Dolor Crónico en el Anciano
| Dr. Victor M. Whizar-Lugo* Dr. Ramón De Lille-Fuentes**
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*Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Tijuana BC, México |
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Palabras clave: Dolor
crónico, anciano, tercera edad
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Chronic pain has become a medical problem in older
adults more than any other age group, and they are very often seen at the pain
clinics. The epidemiology and impact of chronic pain in the elderly need to be
addressed in order to be able to help those aged person who suffer pain as a disease.
Chronic pain is not a sign or syndrome, is a real disease that needs to be
fully evaluated and treated by an interdisciplinary team, commanded by an
algologist or a geriatrician. Analgesics and non analgesics adjuvant drugs, as
well as non pharmacologic components are the corner stones of the treatment
plan. Invasive management techniques are seldom needed. Chronic pain is not
part of aging, but when it appears, pain should be treated to improve physical
function and quality of life.
Key words: Chronic pain, older
adults.
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Las personas que han sabido llegar por arriba de los 65 años de edad,
además de estar plenas de sabiduría y experiencia, han sido expuestas al
proceso natural del envejecimiento que ha generado cambios determinantes en su
vida, en su cuerpo y en su mente. La variabilidad de estos cambios determina
las condiciones de la existencia de estas personas; así hay quienes habiendo
llegado a ser viejos continúan produciendo en abundancia física e intelectual y
otros que apenas iniciada la tercera edad han dejado de ser útiles a si mismo y
a la sociedad en la que interactúan. La expectativa de vida de los seres
humanos ha ido extendiéndose desde la edad de piedra hasta la actualidad. Los
cavernícolas tenían una edad media de 20 años, mientras que en la época de la antigua Grecia las
guerras, los atropellos del clima y las enfermedades hacían que el promedio de
vida oscilara alrededor de los 35 años. En la era moderna este promedio de vida
mejoró hasta llegar a los 50 años y en la actualidad nuestra longevidad media
varia entre los 65 y 75 años, dependiendo de factores muy variados. Los cambios
demográficos mundiales en los últimos 50 años han mostrado un aumento considerable de la población anciana sobre todo
en los países mas industrializados, aunque mas de la mitad de ancianos habitan
en los países en desarrollo y se ha calculado que para el año 2020 el 75% de la
población mundial estará compuesta por ancianos.1
EL objetivo de esta revisión es
tratar algunos conceptos generales de diagnóstico y manejo del dolor crónico en
las personas de la tercera edad, para luego discutir algunos ejemplos
prácticos. El tema es muy amplio, por lo cual seleccionamos solo algunos
aspectos que por su importancia, su frecuencia en la práctica rutinaria, su
controversia o el reto que significa obtener un manejo adecuado, pudieran ser
de utilidad para los lectores.
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En una ocasión una anciana acudió a la consulta porque tenía dolor
crónico moderado en el hombro derecho. En ese entonces no conocíamos de la
importancia de comprender el dolor como una enfermedad, así que la respuesta obvia
fue: Doña Juanita, que esperaba usted a
sus 94 años de edad, ese dolor es por la “bola de años que lleva encima¨.
Doña Juana era una persona muy vivaz y sin perder tiempo replicó; ¨Oye doctor, el otro hombro tiene la misma
edad y no me molesta”. Para comprender el sufrimiento de estas personas
debemos de asimilar al dolor crónico como una enfermedad y no puramente como
"el síntoma o los síndromes" que todos aprendimos en la escuela de
medicina. Entre los algólogos y algunos pocos especialistas en otras áreas de
la medicina, es bien conocido el impacto que sobre el dolor generan los
aspectos psicológicos, ambientales, familiares, sociales, etc., que hacen que
este sufrimiento sea actualmente concebido como una enfermedad per se. El concepto actual de dolor crónico como enfermedad y no
como síntoma ha sido el cimiento de las clínicas del dolor, y sirve como una
base sólida para el estudio y manejo de las personas que lo sufren. Es
importante mencionar que esta idea no es aplicable al dolor agudo, el cual debe
ser siempre manejado como un síntoma, como una complicada señal de alarma que
nos está diciendo que algo no está funcionando correctamente. En contraste con
esta alarma útil, el dolor crónico carece de beneficio biológico y no debe de
ser considerado como una señal de alerta, sino como una entidad nosológica que
requiere de un abordaje diagnóstico y terapéutico interdisciplinario o
multidisciplinario, donde al algólogo y el geriatra son los directores del
grupo de estudio y manejo.
