Volumen 17 Suplemento 1; 2005

Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer

El dolor por cáncer es un serio problema de salud mundial. Es una de las consecuencias más temidas por los pacientes oncológicos. No obstante los avances en programas de educación, en el diagnóstico y tratamiento del cáncer y del dolor oncológico, y la creación de múltiples asociaciones multidisciplinarias, hasta un 75 a 90% de los pacientes con etapas avanzadas de cáncer tienen dolor que afecta sus actividades de la vida diaria y finalmente deteriora su calidad de vida. Esta falta de control adecuado del dolor oncológico obedece a factores tan variados como el miedo de los pacientes, de sus familiares y del mismo médico para usar opioides potentes y la falsa idea de producir tolerancia, dependencia, adicción, depresión respiratoria y problemas legales. Otro factor de falla terapéutica es la carencia de conocimiento sobre otras posibilidades alternas de manejo disponibles para estos enfermos con dolor severo. Por otro lado, existe la creencia equivocada de que tener cáncer es sinónimo de dolor intenso.
   El concepto de la escalera analgésica introducida por la OMS y modificada por varios algólogos es una guía útil en el manejo del dolor por cáncer, donde los opioides siguen siendo la base del tratamiento farmacológico. La analgesia adecuada de estos enfermos se obtiene más fácilmente cuando se siguen los algoritmos del uso adecuado de opioides. Los procedimientos invasivos se utilizan ocasionalmente.
   Esta revisión provee información sobre el uso de analgésicos opioides y no opioides, de fármacos adyuvantes y de algunas intervenciones no farmacológicas. Se discute el tratamiento de pacientes difíciles como son aquellos con dolor episódico, neuropático, alteraciones cognoscitivas, historia de uso ilegal de opioides y el abordaje al final de la vida.
Palabras clave: Dolor por cáncer, opioides, bloqueos nerviosos
 

Cancer pain is a serious health problem around the world. It is one of the most feared consequences of cancer experienced by patients. Despite numerous education programs, significant improvements in the diagnosis and management and multidisciplinary pain societies, approximately 75 to 90% of patients with advanced cancer are experiencing pain that affect patient's life in every way, and has a great influence on the quality of life. The lack of adequate pain control in cancer patients obey to several factors;  fear of patients, families and physicians to use strong opioids, given the potential for causing tolerance, dependence, addiction, respiratory depression, and legal consequences. Short of knowledge concerning the alternative options available to patients who have severe pain. On the other hand, there is a believe that cancer is a synonymous of severe pain.
  The “therapeutic ladder” concept introduced by the World Health Organization and modified by several pain clinicians is a useful guideline in the management of cancer pain. Opioids stay as the keystone in the treatment of cancer pain. Successful pain relieve is obtained in the majority of cancer pain patients with the use of algorithms using opioids as the main treatment, and invasive procedures are occasionally needed.
   This review article provides information on the use of opioids, non opioids analgesics and adjuvant drugs, as well as attention to the most frequently used forms of interventional pain management. This article also provides information on the approaches of difficult cases such are breakthrough pain, neuropathic pain, cognitive problems, history of illegal use of opioids, as well as proper management at the end of life.
Key words: Cancer pain management, opioids, nerve blocks

El tratamiento de los diversos síntomas que tienen las personas con cáncer ha tomado importancia capital y es ahora uno de los objetivos primordiales en el manejo integral de estos enfermos. El dolor es uno de los síntomas más temidos y comunes en los pacientes con cáncer. Se presenta en el 20 al 50% de las personas a las cuales recién se les ha hecho el diagnóstico de malignidad, en el 33% de los pacientes durante el tratamiento de su enfermedad, y en el 75 al 90% de aquellos con enfermedad avanzada. Alrededor del 75% de todos los pacientes con cáncer cursan con dolor moderado a severo en algún momento durante la evolución de su enfermedad,¹ dolor que requerirá de atención médica de primer contacto, del oncólogo, y en los casos difíciles, de los servicios de los especialistas en algología.

   El dolor en los pacientes oncológicos suele ser muy complejo y a menudo es producido por varios factores siendo la compresión y/o la invasión de los tejidos blandos, de los huesos o del tejido neural las causas mas frecuentes, seguida por los procedimientos terapéuticos y de diagnóstico. Cuando se evalúa a un paciente con el binomio cáncer-dolor hay que tener presente que las neoplasias son una entidad nosológica muy evolutiva, que habitualmente involucran más de una estructura anatómica, que las maniobras o procedimientos de diagnóstico al igual que los tratamientos anticancerosos per se pueden producir dolor y finalmente, es muy importante recordar que no todos los dolores de un paciente con cáncer son secundarios al tumor o a su tratamiento. Hasta el 95% de los pacientes con dolor por cáncer pueden tener un alivio efectivo en un programa racional que integre abordajes multidisciplinarios. Hay tres abordajes elementales para el manejo del dolor: modificar la causa del dolor, cambiar la percepción central del dolor, y bloquear la transmisión de los impulsos dolorosos hacia al sistema nervioso central. Conocer el cáncer, el dolor, enfermedades concomitantes, estado psicológico, familiar, social y económico son mandatorios para individualizar un plan de manejo integral. Este plan debe ser evaluado regularmente para optimizar la calidad y duración de la vida.²

   Las causas mas habituales de manejo inadecuado del dolor por cáncer son: a) La limitada expectativa que tienen los pacientes en cuanto al alivio de su dolor, b) La poca certeza y credibilidad de los proveedores de los servicios de salud, en especial del médico y la enfermera, para aceptar como cierta la intensidad del dolor que los pacientes refieren, c) Equivocación en el diagnóstico etiológico del dolor y por resultado el tratamiento prescrito es inadecuado, d) La ignorancia de la farmacología y de las equivalencias analgésicas de los diferentes analgésicos y finalmente, e) La preocupación no fundamentada del paciente, de su familia y de sus médicos sobre la posibilidad de adicción, tolerancia y toxicidad secundarias a los opioides. 

   En este artículo se revisan algunos conceptos importantes de los pacientes que sufren dolor por cáncer, de los protocolos de analgesia farmacológica que han sido propuestos por la OMS y algunos otros programas que han demostrado su utilidad, y se discuten algunos aspectos del tratamiento complementario.

A diferencia de cualquier otro paciente con dolor, los enfermos que sufren dolor relacionado al cáncer saben que van a morir en un tiempo más o menos breve. Por lo regular, en las etapas iniciales de los tumores malignos no hay cambios fisiológicos de importancia, pero conforme el tumor avanza a otros estadios, hay cambios supresivos en diversos órganos y sistemas. Por otro lado, el estado emocional suele afectarse rápidamente desde el momento mismo en que el enfermo sospecha o sabe que es portador de un tumor. Estos cambios hacen que estas personas deban de ser tratadas de una forma diferente, con abordajes interdisciplinarios frecuentes, diseñados para cada uno de los enfermos y sus familias.

