de algología, pero solo algunos cuantos incluyen información específica sobre
imagenología.4,5,6 Raj y cols. 7 escribieron un texto actualizado sobre
el tema, y es por ahora la mejor recopilación de información al respecto. En el Internet se pueden encontrar varios
sitios de importancia, algunos de los cuales brindan imágenes con libre uso, o
uso limitado por sus derechos de autor. En México hay algunas páginas
electrónicas con información ocasional sobre el tema. La AMETD cuenta con www.ametd.org.mx con datos sobre algunas patologías dolorosas.
En 2003, se consolidó un proyecto particular con la creación de www.anestesia-dolor.org página con
acceso libre que incluye temas de anestesiología y medicina del dolor. Este
sitio tiene una sección con fotografía clínicas y de imágenes radiológicas que
pueden ser utilizadas con propósitos de enseñanza, tanto como en proyectos de
publicación biomédica. El único requisito es no modificar las imágenes y dar
crédito a su fuente. La tabla 2 incluye algunas fuentes de información escritas
y del Internet.
Tabla 2. Algunas fuentes
de información escrita y en Internet
|
|
Libros
|
Páginas electrónicas en la
red
|
Radiographic
imaging for regional anesthesia and pain management. Raj PP y
cols. Churchill Livingstone, USA. 2003
|
|
Tratado de algiología. Aldrete JA. Ed. Ciencia y cultura
latinoamericana, SA de CV. México DF. 1999.
|
|
Regional anestesia. Hahn MB y cols. Mosby. USA. 1996
|
|
Cancer
pain. Patt RB. JB Lippincott.
|
|
Proceedings
of the WCP. IASP Press.
|
|
|
La radiología convencional y especializada han sido
por años uno de los pilares en el proceso de estudio para confirmar o negar la
impresión clínica inicial de la patología de los pacientes. La algología no
podía ser una excepción a este protocolo de estudio. De tal manera, con
excepción de patologías dolorosas muy evidentes como podrían ser el herpes
zoster agudo, la neuropatía postherpética, la fibromialgia, etc., el resto de
entidades dolorosas requieren de estudios de imagen que nos ayuden a evidenciar
nuestra impresión diagnóstica. En un abordaje inicial de estudio de los
enfermos con dolor, es conveniente iniciar con estudios radiológicos simples no
contrastados. Por ejemplo, las radiografías simples de columna antero posterior
y laterales, con posiciones oblicuas son elementales en enfermedades degenerativas
y neoplásicas, en artropatías crónico degenerativas. Otras patologías dolorosas
de fácil diagnóstico con radiografías simples son las artropatías de rodilla,
hombro, de la cadera. La RNM ha ido
ocupando el sitio de la TAC en el estudio acucioso de la patología de la
columna vertebral, sobretodo cuando sospechamos que la patología pudiera ser
quirúrgica. En neuralgia del trigémino la RNM y en especial la angiorresonancia
son determinantes al investigar la causa de esta neuralgia. La figura 1 muestra algunos ejemplos clásicos de
imágenes diagnósticas.
Figura 1. Muestra
imágenes de TAC y RNM. La imagen 1 corresponde a un corte tomográfico de un
meningioma, la imagen 2 es una RNM de una dolicoarteria vertebral, la imagen 3
corresponde a una TAC de un amandantinoma. Estos tres casos se manifestaron
como neuralgia trigeminal. La imagen 4 corresponde a TAC de un carcinoma de
páncreas con metástasis hepáticas.
|
La
imagenología intervencionista no es un campo restringido al algólogo. Con
frecuencia creciente los ortopedistas, los radiólogos, los neurocirujanos y
algunos anestesiólogos realizan procedimientos invasivos como los bloqueos
diagnósticos y terapéuticos, asistidos con alguna forma de guía imagenológica.