Si el dolor agudo implica una
complicada señal orgánica, el dolor crónico involucra una maraña de sistemas
que en la actualidad no tiene respuestas a todas sus interrogantes.
Desafortunadamente y a pesar de los avances en el conocimiento del dolor
crónico continúan existiendo barreras que impiden un entendimiento y tratamiento óptimos de estas personas. Wilson2 menciona algunos de estos obstáculos, entre
los de mayor impacto se encuentran: a) La persistencia del modelo biomédico que
excluye los aspectos psicosociales y el consiguiente error en no concebir que
el dolor es una experiencia biopsicosocial que incluye interacciones familiares
de capital interés, b) La permanencia de algunas mitologías con respecto al
dolor, entre las que destaca la creencia de que el dolor es un síntoma útil y
necesario para la sobrevivencia, c) El conocimiento tan escaso que tenemos los
profesionales de la salud sobre aspectos básicos de dolor y el interés
prácticamente ausente en el alivio del mismo, lo cual genera el uso inapropiado
de los procedimientos de diagnostico y terapéutica, d) La poca disponibilidad
de interacciones no farmacológicas, e) La ignorancia y el temor generalizado
sobre el uso de opioides en el dolor crónico no oncológico, f) La poca
disponibilidad de opioides y la pésima regulación sanitaria sobre su uso, g)
Sistemas de salud indiferentes al dolor y su resistencia al cambio, h) Finalmente, Wilson alude a la poca
educación que existe sobre el dolor en la población en general, que aunada a la
creencia general de que el dolor es parte natural y esperada del
envejecimiento, hace que las personas de la tercera edad se vean aun mas
abandonadas en la búsqueda del alivio del dolor.
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El dolor crónico es una entidad común y con frecuencia incapacitante en
las personas de la tercera edad. La atención social y médica integral de estos
ancianos es frustrante debido a que el abordaje de estudio y tratamiento suele
basarse en el modelo biomédico antes mencionado, que considera al dolor como
una manifestación de un evento nociceptivo resultante de daño tisular. La
detección del dolor crónico en los ancianos que viven en los asilos o en casas
de recuperación es ignorado en más de la mitad de los pacientes, especialmente
en los enfermos con problemas de comunicación. Sengstaken y King3 estudiaron 100 residentes de una casa para ancianos de los cuales 60 tenían
demencia y 24 de ellos catalogados como "no comunicativos". El 66% de
los comunicativos tenían dolor crónico, de los cuales el 34% no había sido
identificado por sus médicos como portadores de dolor. Los médicos informaron
dolor crónico solo en el 43% de los comunicativos y en el 17% de los no
comunicativos. El 21% de los primeros recibieron acetaminofen por horario y
solo el 4% del segundo grupo recibía el analgésico. Estos autores señalan la
grave falta en el diagnóstico del dolor crónico, muy en especial en los
ancianos no comunicativos.
Entre un 15 a 20% de las
personas mayores de 65 años sufren de daño físico y cognoscitivo que dificultan
su capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria de tal manera que
requieren de la ayuda de terceras personas.4 Se ha encontrado que
los individuos con alteraciones cognoscitivas tienen mas dolor y depresión, y
que esta combinación es mas frecuente en los pacientes mas viejos.5
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Uno de los mitos acerca de la vejez es pensar que a medida que la gente
se torna anciana mas se van pareciendo unos a otros. Sin embargo, la geriatría
moderna ha demostrado que cuando la gente se hace vieja sus semejanzas van
desapareciendo a tal grado que entre más ancianos menos parecidos.6 Todos estos cambios fisiológicos y psicológicos de los viejos dificultan la
evaluación correcta del dolor; la falta de memoria, la depresión y las diversas
alteraciones sensoriales, son factores que en ocasiones son difíciles o
imposibles de evitar. Cuando evaluamos a un anciano con dolor crónico nos
enfrentamos con la dificultad para elegir las escalas de medición de intensidad
del dolor, los cuestionarios sobre dolor mejor adaptados, así como las pruebas
psicoafectivas mas apropiadas a estos pacientes. Por otra parte, los
cuestionarios de valoración han sido traducidos del inglés al español y no