Definición. El dolor oncológico es un estado morboso multifactorial que se debe estudiar detenidamente al mismo tiempo que se inicia su tratamiento. La IASP (International Association for the Study of Pain) ha definido al dolor en general como ¨Una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño¨,³ definición que ha sido aceptada universalmente, y que describe de una manera no precisa a todo tipo de dolor. Bonica⁴ definió de una manera sencilla al dolor por cáncer: ¨Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor maligno o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas  hacia el tumor o ambos¨, a la que podemos agregar que también los tumores benignos pueden producir dolor.

Clasificación. Es importante comprender las diversas clasificaciones existentes del dolor por cáncer, ya que esto facilita el diagnóstico y tratamiento. La propuesta por Foley⁵ es una guía excelente ya que establece un abordaje etiológico (tabla 1). La tabla 2 enlista una clasificación desde el punto de vista del tipo del dolor, categorización que cobra importancia cuando se establece el plan terapéutico ya que los diversos tipos de dolor responden diferente a los esquemas analgésicos y drogas adyuvantes, o combinaciones de estos fármacos y otras terapias conservadoras o invasivas.

Incidencia. La incidencia del dolor por cáncer es variable, y se modifica por factores tan diversos como el tipo de cáncer, su situación anatómica, su estadio, el tratamiento antineoplásico, el área geográfica donde vive el enfermo, su raza, si es ambulatorio, si está en un hospital o en un hospicio, la disposición de opioides y fármacos coadyuvantes. Diversos estudios semejantes informan cifras distintas. Twycross⁶ encontró que el cáncer fue la causa del dolor en el 63%, dolor muscular en el 13%, osteoartritis y espondilitis en 8%, constipación en 4% y dolor crónico postquirúrgico en un 3%. La mayoría de sus pacientes tenían más de una fuente dolorosa, y una tercera parte tuvieron cuatro o más factores productores de dolor. Bonica⁴ refiere a varios autores quienes mencionan una incidencia entre 60 a 87% según la etapa de la enfermedad. Según el tipo de involucro tisular el dolor incide en 85% en tumores óseos y del cérvix, estómago 70 a 75%, pulmón 50 a 70%, genitales femeninos y páncreas 70%, genitales masculinos 60 a 75%, mama 55 a 68%, intestino 58%, riñón 55%, colon y recto 50 a 60% y leucemia 5%.

Etiología. Es correcto pensar que la mayoría de los dolores de estos enfermos están relacionados al tumor y/o a sus metástasis. Los mecanismos más frecuentes son por invasión a los tejidos blandos, a las vísceras, al hueso, por compresión o destrucción nerviosa, y finalmente por incremento en la presión intracraneal. Las  tablas 1 y 2 enumeran una serie de síndromes por dolor canceroso que facilitan el estudio de las causas del dolor, las cuales se  pueden congregar en cinco grupos principales: a) Derivado del tumor, b) Secundario a la terapia antineoplásica, c) Producido por una patología concomitante, d) Inducido por el estado caquéctico y e) Asociado a síndromes paraneoplásicos. Predominan los tres primeros grupos por lo que en buena clínica se debe siempre estudiar primero estas posibilidades.

El cáncer per se es una enfermedad muy evolutiva, y el dolor oncológico es una entidad multifactorial que suele involucrar varios sistemas, en especial cuando es secundario a neoplasias avanzadas. Esta combinación hace que la evaluación de estos pacientes sea particularmente difícil, y exige de los clínicos un amplio conocimiento, tanto en oncología como en algología. El abordaje multidisciplinario preconizado por la escuela de Bonica⁴ es el más adecuado para estas desafortunadas personas, y la piedra angular en el estudio de estos enfermos es la descripción que el paciente nos narre sobre su dolencia. Su dolor es el resultado de la percepción del daño tisular y las alteraciones en la esfera mental que el dolor y el cáncer han condicionado, de esta manera, creer en su dolor es imprescindible. Una historia minuciosa sobre el dolor; la valoración inicial con la nemotecnia PQRS (tabla 3) es adecuada para darse una idea aproximada del problema, la cual debe ser complementada con el estudio del cáncer que origina el dolor, de las vías neuroanatómicas involucradas, así como del/los dolores referidos. Una historia clínica general y evaluación física completa son esenciales, al igual que la revisión completa del expediente clínico, de los exámenes de laboratorio y gabinete ya realizados. Todo esto con la idea de establecer un diagnóstico etiológico del dolor y un diagnóstico diferencial del mismo, determinar la necesidad de nuevos estudios, y planear una estrategia de manejo integral inicial.

La medición mas útil del dolor es la expresión subjetiva de los enfermos mediante alguna de las múltiples escalas para validar la intensidad dolorosa y establecer los avances en el manejo analgésico. El instrumento mas utilizado para registrar la intensidad del dolor es la escala visual análoga (EVA), la cual consiste en una línea o regla, horizontal o vertical, de 10 cm de longitud, donde el cero representa ausencia de dolor, y 10 significa el dolor mas intenso que se pueda imaginar. Existen escalas especiales para los niños, que utilizan expresiones faciales, donde la sonrisa significa no dolor y la tristeza representa dolor intenso. Se han descrito escalas para pacientes con  limitaciones intelectuales que intentan facilitar la medición de la intensidad del dolor, como la escala frutal análoga ideada por Olivares Durán (Comunicación personal) la cual compara frutas de diversos tamaños, desde la pequeñas hasta frutas grandes que tratan de establecer un símil numérico creciente que ha resultado útil en pacientes analfabetos. La figura 1compara algunas de estas escalas.

Figura 1. Ejemplo de 5 escalas visuales para medir la intensidad del dolor

Los cuestionarios para valorar los aspectos multidimensionales del dolor como el clásico de McGuill (LF-MPQ), son difíciles de completar por los pacientes oncológicos. La forma breve de este cuestionario (SF-MPQ) ha demostrado ser confiable como prueba para estudiar a estos pacientes.⁷ El cuestionario de McGuill ha sido validado en varios idiomas, incluyendo el español⁸ por lo que es recomendable que en la visita inicial se entregue una forma de este documento a los pacientes, haciéndose hincapié en que deberán ser ellos, y no sus familiares o amigos, quienes deban de contestarlo. Otros cuestionarios  recomendados como el Wisconsin Brief Pain Inventory, Memorial Pain Assesment Card y Hopkins Pain Rating Index también se utilizan en estos pacientes.

   Durante la evaluación y tratamiento de las personas con dolor por cáncer, se debe recordar que se trata de entidades muy evolutivas, con cambios no esperados secundarios a la enfermedad primaria, al tratamiento antineoplásico, al estado psicológico y familiar, a los efectos colaterales de la terapia analgésica misma. Esto obliga a revalorar a los enfermos con cierta periodicidad, hasta el momento mismo de su muerte. de Wit y su grupo⁹ compararon diversos métodos utilizados para valorar el manejo del dolor en los pacientes con cáncer. Estos autores encontraron que dependiendo del método usado, el porcentaje de tratamientos inapropiados varió de 16 a 91%, siendo el tipo de medición, más que la forma de tratamiento, la que determinó lo inapropiado del manejo.

