El estudio y manejo de los pacientes con dolor crónico suele ser muy deficiente en las unidades medicas de cuidado primario. Cuando se comprende que el dolor crónico es una enfermedad con procesos multifactoriales se llega al establecimiento de un abordaje interdisciplinario para realizar una evaluación y manejo apropiados. El dolor crónico es un gran dilema tanto para los enfermos como para los médicos en relación a su diagnóstico, a su terapéutica y a su pronóstico. La mayoría de los médicos no especializados en algología no incluyen un examen somático ni evaluación psicosomática cuando estudian a las personas con dolor crónico. Es obligatorio comprender los mecanismos del dolor crónico para establecer un plan de manejo útil. Como médicos interesados en el diagnóstico y manejo de los enfermos con dolor crónico debemos de comprender que el dolor no es un signo, ni un síndrome, sino una enfermedad por si misma que involucra muchos procesos patológicos.
El abordaje más
aceptado de estos enfermos es la creación de un plan multidisciplinario de
estudio y tratamiento.
Palabras clave; Dolor crónico, Enfermedad, Abordaje
multidisciplinario
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The primary
care medical approach of patients suffering chronic pain very rarely fit for a
proper diagnosis plan, nor therapeutic approach. The understanding that chronic pain is a disease with multifactorial process led to the
establishment of an interdisciplinary approach to pain evaluation and proper pain management. Chronic pain means for patients as well as for their physicians a great dilemma relating to diagnosis
and therapy, as well as prognosis. Most non pain physician do not include
somatic examination as well as psychosomatic concepts in their
evaluation of pain patients. Understanding chronic pain mechanisms is mandatory
in order to create a successfully treatment plan. As doctors interested in pain
diagnosis and treatment, we must realize that chronic pain is not a sign, nor a
syndrome, it is a disease by itself that involves many pathologic process.
The most
accepted approach of pain patients is to create a multidisciplinary approach to
study and treat them.
Key words: Chronic pain,
Disease, Multidisciplinary approach
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El dolor es la
razón más importante por la que un paciente acude con un médico. Este síntoma
es complejo y multidimensional, determinado no sólo por el daño tisular y la
nocicepción, sino también por creencias personales, experiencias dolorosas
previas, la psicología, el afecto, la motivación, el medio ambiente y laboral.
Los médicos están familiarizados con el
dolor como un síntoma común y usan la descripción de su localización, cualidad,
y duración para determinar la causa y la intensidad del mismo, así como para
juzgar la eficacia del tratamiento. La persona que experimenta el dolor, es
mucho menos objetiva; desde el punto de vista del paciente, la queja de dolor
es un grito de ayuda. La experiencia subjetiva incluye una necesidad de escapar
de la causa que lo origina, y si esto no es posible, la persona quiere obtener el
alivio de su dolor. El dolor puede producir miedo, y si persiste puede incluso
inducir a la depresión, y finalmente el que sufre dolor puede perder el deseo
de vivir. Debido a que gran parte de nuestra conducta, especialmente en los
primeros años de la vida, está encaminada al deseo de evitar el dolor, la
reacción psicológica será tan compleja y variada como los individuos que lo
experimentan. Esta complejidad ha sido un gran obstáculo para los médicos que
tratan de entender y ayudar a los pacientes con dolor, particularmente aquellos
con dolor crónico.
