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X9<<'XxB3QdRO҂j3pQUYٽOgEp5ٟ0< :7*4EHa sGM4eM2fۏ N"Dޝ,0xb~9==Pmˀ.4g i#񵍪7Q2AyـDxt8bbA옫Ttol+Q+i^>r$|CD(@Le@ӜRi$ش2xc"VNYZ,gOzP"#U/4BaZ\#N s۳ȟA`=?䈦0 +/D)$"h.1*qz1у|o,"Gq_q2ILR.F!0i6+Q _TCbS Ǩ)󂙞c=vt`GO6x5;`'װuKNЁ. ʪ [76;#=-1_Lo_21՛*UQ_G7Z1jN:6`l~}s#4~ -w>K; M7 +әҗfb8еBk(wp{)zWBhGcjۤƳvZ Pދj; GTҋ6;- I8Kx6L^:ዢ){ _{NϐNHX|d|GJb[yCJ+f.Ux 37@_ ʿPK-!M[Content_Types].xmlPK-!p8ܾ8 ._rels/.relsPK-!(!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlPKepxPK!M[Content_Types].xml|N0 EHC-jaj; +,Kq:=ig ,?ϵYD&oDzCwO-gkcg$./XQ{jsԈHt䒦AFP0skfx(壓8?.C(ũ{R(Mb˳7{-IF#{_R'dK0FFjr'"&@_'PK!p8ܾ8 _rels/.rels 0Dnz x%ٶ6 (тqLݾQ(NAU ioo'tGHL m^W16 AJMȅ8a22~`Or[;,lij@搛}YMGBh ]pϔ{J Loc!"rPK!'D'Et!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlRN0#-&=@R,Dg& PDٙ7Ug4kٜ/fsΔl!{B[vVW뫥ς._wÆ r^3!0s^YU D:A_mQ]U5R=:y4Ɠ * u/q$ߑb)YaK\t,֖ $R#=*5Pl~緘oYSQihF'?LNub =rN/ S]d_T֛3\YϰtMs)S,*ir7-僌v>$vO/ePK-!M[Content_Types].xmlPK-!p8ܾ8 ._rels/.relsPK-!'D'Et!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlPK`,PK!M[Content_Types].xml|N0 EHC-jaj; +,Kq:=ig ,?ϵYD&oDzCwO-gkcg$./XQ{jsԈHt䒦AFP0skfx(壓8?.C(ũ{R(Mb˳7{-IF#{_R'dK0FFjr'"&@_'PK!p8ܾ8 _rels/.rels 0Dnz x%ٶ6 (тqLݾQ(NAU ioo'tGHL m^W16 AJMȅ8a22~`Or[;,lij@搛}YMGBh ]pϔ{J Loc!"rPK!j|!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlSn0 ;Nz#vuv`ؘ, S!/6JۭP?#iѣ5\_@lݚc!?]"5X.߾ٸ<F{"&PȆYTK~1w]Ak_oVGNHpUS>z𞌐@SI8qșn8.n+n4\>*ҭ ]b/)Bo8+uw$yJH5JaJ\mK8RX Yb"{H M$9 K.#HUJ3Pg FڃR:slIIFԬCF@z~p2pD[,.$.t%AK斲׺ HAխ\d;8cR5-;7UcUMΊThXXЅ=gE5: AjڸA; FƆ"WM;8LxU(4uRkh{Njګ *eeĤFϨ}(:uGJȳW*EoV{]l⇋+3ծo?F;^>tMW3೗A컣SaoX =rc[X׺XV5Y+k; &F=[Lܼ`Zd|b[)12ՙ:k͚*GU;Izg:N#PbĘ ޝom n];/ /ݝ8ݱƵxx^9.3^׫>=.3V;=3ð[dsGZo 0ݘG%\=@]OPK-!M[Content_Types].xmlPK-!p8ܾ8 ._rels/.relsPK-!;!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlPK@hPK!M[Content_Types].xml|N0 EHC-jaj; +,Kq:=ig ,?ϵYD&oDzCwO-gkcg$./XQ{jsԈHt䒦AFP0skfx(壓8?.C(ũ{R(Mb˳7{-IF#{_R'dK0FFjr'"&@_'PK!p8ܾ8 _rels/.rels 0Dnz x%ٶ6 (тqLݾQ(NAU ioo'tGHL m^W16 AJMȅ8a22~`Or[;,lij@搛}YMGBh ]pϔ{J Loc!"rPK!=|#5 !drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlr0;h|Ol2$mj8%$;Gȋu%[ !@$Bi,sNJt&0hFa4acm@``tp2aP$ CІ 1EYPL೩T9fam؜q[rTUi~h4/wyy7Bniyoz7d~W훞k+}Twڛpu u^#xw2LoK'_PK-!M[Content_Types].xmlPK-!p8ܾ8 ._rels/.relsPK-!=|#5 !drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlPK0}PK!M[Content_Types].xml|N0 EHC-jaj; +,Kq:=ig ,?ϵYD&oDzCwO-gkcg$./XQ{jsԈHt䒦AFP0skfx(壓8?.C(ũ{R(Mb˳7{-IF#{_R'dK0FFjr'"&@_'PK!p8ܾ8 _rels/.rels 0Dnz x%ٶ6 (тqLݾQ(NAU ioo'tGHL m^W16 AJMȅ8a22~`Or[;,lij@搛}YMGBh ]pϔ{J Loc!"rPK!C eJF !drs/slideLayouts/slideLayout1.xmln@Hw|8 TvDD%]C.NE- %!&H*f67͵ Wk+ʂa$t:pk o꫞Dvi9Ȋ"oǿP\mܟ_x`uoڈ 'I뇸Zae-:ajD hWQf-"kɵCFzyڻ,M0$d4'goiɲ,Ppr$q0ғ`E7߾'uԎ\WkoNҸ + FP^g&asJ/  ;& ~LD)GJ&L^\`2+F+.:?@+RR4dITeL YPΗ:o˃Րf}0l)S\~rQ>-!S\;h%J ih#\#~[Iœ ms4Aǭ2ds,oeF|^]aOk3Ԛm5e]עF b dzcHyg FTǐ7ai%S:8ML逓=0MpI@t(dtȴӋrdJ<;N”aX[GSGc*͌K~ .