El plan analgésico ideal no se limita a disminuir en forma temporal el dolor, sino a evitarlo de una manera efectiva, manteniendo niveles de analgésicos y fármacos adyuvantes constantes en plasma, para evitar la experiencia desagradable del dolor, proporcionando un nivel de conciencia adecuada.¹⁰ El abordaje medicamentoso de los enfermos con dolor oncológico se establece por etapas, ligado al tipo de dolor, a su intensidad y frecuencia, sin olvidar otros factores de sufrimiento inducidos por el dolor o su manejo, y/o por la enfermedad oncológica como son la depresión, nausea, vomito, constipación, retención urinaria, etc. Siempre se deben combinar fármacos de acuerdo a la respuesta analgésica, y es prudente no utilizar las combinaciones farmacológicas premezcladas por la industria farmacéutica, debido a que es más factible que la dosis de uno de los componentes facilite toxicidad al incrementarse el número de pastillas ingeridas, o analgesia inadecuada. Nunca prescriba placebos.

   Cinco principios básicos rigen los programas de analgesia farmacológica en cáncer: 1) Vía oral, 2) Con horario fijo, 3) Con la escalera, 4) Individualizado y 5) Detallado.

Vía oral. Siempre que sea posible, los analgésicos y adyuvantes deberán de prescribirse por la boca. Esta vía es la forma ¨natural¨ de administrar medicamentos ya que es fácil, cómoda, y la más económica.  

Con horario fijo. Los analgésicos siempre deben de darse con horario fijo, el cual se establece según la farmacología de cada droga empleada. La idea es mantener niveles séricos constantes, dentro del rango de la ventana terapéutica ya conocida para cada medicamento. Con este régimen se evitan los ¨picos y valles¨ que inducen toxicidad y no analgesia, que se presentan cuando estos fármacos se utilizan p.r.n.

Con la escalera. La ¨escalera analgésica¨ propuesta por la OMS y modificada por diversos investigadores y clínicos (figura 2) considera incrementar las dosis de analgésicos en forma progresiva, dependiendo de la intensidad dolorosa vs. la respuesta analgésica. El dolor con EVA de 5 o más interfiere con las actividades usuales, y se le ha denominado dolor substancial.¹¹ El dolor leve tiene una intensidad de 1 a 4, el dolor moderado de 5 a 6, y el dolor severo corresponde a una intensidad de 7 a 10 de la EVA. Esta rutina de manejo funciona en la mayoría de pacientes, es de fácil comprensión tanto por el enfermo, su familiar y el médico de primer contacto. Se le considera un instrumento ideal en dolor leve a moderado. En pacientes con dolor muy intenso, es preferible iniciar con dosis moderadas o altas de opioides potentes, combinados siempre con analgésicos no opioides y fármacos adyuvantes,¹² e irlos redosificando cada 12 a 24 horas, basados en la analgesia obtenida y los efectos indeseables. En ocasiones este último grupo de pacientes requiere de procedimientos invasivos en una etapa temprana de su manejo analgésico, como es el caso del dolor por cáncer de páncreas.

Figura 2. Escalera analgésica de la OMS (Modificada)

Individualizado. Cada persona es diferente, cada dolor es especial, y cada respuesta analgésica es particular. De esta manera, el plan analgésico debe individualizarse de una forma personalizada.
Detallado. Se refiere a que el paciente y su familia deben conocer y comprender todos y cada uno de los pormenores del plan de manejo establecido. Con frecuencia no se explican estos detalles, o damos por hecho que son fáciles de interpretar. No es raro que el fracaso terapéutico esté relacionado a este enunciado.

Fármacos

Si bien los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor por cáncer, los analgésicos no narcóticos y el grupo de drogas adyuvantes que incluye antidepresivos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, benzodiazepinas, antagonistas del receptor NMDA, agonistas alfa₂ y muchos otros mas, suelen ser parte de la receta inicial. La clave del tratamiento racional radica en la combinación lógica de medicamentos, mezcla basada en los factores etiológicos de la enfermedad dolorosa.

Opioides. La OMS ha recomendado a los opioides en el tratamiento del dolor por cáncer de intensidad moderada a severa,¹³ los cuales deben adecuarse a la respuesta analgésica de cada individuo, y siempre en combinación con otro tipo de analgésico no opioide, al igual que drogas adyuvantes como antidepresivos, antiepilépticos, fosfonatos, dextrometorfan, etc. No obstante múltiples intentos de contar con una amplia gama de opioides, su disponibilidad en América Latina, especialmente en México dista mucho de ser adecuada. En nuestro país contamos con morfina (oral de liberación rápida, sin conservador para vías intravenosa, intramuscular y neuroaxial), metadona (oral), hidromorfona (oral), oxicodona (oral combinada con paracetamol), codeína (oral sola y combinada con paracetamol), tramadol (oral solo y combinado con ketorolaco o paracetamol, intravenoso solo y combinado con ketorolaco), dextropropoxifeno (oral solo y combinado con paracetamol y/o diazepam), buprenorfina (sublingual, intravenosa), nalbufina (intravenosa, peridural sin conservador), fentanilo (parches y endovenoso). Esta lista de opioides disponibles en México varía con demasiada frecuencia y en ocasiones se carece de los más elementales. Algunos opioides han desaparecido del mercado por razones administrativas como son la meperidina,  morfina de liberación lenta, y la oxicodona de liberación lenta. Esta última ha sido satanizada en Estados Unidos de Norteamérica ya que su uso ilegal fue ligado a muertes. Un análisis detenido mostró que la inmensa mayoría de estas muertes ocurrieron en adictos que usaban de 3 a 11 productos de uso no legal y/o psicofármacos prescritos.¹⁴ Además del tipo e intensidad del dolor, la elección de un opioide está influida por otros factores que debemos considerar como son; costo, disponibilidad, interacciones farmacológicas, vías de administración posibles, potencia analgésica y efectos secundarios.