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El dolor es
difícil de describir por quien lo sufre, además el lenguaje, las
manifestaciones y los gestos de un paciente pueden ser interpretados de forma
distinta por varios observadores. Ahí yace gran parte de la dificultad para el
estudio de este problema que actualmente alcanza proporciones epidémicas.1 No existen estadísticas a nivel mundial que establezcan la prevalencia exacta
del dolor, y mucho menos en nuestro país, pero hay numerosos estudios que
sugieren que el dolor es un problema grave y su impacto económico es
monumental. En los Estados Unidos de Norteamérica, el 80% de los pacientes que
acuden con un médico refieren el dolor como la razón de la consulta. Esto
afecta a más de 50 millones de norteamericanos y produce un costo de más de 70 billones de
dólares anualmente en servicios de salud y pérdida de productividad. Se estima
que cada año 176,850 pacientes con dolor crónico buscan tratamiento en centros
especializados en manejo de dolor.2
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Debido a que el
dolor es una experiencia común con diversas consecuencias psicológicas, se han
realizado muchos intentos para definirlo. La definición más amplia y aceptada
actualmente es aquella propuesta por el grupo de Taxonomía de la International Association for the Study of
Pain (IASP): “El dolor es una experiencia sensitiva y emocional asociada a
daño tisular actual o potencial o descrita en términos de ese daño”.3 Tomando en cuenta esta definición, cualquier dolor es una combinación de
factores físicos y psicológicos. Cada paciente tiene su propia experiencia
emocional y factores ambientales que poderosamente influyen en el dolor. El
dolor tiene diferentes significados y representaciones para diferentes
pacientes, dependiendo de su entendimiento, de las circunstancias bajo las
cuales se presenta y de su causa. Por ejemplo, un paciente con una lesión
dolorosa y aguda, está más propenso a experimentar ansiedad tanto como dolor.
El paciente en la unidad de cuidados intensivos debe de lidiar con el ambiente
así como con las consecuencias de la molestia de la lesión u operación
sufridas.4 El dolor secundario a malignidad después de una operación
será percibido más intensamente que el producido por una enfermedad no maligna.
El dolor después de una amputación realizada para extirpar un cáncer se
percibirá diferente a cuando la amputación sea realizada por insuficiencia
arterial periférica después de la cual la pérdida de función será la principal
preocupación del paciente.
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El dolor se
percibe en cualquier edad de la vida. Existen muchos factores que influencian
el umbral del dolor, los cuales pueden incrementar o disminuir la intensidad y
percepción del mismo, y se debe de identificar su presencia o ausencia, al
igual que tomarse en cuenta para hacer las decisiones terapéuticas.
La detección de los estímulos que causan
lesión en los tejidos y la respuesta a dichos estímulos son de una importancia
fundamental para la supervivencia de todos los organismos; cuanto más complejo
es el organismo, más complejos son sus mecanismos nociceptivos. Ciertas variedades
de dolor tienen muchas de las características de la nocicepción, y en este
sentido, dolor y nocicepción se utilizan indistintamente, por ejemplo el dolor
agudo. Los sistemas nociceptivos han sido ampliamente investigados en los
animales de experimentación, pero el sistema humano es mucho menos accesible a
las pruebas objetivas físicas y químicas. Los humanos podemos describir nuestras
sensaciones, mientras que los animales habitualmente sólo son capaces de
responder de una forma refleja o aprendida.
El
dolor, esa “experiencia sensitiva y emocional desagradable”, ha sido definido y
clasificado de varias formas: epicrítico y protopático, agudo y crónico,
somático y psicógeno. Estas
descripciones son de escaso valor para determinar la fisiopatología de la
experiencia o para dirigir su forma de tratamiento. Tradicionalmente, las vías
del dolor se han comentado utilizando la definición más restringida del dolor:
la nocicepción. Este planteamiento es válido en las situaciones de
experimentación, sin embargo, los síndromes clínicos dolorosos no suelen ser
tan simples.
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El dolor agudo
es biológicamente necesario, la respuesta fisiológica que provoca es de huida o
una reacción de protección. El dolor crónico tiene menos correlación fisiológica
con el daño tisular. Puede tener efectos deletéreos en el paciente y en su
familia. La lesión original puede resolverse, pero las consecuencias del dolor
persisten: incapacidad física por inactividad, cambios morfológicos en el
sistema nervioso que perduran, cambios en la conducta, productividad, estilo de
vida y actitudes hacia la curación o mejoría.
Cada tipo de dolor tiene diferente función
de alarma, por lo que se requieren diferentes protocolos de evaluación: la
historia clínica, el examen físico completo y los estudios de laboratorio y
gabinete son tomados como una base. La evaluación debe de reconocer el
potencial que el componente emocional juega en el dolor dentro de su
presentación clínica y de la respuesta al tratamiento, así como reconocer el
dolor como un estilo de vida para el paciente con dolor crónico. Se utilizan
diferentes modalidades terapéuticas debido a que la mayoría de los tratamientos
efectivos para el dolor agudo no son apropiados para utilizarlos por largos
períodos de tratamiento que generalmente son necesarios para el dolor crónico.