siempre tienen una aplicación correcta. Recientemente se validó el MPQ-SV en
diferentes países de habla hispana, incluyendo Argentina, Costa Rica, España, México y Panamá, en pacientes adultos
incluyendo ancianos, encontrándose que su aplicabilidad es útil en nuestros
pacientes mexicanos ya que mantiene sus características psicométricas.7
Como se ha mencionado, el daño
cognoscitivo se ha asociado a un índice de bajo reporte de dolor en los
pacientes ancianos; Parmelee y cols.8 estudiaron 758 residentes de
una institución urbana a los cuales les
evaluaron su estado cognoscitivo, su capacidad para auto informar la intensidad
y sitios del dolor, capacidad funcional y estado físico y encontraron que 372
estaban cognoscitivamente intactos, 297 moderadamente lesionados y 89
severamente dañados. El 79% informó cuando menos un sitio de dolor, aunque la
intensidad en general fue muy baja. Las quejas por dolor disminuyeron a medida
que se incrementaba el daño cognoscitivo, pero la asociación entre daño
cognoscitivo y dolor fue muy pequeña, con significancia estadística, sugiriendo
que los pacientes con mayor daño cognoscitivo pudieran tener una pobre
comunicación de su dolor, sus informes sobre su dolor son tan validos como los
que están cognoscitivamente intactos. En el grupo de 48 ancianos hospitalizados,
solo el 46% fue capaz de utilizar una escala verbal análoga de valoración de
dolor, no obstante que el 58% manifestaba verbalmente dolor.9 Los
ancianos con enfermedad de Alzheimer tienen afectadas las funciones
cognoscitivas y afectivas y se sabe que la experiencia dolorosa resulta de una
compleja integración de los procesos sensoriales, cognoscitivos y afectivos.
Rainero y su grupo10 analizaron los efectos de la estimulación
eléctrica sobre el sistema nervioso autónomo en ancianos sin y con Alzheimer
encontrando que estimulaciones moderadas produjeron respuestas autonómicas
disminuidas en los ancianos portadores de Alzheimer con una percepción normal
del dolor, mientras que la estimulación eléctrica intensa produjo una respuesta
muy similar en ambos grupos, con una respuesta dolorosa disminuida en
Alzheimer, indicando que estos enfermos tienen un elevado umbral para la
activación autonómica y tolerancia al dolor.
El estudio de las actitudes de
los pacientes con dolor crónico o "Conducta Dolorosa" (Pain Behavior) tiene alrededor de dos
décadas de haberse introducido como parte de la evaluación integral de estos
enfermos y nos ha facilitado el entendimiento de la forma conductual de este
grupo especial de pacientes.
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Una vez comprendido el dolor crónico como una enfermedad es determinante
establecer una rutina diagnóstica y terapéutica con carácter de
interdisciplinaria en la cual el abordaje de los pacientes incluya; además de
los especialistas habituales en el campo de la algología, al geriatra.
Desafortunadamente esta situación no se da con la frecuencia debida. La
tendencia natural de los especialistas no conocedores del dolor crónico como
una enfermedad propia, está predispuesta a ejecutar sus conocimientos en forma
aislada, así por ejemplo: el neurocirujano piensa que los ancianos con dolor
crónico son candidatos para la interrupción de las vías de dolor, para el
ortopedista un canal estrecho significa cirugía obligatoria, el internista y el
reumatólogo siempre pensaran que el dolor artrítico se debe aliviar con el uso
crónico de analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), y el
anestesiólogo considera que los bloqueos son la panacea en el alivio de estos enfermos.
Es muy importante continuar con
la educación del personal de salud hasta lograr que el dolor crónico sea visto
con mayor interés, sea comprendido como un sufrimiento innecesario,
antifisiológico y devastador. En el estudio de Grymonpre y Kirshen9 citado líneas arriba, las enfermeras informaron dolor en el 71% y el manejo
farmacológico se consideró inadecuado; solo 3 de los 48 enfermos recibían
analgésicos con horario fijo y por demanda, limitándose la prescripción de
analgésicos a tan solo 4 fármacos. La fisioterapia fue el único método no
farmacológico empleado. No obstante todas estas fallas, el 62% de los enfermos
y el 77% de las enfermeras se sentían satisfechas con el manejo analgésico.