Morfina. Su potencia y eficacia analgésicas, sus diversas vías de administración (oral, rectal, parenteral, neuroaxial), y bajo costo hacen que este fármaco sea de elección para iniciar el tratamiento del dolor severo, y ocasionalmente del dolor moderado. Es el opioide de elección en dolor de origen visceral o somático. Hay controversia en dolor neuropático, el cual se ha considerado como resistente a los opioides. No existe una dosis estándar para el dolor oncológico, esta dependerá de las variantes farmacocinéticas de cada individuo, de la intensidad y tipo de dolor, del desarrollo de tolerancia a los opioides, de los analgésicos y fármacos adyuvantes utilizados, así como de los factores psicosociales asociados. La analgesia adecuada se ha relacionado con concentraciones plasmáticas en estado sostenido tan amplias como 16 a 364 ng/mL. Existen dos formas de morfina oral; liberación rápida y liberación prolongada. La morfina de liberación rápida o inmediata existe en tabletas o en solución oral. En México hay tabletas de 15 y 30 mg, y un farmacéutico hábil puede convertirlas en solución oral, hasta concentraciones de 30 mg/mL, el cual es su límite de solubilidad. En adultos vírgenes al uso de opioides es prudente iniciar con dosis bajas de 10 a 15 mg orales cada 4 horas, e irlos regulando según la analgesia obtenida y los efectos secundarios. Estas dosis deben de ajustarse en los extremos de la vida, en especial en el anciano en etapas terminales. En pacientes vírgenes a los opioides, la morfina de liberación lenta es superior a la metadona, por lo que la primera es la droga de elección cuando se inicie el programa de analgesia. Bruera y cols encontraron mas efectos colaterales (sedación, nausea y vomito) en los enfermos que recibieron metadona, si bien la analgesia fue similar cuando se comparó con morfina.¹⁵

Metadona. Se trata de un opioide muy controvertido en medicina del dolor, el cual fue introducido recientemente en México, donde su uso se ha orientado más en los programas para dextoxificar narco adictos. Es un fármaco con una biotransformación compleja y con una vida media prolongada, lo cual dificulta su dosificación inicial. Se ha utilizado durante muchos años en dolor oncológico, en especial en los casos complejos, incluyendo los que tienen componentes neuropáticos, nociceptivo y dolor incidental. No tiene tolerancia cruzada con otros opioides y no se acumula en falla renal. Solo una pequeña parte de la dosis administrada permanece disponible en el plasma, la mayor parte pasa a los tejidos reservorios y es hasta el tercer día de que se ha iniciado su administración, cuando se logra equilibrio entre estos compartimientos, haciéndose necesario ajustar la dosis con mayor frecuencia, para evitar sobredosis, en especial en el paciente ambulatorio. Sus efectos colaterales son similares a otros opioides, variando la frecuencia de presentación; somnolencia, letargia, confusión mental, disminución de la cognición, ansiedad, delirio, prurito, erupción cutánea, depresión respiratoria, retención urinaria y estreñimiento.^16,17

Fentanilo transdérmico (F-TD). Esta modalidad de administración de fentanilo se introdujo en 1980, y se ha utilizado en dolor crónico benigno,¹⁸ en dolor postoperatorio¹⁹ y en dolor por cáncer. El fentanilo se incorpora a un dispositivo (parche) con una membrana de liberación regulada y continua del fármaco, proveyendo su liberación constante y uniforme hasta por 72 horas. La cantidad de fentanilo absorbido hacia los capilares dérmicos depende del tamaño del área de piel cubierta por el parche. Existen parches que liberan 25, 50, 75 o 100 μg/hora. El fentanilo fue el primer opioide disponible para administración transdérmica, y representa una opción excelente en el tercer escalón de la escalera analgésica, sobretodo cuando otros opioides no son efectivos, o cuando la vía oral no está disponible. F-TD es fácil de usar, produce menos efectos secundarios que otros opioides a largo plazo, excelente control del dolor oncológico nociceptivo, mejorando substancialmente la calidad de vida de estos enfermos. Es prudente iniciar con dosis bajas de F-TD entre 25 a 50 μg /hora.^20,21 Grond y cols.²² recomiendan calcular las dosis de F-TD basándose en las dosis iniciales determinadas mediante analgesia intravenosa controlada por el paciente. Con frecuencia es difícil encontrar la dosis de F-TD debido a que su absorción puede ser muy irregular, lo cual hace necesario ajustes diarios de la dosis de inicio²³ adicionando suplementos de opioides para dolor incidental. Las dosis medias están en relación con la intensidad del dolor, pero la mayoría de investigadores han informado la necesidad de administrar alrededor de 150 a 200 μg /hora.²⁴ El cambio de opioides orales o parenterales a F-TD se hace utilizando las equivalencias analgésicas, convirtiendo a la dosis hipotética de morfina oral, y luego a su equivalencia en F-TD. El cambio de morfina a F-TD parece reducir los efectos secundarios de opioides, facilitar el manejo analgésico y mejorar la cognición y la memoria,²⁵ aunque estos hallazgos no han sido confirmados. Los efectos colaterales mas frecuentes son nausea (13%), vomito (8%), rash cutáneo (8%) y somnolencia (4%). Produce menos constipación y sedación que la morfina oral de liberación prolongada. Aún en pacientes ¨vírgenes¨ a opioides, o en aquellos que utilizan opioides débiles es posible utilizar F-TD cuando la intensidad del dolor así lo amerita, produciéndose analgesia y efectos secundarios similares a los enfermos que han recibido opioides, sin que este paso drástico signifique un incremento en los efectos secundarios. F-TD también es seguro en los ancianos, aunque estos pueden presentar un discreto incremento en los efectos secundarios menores.²⁶

Buprenorfina. Ha sido recomendada para el alivio del dolor moderado-severo. Es un opioide potente, muy lipofílico, agonista parcial, con gran afinidad por el receptor mu, y menos afinidad por los receptores kappa y delta. Es probable que su poca afinidad kappa explique la ausencia de efectos disfóricos en el humano. Tiene una lenta y prolongada asociación al receptor mu, con una disociación también muy prolongada, lo cual explica su alargado tiempo de acción (6 a 10 horas) y la gran resistencia a naloxona. Otra de sus particularidades es de que a grandes dosis, la depresión respiratoria es menor que con dosis menores. En su condición de agonista parcial, tiene un efecto techo, el cual ocurre aproximadamente con 1 mg subcutáneo, lo que equivale a 20 a 30 mg de morfina. No debe mezclarse con opioides agonistas puros, ya que puede revertir el efecto agonista de estos últimos, y en pacientes que los ingieren en forma crónica, podría inducir síndrome de retiro. Existe para inyección intramuscular, subcutánea o intravenosa, y en tabletas sublinguales. También se han comercializado parches transdérmicos que liberan 35 μg, 52.5 μg, y 70 μg/hora. Esta última presentación no existe en México. La buprenorfina sublingual tiene ventajas específicas en dolor oncológico moderado. Se ha considerado como una alternativa a los opioides débiles como la codeína y el dextropropoxifeno, que se utilizan en las etapas iniciales de la enfermedad.  Es segura en cuanto a sobredosis, tiene un potencial bajo de inducir dependencia física  y constipación. Es recomendable iniciar con 2 mg sublinguales cada 8 horas, ajustando la dosis entre 2 a 4 mg cada 6 horas. Es importante informar a los pacientes que no deglutan la tableta ya disuelta, ya que esto disminuye la disponibilidad del fármaco. Si la tableta llegara a atorarse en el esófago, puede producirse elevada biodisponibilidad de buprenorfina.²⁷ Los efectos colaterales más comunes son náusea, mareos, somnolencia, cefalea leve. En México su uso neuroaxial no ha sido aprobado.