Las expectativas de los diferentes tratamientos deben de ser realistas: el
dolor agudo debe de ser eliminado. El dolor crónico debe de ser controlado al
máximo, y el paciente debe de recibir ayuda para adaptarse a vivir con el dolor
residual. En el caso del dolor crónico, la presentación de un dolor agudo
concomitante, debe de ser tratado de manera agresiva. Con frecuencia el dolor
es mejor tratado cuando el paciente entiende la etiología y su significado.5,6
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Es muy
importante que el médico y sus pacientes distingan entre lo que es un dolor
agudo y lo que en la actualidad se concibe como dolor crónico, este último
catalogado como una enfermedad en sí. Las diferencias más importantes entre dolor
agudo y el dolor crónico se resumen en las siguientes líneas.
Dolor agudo
Factores fisiopatológicos
·
Biológicamente útil, sirve de aviso de lesión tisular
inminente
·
Está bien definido
·
Con mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión
nerviosa periférica (A-Delta, C), conexiones centrales (asta posterior), vías
centrales (haces espinotalámicos), inhibición local y descendente
·
Respuesta valiosa
(lucha, huida) ante el estrés
·
Tiene una duración en tiempo corta, autolimitada
·
Asociado a hiperactividad autonómica: hipertensión,
taquicardia, sudoración, vasoconstricción, etc.
Factores psicológicos
·
Expectativa de aparición y resolución
·
Interacción de factores sociales, culturales y de
personalidad
·
Dolor más ansiedad
·
La ansiedad aumenta la percepción
·
Pueden estar implicados factores económicos y familiares
·
No suele estar presente un posible beneficio secundario
Implicaciones terapéuticas
·
La evaluación y tratamiento toma menos tiempo. Duración
del tratamiento corto y autolimitado
·
Expectativas de curar el dolor. El porcentaje de éxito
del tratamiento es alto
·
Los agentes analgésicos antiinflamatorios periféricos
son útiles. El bloqueo nervioso periférico es efectivo. El bloqueo central
(anestésicos locales) es efectivo. Los opioides sistémicos y espinales son
efectivos. Los ansiolíticos probablemente son efectivos. Los métodos
psicológicos sirven de ayuda
Dolor crónico
Factores fisiopatológicos:
- No es útil biológicamente
-
Mal definido, mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión nerviosa periférica, conexiones centrales, vías centrales
-
No se produce respuesta ante el estrés
-
Duración en tiempo prolongada
-
Hiperactividad autonómica ausente
Factores psicológicos:
- Afecta las actitudes, el estilo de vida y las conductas
-
Dolor más frustración
-
Es frecuente la depresión
-
Puede existir una personalidad premórbida
-
Puede ser una expresión de psicosis o neurosis
-
Existe un beneficio secundario
-
El paciente desarrolla el papel de enfermo
-
Suele estar presente una conducta anormal de enfermedad.
Factores terapéuticos:
- La evaluación y tratamiento requieren mucho tiempo
-
El tratamiento es prolongado
-
Esperanzas de controlar el dolor
-
El porcentaje de éxito es moderado
-
Es improbable que los agentes antiinflamatorios sean efectivos
-
Están contraindicados los opioides
-
Están contraindicados los sedantes-hipnóticos
-
Los antidepresivos suelen ser útiles
-
El bloqueo nervioso tiene un efecto impredecible y habitualmente es ineficaz
-
Las estrategias cognitivas de afrontamiento son útiles
-
Es útil la modificación conductual
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En forma
arbitraria se considera que el dolor es crónico cuando ha durado más de
El dolor nociceptivo implica la activación
y/o sensibilización de los nociceptores periféricos los cuales traducen el
estímulo nocivo en impulsos eléctricos los cuales son transmitidos a la médula
espinal y a los centros rostrales más altos dentro del sistema nervioso central
(SNC). El dolor nociceptivo a su vez puede ser dividido en dos tipos: somático
y visceral. El dolor somático resulta de la excitación y sensibilización de
nociceptores en tejidos como hueso, tejido periarticular, articulaciones y
músculo. Involucra cuatro procesos fisiológicos: a) transducción, b)
transmisión, c) modulación, d) percepción. Está bien localizado
topográficamente y puede ser constante o intermitente. Ejemplos de dolor somático
son el síndrome de dolor miofascial, metástasis óseas, fibromialgia. El dolor
visceral está mediado por nociceptores en el sistema cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Se han identificado
nociceptores en todos los tejidos y órganos, excepto en el SNC. Existen
diferencias clínicas significativas entre la nocicepción visceral y la cutánea.