Estos datos están acordes con otros investigadores y con nuestra rutina
institucional. En general, se puede afirmar que poco se ha avanzado en
interesar a los médicos y personal de salud, en la importancia que reviste
entender y tratar a las personas con dolor. Lo que es aun más dramático, es
observar que los pacientes mismos consideran al dolor como parte normal del proceso
de envejecimiento o de ciertas enfermedades agudas o crónicas. Así pues, hay
que tratar a estas personas, independientemente de las causas de su dolor, para
regresarlas a sus actividades cotidianas a la brevedad posible.10
En el manejo multidisciplinario/interdisciplinario
de los ancianos con dolor sería prudente que el geriatra actualizado, o al
menos interesado en el dolor, actuara como médico de cabecera, como capitán del
barco, o como director de una orquesta en la cual su mayor labor es hacer
comprender a sus músicos que las partituras por ejecutar deben ser armonizadas
en varias direcciones con el único fin de aliviar el sufrimiento de estas
personas.
Las estrategias de manejo de
los ancianos con dolor crónico se dividen en cuatro: a) Drogas analgésicas, b)
Medicamentos coadyuvantes, c) Modalidades no farmacológicas y d) Técnicas
invasivas.
Analgésicos. Los
analgésicos son parte fundamental en el tratamiento inicial de los pacientes
con dolor crónico. En los ancianos, el uso racional de analgésicos cobra mayor
importancia debido a que estos pacientes habitualmente tienen una disminución
de las funciones hepática y renal que afecta el metabolismo y la excreción de
estas drogas. De esta manera, la selección del analgésico debe de ser hecha considerando
estos factores, además de la toxicidad propia de cada droga. En términos
generales se consideran dos grandes grupos de analgésicos; los analgésicos
opioides y los no opioides.
Opioides. Los opioides son la piedra angular en el tratamiento del dolor
agudo y del dolor por cáncer. En los pacientes con dolor crónico no oncológico
el uso prolongado de opioides usualmente es rechazado por los médicos, los
pacientes y sus familiares debido a su preocupación sobre adicción, tolerancia,
efectos físicos colaterales, alteraciones psicoconductuales así como su
ineficacia analgésica. Antes de considerar el uso crónico de opioides en el
manejo del dolor crónico es importante mencionar que la tolerancia, la
dependencia física y la adicción, no son determinantes de importancia en el
manejo crónico de opioides, cuando estos se prescriben de una manera
inteligente y racional. Hasta hace una década se consideraba como una
contraindicación relativa y con frecuencia se establecían programas de
detoxificación de opioides en los pacientes que acudían a las clínicas del
dolor antes de ser aceptados para un manejo multidisciplinario o durante su
estancia hospitalaria en los programas de manejo integral. En los últimos 10
años, este pensamiento ha tenido un cambio brusco; basado en las observaciones
empíricas y en la experiencia positiva con el uso crónico de opioides en pacientes con dolor oncológico en los
que se logra hasta un 70-90% de alivio, en los cuales la tolerancia, la dependencia
física y la conducta aberrante orientada a la adicción están prácticamente
ausentes. Se inició un movimiento tendiente a utilizar opioides agonistas puros
y algunos narcóticos agonistas parciales en las personas que sufren dolor
crónico benigno con el objetivo de determinar el papel que pudieran tener el
uso crónico de opioides en estos pacientes. Melzack12 menciona que
la morfina no debe de ser proscrita de manera indiscriminada y urge a los
legisladores, a las dependencias policíacas y a los proveedores de servicios de
salud la necesidad de diferenciar entre un adicto de la calle y el paciente que
toma opioides para aliviar su dolor. Aunque esta conducta terapéutica no ha
sido aceptada por completo, los estudios iniciales han demostrado que existen
dos grupos de pacientes con dolor crónico no oncológico; el primer grupo y tal
vez el más numeroso son personas que no son candidatos al uso crónico de
opioides ya que desarrollaran tolerancia, con mayor frecuencia e intensidad de
efectos colaterales, neuropsicotoxicidad, deterioro funcional, prevaricación
sobre el uso de drogas con poca respuesta analgésica. Un segundo grupo de
pacientes, pueden obtener analgesia opioide parcial sostenida, son de fácil
manejo, no desarrollan tolerancia, sobretodo cuando las dosis se han ido
incrementando paulatinamente hasta alcanzar un nivel terapéutico, y no tienen
efectos secundarios de difícil manejo ni alteraciones psicoconductuales.13 No se ha encontrado un perfil para cada
uno de estos grupos, por lo que cuando se plantea el uso crónico de opioides,
es necesario una vigilancia estrecha de la respuesta analgésica y de los
efectos colaterales, a la vez que es de capital importancia iniciar estos
fármacos con dosis pequeñas, crecientes y por horario fijo. No hay datos que
sustenten la idea de que el dolor crónico no oncológico en general, o algún
subgrupo en especial de pacientes no responderán al uso crónico de opioides por
lo que esta modalidad terapéutica no debiera de negarse a este tipo de
enfermos. La tabla 1 muestra algunos factores que interfieren con la respuesta
analgésica a los opioides, factores que se deben de tener presentes cuando se
prescriben medicamentos opioides y sobre todo, cuando se evalúa la respuesta
analgésica a mediano y largo plazo.
