Antecedentes. Después de la amputación de un segmento corporal se ha visto el desarrollo de fenómenos sensitivos complejos como son el miembro fantasma con o sin dolor y muñón doloroso. En dolor crónico que se desarrolla después de una amputación se conoce como dolor fantasma, y en los adultos oscila entre 2 y 100%. En México no hay estudios que muestren la frecuencia de este fenómeno en pacientes con cáncer. Objetivo. El propósito del estudio fue conocer la frecuencia de dolor por miembro fantasma en pacientes oncológicos sometidos a amputación en el Instituto Nacional de Cancerología. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 216 expedientes de pacientes sometidos a amputación por documentarse enfermedad neoplásica. Los datos recolectados se clasificaron de acuerdo a Jenssen. El tipo de cirugía se clasificó como de tipo mayor y menor. Los datos se analizaron por medidas de tendencia central y de dispersión. Resultados. En 122 pacientes (56.4%) se documentó la presencia de dolor pre-amputación, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino (56.5% y 43.45% respectivamente). La frecuencia de dolor de miembro fantasma en este estudio fue de 14.35%, de muñón doloroso de 26.35% y de sensaciones fantasmas del 13.42%. En el grupo de pacientes oncológicos estudiados encontramos que el sarcoma osteogénico y el melanoma maligno (22.2% y 36.1%), fueron los tumores que con mayor frecuencia se asociaron a dolor de miembro fantasma. No hay información sobre la asociación histológica y su correlación con miembro fantasma.Conclusiones. El dolor crónico post amputación en pacientes oncológicos mexicanos tiene una prevalencia muy elevada. Muñón doloroso y dolor de miembro fantasma son dos entidades que están presentes y parece que se asocian a la presencia de dolor antes de la amputación, sobretodo en los enfermos con sarcoma osteogénico y melanoma maligno. Se requieren de más estudios para precisar la importancia de esta entidad en nuestro país.

Palabras clave: miembro fantasma, dolor, amputación.

Background. A complex sensitive phenomenon that appear after the amputation of a body segment it is known as phantom pain, amputation related pain or stump pain. It is a chronic pain condition with prevalence from 2% up to a 100%. There are no data on the prevalence of phantom pain in amputated cancer patients. Objective. To describe the prevalence of amputation-related pain in Mexican cancer patients at the Instituto Nacional de Cancerología, and to identify the role of several surgeries at its pain treatment. Study design.  A retrospective medical record survey done in 216 files of cancer patient amputated due to its cancer. Surgery procedures were classified as major or minor interventions. Results. One hundred and twenty two patients (56.4%) were suffering cancer pain before amputation. Females patient had presurgical cancer pain more often than male cases (56.5% vs. 43.45%). After surgery 14.35% developed phantom pain, stump pain in 26.35% and phantom non painful phenomena were found in 13.35%. Phantom pain was most related to osteogenic sarcoma and malignant melanoma (22.2% and 36.1%). There was no correlation between histological findings and phantom pain. Conclusions.  Chronic phantom pain after amputation in Mexican cancer patients is highly prevalent. Stump pain and phantom pain seems to be associated to chronic cancer pain before amputation. There is a non confirmed association between ostegenic sarcoma/malignant melanoma and phantom pain.  Further studies are needed to elucidate the true prevalence of phantom pain in cancer amputated Mexican patients.

Keywords: Phantom limb, pain, amputation, cancer

El dolor de miembro fantasma es uno de los fenómenos dolorosos más terribles que puede padecer el hombre. Una vez que se inicia, el dolor tiende a persistir por años después de que el muñón ha cicatrizado. Si bien existen varias teorías al respecto, los mecanismos que expliquen este fenómeno permanecen obscuros. (1,2,3,4). La amputación de una extremidad causa en la mayoría de los pacientes experiencias de ilusiones sensoriales, manifestadas como miembro fantasma. Esta sensación de miembro fantasma es una secuela natural e invariable de la amputación quirúrgica o traumática.(5,6,7,8,9) Desde que en 1551 Ambrosio Paré notó el extraño fenómeno de dolor fantasma en militares amputados, el conocimiento de dicho evento fue descrito por otros grandes clínicos como René Descartes, Herman Meville y Hans Christian Andersen. Pero fue hasta que Rhone, en 1842 y Mitchel en 1872, cuando se aportaron las primeras descripciones detalladas en la literatura médica. Fue este último el que acuñó el término de miembro fantasma que sigue utilizándose en la actualidad.(10)

Las experiencias reportadas de miembro fantasma se dividen según JENSEN en:

Estas sensaciones también pueden ser experimentadas en otras partes del cuerpo y no necesariamente en las extremidades, de tal manera que se han informado sensaciones fantasmas en nariz, globo ocular, lengua, pene, escroto y mama, entre otros.(3, 11,12) Aproximadamente el 35% de los amputados refieren dolor de miembro fantasma, presentación que varía del 2% hasta el 100%.(5-7) Los dolores fantasmas se han clasificado de acuerdo a los siguientes principios:

   El propósito del estudio fue conocer la frecuencia de dolor por miembro fantasma, de muñón doloroso y de las sensaciones fantasmas en pacientes oncológicos sometidos a amputación en el Instituto Nacional de Cancerología, además de describir la presentación característica del dolor de miembro fantasma, reconocer los factores de riesgo para la aparición del dolor de miembro fantasma,  correlacionar la intensidad del dolor con el tipo de cirugía y describir la terapia empleada en el manejo del dolor en estas entidades neuropáticas.

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 216 expedientes de pacientes sometidos a amputación por enfermedad neoplásica, en el Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de México. Los expedientes revisados fueron proporcionados del archivo general del Instituto, en especial de los servicios de piel y partes blandas, tumores óseos, cabeza-cuello y oncología médica. Los datos recolectados se clasificaron de acuerdo a  Jenssen. El tipo de cirugía se clasificó como de tipo mayor y menor. Los datos se analizaron por medidas de tendencia central y de dispersión.

El estudio comprendió 216 expedientes de pacientes oncológicos que fueron amputados debido a su patología neoplásica. Se encontraron 127 mujeres (58.7%) y 89 hombres (41.20%). Las edades promedio fueron de 47 y 41.5 años respectivamente. Se sometieron a cirugía mayor 142 pacientes (65.7%) y a cirugía menor 74 casos (34.25 %). Los diagnósticos más frecuentes se muestran en la tabla 1. El melanoma maligno (36.1%), sarcoma osteogénico (22.2%) y carcinoma epidermoide de la piel (14.3%) fueron las neoplasias mas comunes. De los 78 pacientes con melanoma, 55 correspondieron al sexo femenino (70.5%) y 23 al sexo masculino (29.4%), con edades promedio de 47 y 41.5 años respectivamente.

Del total de expedientes revisados, en 122 (56.4%) se documentó la presencia de dolor pre-amputación, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino (56.5% vs. 43.45%). En 44 casos (20.3%) no hubo referencia de dolor y en los 50 restantes (23.3%) no se documentó en los expedientes. La frecuencia de dolor de miembro fantasma en este estudio fue de 14.35%, de muñón doloroso de 26.35% y de sensaciones fantasmas del 13.42%.
Dolor de miembro fantasma. En el registro especial de dolor de miembro fantasma encontrado en los expedientes varió considerablemente. Solo en 31 casos (14.35%) se consignó dolor de miembro fantasma cuya presentación fue desde horas hasta años después de la cirugía. De estos 31 pacientes, en 14 casos (45%) la presentación del dolor promedió 10 días después del post-operatorio (tabla 2). El dolor de miembro fantasma y su relación diagnóstica se muestra en la tabla 3.

En cuanto al tipo de cirugía, de los 31 casos de dolor de miembro fantasma, la hemipelvectomía ocupó el primer lugar con 11 casos (35.4%) y la desarticulación inter-escapulo-torácica en 5 (16.12%). En 13 casos (41.9%) el dolor de miembro fantasma estuvo relacionado con amputaciones de miembro superior abajo del tercio medio del humero, considerándose todas ellas como cirugías menores, en este mismo grupo se colocaron todas las amputaciones de ortejos y dedos (Tabla 4).

Muñón doloroso. Del total de expedientes revisados en 57 casos (26.3%) se reportó muñón doloroso, cuya presentación varió desde horas hasta años después de la cirugía. En 38 (66.6%) casos de este grupo la frecuencia de muñón doloroso tuvo un promedio de 21.7 h, en 11 casos (19.2%) 7.5 días, en 5 (8.75%) 2.1 meses y en 3 casos (5.2%) de 2.6 meses.(tabla 5)

Sensaciones fantasmas. En 31 pacientes se registraron sensaciones fantasmas caracterizadas por sensación de miembro fantasma en 17 casos (54.8%), parestesia en 4 (12.9%), calambres en 4 casos (12.9%), hipersensibilidad al frío en 2 pacientes (6.4%) y prurito, ardor y piquetes en 1 solo caso. La aparición de sensaciones fantasmas en el post-operatorio varió de horas, meses y hasta años.
   Dentro de la terapia utilizada en el manejo de los 31 casos con dolor de miembro fantasma las benzodiacepinas fueron empleadas en 6 casos (19.3%), los antidepresivos triciclicos en 5 (16.12%) y la carbamazepina en la misma cantidad. En 10 casos (32.2%) no se documentaron los analgésicos utilizados. En un caso se realizó la terapia invasiva (rizolisis química). En dos pacientes se utilizaron narcóticos. Otros antidepresivos usados fueron mianzerina, la imipramina. En un enfermo usó radioterapia por metástasis en el muñón.(tabla 6)