Hay relativamente menos nociceptores en las vísceras que en la piel, y estos
receptores tienen un perfil de activación diferente. Por ejemplo, al cortar o
quemar el mesenterio, el cérvix uterino u otros órganos no se produce
necesariamente dolor clínico, pero la tracción, la distensión o la isquemia
producen un cierto tipo de dolor. Este dolor es a menudo difuso y mal
localizado, y generalmente tiene un componente autónomo significativo. Las
fibras viscerales aferentes que conducen la información nociceptiva han de
viajar a la médula espinal con las fibras autónomas, prácticamente siempre con
las fibras simpáticas. Se proyectan a las mismas áreas del asta posterior que
las correspondientes fibras aferentes somáticas. Los nociceptores viscerales
tienen unos campos amplios y una amplia distribución dentro de la médula en los
diversos segmentos espinales. Esto impide una localización precisa de la
sensación visceral, y puede explicar el fenómeno del dolor referido.
Aproximadamente el 75% de las neuronas del asta posterior torácica y lumbar
reciben señales procedentes de las vías aferentes viscerales y somáticas. Una
vez que la señal aferente visceral alcanza el asta posterior, el procesamiento
y la transmisión posterior siguen el mismo patrón general que la información
somática. Es posible que la información sobre la naturaleza del estímulo, si no
sobre su intensidad, sea transmitida por diferentes sustancias transmisoras.
Este concepto está en estudio.
La naturaleza difusa y mal localizada del
dolor visceral y el fenómeno del dolor referido suelen complicar la evaluación
y el diagnóstico en los pacientes con dolor visceral, especialmente el de
localización abdominal. Un paciente no puede sentir dolor en el páncreas, pero
sí ser consciente de dolor en la porción superior del abdomen o en la
espalda. Sin embargo, el hecho de que
las fibras aferentes viscerales se proyecten en la médula espinal con las
fibras simpáticas, resulta clínicamente útil. Normalmente dicho dolor visceral puede ser interrumpido al anestesiar
las fibras simpáticas o los ganglios apropiados, que pueden ser accesibles por
vías percutáneas. Por ejemplo, el dolor visceral procedente del páncreas,
hígado, estómago o la vesícula biliar mejora a menudo con el bloqueo anestésico
local de las fibras aferentes viscerales simpáticas y acompañantes en el plexo
celíaco o en los nervios esplácnicos.
Debe de tenerse en cuenta que es muy difícil
determinar la contribución relativa de los sistemas sensitivos somático y
visceral en un síndrome doloroso concreto. Es probable que exista un componente
autónomo en todos los síndromes dolorosos. Las fibras aferentes nociceptivas
activan tanto los reflejos somáticos como los autónomos. El espasmo muscular reflejo somático o
visceral y la vasoconstricción refleja, pueden producir dolor. El alivio de
aquéllos con bloqueo simpático podría llevar a una interpretación errónea de la
causa fundamental real del dolor. Del mismo modo, la presencia de una reacción
tipo placebo no indica la ausencia de una actividad nociceptiva y por
consiguiente, no puede utilizarse para concluir que el dolor es de origen
psicógeno.