Tabla 1. Factores que afectan
respuesta analgésica a opioides
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F a c t o r e s
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Relacionados al paciente
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Edad
Sexo
Estrés psicológico
Previa exposición a opioides
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Daño cognoscitivo
Dependencia/adición a opioides
Genéticos
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Relacionados al dolor
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Intensidad habitual
Dolor incidental
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Dolor rápidamente evolutivo
Mecanismo predominante
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Efectos selectivos de fármacos
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Algunos opioides tienen efecto NMDA
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Mayor o menor afinidad por el receptor
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Los AINES se caracterizan por
efectos adversos frecuentes que incluyen intolerancia gástrica, sangrado
gastrointestinal, daño renal (sobretodo cuando la función renal está
previamente dañada), confusión, pueden inducir broncoespasmo en los asmáticos o
en los portadores de pólipos nasales. También deben de ser usados con cuidado
en los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un efecto temido que
rara vez produce consecuencias es su interacción con la adhesividad
plaquetaria, y mas recientemente, sus efectos deletéreos sobre el miocardio,
mismos que han sido motivo de controversia y retiro del mercado de rofecoxib, uno
de estos AINES novedosos.14
Drogas coadyuvantes. Los
medicamentos no analgésicos que de alguna forma influencian el alivio de la
manifestación dolorosa se conocen como coadyuvantes. El uso combinado de
analgésicos y coadyuvantes optimiza la respuesta analgésica y minimizan los
efectos secundarios de los primeros. Los coadyuvantes más conocidos y
utilizados son las drogas antidepresivas, las cuales tienen un papel
preponderante en el tratamiento integral de estos pacientes. Por un lado, se
les ha identificado un poder analgésico leve y por el otro se ha visto que
elevan el umbral al dolor. Es bien sabido que la depresión es un acompañante
muy frecuente del dolor crónico por lo que estos fármacos están en la primera
línea de prescripción, al lado de los analgésicos. Los mecanismos precisos
mediante los cuales estos fármacos reducen el dolor no son del todo
comprendidos. Como se mencionó antes, existe una correlación clara entre dolor
crónico y depresión; el dolor crónico suele asociarse con depresión en alguna
etapa de su evolución y la depresión puede asociarse con síntomas somáticos.
Por otra parte, se sabe que la serotonina y la norepinefrina son algunos de los neurotransmisores de las vías de dolor
y que estos mismos neurotransmisores se encuentran alterados en los estados
depresivos. Se ha sugerido que el efecto de los fármacos antidepresivos sobre
la depresión es el mecanismo de su acción analgésica en los enfermos con dolor
crónico. Sin embargo, se sabe que aun en los pacientes sin depresión existe un efecto
analgésico y que en los pacientes con el binomio depresión-dolor crónico, el
efecto analgésico se logra con dosis y concentraciones plasmáticas muy por
debajo de las utilizadas en la depresión. Hay evidencias de que los
antidepresivos cíclicos tienen efecto analgésico per se el cual es independiente de
su acción antidepresiva. Las vías descendentes del dolor se proyectan desde la
corteza hacia el tallo y la médula espinal disminuyendo la transmisión dolorosa
hacia los centros cerebrales, actuando como un mecanismo de adaptación que
modula la respuesta algésica. En los ancianos se recomienda el uso de
amitriptilina o maprotilina iniciando siempre con dosis muy bajas del índole de
10 mg al día, dosis que se va escalando según la respuesta. Es recomendable no
pasar de los 75-100 mg por día debido a que dosis mayores no incrementan la
mejoría y si favorecen serios efectos secundarios.
El uso de benzodiazepinas es
también común; el alprazolam es con mucho la droga de elección ya que no
incrementa la depresión, es poco adictivo y es un potente inductor del sueño.