+&5^^PK-!M[Content_Types].xmlPK-!p8ܾ8 ._rels/.relsPK-!C eJF !drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlPK PK!M[Content_Types].xml|N0 EHC-jaj; +,Kq:=ig ,?ϵYD&oDzCwO-gkcg$./XQ{jsԈHt䒦AFP0skfx(壓8?.C(ũ{R(Mb˳7{-IF#{_R'dK0FFjr'"&@_'PK!p8ܾ8 _rels/.rels 0Dnz x%ٶ6 (тqLݾQ(NAU ioo'tGHL m^W16 AJMȅ8a22~`Or[;,lij@搛}YMGBh ]pϔ{J Loc!"rPK!QYwm!drs/slideLayouts/slideLayout1.xmlUKn0NQuv[c-E$ZG:$I]Fy8͈^*t^=磌FHee8Z-К:0оYV`< ioc\n ?Rd4zW uǻcf#9~0Pġ@RZ?cجCO4)iJXlNJ ïP+ZFH 'k.]mIy,7zXj m\5BAf,IAP.0-U^: Rmo9AΘuu`kx )tm3E[ m&G'W]aވ6JwZB d %Ӄ 6v Z/?W3 XE8-V-[Oɸ@uB-DّQ8Ra=<pq1 nt@-?ǥfSmj՗60xM e`|X}đ I`߽N4aG2$RKIZ)4(M9`ctB{m:f@`3n|O,ܗr޾jxR0T ,0@}WBLǬ5vPK!3mxdrs/shapexml.xmlUn8}_`"ɶ1tFb)TSJRPӢ(< r]kF8ɛls&??_"DeKeՙ ?n:6̺L1v(nUx:moUīu^mԚt<}ԪU$Mɫt*U->9<-r4 i,\C.RzEߤ!Q1ݼF4}Z>#;j)";dY`dk|~8pTe@"JS}t@Avo-L{z"q5ӻ( |^CU@wy}4St|;;A2:Nm!κƘs=׍fjz s۠4m&~ TG[ITI2 41*MPyK|;W)@)Mg>b O _O.//)kMZcv f2Jyϵ 2U:#$[SWq5q&$kc&z4ړ5|̕iA/., $7.eQg,n#|R 9rZknIl# a,d;q6㲷ܧjbYDQ0OwapOmύ(ޣnasLe48X747X\*mZILpq7X i~BWo֭Xb=]D Q l|tEi"e;W87Z՘ٞ6qwJp)ic2xtj@zwB^[b` 3 Tn}V>h&o*m"|(pPOUvXanPK!Ddrs/downrev.xmlDMK@Eaxb' ~;- \T!gM̼3c{uys9h{q$:  qtǍG!"kWK,;qIClDp(PAPH,SgSO n{gٽqzhqÏU`[63Ֆ6=dr39ոyinsz yOC$ %$ r PK-!Zf[Content_Types].xmlPK-!1_a /_rels/.relsPK-!3mx*drs/shapexml.xmlPK-!Ddrs/downrev.xmlPKP   0 P     \ H?Rectangle 3"PK!Zf[Content_Types].xmlMO &2WR=cJ`F0iK`#̼vLw 9uSq:w`G ^i ½KI)c/ $oVjTMRc|}042ҥCƔM̏P~*ka/8^DkHbL8e i"K\XN\6rco4y@_;oPK!1_a _rels/.relsj0 ѽqCNo^K [ILcX&m߾0XFo;>0xM e`|X}đ I`߽N4aG2$RKIZ)4(M9`ctB{m:f@`3n|O,ܗr޾jxR0T ,0@}WBLǬ5vPK!pzdrs/shapexml.xmlUn8}_@uΥI*Eb4S3%QjTIʗ|} e;[E^?#q8s\4FJm>gɕ!*[*Vqh.0n3XFgxσmT38 U[ySv5oga5.3y1:=ª^u F39 SW,CEҫ5 |nЪ ~o)ai"n[,A9iց_Ov%..:WMc WUϮߍm&\&Gח!\y`f i>OGLz94D 6Xc͈u&/N/pBƖ:j/Ld/j-Y%$Wȃ(joΕ[r唺W>Z8"+4A)0YkF $}bf 7f}IkZv+?ʷ}D샛/TV?I)q1qdHʌYyd#>>tIe)0Bږ,p |R9qI[KMlej jLf @Yg O)2/"bVDR}?p4tnOnbӆ;-/{4/XQ}3h;Sʨ0w0 m9S^Q&]S7k ΙKocHˤډ^b[7gIA,DAM+R㓥]h_)覦g3\rhhSC.4Jh?\3uIG{W#D)'q2ZK>pe.g*ʀBVtlVi$ᇃ" Ln&g7 "\z['ԫVpȯAw+HzI6\PK-!Zf[Content_Types].xmlPK-!1_a /_rels/.relsPK-!pz*drs/shapexml.xmlPK-! 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ѐ'b theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]] : 'LPK!(b[Content_Types].xmln0 EAkP }l} m $_tI$svs^챐KkH$Q -G$oo1# ɩ5 J# \Qg0?0omRo?Y8 Jm i|TX+N3tr@9>?4 ΠMfrAsѺo_p?yjŝ & Xg3PK!*8 _rels/.rels 0DnzЃXmlo0of5OIw AN{cݠv=m 838yG 6U} ShLq`L)d=Ҍ\@.;3, ;$e͂): vq}j:zɥ'k茜(f,ƁXA6\m>PK!rmk !drs/slideMasters/slideMaster1.xmln0 C8H7CvtlT I͒=HGFb%I4O(w hlU*ہPe:&^obX*bV/~7=DPeHE\J mjp$MMkiXC7EQeCgo5*wbP۲jlyOƠ0ɔ\^$,uoQ2 Q"0NZer &{V @="g6'h^ֲ+)[KsvQo U B/MTXV8,$=oA8(2{ȬOsl[Ɓh8d5T'+e.yc\~(S@GhMDgyNzDa_~(cDGaL[g݁u*'`^i=H% 5՛'wt0h4Nb*P|tNb*]t2;m Эj$ڕhk3)_PK-!(b[Content_Types].xmlPK-!