El
dolor neuropático es resultado de lesión en las estructuras nerviosas del
sistema nervioso central o periférico.7 Estas lesiones producen
descargas atópicas y espontáneas de los nervios así como una reorganización del
sistema nervioso. Ciertas alteraciones de las estructuras neurológicas y de su
funcionamiento pueden dar lugar a dolor. Los cambios metabólicos de la diabetes
o de la intoxicación por mercurio pueden producir una neuropatía periférica
dolorosa. La lesión viral, por ejemplo del herpes zoster, de la poliomielitis
tardía, o la enfermedad de Guillian-Barre, pueden producir también estados
dolorosos. El traumatismo de los nervios periféricos puede desembocar en dolor
neuropático procedente de los neuromas, causalgia o dolor fantasma. En todas
estas situaciones se desconocen los mecanismos de producción del dolor, aunque
podría tratarse de un desequilibrio en el número relativo de fibras gruesas y fibras
finas. La lesión de los ganglios raquídeos, las raíces posteriores, la médula
espinal, el tallo cerebral, el tálamo y/o la corteza cerebral pueden causar
dolor neuropático central, normalmente de duración indefinida. En estos casos no existe lesión tisular
activa aparente o procesos similares a la nocicepción periférica. El sistema
simpático puede participar en ciertos síndromes dolorosos neuropáticos, como la
causalgia y la distrofia simpática refleja. En algunos casos, por ejemplo, la
neuralgia del trigémino o la migraña, puede no existir una alteración anatómica
o bioquímica identificable. La figura 1
muestra imágenes clínicas típicas de dolor crónico no oncológico y secundario a
cáncer.
De acuerdo con Wall,8 existen
cuatro posibles mecanismos para la producción de dolor en las lesiones de los
nervios periféricos: 1) la “compuerta” podría estar causada por mal
funcionamiento; 2) los nervios podrían sensibilizarse mecánicamente y generar
impulsos ectópicos; 3) puede existir un “cruce de líneas” entre las fibras
gruesas y las finas, y 4) pueden darse cambios en el procesamiento central. Una
de las características de este dolor es que aparece acompañado de una sobre
actividad simpática eferente, que puede reflejarse en alteraciones del control
del riego sanguíneo de la piel, los músculos y los huesos en el área afectada,
y en alteraciones de piloerección, de la sudoración y posiblemente de la
sensibilidad cutánea nociceptiva.
Es difícil atribuir un mecanismo común a
todos estos síndromes dolorosos. Además, existen tres fases aparentemente
distintas de la respuesta del dolor en función del tiempo: la teoría del
control de compuerta se aplica a los acontecimientos neurofisiológicos que
ocurren durante los milisegundos o los segundos consecutivos a la lesión o a
otro acontecimiento nocivo. Los cambios en la sensibilidad del sistema se
producen minutos a horas después de la lesión. Los cambios morfológicos y
bioquímicos a largo plazo ocurren días a meses después del acontecimiento.
Estas tres fases deben actuar a través de mecanismos diferentes, y por tanto,
sería razonable suponer también que el tratamiento de cada una tenga que ser
diferente.
La principal diferencia entre el dolor
neuropático y otros tipos de dolor es que no existe una señal de entrada
nociceptiva continua. Por lo tanto, cabría predecir que las maniobras
antinociceptivas habituales no van a ser efectivas contra el dolor neuropático.
Por desgracia, esta es la experiencia clínica más frecuente en el paciente con
dolor crónico. En forma típica es descrito como quemante o ardoroso. El dolor
neuropático puede ser generado periféricamente, involucrando entidades como la
radiculopatía cervical o lumbar, lesiones de nervios espinales, plexopatías
braquial o lumbosacra. El generado centralmente involucra lesiones del sistema
nervioso central a nivel de la médula espinal o más alto. Y por último, el
dolor mantenido por el simpático puede generarse en la periferia o centralmente
y está caracterizado por una alteración localizada, autonómica en el área
afectada con cambios vasomotores y sudo motores, edema, sudoración y atrofia.
Este tipo de dolor neuropático es llamado distrofia simpática refleja,
causalgia o síndrome de dolor regional complejo.
Se mencionó antes que el dolor crónico se
define como aquel dolor que es persistente, atribuible a una causa orgánica o
no, y que dura más allá del período de curación normal. Con frecuencia los
pacientes con dolor crónico han sido sometidos a una extensa evaluación médica
y han seguido numerosos tratamientos médicos, anestésicos y quirúrgicos sin
mejorías notorias. El dolor crónico es un problema multidimensional, que con frecuencia
lleva a una ruptura importante en la vida de los pacientes y sus familias.