Los anticonvulsivantes son medicamentos muy utilizados en el dolor neuropático;
la carbamazepina, la difenilhidantoína y más recientemente la gabapentina y la
pregabalina son drogas de elección en la neuralgia del trigémino. Gabapentina
ha sido exagerada en su uso en dolor neuropático, aunque ha demostrado cierta
utilidad en neuropatía diabética y neuropatía postherpética (NPH). En un
estudio reciente15 se
estudiaron 25 pacientes con dolor neuropático que tuvieron resistencia a
gabapentina, a los que asociamos lamotrigina en dosis creciente logrando que en
12 casos se suspendiera gabapentina y en 11 pacientes se mantuviera la
asociación gabapentina-lamotrigina. En 17 enfermos se obtuvo alivio adecuado
del dolor. Lamotrigina es un anticonvulsivante que al igual que gabapentina, ha
tenido un papel relevante en el tratamiento del dolor neuropático16,17 como por ejemplo en la neuralgia trigeminal. Otros coadyuvantes son los
anestésicos locales endovenosos o inyectados en los puntos gatillo, algunos
antiarrítmicos como la mexiletina tienen utilidad en algunas neuralgias como la
diabética. Los relajantes musculares, antihistamínicos, esteroides, fenotiazinas,
butirofenonas, ocreotido, clonidina, etc.
son solo algunos ejemplos de medicamentos que coadyuvan en modular la respuesta
a los analgésicos. Algunos estudios en animales han demostrado que los
agonistas de los receptores NMDA previenen o alivian algunas de las
manifestaciones de la sensibilización central, como por ej.: la alodinia y la
hiperalgesia. Ketamina, dextrometorfan, memantina y amantadina son antagonistas
de estos receptores que están disponibles clínicamente. Un estudio18 que incluyó pacientes jóvenes y ancianos con dolores radiculares y neurálgicos
demostró que 100 mg orales de dextrometorfan no tienen efecto aditivo a 15 mg
de morfina endovenosa.
La combinación racional de uno
o más coadyuvantes con los analgésicos y los procedimientos no farmacológicos
son un campo enorme dentro de las posibilidades de tratamiento del dolor
crónico en este tipo de pacientes. El uso apropiado de estos medicamentos y la
vigilancia estrecha de sus efectos colaterales es un reto a la investigación en
algología, especialmente en los ancianos.
Modalidades no Farmacológicas. El uso de tratamientos no farmacológicos en el tratamiento del dolor es
tan antiguo como la humanidad. Los masajes, las compresas húmedo-calientes, la
acupuntura y otras técnicas datan desde épocas prehistóricas. El conocimiento
de que el dolor crónico tiene una participación no tisular ha hecho que el
abordaje no farmacológico se ponga de nuevo en boga. La educación de los
pacientes y de la familia sobre estos aspectos no biomédicos es parte
fundamental de estos abordajes.
Técnicas invasivas. Este grupo
incluye los bloqueos neurales y la cirugía. Los bloqueos neurales pueden ser
con carácter diagnóstico, pronóstico o terapéutico. Estos últimos se dividen en
bloqueos simpáticos que se realizan con concentraciones bajas de anestésicos
locales y en bloqueos neurolíticos. Cada vez es menos frecuente el uso de estos
procedimientos en los dolores crónicos no oncológicos gracias al advenimiento
de novedosos analgésicos y coadyuvantes, así como nuevas formas de aplicación,
incluyendo la vía sublingual, transmucosa y/o transdérmica. La neurolisis es
más utilizada en dolor secundario a cáncer, donde destacan el bloqueo
intercostal, el celiaco y el del plexo hipogástrico, los cuales no están
exentos de complicaciones graves.19 Las técnicas quirúrgicas se
orientan a la patología que condiciona el dolor, o bien, afectan las vías del
dolor, como en el caso de la descompresión vascular en la neuralgia trigeminal.
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El dolor
crónico de los pacientes de la tercera edad lo podemos englobar en tres grandes
grupos de acuerdo a su patofisiología; el dolor de origen nociceptivo, el de
causas neuropáticas y el dolor por cáncer, si bien este último puede tener
características clínicas de los dos primeros. En el esquema 1 se enuncian
algunas patologías frecuentes en estas tres categorías. Se insiste en que se
trata solo de agrupar al dolor con el objetivo de facilitar su estudio y no de
encasillar a los pacientes en un determinado grupo. Es de capital importancia
considerar que algunos enfermos pueden sufrir dolor con características
nociceptivas y neuropáticas. A continuación, y de una forma muy sucinta, se
mencionan algunas entidades que consideramos de interés revisar. Desde luego
que no se pretende agotar el tema, pero si interesarlos a revisar estos
conceptos por lo que se anotan algunas referencias útiles.