*8 *_rels/.relsPK-!rmk !drs/slideMasters/slideMaster1.xmlPKm (  i   x0e0e?Rectangle 2Y 0 KInfluencia de la Analgesia Epidural sobre la Evolucin del Trabajo de PartoL L$K P   x0e0e?Rectangle 30e  0  Dr. Antonio Leonel Canto Snchez! !    33___PPT10i.$+D=' = @B +" $ (   5   x0e0e?Rectangle 2 `}  0 iAntecedentes del Problema    3 0e0e?Rectangle 3z ` 0 GEn 1847 Sir James Simpson un obstetra de Escocia administr ether a una parturienta para el control del dolor obsttrico, con buenos resultados.Sus temores fueron: La accin de la anestesia sobre la contractilidad del tero El tono de los msculos abdominales El feto y el recin nacido La incidencia de hemorragia obsttrica..  G  33___PPT10i.+D=' = @B +"= D< $(  Q   x 0e0e?Rectangle 2 `}  0 3Efecto Adverso de la Analgesia Obsttrica Epidural4 4 3   3  0e0e?Rectangle 3 ` 0 eLa mayor preocupacin que existe en la actualidad es: si esta incrementa el ndice de cesreas, aplicacin de frceps o prolonga la duracin del trabajo de parto. Ya que la cesrea y parto vaginal instrumentado se ven asociados con un mayor riesgo de complicaciones maternas y en el recin nacido , en comparacin a las que se observan en el parto vaginal.f fe  33___PPT10i.+D=' = @B +" @(  .   x 0e0e?Rectangle 2 `}  0 bTipos de Estudios.  P  3  0e0e?Rectangle 3 ` 0 r Se han diseado con el objetivo de dilucidar si existe o no un efecto adverso de la analgesia epidural obsttrica sobre la incidencia de cesrea y aplicacin de frceps varios tipos de estudios: Observacionales (retrospectivos). Aleatorios prospectivos. Catastrficos.* J J   33___PPT10i.f+D=' = @B +"q xp`X(  R   x0e0e?Rectangle 2w `G  0 *Limitantes de los Estudios Retrospectivos  + ) (*   3 0e0e?Rectangle 3qS< 0 Cuando se compara la incidencia de cesrea en pacientes con analgesia epidural vs. endovenosa, el tipo de embarazadas y manejo obsttrico entre y en los grupos de estudio no es uniforme. No se toma en cuenta que las que tienen mayores posibilidades de complicaciones en la evolucin del trabajo de parto requieren y solicitan analgesia temprana. Existen numerosos cruces entre los grupos.( ZO3  33___PPT10i.PJ+D=' = @B +"] d\D(  >   x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 r Estudios Prospectivos Aleatorios! !(    3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 ~Un meta-anlisis reciente de 2400 pacientes que recibieron analgesia epidural o endovenosa con opioides demostr: En el grupo de analgesia epidural un incremento de 42 minutos en la duracin del 1er periodo del trabajo de parto y de 14 minutos del segundo. Sin diferencia en la incidencia de cesreas. Un 30% de las pacientes no recibi el mtodo de analgesia al que fue asignada. .r   r ~  33___PPT10i.+D=' = @B +"5 <4 (   >   x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 r Estudios Prospectivos Aleatorios! !