Muchos pacientes de dolor crónico se sienten aislados en su sufrimiento. Estos enfermos
con frecuencia están decepcionados con su médico, y los médicos pueden también
sentirse inútiles al tener poco más que ofrecer a estos pacientes. Tales
pacientes están experimentando lo que comúnmente se refiere como síndrome del
dolor crónico, y son candidatos adecuados para un programa interdisciplinario
del manejo del dolor.
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El abordaje
multidisciplinario para tratar a los pacientes con dolor crónico fue
desarrollado por el Dr. John Bonica en l961 y se convirtió en un modelo
internacional, modelo que ha sido adoptado alrededor del mundo. Este método fue
descrito como un esfuerzo de colaboración por parte de diversas disciplinas
para tratar a pacientes que sufren dolor crónico. Más reciente, la atención se
ha fijado en un abordaje interdisciplinario, el cual implica una mayor
comunicación, integración y coordinación acerca de las metas del tratamiento
por parte de los miembros del equipo.8,9,10 No todos los pacientes que pueden beneficiarse de un programa como éste
necesitan todos los servicios ofrecidos por todas las disciplinas disponibles.
Siempre se deben buscar las diferencias y necesidades de cada paciente. Dejar
de hacerlo así redundaría en un mal servicio al paciente y promovería
erróneamente a la homogeneidad en los pacientes con dolor. Robbins y
colaboradores2 realizaron un meta-análisis
de estudios que evaluaban los programas de tratamiento de dolor crónico,
encontrando que en comparación con los métodos de modalidad única, aquellos pacientes que participaron en programas
interdisciplinarios demostraron mejoría a largo plazo. Los pacientes con dolor
crónico que recibían este tipo de tratamiento estaban funcionalmente mejor que
el 75% de los pacientes controles, presentaban mejoría en niveles de actividad,
intensidad de dolor, conductas dolorosas y uso de medicamentos y de servicios
de salud comparados con los que no recibían tratamiento interdisciplinario. Además,
68% de los pacientes tratados en estos centros regresaban al trabajo comparado
con el 36% del otro grupo. Los resultados del seguimiento a un año de pacientes
con dolor crónico revelaron que el completar el tratamiento en el manejo interdisciplinario fue
terapéuticamente efectivo. Sin embargo, las dimensiones psicológicas y sociales
que acompañan al dolor crónico son difíciles de mejorar a pesar de lograr
mejoría en cuanto a la percepción del dolor, como resultó en el estudio de Sabine
y cols.5 en el cual estudiaron a 477 pacientes con dolor crónico,
tratados en el centro de dolor de la Universidad de Viena, Austria. Estos
pacientes recibieron múltiples tratamientos como farmacoterapia, acupuntura,
TENS, fisioterapia y tratamiento analgésico invasivo, y a pesar de mejoría
importante en el puntaje de evaluación del dolor y de las dimensiones
conductuales y cognitivas, el estado de ánimo y el bienestar psicológico, no
mejoró.
Es importante mencionar que no todos los
pacientes con dolor crónico padecen este síndrome, que está caracterizado por
una serie de normas de conductas inadaptadas con secuelas emocionales, que
desembocan en una ruptura de su vida. Tal patrón de conducta por parte del
paciente suele referirse como “conducta del dolor” y se caracteriza por cambio
de médico, demandas de técnicas diagnósticas adicionales, solicitar
intervenciones quirúrgicas, utilización de altas dosis de narcóticos, alcohol o
somníferos para aliviar el dolor, aislamiento de la familia y de los amigos y
alineación de los demás centrándose continuamente en el dolor, habilidad para
la comunicación inútil, alteraciones del ritmo del sueño y, en algunos casos,
un abuso general del sistema de salud. Además de estos patrones de conducta
evidentes, pueden coexistir estados emocionales como depresión, ansiedad,
sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza, frustración,
autocompasión, miedos respecto al futuro, pensamientos de suicidio, y en
algunos casos, actitudes de suicidio. Esta mezcla de sentimientos y conductas
son una amenaza para la existencia del individuo y han sido correctamente
referidos como “dolor-dando-vueltas”. Cuando se identifica esta conducta, el
objetivo está claro: el paciente con dolor crónico debe romper con estos
patrones y reemplazarlos por un estilo de vida más adaptado.