Dolor por herpes zoster
agudo (HZA) y neuralgia postherpética (NPH). El HZA es una infección
viral propia de los adultos, que se debe a la reactivación del virus varicela
zoster que ha estado latente en el SNC, habitualmente en los ganglios de las
raíces posteriores. Por razones no bien conocidas, estos virus se manifiestan
como HZA caracterizado por la aparición de dolor y vesículas en el trayecto de
uno o más nervios y que puede o no evolucionar a NPH. La reactivación de virus
varicela zoster en el adulto se ha atribuido a alteraciones en el sistema
inmune celular, siendo mas frecuente en los enfermos diabéticos, los portadores
de cáncer, de SIDA, o bien, en los que toman medicamentos inmunosupresores como
los esteroides, quimioterapia, etc. En los mayores de 60 años no portadores de
deficiencias inmunes, el HZA tendrá un comportamiento similar al
inmunocomprometido, y un porcentaje alto terminara en NPH.
Tradicionalmente estos enfermos se manejan
con antivirales y analgésicos comunes durante la fase aguda. Sin embargo, se ha
encontrado que los ancianos pueden evolucionar a NPH - para la cual no existe
un manejo satisfactorio- por lo que es necesario establecer tratamientos que no
solo quiten el dolor en la fase aguda, sino que prevengan la evolución a NPH.
El bloqueo simpático ha sido preconizado en la fase aguda para manejo del dolor
y posible prevención de NPH, si bien esto ha sido controvertido. En nuestra
experiencia con más de 200 casos de ancianos con HZA, el bloqueo simpático con
anestésicos locales, en sus diversas modalidades y realizado en la fase
temprana de la enfermedad es un manejo efectivo del dolor agudo y pudiera ser
determinante en la prevención de la NPH.20 La figura 1 muestra una anciana diabética que
se trató con analgesia interpleural con ropivacaína 0.25% en bolos cada 6 horas
durante dos semanas. Esta enferma no desarrolló NPH. Se puede utilizar
cualquier tipo de anestésico local, pero se ha recomendado bupivacaína en
concentraciones de hasta 0.125% a 0.25%, aunque recientemente hemos tenido
experiencia con ropivacaína,21 anestésico local levoisomérico menos
tóxico que bupivacaína, el cual ofrece los mismos resultados analgésicos con
menor posibilidad de efectos deletéreos en el sistema cardiovascular y nervioso
central. Esta técnica no está exenta de complicaciones como la inyección
errónea del anestésico local en los bronquios o en el parénquima pulmonar.22,23
Opioides y dolor crónico músculo-esquelético. Como se mencionó líneas arriba, el dolor crónico no maligno en el
anciano a menudo está sin el debido tratamiento, como consecuencia de la fobia
por el uso de opioides que, injustificadamente, tienen muchos los médicos y la
mayoría de los pacientes.
En la actualidad se sabe que no existe una justificación científica para
esta conducta y que diversos tipos de entidades dolorosas crónicas, incluyendo
algunos con dolor neuropático, responden adecuadamente al uso racional de
opioides en administración crónica. La prescripción de analgésicos en el
anciano con dolor crónico debe establecerse de manera racional. Hay que tener
presente que no existen esquemas con monodrogas, habiéndose reconocido que la
combinación de fármacos favorece la respuesta analgésica y disminuye los
efectos colaterales de los medicamentos usados. El dolor crónico nociceptivo,
como el osteomuscular, responde muy bien al uso combinado de AINES con
opioides, pero el dolor neurogénico también puede responder al uso de
narcóticos, en especial a la metadona. Se ha demostrado que oxicodona de
liberación controlada es útil en neuralgia trigeminal y en NPH.