$    3 0e0e?Rectangle 3 0 JThorp report en 1993 ms cesreas con epidural vs. opioides endovenosos. El estudio de Sharma en 2002 concluy que no hay diferencia entre epidural vs. opioides. Boffil en 1997;1533 embarazadas tratadas por 11 diferentes obstetras, diferencia en cesrea del 19 al 41% relacionada con el manejo obsttrico personal en cada caso. :K Z1bJ  33___PPT10i.5+D=' = @B +" $(  $? $  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 s!Estudios Prospectivos Aleatorios." "(!   $ 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 /La asociacin de aplicacin de frceps y la analgesia epidural es clara. Meta-anlisis. Halpern. JAMA 1998;280:205-10. Aplicacin de forceps en el 12 % grupo epidural vs. 3% con opioide endovenoso. Sharma. Anesthesiology 2002; 96:546-51. Hipotesis: el bloqueo motor evita que la embarazada puje en el expulsivo, hay mayor nmero de presentaciones occpito-posteriores, se aplican para enseanza. d ZX2&  33___PPT10i.0ԋ+D=' = @B +" ((  (3 (  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 gEstudios Catastrficos.  k ( 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 ;En estos se comparan la incidencia de cesrea en un grupo de mujeres de determinada poblacin antes y despus de que se utilizara la analgesia epidural obsttrica en la institucin. Se acepta que el tipo de embarazadas y el manejo obsttrico y otras variables han tenido pocos cambios durante el tiempo del estudio.< Z<;  33___PPT10i.+D=' = @B +"  ,h(  ,3 ,  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 gEstudios Catastrficos.   , 3 x0e0e?Rectangle 3 ` 0 Un meta-nalisis en el que se incluyeron 37000 embarazadas con diversos manejos obsttricos y periodos de tiempo de diferentes pases demostr: Que el incremento en el nmero de analgesias epidurales obsttricas no aument la incidencia de cesreas o de distocias que las indicaran. Segal S. Am J Obstet Gynecol 2000;183:974-8D  z z  33___PPT10i. +D=' = @B +"Q  XP 08(  0S 0  xv0e0e?Rectangle 2 `}  0 5Evolucin del Trabajo de Parto y Analgesia Neuroaxial6 6$5  0 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 aPodemos sealar en forma no concluyente debido a las limitaciones en los estudios realizados al respecto, que la analgesia obsttrica epidural: Prolonga en promedio una hora la duracin del trabajo de parto e incrementa la aplicacin de frceps. Que la incidencia de cesrea depende fundamentalmente del manejo obsttrico y no de la analgesia epidural.*  a  33___PPT10i.++D=' = @B +"  @4(  4G 4  x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 {)Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural* * ) R 4 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 t$Por mucho tiempo se consider que el efecto adverso de la analgesia epidural sobre el trabajo de parto era mayor cuando esta se aplicaba tempranamente. O sea antes de que la embarazada tuviera cierto grado de dilatacin del crvix o el feto tuviera un descenso adecuado en el canal del parto.