Tramadol. El tramadol tiene una estructura similar a los derivados opioides, pero es el único que tiene un mecanismo analgésico dual; actúa en el receptor opioide y en la vía monoaminérgica de la transmisión espinal del dolor. Es una mezcla racémica, con capacidad para inhibir la recaptura de serotonina y norepinefrina. Su acción monoaminérgica parece relacionarse con ambos enantiómeros, mientras que su actividad opioide ha sido atribuida al metabolito [+]-M1.²⁸ Se trata de un opioide débil, efectivo en dolor moderado y en algunos casos de dolor severo, recomendado por la OMS en la etapa 2 de la escalera analgésica. Algunos estudios recomiendan su uso²⁹ en pacientes que no responden a analgésicos no opioides, o en aquellos con un componente neurogénico. Dosis iniciales de 25 a 50 mg cada 6 horas, las cuales se van adecuando paulatinamente, pudiéndose llegar hasta 650 mg diarios. Aunque un porcentaje tan alto como 86% desarrolla efectos secundarios, esto se minimiza cuando la dosis se aumenta despacio (las gotas de tramadol facilitan esta tarea), en especial la nausea y vomito. Los efectos secundarios mas frecuentes son la fatiga, mareos y constipación, los cuales disminuyen después de la sexta semana. Dosis de 50 mg orales una hora antes de la aspiración de médula ósea con anestesia local³⁰ disminuyen significativamente la intensidad del dolor.

Oxicodona. Por mucho tiempo se utilizó combinada con paracetamol, lo cual limitaba incrementar su dosis. Su presentación en pastillas de liberación prologada facilitó su uso en dolor moderado y severo, ya que es 1.5 a 2 veces más potente que la morfina oral. Produce menos alucinaciones y delirio que otros opioides. La oxicodona de liberación lenta fue retirada del mercado en nuestro país por uso inapropiado, y solo disponemos de una combinación oral de oxicodona con paracetamol.

   La tabla 4  enumera los analgésicos opioides y no opioides de uso común disponibles en México, y algunos que por su eficacia es importante conocer. Hay que tener presente que las dosis mencionadas son solo aproximaciones, y que cada paciente tendrá una respuesta analgésica y efectos secundarios personalizados. Bruera y cols.³¹ encontraron variaciones circadianas en el consumo de opioides en pacientes hospitalizados, siendo mas frecuente el uso de dosis extras durante el día, con una disminución significativa entre la 2 y 10 a.m.

Efectos secundarios a los opioides. Los efectos secundarios son comunes a todos los opioides agonistas y solo difieren en frecuencia e intensidad. La tabla 5 enumera algunos de ellos, siendo la sedación, constipación, náusea y vomito los más frecuentes. Las medidas preventivas, así como la rotación de opioides modifican considerablemente estos efectos. La adicción opioide no es un problema significativo en aquellos enfermos oncológicos que toman morfinices en forma crónica; sin embargo, se han encontrado algunos efectos secundarios como son edema de extremidades inferiores, hipogonadismo masculino. En este grupo de pacientes, la glucoronidación de la morfina no está afectada, aunque se ha correlacionado la sequedad de boca con niveles elevados de morfina-6-glucorónido.³²

   Algunos pacientes desarrollan intolerancia o efectos secundarios a determinado opioide, pudiéndose revertir estos efectos con el cambio a otro narcótico. Paix y cols.³³ estudiaron un reducido grupo de pacientes con efectos secundarios a infusión subcutánea de morfina, y los manejaron con fentanil o sufentanil en infusión subcutánea obteniendo analgesia adecuada con disminución o desaparición de los efectos indeseables de la morfina. Estos autores encontraron una potencia relativa fentanil/morfina de 68:1 (DE ± 23), recomendando una conversión cautelosa de 150 a 200 μg de fentanil por cada 10 mg de morfina. El tratamiento futuro de la mayoría de los efectos secundarios de los opioides  está orientado al uso de antagonistas de opioides sobre los receptores opioides periféricos. Metilnaltrexona, alvimopan y un compuesto denominado ASDL 8-2698, han demostrado revertir nausea, vomito, constipación, depresión respiratoria y prurito³⁴ sin modificar la analgesia.

Analgésicos no opioides. Como se mencionó páginas arriba, el manejo satisfactorio del dolor oncológico requiere de la mezcla de fármacos con diferentes sitios de acción. Los analgésicos no opioides incluyen al acetaminofen y un gran grupo de drogas conocidos como analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). Interfieren con la formación de prostaglandinas y prostacilinas al inhibir la ciclo-oxigenasa, acción elemental en su mecanismo analgésico y anti-inflamatorio. La OMS y otras organizaciones han propuesto el uso de estos fármacos cuando el dolor es leve-moderado y en dolor severo combinados con opioides y adyuvantes. Cuando el dolor tiene un componente óseo, estos medicamentos tienen mejor efectividad. Aún en dolor muy intenso, es conveniente mantener la terapia con AINES por su potencial efecto aditivo/sinergista con otros analgésicos y adyuvantes, y la posibilidad de reducir el consumo diario de opioides.
   La elección de un AINE se basa en su efectividad analgésica, costo y efectos colaterales. Hay que tener presente que estas drogas tienen un efecto techo que puede variar en cada enfermo, por lo que el rebasar las dosis recomendadas no mejora la analgesia, pero si se incrementan sus efectos secundarios. Tampoco es recomendable mezclar dos o más tipos de AINES. Los ancianos, los nefrópatas y los insuficientes hepáticos deben de recibir dosis reducidas de AINES, y es prudente monitorizar la función renal periódicamente. De igual forma, los enfermos con quimioterapia, con antiadhesivos plaquetarios, fenobarbital o litio deben ser vigilados estrechamente. La asociación de naproxen, tolmectin o fenoprofen aumentan el riesgo de toxicidad del metrotexate. Los nuevos AINES, valdecoxib, rofecoxib, celecoxib y parecoxib, que solo inhiben la enzima prostaglandina-endoperoxidasa H-sintetasa-2 (COX2) son mejor tolerados a largo plazo y tienen un efecto analgésico similar, con la ventaja de que se administran cada 12 a 24 horas. El retiro reciente de rofecoxib fue motivado por efectos cardiotóxicos cuando se usa a largo plazo. El ibuprofen es una excelente opción en dosis de 400 a 800 mg cada 6 horas, pero tiene el inconveniente de producir irritación de la mucosa gástrica con sangrado frecuente. Otros fármacos recomendados son la indometacina, naproxeno, ketorolaco, sundilac, ketoprofeno, diclofenaco entre otros muchos disponibles en el mercado nacional. Los efectos colaterales de AINES limitan su uso indiscriminado y prolongado. Gastritis, ulceración y sangrado son frecuentes y se deben de manejar con antagonistas H2, antiácidos y agentes antireflujo. Otros efectos indeseables son mareos, somnolencia, alteraciones de la adhesividad plaquetaria, daño renal y cardiaco, sobretodo en los ancianos, o con uso muy prolongado.
Fármacos adyuvantes. Si bien los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor por cáncer, un  grupo de fármacos conocidos como adyuvantes de los analgésicos tienen un papel tan importante en el manejo analgésico integral, que nunca deben de estar ausentes en la prescripción inicial. Estos fármacos actúan en diversos órganos blanco involucrados en la percepción dolorosa. Se discuten algunos de ellos y en la tabla 6 se agrupan los de uso mas frecuente.