No
obstante que en 1952, Bonica 8ya enfatizaba algunos de los elementos más importantes en la realización de
los bloqueos neurales, requisitos que han sido ratificados al paso del tiempo,
entre los cuales se incluye las técnicas de imagenología, muchos de estos
procedimientos se hacían a ciegas, sin guías de imagen. Se ha demostrado que
aún el clínico más acucioso tiene elevadas posibilidades de error si no se basa
en alguna de las guías de imagen. Por ejemplo, la línea de Tuffier que une a
las dos crestas iliacas y nos sirve de guía anatómica para identificar el
interespacio L4-L5, solo es confiable en el 50% o menos de los casos,9 lo
cual podría facilitar lesiones de la cola de caballo o del cono medular. En la
elección por palpación de los arcos costales para neurolisis intercostal,
también se ha demostrado que la clínica no es suficiente. Lo mismo sucede
cuando determinamos los espacios intervertebrales torácicos durante la neurolisis intratecal.10 Con excepción de algunos bloqueos y procedimientos quirúrgicos, la
mayoría de las técnicas percutáneas que realizamos en medicina del dolor se
benefician sustancialmente con la guía imagenológica.7,11,12 Esto hace que los anestesiólogos-algólogos
debamos de conocer las ventajas y desventajas de las diversas técnicas de
imagen, cual de ellas utilizar como guía en los diferentes bloqueos de
diagnóstico o terapéutica. Por otra parte, como médicos tratantes, debemos de entender
las imágenes que se generan, identificar cuando la o las agujas están bien
colocadas, cuando y como reposicionarlas, al igual que identificar las
complicaciones.13,14,15 Sin duda, las
múltiples técnicas de imagenología nos facilitan la confirmación de nuestras
técnicas invasivas. Como anestesiólogos o algólogos, es nuestra obligación
evidenciar la correcta colocación de las agujas o catéteres durante todos estos
procedimientos de bloqueo, al igual de corroborar la difusión de las
substancias aplicadas. A continuación se discuten algunos de los bloqueos más
usuales y algunos en los cuales la participación de la imagenología ha sido
controversial.
Neurolisis
trigeminal. En 1996, Jain 16 describió
por primera vez la guía con TAC en bloqueos de los nervios craneales, incluyendo
el trigémino. Esta guía imagenológica ha sido utilizada específicamente para la
neurolisis del trigémino ya que las imágenes tomográficas son precisas y
probablemente eviten o disminuyan las complicaciones descritas cuando se
utiliza fluoroscopía biplanar. Nuestra rutina en neurolisis del trigémino es la
guía con TAC.17,18 Otros autores han informado este método en casos aislados.19,20
Bloqueo del plexo
celiaco. Este bloqueo
es uno de los más beneficiados con la guía de imagen. Típicamente se hacía con
apoyo fluoroscópico, mismo que se ha ido cambiando a TAC, en especial con las
técnica transcrurales. El abordaje anterior guiado con ultrasonido fue descrito
por Schild y cols. en 1983,21 no obstante,
la guía mas recomendada sigue siendo la TAC. Anestesia en México 22 publicó un video breve que ilustra la
importancia de intercalar cortes tomográficos computarizados durante la
ejecución de la neurolisis celiaca con técnica de una aguja. Una versión más
extensa de este video puede ser vista en www.anestesia-dolor.org .
Neurolisis
hipogástrica superior. En 1988, durante el noveno congreso mundial de
Anestesiología en Washington DC, se mencionó por primera ocasión en la literatura en
inglés al bloqueo del plexo hipogástrico superior y la importancia de
realizarlo bajo guía tomográfica.11 Si bien, este bloqueo se puede realizar con radiología
simple o fluoroscopía, las imágenes tomográficas son mejores. Todas las modificaciones que se
han hecho a esta técnica han sido guiadas con TAC.23,24
Bloqueos
intercostales. Estos bloqueos son de los procedimientos mas sencillos
de realizar, sin embargo, la fluoroscopía es imprescindible ya que se ha demostrado
que es fácil confundir los arcos costales a bloquear, hasta con 2 y 3 arcos de
diferencia. La radiología simple es útil.
Inyección
epidural y foraminal de esteroides. La
confirmación de que el catéter está en el espacio epidural es vital. Existen
diversas técnicas confiables como la dosis de prueba con anestésicos locales
y/o epinefrina, el epidurograma, TAC y el registro gráfico de la presión
epidural. Se ha considerado necesario utilizar fluoroscopia y/o epidurografía
durante la inyección de esteroides epidurales con el objetivo de inyectar menor
volumen en la cercanía de la lesión y evitar inyecciones inapropiadas con
distribución errática de la solución inyectada. En nuestra practica recomendamos
siempre la peridurografía a través del catéter en los enfermos con dolor por
herpes zoster agudo que van a recibir AL por varios días (figura 2, recuadros 1
y 2). La inyección de esteroides en los agujeros intervertebrales es una
modalidad relativamente reciente, que se ha visto asociada a inyecciones
inadvertidas en las arterias radiculares. Baker y cols. 25 recomiendan que durante la inyección
transforaminal cervical se haga una inyección con medio de contraste, con
fluoroscopia de tiempo real, y en ocasiones con sustracción digital, para poder
identificar inyecciones intravasculares, aún en ausencia de aspiración
hemática.