% %$  33___PPT10i.М|+D=' = @B +"+  2*`8(  8G 8  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 {)Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural* * )  8 3 @0e0e?Rectangle 3 ` 0 [La mayora de los estudios retrospectivos concluyeron que haba una mayor incidencia de cesreas cuando se iniciaba la analgesia epidural en la fase temprana del trabajo de parto. Los reportes aleatorios y prospectivos han sealado que el inicio temprano de la analgesia epidural no aumenta la incidencia de cesreas o de aplicacin de frceps. \ Z\[  33___PPT10i.`}+D=' = @B +"  <(  <Q <  x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 )Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural * ) )  < 3 0e0e?Rectangle 3Mkz 0VN___PPT90( =Estos estudios han documentado que no debe esperarse a cierta dilatacin del crvix para iniciar la analgesia epidural: Chesnut D. Anesthesiology1994; 80:1201. Chesnut D. Anesthesiology 1994; 80:1193. Camann WR. N Eng J Med 2005;352:718. Luxman D. Int J Obstet Anesth 1998;7:161. Wong C. N Eng J Med 2005; 352:655.Jy   y=  33___PPT10i.9+D=' = @B +"/ 6.@(  @A @  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 uAnalgesia Epidural-Espinal  (  @ 3  *0e0e?Rectangle 3 0 eSe ha elaborado la hiptesis de que esta tcnica asociada a la deambulacin de la paciente disminuye la incidencia de cesreas. Sin embargo esto no ha sido demostrado en forma concluyente. Un estudio aleatorio report que este mtodo produce una dilatacin del crvix en menor tiempo en comparacin al que se observa con la analgesia epidural convencional.f fe  33___PPT10i.0+D=' = @B +"F MED-(  DL D  x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 .Analgesia Epidural Obsttrica y Fiebre Materna/ /$.  D 3 0e0e?Rectangle 3< 0 qLa analgesia epidural en paciente no obsttrica esta asociada a una disminucin de la temperatura corporal. La vasodilatacin en los dermatomas anestesiados causa redistribucin del calor central hacia la periferia. En obstetricia estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado incremento de la temperatura materna con la administracin de analgesia epidural.r Zrq  33___PPT10i.' +D=' = @B +" H(  HL H  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 .Analgesia Epidural Obsttrica y Fiebre Materna/ /$. M H 3 0e0e?Rectangle 3c ` 0 oHiptesis que tratan de explicar este fenmeno: Infeccin de la placenta no detectada. Inflamacin de la placenta. Alteraciones en la produccin y eliminacin del calor corporal materno. Ninguna ha sido aceptada en forma definitiva y concluyente. <0   0  33___PPT10i.`+D=' = @B +"* 1)L(  LL L  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 .Analgesia Epidural Obsttrica y Fiebre Materna/ /$.  