 
Antidepresivos. Tienen un papel primordial ya que actúan de diversas formas; como antidepresivos per se, como co-analgésicos al modificar el umbral al dolor y recientemente se les ha encontrado un efecto analgésico y anestésico. La incidencia de depresión en los enfermos con cáncer es del 20 al 25%, y algunos pueden aún superar estas cifras. Los más utilizados son la imipramina, desipramina, maprotrilina y doxepina.

Anticonvulsivantes. Algunas drogas antiepilépticas suprimen la actividad neuronal anormal al bloquear los canales de sodio y de esta manera son recomendables en el manejo del dolor oncológico neuropático. La difenilhidantoína fue la primera en demostrar esta utilidad en el manejo de la neuralgia del trigémino. Otros agentes mas utilizados son clonazepam, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina y lamotrigina. Se debe iniciar con dosis bajas de anticonvulsivantes, las cuales se incrementan según la respuesta y efectos deletéreos. Con frecuencia es necesario asociar dos anticonvulsivantes, además de distintos fármacos con efecto analgésico en los síndromes de dolor neuropático como son los antidepresivos, baclofen, antagonistas del receptor NMDA, entre otros. Se deben realizar biometrías hemáticas seriadas ya que existe la posibilidad de depresión de médula ósea. Algunos anticonvulsivantes también producen alteraciones de la función hepática.

Esteroides. Los corticoesteroides son útiles en diversos escenarios clínicos de los enfermos con neoplasias. Tienen un potencial analgésico, antiemético, mejoran el estado de ánimo, la fatiga, el apetito, reducen la retención de líquidos inducida por quimioterapia. Sus propiedades anti-inflamatorias alivian  el dolor ligado a comprensión nerviosa por actividad tumoral, la cefalea debida al aumento de la presión intracraneana por presencia de metástasis cerebrales, así como el dolor producido por metástasis óseas generalizadas. Ocho mg de dexametasona oral cada 8 a 12 horas mejoran no solo el dolor, sino la calidad de vida en pacientes terminales. La prednisona es el esteroide de elección.

Ketamina. Este fármaco es un antagonista del receptor NMDA que se utiliza en anestesia desde 1960. Las autoridades sanitarias no la han autorizado como analgésico, si bien, existen estudios en dolor neuropático, en dolor de miembro fantasma, post-quirúrgico, post-traumático, y por quemaduras. Estudios recientes han demostrado su utilidad en dolor oncológico, en especial en dolor incidental. Se puede administrar intravenosa, intramuscular, subcutánea, intranasal, oral, rectal, o neuroaxial. Dosis sub-anestésicas de ketamina no tiene efectos importantes en los sistemas cardiovascular ni respiratorio, y la incidencia de alucinaciones es mínima.

Nitroglicerina. Lauretti y cols.³⁵ encontraron que 5 mg diarios de nitroglicerina transdérmica es un efectivo adyuvante de la morfina en pacientes con dolor oncológico, además de que retraza la tolerancia y disminuye la intensidad de sus efectos colaterales.

Bifosfonatos. Los bifosfonatos se utilizan como terapia co-adyuvante al manejo del dolor por cáncer. El mecanismo de acción es a través de la inhibición de los osteoclastos y macrófagos, así como la aceleración de su apoptosis.³⁶ Fue en los bifosfonatos orales de primera generación (alendronato y clodronato), donde se evidenció su utilidad como analgésicos. Debido a su absorción aberrante en el tracto gastrointestinal se ensayaron bifosfonatos parenterales de segunda generación (pamidronato y zoledronato), para mayor control de la dosis:respuesta, con mejores resultados. Se demostró mayor efectividad, incrementándose su uso en la práctica clínica. La inyección intravenosa asegura mejor dosis-efectividad.³⁷ Se recomiendan dosis mensuales de 90 mg de pamidronato o de 4 mg de zoledronato. El zoledronato tiene menor nefrotoxicidad. El control del dolor se logra en más del 50% de los casos en quienes se utilizan estos fármacos.^38,39

Radioterapia

La radioterapia puede ser local o sistémica, con objetivos terapéuticos o paliativos.

Radioterapia local. La radiación es la terapia más importante en el tratamiento paliativo de dolor por metástasis óseas, ya que al disminuir la carga tumoral, disminuye el tamaño del tumor y se reduce la presión tisular y la osteolísis. El 50% del tratamiento administrado en los departamentos de radioterapia son paliativos. La radioterapia en el dolor por cáncer se administrará principalmente en campos locales o extendidos. Está indicada para la paliación de dolor ya sea por metástasis óseas o viscerales (SNC, obstrucción de esófago, recto). El objetivo de la paliación de dolor con radioterapia es maximizar el efecto terapéutico y minimizar los efectos colaterales, esto se logra con el esquema de ciclos cortos de 1-5 fracciones (20-25 Gy) y en ocasiones pudiera extenderse a 10 fracciones (30 Gy). La paliación con éste esquema de radiación es altamente efectiva con alivio del dolor en más del 80% de los pacientes y en ocasiones arriba del 50% tienen respuesta analgésica completa. Una de las limitantes de la radiación local externa es no poder radiar varios sitios a la vez ni volver a radiar en caso de recurrencia del dolor. En estos casos se usa radioterapia sistémica con isótopos radioactivos.

Radioterapia sistémica. La inyección de isótopos radioactivos se utiliza en la paliación del dolor secundario a metástasis. Los radioisótopos se unen al sitio de la metástasis y localmente liberan la radiación  logrando la paliación del dolor. Los más utilizados son: Samario¹⁵³ (Sm¹⁵³), Renio¹⁸⁸ (Re¹⁸⁸), Estroncio⁸⁹ (Sr⁸⁹), este último fue de los primeros en utilizarse y su toxicidad primordial está en relación a la mielosupresión ya que es de larga duración (50 días). El cloruro de estroncio⁸⁹ se recomienda como tratamiento de las  metástasis óseas dolorosas de tumores de próstata y de mama. Se le ha utilizado como terapia adyuvante de la radioterapia externa paliativa, sobretodo en pacientes con múltiples sitios metastáticos o con enfermedad terminal. Un meta-análisis⁴⁰ con más de 1000 pacientes demostró que dosis de 0.6 MBq/kg (16 Ci/kg) a 400 MBq/kg (10.8 mCi) disminuyeron la aparición de nuevos sitios dolorosos, menor consumo de analgésicos, menos radioterapia, al igual que menor toxicidad que los casos que recibieron solamente radioterapia. El Sm¹⁵³ y Re¹⁸⁸ tienen la mejor seguridad por ser de vida media corta (46 y 16 horas respectivamente), y se pueden repetir las dosis en un tiempo promedio de 2 a 3 meses. En el 60 al 80% de los pacientes se logra controlar el dolor.