La eficacia de los opioides en
dolor crónico no oncológico debe evaluarse sopesando la libertad que ofrece el
estar libre de dolor vs. los efectos
secundarios de estas drogas; lo cual es importante ya que cada paciente tendrá
una respuesta diferente.24 La elección del opioide es muy
controvertida. Se ha recomendado hacer una prueba breve con opioides de acción
corta. Cuando esta prueba es positiva, se cambia a opioides de liberación
prolongada, de los cuales en México tenemos tramadol, morfina, metadona y
oxicodona. Es raro que se requiera de algunos de estos opioides potentes, en
general recomendamos el uso de tramadol al inicio de la prescripción de algún
opioide en estos tipos de dolores crónicos en el sistema músculo-esquelético. Buprenorfina,
un opioide agonista parcial con vida media prolongada es útil en algunos
pacientes, aunque su alta incidencia de nausea y vomito al inicio del
tratamiento, con frecuencia hace que los enfermos abandonen el manejo. En
ocasiones el elevado costo de los opioides de liberación prolongada hace
imposible manejo a largo plazo. En estos casos el tramadol pudiera ser la mejor
opción. Dosis de
En síntesis, el plan de manejo
con opioides debe de ser diseñado para cada individuo y su familia, de acuerdo
al tipo e intensidad de dolor, sin olvidar que existen otras modalidades de
manejo, incluyendo las no farmacológicas. Una vez que iniciamos opioides,
debemos comunicar al paciente y a su familia los posibles beneficios y los
riesgos potenciales del uso crónico de narcóticos. Por otra parte, debemos
conocer la disponibilidad de estas drogas en el área geográfica donde habita el
paciente y la factibilidad de que los pueda adquirir. Los opioides no deben de
administrase sin una evaluación completa del paciente con dolor.
Neuralgia trigeminal (NT). La neuralgia del V par o tic douloureux es una enfermedad misteriosa,
extraordinariamente debilitante, reconocida desde la época de los griegos y los
romanos. Las primeras descripciones aparecieron en el siglo XVII y los
relatos clásicos detallados fueron
hechos por Locke en 1677, André en 1756, Fothergill en 1773 y Pujol en 1787. En
1877, Trousseau fue el primero en reconocerla como una entidad distinta. No
obstante lo antiguo de la enfermedad y los avances en el conocimiento de su
fisiopatología, su etiología no ha sido dilucidada por completo. Algunos piensan
que se debe a compresión, tracción y/o distorsión del trigémino a nivel del
tallo cerebral por un vaso aberrante. Otras causas de NT pueden ser los tumores
de lento crecimiento o la esclerosis múltiple por desmielinización neural. El
manejo de la NT es muy controvertido y continua siendo un reto terapéutico. El
tratamiento actual se orienta a un periodo de prueba con medicamentos
antiepilépticos y coadyuvantes. Cuando el manejo farmacológico falla, se consideran opciones
invasivas neurodestructivas o la descompresión vascular. Estos procedimientos
pueden aliviar el dolor de una manera temporal o definitiva. La selección del
manejo terapéutico invasivo se hace en relación al paciente, a la experiencia
del medico tratante y del procedimiento disponible. En nuestra práctica 25,26,27 los casos fallidos con manejo medico los tratamos con neurolisis guiada con
tomografía axial computarizada para colocar la aguja durante la neurolisis
percutánea del V. La figura 2 muestra la facies típica de dos ancianos con
neuralgia trigeminal. En casos extremos de pacientes con imposibilidad
transitoria para ingerir medicamentos, es posible administrarlos por la vía
rectal; recomendamos enemas de retención cada 6 horas con gabapentina 400 mg,
carbamazepina 400 mg, baclofen 20 mg, además de mantener la administración i.v.
de difenilhidantoína. Con este manejo encontramos concentraciones plasmáticas
de carbamazepina de 6.5 μg/mL (normal 4-10), de gabapentina de 0.5
μg/mL (normal 2-20), difenilhidantoína 6.5 μg/mL (normal 4-10) y no detectamos
baclofen.28
Otras patologías que producen
dolor crónico frecuente en los ancianos son la neuropatía diabética, el dolor
crónico por isquemia en las extremidades inferiores, dolor de miembro fantasma, dolor regional
complejo.
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Un viejo con dolor es un insulto a nuestra dignidad humana. Desde que el
dolor crónico se entiende como una enfermedad per se, es mucho lo que hemos avanzado en el abordaje
multidisciplinario de los pacientes ancianos que sufren este mal. Sin embargo,
es mucho lo que falta por enseñar a los profesionales de la salud que no están
acostumbrados a manejar este tipo de enfermos. El abordaje diagnóstico y el
tratamiento multidisciplinario son mandatarios cuando se evalúan a este tipo de
personas ya que es la única forma de establecer la causa del dolor y
proporcionar un alivio razonable. La mayor parte de los enfermos van a
responder al manejo conservador y solo un pequeño grupo va a requerir de
técnicas invasivas.
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