Figura 2. Se
muestran imágenes de radiología convencional con contraste y TAC. La imagen 1
corresponde a un peridurograma torácico normal con 8 mL . La imagen 2 ilustra un peridurograma lumbar con 6 mL y salida foraminal
dibujando dos raíces lumbares. El cuadro 3 muestra un catéter peridural de Racz
enrollado debido a fractura lumbar por metástasis de un cáncer prostático. La
imagen 4 es una TAC de un bloqueo celiaco por vía anterior y el recuadro 5 es
una TAC de un bloqueo hipogástrico superior.
Inyecciones facetarias. La inyección de las facetas articulares se puede hacer con guía radiológica
simple, fluoroscopía o TAC. La fluoroscopía ha sido la técnica mas usada y es
ahora obligatoria. Es recomendable inyectar medio de contraste y documentar los
procedimientos con imágenes fijas. 26,27
Vertebro y
cifoplastía. Estos dos procedimientos están en boga en el
tratamiento del dolor secundario a fracturas vertebrales por compresión debidas
a osteoporosis o cáncer, ya que es posible que la inyección percutánea de metacrilato restituya la
altura de los cuerpos vertebrales afectados y mejore el dolor. La fluoroscopía
y la TAC son las imágenes mas útiles para guiar este procedimiento, al igual
que para establecer la posibilidad de salida del metacrilato hacia el espacio
epidural.
La tabla 3 enlista las ventajas y desventajas de las técnicas de imagen más comunes empleadas como guía durante los bloqueos neurales y la figura 2 ilustra diversas imágenes de algunos bloqueos terapéuticos en medicina del dolor.
Tabla 3. Técnicas de
imagenología como guía de bloqueos neurales
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||||
Técnica
|
Calidad de la imagen
|
Ventajas
|
Desventajas
|
Costo
|
Radiología simple
|
Buena
|
Disponibilidad
Rapidez
|
Imagen diferida
Radiación media
|
Bajo
|
Fluoroscopía
|
Buena
|
Imagen simultanea Rapidez
|
Radiación elevada
Imagen adecuada
|
Medio
|
Ultrasonido
|
Poco definida
|
Rapidez
No radiación
|
Poca definición de las
estructuras
|
Bajo
|
TAC
|
Excelente
|
Excelente definición
|
Consume tiempo
Imagen diferida
|
Alto
|
RNM
|
Excelente
|
Excelente definición
|
Tiempo para obtener
imágenes
No permite uso de agujas
Imagen diferida
|
Alto
|
|
En la introducción de la Norma Oficial Mexicana para
el ejercicio de la anestesiología menciona,
refiriéndose a los anestesiólogos: ¨..sus campos de aplicación se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos a
procedimientos diagnósticos o terapéuticos, al tratamiento del dolor agudo y
crónico y al manejo de enfermos graves a solicitud del médico a cargo de la
unidad de cuidados intensivos¨, sin volver a referirse en este documento a los
procedimientos en algología. Este
enunciado nos favorece en el sentido de que sin haber realizado entrenamiento
en medicina del dolor, legalmente tenemos permiso para realizar técnicas
analgésicas, y esto técnicamente podría incluir a los bloqueos neurales
terapéuticos. A su vez, este párrafo nos compromete ya que hay una infinidad de
procedimientos invasivos que solo son del campo del algólogo, en especial del
anestesiólogo-algólogo que ha sido debidamente entrenado para realizar estos
procedimientos invasivos, que en muchas ocasiones requieren de gran
experiencia, como son el bloqueo del V par, del ganglio estrellado, celiaco,
hipogástrico superior, de facetas intervertebrales, neurolisis intratecal
torácica, solo por mencionar algunos. Otros procedimientos mas sencillos como
las inyecciones extradurales de esteroides, las neurolisis intercostales, el
bloqueo axilar, la analgesia interpleural, etc, se utilizan con frecuencia en
el alivio de las personas con dolor crónico y un anestesiólogo avezado en
técnicas regionales puede eventualmente hacer estos procedimientos. Sin
embargo, la importancia estriba mas en el diagnóstico correcto y la indicación adecuada
de determinado procedimiento, al igual que el diagnóstico oportuno de las complicaciones.