   Los candidatos a tratamiento de radioterapia sistémica son aquellos pacientes que tengan:1) Múltiples lesiones óseas diseminadas, 2) Principalmente lesiones blásticas, 3) Previamente radiados, 4) Refractarios a los analgésicos. Las contraindicaciones son la falla renal y el embarazo. El futuro del tratamiento de radioterapia sistémica es la combinación de radioisótopos de corta y larga duración, para el control del dolor tanto en forma inmediata (radioisótopo de corta duración)  y sostener la respuesta (radioisótopo de larga duración) así como la utilización en modalidad adyuvante en la recurrencia temprana a sitios único de metástasis ósea posterior a la radioterapia local externa.

   Existen otros medicamentos que se utilizan ocasionalmente en el manejo integral de las personas que sufren cáncer como son los anestésicos locales, ocreótidos, metilfenidato, anfetaminas, agonistas alfa2, calcitonina, etc.y que no se comentan.

En manejo del dolor oncológico es un reto que debemos simplificar para beneficio delos pacientes. Además de los conceptos ya establecidos, cuando se planea el alivio de estas personas debemos considerar aspectos no médicos de importancia vital que aseguren la fluidez de nuestras prescripciones. Costos, disponibilidad de drogas, cercanía y transporte al sitio de consulta, seguimiento a distancia (teléfono, correo ordinario, correo electrónico, mensajero), uso inapropiado de los opioides prescritos, robo de fármacos, son algunas de las eventualidades no consideradas en nuestro abordaje terapéutico que con frecuencia interfieren con los resultados analgésicos.
   La legislación y disponibilidad de opioides en diversos países de Latinoamérica, incluyendo México, dista mucho de las recomendaciones sugeridas por la OMS y el International Narcotics Control Board.  Las regulaciones actuales imponen desde límite de dosis, hasta días y potencia de los opioides. Algunas regulaciones son muy ambiguas, favoreciendo el temor de los médicos a prescribir estos fármacos.41 No obstante los avances en este renglón, es necesario modificar la ley al respecto.
 

Las técnicas invasivas se reservan para tres grupos de enfermos; 1) Aquellos pacientes con pobre respuesta analgésica a la farmacoterapia, 2) Los enfermos que habiendo respondido bien a los analgésicos y adyuvantes, tienen severos e incontrolables efectos secundarios tales como náusea, vomito y/o constipación. Un tercer grupo lo forman aquellos pacientes que no tienen acceso a los opioides y que eventualmente pudieran beneficiarse con bloqueos neurales permanentes. De esta manera, excepto casos muy especiales, estos procedimientos invasivos son parte secundaria del manejo integral del dolor oncológico. Se hace una revisión somera de algunos de estos procedimientos invasivos y se incluye la tabla 7 que enlista agentes utilizados y complicaciones de estos procedimientos.

Bloqueos neurales

Los bloqueos nerviosos juegan un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de los diversos síndromes por dolor oncológico. Por fortuna, gracias a la disponibilidad de novedosos fármacos analgésicos y adyuvantes, este tipo de procedimientos se llega a requerir tan solo en un 10% de los enfermos. Existe un gran número de bloqueos neurales, al igual que un gran número de  complicaciones⁴² por lo que estas técnicas invasivas están restringidas al subespecialista en dolor. Los agentes neurolíticos más utilizados son el alcohol y el fenol. Otros neurolíticos menos empleados son el glicerol, sulfato de amonio, el clorocresol, la solución salina helada y el acetilsalicilato de lisina. Recientemente se han introducido otros dos agentes; el butaben y el sarapin. Otras técnicas de neurolisis son la radiofrecuencia y la crioablación. Fernández y cols.⁴³ demostraron que diversos procedimientos neurolíticos no solo proveen analgesia, sino que mejoran la calidad de vida y disminuyen el costo de atención de estos enfermos.

Neurolisis simpática. Los bloqueos simpáticos neurolíticos más usuales son el celiaco, del ganglio estrellado, lumbar, y finalmente el hipogástrico superior. La neurolisis del ganglio celiaco es el bloqueo destructivo mas efectivo, y se le usa en dolor visceral de la mitad superior del abdomen (estómago, páncreas, hígado, vías biliares, colon, riñón y suprarrenales). Una investigación reciente⁴⁴ no encontró mejoría de la sobrevida ni de la calidad de vida de los pacientes que recibieron neurolisis celiaca vs. los que se manejaron con opioides, no obstante mejor analgesia.

Neurolisis intratecal. Técnica útil en dolores torácicos localizados a 2 o 3 metámeras y en pacientes con compromiso sacro o perineal, pero que tienen colostomía y derivación urinaria.

Neurolisis somática. Los bloqueos somáticos no son muy utilizados ya que pueden producir parálisis o paresias motoras muy importantes, que en ocasiones son más deletéreas que el dolor mismo. Los nervios mas frecuentemente bloqueados son los intercostales.

Opioides neuroaxiales. El estudio clásico de Yaskh y Rudy sobre el mecanismo de acción de los opioides espinales⁴⁵ modificó para siempre el manejo del dolor. Desde entonces, el uso de opioides neuroaxiales se ha multiplicado en forma logarítmica convirtiéndose en una rutina terapéutica invasiva. Hay dos formas elementales de administración de opioides neuroaxiales; a través de un catéter externo en los pacientes con una sobreviva corta, o mediante el uso de una bomba de infusión subcutánea en los casos con sobreviva más prolongada. Se pueden administrar intratecales o extradurales. La vía peridural es la mas utilizada.^46,47

Otras drogas neuroaxiales. Existe una amplia gama de fármacos administrados en el neuroeje, solos o combinados, que producen analgesia. Los agonistas alfa2, el baclofen, anestésicos locales, ketamina, etc. La zicotonida, un novedoso analgésico peptídico, 1000 veces más potente que morfina, relacionado con el veneno de conos magnus, una serpiente marina. Bloquea selectivamente los canales de calcio tipo N^a voltaje sensitivos. El estudio multicéntrico de Staats y cols.⁴⁸ incluyó pacientes con dolor refractario por cáncer o SIDA, que fueron inyectados con dosis variables de zicotonida intratecal, encontrando analgesia significativa. Los efectos colaterales mas frecuentes fueron mareo, somnolencia, nausea y vomito, hipotensión arterial, fiebre, retención urinaria y confusión.