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La realización
de la historia clínica y examen físico del paciente con dolor crónico difiere
de la de pacientes con otros problemas médicos, principalmente porque el tipo
de información necesaria es diferente. Ocasionalmente estos pacientes tienen
una enfermedad somática que ha sido pasada por alto. En otros casos, el
diagnóstico fue correcto pero no se pusieron en práctica todas las modalidades
terapéuticas potencialmente efectivas. Estas posibilidades deben de ser las
primeras en tomarse en consideración y a menudo existen respuestas favorables
al tratamiento. Por lo común, los pacientes tienen alguna enfermedad
psiquiátrica importante no diagnosticada, una situación social de inadaptación
o un proceso funcional somático como una hiperfunción simpática. Tales
problemas pueden producir dolor directamente o complicar de forma importante el
tratamiento de un dolor somático tratable.10,11
El proceso de evaluación tiene varios
objetivos. El primero es determinar si existe una lesión orgánica como causa
del dolor. El segundo es determinar la existencia de factores somáticos y
psicosociales que estén perpetuando el dolor o que reduzcan la tolerancia del
paciente al mismo dolor. El tercero es determinar el impacto del dolor en la
vida diaria. El objetivo final es desarrollar un plan de tratamiento que alivie
o disminuya la intensidad del dolor y disminuya el impacto que éste produce en
el paciente.12 Por lo tanto, la búsqueda de información nos ayudará
a determinar tanto la causa subyacente somática o psicológica que causa el
dolor y el nivel y naturaleza de la incapacidad producida.
La adecuada evaluación del paciente con
dolor crónico requiere de una gran cantidad de información clínica, alguna de
ella escondida y que irá saliendo al realizar la historia clínica. Sin embargo,
a menos que el médico se tome el tiempo suficiente para establecer una relación
médico-paciente de confianza, el paciente ocasionalmente negará o no comentará
acerca de problemas importantes personales o familiares o de dependencia de
drogas. El establecer esta relación médico-paciente puede ser difícil en pacientes
con dolor crónico, los cuales a menudo están enojados, impacientes o
decepcionados. Sin embargo es esencial para detectar hechos importantes sobre
el paciente y su vida. También es esencial obtener la participación y
aceptación por parte del paciente respecto al plan terapéutico, apoyándonos en
el hecho de que el paciente está buscando ayuda y en cierto grado, desea
sentirse mejor. Un aspecto práctico muy importante, es que la realización de la
historia clínica consume mucho tiempo: sus antecedentes médicos son amplios, la
relación interpersonal es complicada y generalmente el paciente está muy
preocupado por su cuerpo y a menudo son extremadamente detallistas en sus
descripciones de las diferentes sensaciones somáticas que los preocupan o creen
que son importantes para comunicárselas al médico. Debido a esta montaña de información, es muy útil
inicialmente, realizar preguntas directas. Es necesario un abordaje organizado
para asegurarnos que cierta información básica es obtenida de todos los
pacientes; la utilización de un cuestionario es útil como guía para entrevistar
a los pacientes. Partes esenciales de este cuestionario son:
- Descripción del dolor actual
-
Historia clínica
-
Consecuencias del dolor
-
Tratamientos médicos y medicamentos actuales
-
Problemas dolorosos previos e historia médica pasada
-
Valoración psicológica
-
Examen físico
-
Pruebas diagnósticas para confirmar el problema sospechado por el médico o determinar los diagnósticos diferenciales.
La valoración
del paciente con dolor crónico requiere partir de la realidad de que
el dolor es una experiencia diversa psicofisiológica que es experimentada por el
paciente. Su representación puede estar enmascarada por el examen físico y los
estudios de laboratorio establecidos. La valoración es clínica, pero también
tiene una parte intuitiva.