Un anestesiólogo no algólogo interesado en realizar estos procedimientos
¨menores¨ debe de recibir la solicitud de realizar tal o cual procedimiento, en
el entendido de que él está siendo parte de un equipo integral de manejo. No es
recomendable tomar esta decisión unilateralmente.
Radiación. La
exposición a la fuente generadora de rayos ¨X¨ ha sido siempre un factor de
preocupación. Es sabido que de todas las técnicas que utilizan estos rayos, la
fluoroscopía es la mas contaminante, y tal vez una de las técnicas mas
utilizadas en los procedimientos intervencionistas en medicina del dolor. Esta
radiación afecta al paciente, al médico y al personal de la sala de radiología,
por lo que la protección es mandataria.28 Otras técnicas son menos contaminantes,
aunque algunos autores propician el uso de imágenes que no requieran rayos ¨X¨
como es el caso del ultrasonido (figura 3).
Figura
3. Ultrasonido de pared abdominal que muestra el catéter de un puerto de banda
gástrica que provocaba dolor crónico neuropático
Alergia a
los medios de contraste. Los
medios de contraste que se utilizan para evaluar la difusión de los agentes
inyectados y para localizar los catéteres a permanencia pueden inducir
respuestas secundarias. Los viejos medios de contraste eran muy alergénicos. En
la actualidad se utilizan sustancias contrastadas no iónicas que rara vez
producen atopias. En los pacientes con historia de alergia al yodo, es prudente
evitar el uso de los medios de contraste por la posibilidad de reacciones
severas, incluyendo la muerte. En su lugar se puede utilizar aire, aunque este
tiene las desventajas de producir imágenes imprecisas y de absorberse
lentamente, lo cual evita una difusión apropiada del neurolítico. También se puede
usar bióxido de carbono, que tampoco produce imágenes tan precisas como el
medio de contraste, pero se absorbe más rápido que el aire, es más seguro en
caso de embolismo aéreo y tiene menos probabilidad de impedir la difusión del agente
inyectado.
Interpretación
inadecuada. Los algólogos deberíamos de tener un conocimiento
suficiente para interpretar las diversas imágenes de las enfermedades que
producen dolor, y sobretodo, para identificar la colocación correcta de agujas,
catéteres, electrodos durante los procedimientos invasivos. Los errores en la
interpretación de la posición de las agujas durante procedimientos
neurolíticos, no solo hacen que un bloqueo fracase, sino que suelen facilitar
efectos indeseables. De igual manera, el diagnóstico correcto de las
complicaciones de los bloqueos neurales es fundamental en el entendimiento de
los efectos iatrogénicos. La información al respecto es pobre, con casos
aislados, y algunas revisiones han intentado analizar este rubro.13,14 No encontramos información sobre la frecuencia de
la interpretación inapropiada de las imágenes guía de procedimientos invasivos,
en especial de bloqueos neurodestructivos. En un estudio sobre catéteres
epidurales en enfermos con dolor crónico 29 se encontró que el 81.7% estaban bien colocados, el 13.3% se
habían colocado en el espacio subaracnoideo, y en el 5% no se pudo determinar
donde se habían colocado los catéteres, no obstante imágenes obtenidas con
inyección de contraste a través de estos catéteres.
Muerte facilitada por falta de monitoreo. El
monitoreo convencional es mandatario durante los bloqueos neurales y otros
procedimientos invasivos. En algunas ocasiones hemos visto o inducido
complicaciones potencialmente mortales que gracias a un monitoreo simple fueron
detectadas y manejadas oportunamente.13,15
Por simple
o elaborado que sean los procedimientos en medicina del dolor, siempre se deben
recabar las firmas del paciente, familiar y testigo en un consentimiento
informado similar al que se utiliza en anestesia, donde se expliquen los
efectos y posibles complicaciones del procedimiento planeado. Este solo hecho
es mandatario, y evita o minimiza problemas legales posteriores.
|
La algología moderna se ha visto beneficiada con los
avances en las técnicas mas recientes de imagenología. Estas técnicas de imagen
son un apoyo mandatorio en el proceso de diagnóstico algológico y son
indispensables en la realización correcta de la mayoría de los bloqueos
neurales mayores. Como algólogos o anestesiólogos intervencionistas interesados
en realizar procedimientos invasivos en las personas que sufren de dolor,
debemos tener un conocimiento amplio de las diversas técnicas de imagenología,
así como tener la capacidad de interpretar las imágenes resultantes. Este apoyo
tecnológico no está exento de complicaciones que debemos conocer para
protección de los pacientes y de nosotros mismos.
|
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