Radiofrecuencia. Dupuy y colegas iniciaron el uso de esta técnica en pacientes con metástasis óseas y dolor.⁴⁹ La ablación con radiofrecuencia utiliza corriente alterna de alta frecuencia la cual produce calor y necrosis tisular. Una vez que el electrodo se introduce en la lesión, se genera una temperatura de 100ºC, la cual es mantenida entre 5 y 15 minutos. Goetz y cols.⁵⁰ trataron 43 pacientes con diversos tumores, los cuales tenían metástasis osteolíticas en la pelvis, columna, y costillas obteniendo analgesia significativa y mejor calidad de vida en el 95% de los enfermos. Este procedimiento no es recomendable en pacientes muy deteriorados, con múltiples sitios dolorosos, con lesiones blásticas, con fracturas, o cuando las lesiones están muy cerca de estructuras vitales.

Crioablación. Esta forma de neurolisis consiste en la aplicación de frío para formar cristales de hielo que necrosan el tejido neural causando degeneración Walleriana con daño al endoneurio. El perineurio, el epineurio y la lámina basal quedan intactas de tal forma que existe regeneración nerviosa con reinervación distal al sitio de la lesión. Esto se ha considerado una ventaja sobre otras técnicas neurolíticas más definitivas ya que no se asocia con neuritis ni disestesia. No es un método muy utilizado en dolor por cáncer.

Vertebroplastía y Cifoplastía. Un 30% de los pacientes con cáncer de diversos tipos desarrollan metástasis vertebrales con o sin fracturas, que habitualmente se manifiestan con dolor. El manejo conservador incluye analgésicos, hormonoterapia, bifosfonatos, quimioterapia, radioterapia, fajas inmovilizadoras, etc. Ninguno de estos manejos tiene resultados analgésicos uniformes. La vertebroplastía percutánea es un procedimiento de invasión mínima desarrollada en Francia en 1987 para el tratamiento de hemangiomas vertebrales dolorosos. Se realiza con guía radiológica y consiste en la inyección percutánea de las vértebras afectadas, de un polímero acrílico que suministra aumento del cuerpo vertebral y previene colapso posterior. Se ha utilizado ampliamente en fracturas osteoporóticas o por enfermedad neoplásica⁵¹ y produce alivio del dolor hasta en el 85%, al igual que mejoría funcional después del procedimiento.⁵²  Es posible realizar este procedimiento en cualesquier vértebra, incluyendo el atlas. La cifoplastía consiste en introducir un catéter con un balón dentro de la vértebra fracturada e inflarlo con líquido. Una vez que se restaura el colapso vertebral y se corrige la forma de cuña vertebral, se desinfla y retira el balón. La cavidad intravertebral creada se rellena con cemento, el cual se inyecta con menor presión que durante la vertebroplastía. Fourney y cols.⁵³ realizaron vertebroplastías y cifoplastías en 21 pacientes con mieloma y 35 con otros tumores que cursaban con dolor severo intratable por fracturas vertebrales. Estos autores obtuvieron 84% de alivio notorio o completo, y solo el 9% no tuvo analgesia. Ningún paciente incrementó el dolor después de los procedimientos y se redujo el consumo de analgésicos. En el 9.2% de vertebroplastías hubo salida asintomática del cemento, y no hubo salida de cemento en cifoplastías. Las complicaciones usuales de la vertebroplastía  están en relación con salida del cemento (9%), lo cual puede ser catastrófico si sale hacia el canal espinal produciendo daño neural permanente. Se han informado casos aislados de embolismo pulmonar de polimetacrilato,⁵⁴ trombosis venosa de extremidades inferiores, así como muertes durante el procedimiento. Es recomendable usar cemento de alta viscosidad en volúmenes pequeños.

Este tipo de intervenciones psicológicas y conductuales se encaminan en la reducción del sufrimiento, de la angustia, de la pena, del infortunio. Se incrementa la relajación y las diversas formas de confrontar la enfermedad y sus síntomas. Estas intervenciones conductuales se basan en masajes, relajación muscular, terapia musical, y ejercicios de condicionamiento, etc. Este tipo de intervenciones cognoscitivas reduce los síntomas de los pacientes durante quimioterapia⁵⁵ en tan solo cuatro contactos en 10 semanas de manejo, y persiste más allá de las 20 semanas.

Algunos enfermos tienen condiciones especiales que establecen un reto singular para poder ayudarlos en el alivio de su dolor. El dolor oncológico de manejo difícil usualmente se observa en los pacientes con: a) Dolor neuropático, b) Dolor episódico o incidental, c) Pacientes con alteraciones cognoscitivas o dificultad para comunicarse y d) Enfermos con historia de uso ilegal de drogas.

Dolor neuropático. Las lesiones del sistema nervioso central o periférico pueden producir dolor neuropático, el cual se caracteriza por accesos de dolor ¨como shock eléctrico¨ agregado a una sensación desagradable y dolorosa de quemazón, o ardor ocasionalmente referida como ¨constricción¨. Algunos enfermos encuentran difícil la descripción del dolor neuropático, por lo que hay que guiarlos con precaución durante el interrogatorio. Usualmente está relacionado con invasión y/o compresión tumoral de alguna estructura neural. Puede estar relacionado con el tratamiento antineoplásico: postquirúrgico (toracotomía, mastectomía, amputaciones), plexopatías o mielopatía inducidas por radiación o quimioterapia, por lesión neural durante bloqueos. Se ha descrito ardor perineal por dexametasona endovenosa que se considera de origen neuropático.⁵⁶ El herpes zoster agudo es frecuente en los pacientes con cáncer y suele evolucionar a  neuropatía postherpética que requieren de manejo especializado.⁵⁷ El tratamiento racional incluye una mezcla de opioides, anticonvulsivantes, y antidepresivos. Otros fármacos útiles son las benzodiazepinas, los neurolépticos, agonistas GABA y anestésicos locales. Este tipo de combinaciones farmacológicas debe de ser paulatina, con dosis crecientes, y por tiempo suficiente para evaluar los resultados analgésicos vs.  efectos colaterales y costos. Los anticonvulsivantes ocupan un lugar preponderante en el manejo del dolor neuropático. Gabapentina, lamotrigina, pregabalina, carbamazepina y oxcarbazepina están en boga. Se recomienda iniciar con dosis bajas, e irlas incrementando paulatinamente para evitar sus molestos efectos secundarios como son los mareos, ataxia, somnolencia, fatiga, diplopía, atopias dermatológicas, etc. Lamotrigina es una droga particularmente útil, barata, y de fácil dosificación. Dosis tan bajas como 75 mg resultan en analgesia satisfactoria, pudiéndose incrementar hasta 600 – 800 mg al día. Los antidepresivos tricíclicos, en especial la amitriptilina, desipramina o nortriptilina en dosis bajas, tomadas de preferencia en una sola dosis diaria son útiles al modificar el umbral al dolor, y por su efecto analgésico primario. Los anestésicos locales endovenosos, en particular lidocaína en dosis de 3 – 5 mg/kg administrada en goteo lento ha demostrado efectos analgésicos en dolor neuropático. Mexiletina oral y lidocaína en parches transdérmicos también tienen efectos antiálgicos. La capsaicina, un derivado del chile, que actúa a través de la sustancia C, es una crema útil en algunos pacientes con dolor neuropático.