La experiencia diaria ayuda en la habilidad
para dirigir la evaluación y obtener los mejores resultados de la misma. La
información más valiosa acerca del dolor es el reporte del paciente. La
valoración de las necesidades del paciente es importante, ajustando el manejo a
los problemas prioritarios. Todas las técnicas de valoración son útiles pero
ninguna es perfecta. Siempre que sea posible, el paciente debe de participar en
las decisiones del manejo, sintiendo que su intervención y ayuda en el manejo
del dolor, haciéndolos sentir con más control sobre el dolor y serán más
cooperadores a dicho tratamiento.
La valoración del dolor puede ser difícil,
frustrante y laboriosa. Es importante considerar al paciente como un todo, y no
sólo la localización dolorosa. Creerle al paciente es de la máxima importancia.
La aproximación sistemática ayudará al médico a determinar la fisiopatología
del dolor del paciente. Con este conocimiento se puede comenzar la modalidad
terapéutica.
El involucrarse en el manejo del dolor
representa una oportunidad para los anestesiólogos de expandir su actividad más
allá de la sala de operaciones. El
manejo del dolor ya es un componente integral importante de la práctica de la
anestesia.13 Sin embargo se requiere que en los programas de
residencia de anestesiología se cuente con educación y entrenamiento en el
manejo del dolor, ayudando a que el anestesiólogo aprenda nuevos modelos
conceptuales de dolor crónico, adquiera habilidades no tradicionales y se
sienta a gusto en diferentes papeles profesionales. Las habilidades del
anestesiólogo para técnicas de anestesia regional contribuyen a los avances en
el manejo del dolor crónico, sin embargo, muchos pacientes con dolor crónico no
son candidatos para este tipo de tratamiento ya que muchos de ellos no tienen
una anormalidad orgánica identificable, y otros tienen una incapacidad
aparentemente excesiva para el problema físico conocido.
“Mínima patología con incapacidad máxima
sigue siendo el enigma del dolor crónico”. El modelo biopsicosocial lleva a
entender la nocicepción dentro de un
conjunto complejo de factores físicos, psicológicos (cognitivo, emocional y
conductual) y socioculturales. Más que armar un rompecabezas con estos
pacientes, el anestesiólogo acepta las limitaciones de las explicaciones
biomédicas y de algunas intervenciones y busca ayudar por otros medios, dentro
de la perspectiva multidimensional del dolor.13 Es importante
recordar que los hallazgos objetivos de daño tisular no son requisito para
considerar un reporte de dolor como real. La discapacidad funcional es un aspecto importante de la experiencia de
dolor cónico. En pacientes que sufren de dolor crónico no oncológico, a menudo
existe poca correlación entre el dolor reportado, los hallazgos físicos, los
resultados de pruebas diagnósticas y la discapacidad observada.
Como escribe Michael J. Cousins: “En el
futuro, la anestesiología puede tener el papel clave en el manejo de lo que
indudablemente es la enfermedad del nuevo milenio, esperando que el alivio del
dolor sea considerado dentro de los derechos humanos básicos. No desearíamos nada menos para nosotros mismos y ciertamente tampoco
para los que amamos.”14,15
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El dolor crónico
es una enfermedad costosa en términos de salud y económicos, que debería de
recibir una atención privilegiada por nuestras autoridades de salud, tanto en
el área de formación de recursos humanos como en el desarrollo de
establecimientos para investigación, estudio y manejo de estas desafortunadas
personas. Esta entidad incluye situaciones muy heterogéneas con factores
conocidos y causas desconocidas, con intrincados mecanismos algogénicos que
llevan a manejos complicados y resultados parciales. No son pacientes para un
determinado especialista, se trata de enfermos complejos, con o sin patología
psicológica o psiquiátrica agregadas que ameritan de abordajes
interdisciplinarios.
El misterio del dolor crónico, implica la
desilusión de los pacientes y sus familiares que no comprenden por que la
medicina actual no puede solucionar su problema, así como la frustración de los
médicos que no pueden suplir las necesidades de estas personas.
La forma actual de ayudar a estos
pacientes se fundamente en comprender al dolor como una entidad nosológica por
si misma y no como un signo de sufrimiento.
|
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