La frecuencia del dolor de miembro fantasma es una consecuencia de la amputación que se presenta hasta en el 80% de las personas que han sido sometidas a este procedimiento.(12) Inmediatamente después de la amputación, es frecuente que los pacientes tengan la sensación que la porción anatómica amputada sigue estando presente. Este fenómeno de miembro fantasma puede o no acompañarse de dolor. Se ha sugerido que el dolor de miembro fantasma es una reminiscencia del dolor pre-existente a la amputación, coincidiendo con la hipótesis de que el dolor de miembro fantasma pudiera ser debido al establecimiento de un engrama nociceptivo en algunas estructuras cerebrales,(2,4,13,14) además de los factores psicológicos ya conocidos.(12,15,16)
   Jensen y cols. informaron una incidencia de dolor pre-amputación del 98%, encontrando además una relación con el tiempo de dolor pre-amputación y dolor de miembro fantasma (dolor mayor a un mes) (3,7). En México no existían datos sobre la frecuencia de este dolor. Los resultados obtenidos en esta revisión retrospectiva de expedientes de enfermos oncológicos son semejantes con los de la literatura consultada, ya que el 56% presentaron dolor antes de la amputación, aunque no se documentó el tiempo previo de evolución de este dolor  prequirúrgico. Russell y cols. estudiaron la influencia del dolor pre-amputación y el dolor de miembro fantasma en pacientes con cáncer encontrando que el 64% presentó dolor previo a la cirugía  y el 88% de los mismos presentó dolor de miembro fantasma. Se concluyó que el dolor  de miembro fantasma en pacientes con cáncer es similar en presentación y descripción al de los amputados sin cáncer, aunque a diferencia de otros autores la claridad y localización del dolor fantasma no se semejó al dolor pre-amputación. Un estudio en amputados traumáticos mostró sensaciones fantasmas en el 95%, pero dolor fantasma en solo el 32.5%.(17)
   En el grupo de pacientes oncológicos estudiados en esta revisión retrospectiva de expedientes clínicos se encontró que el sarcoma osteogénico y el melanoma maligno (22.2% y 36.1%) fueron los diagnósticos que con mayor frecuencia se asociaron al dolor de miembro fantasma. No hay información de la asociación histológica tumoral y su correlación con miembro fantasma. Es posible que esto tenga mayor relación con el dolor pre amputación que con el tipo de neoplasia. El tiempo de aparición del dolor del miembro fantasma fue muy variable, aunque la mayoría de los pacientes lo iniciaron en los primeros 10 días post amputación, y fue mas frecuente en cirugía mayor como la hemipelvectomía y desarticulación interescápulo torácica (ambos grupos juntos), si bien el grupo de amputados de los miembros inferiores tuvo una incidencia elevada.
    Al igual que la literatura internacional,(3,4,12) el muñón doloroso y las sensaciones fantasmas fueron estuvieron presentes en este grupo de pacientes amputados. Estos fenómenos aparecieron desde unas horas hasta años después de la cirugía mutilante.
   El manejo del dolor de miembro fantasma y del dolor crónico en el muñón incluye una amplia variedad de técnicas, sin que exista un acuerdo universal al respecto.(1, 12,18) Bach y Noereng (19) publicaron resultados sobre la incidencia reducida de dolor de miembro fantasma durante el primer año posterior a la cirugía a través de un bloqueo epidural lumbar con anestésicos locales y narcóticos administrados 72 horas previo a la cirugía. Estos autores se basaron en la relación de dolor pre-amputación y dolor de miembro fantasma previamente publicada arguyendo que el resultado del uso de bloqueos nerviosos en dolor crónico es debido a la interrupción del influjo nociceptivo que bloquearía los mecanismos reflejos aferentes de la extremidad, además de bloquear las fibras simpáticas que corren con los nervios somáticos, eliminando así la sobreactividad simpática. Los datos encontrados muestran que en el Instituto Nacional de Cancerología el manejo tiene abordajes múltiples con una amplia base farmacológica a base de benzodiazepinas, antidepresivos y analgésicos. Los bloqueos neurodestructivos solo se mencionaron en un caso.
   De acuerdo con los datos encontrados, en Instituto Nacional de Cancerología el dolor del miembro fantasma, el muñón doloroso y las sensaciones fantasmas que aparecen después de amputaciones quirúrgicas tienen una incidencia similar a la reportada por otros autores. No se conoce la repercusión psicológica, social y económica  del efecto de la amputación de un miembro en el paciente con cáncer. Es necesario hacer estudios prospectivos que confirmen estos datos iniciales.