L 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 USi la infeccin fuera la causa de la fiebre materna, la incidencia de sepsis neonatal debera incrementarse. La incidencia de infecciones en recin nacidos de madres que recibieron analgesia epidural obsttrica comparada con las que no la recibieron es la misma. Pero se indicaron mayor nmero de estudios de sepsis y antibiticos en ellos. V ZVU  33___PPT10i.b~+D=' = @B +"+ 2* P(  P( P  x 0e0e?Rectangle 2 `}  0 \ Conclusiones     P 3 0e0e?Rectangle 3 ` 0 ,El 2002 el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos public : La peticin por parte de una embarazada de un procedimiento de analgesia para el trabajo de parto es una indicacin mdica suficiente para administrarlo. ACOG Committee opinion number 269 February 2002. Obstet Gynecol 2001;108:1120. dB  P  BO ,  33___PPT10i.pj+D=' = @B +" @T(  T( T  x`0e0e?Rectangle 2 `}  0 \ Conclusiones    q T 3 `0e0e?Rectangle 3 ` 0 ALa analgesia epidural obsttrica es un mtodo seguro, ampliamente utilizado, y efectivo durante el trabajo de parto, la operacin cesrea y el control del dolor post parto o post cesrea. Sin embargo aun tenemos varias preguntas sin respuesta sobre los efectos de este procedimiento en la evolucin del trabajo de parto.B ZBA  33___PPT10i.+D=' = @B +"  `X(  X( X  x0e0e?Rectangle 2 `}  0 \ Conclusiones     X 3 `0e0e?Rectangle 3  0 XEl trabajo de parto es complejo en su evolucin por lo que la comunicacin entre anestesilogos y obstetras es vital para poder ofrecer a la embarazada los mejores resultados de la analgesia epidural y el tratamiento obsttrico. La analgesia epidural debe manejarse en forma individual de acuerdo al caso. No todas las pacientes son iguales. Y ZYX  33___PPT10i.@+D=' = @B +"  #`(  ` ` N`?Rectangle 7_   h*     `  r0e0e\?Rectangle 2   0 `  x`)0e0e\?Rectangle 3 0  0 R    3380___PPT10.R@/7  d(  d d N`?Rectangle 7_   h*     d  r0e0e\?Rectangle 2   0 d  x A0e0e\?Rectangle 3 0  0 Como pueden ustedes observar en esta diapositiva el Doctor Simpson trat de dilucidar los posibles efectos adversos de la anestesia sobre la dinmica del trabajo de parto, las condiciones del feto y recin nacido y la posibilidad de un incremento en la incidencia de hemorragia obsttrica. En el principio del siglo XXI, los anestesilogos a pesar de los grandes avances que se han observado en nuestra especialidad an nos seguimos haciendo las mismas preguntas sin encontrar todava para ellas una respuesta concreta, precisa y definitiva que nos aclare el efecto de la analgesia obsttrica en especial la epidural sobre estos parmetros.    3380___PPT10.]  0h(  h h NB?Rectangle 7_   h*     h  r0e0e\?Rectangle 2   0 h  x D0e0e\?Rectangle 3 0  0 Algunos Obstetras esgrimen como factor causal de estos problemas que se presentan en el manejo y resolucin del trabajo de parto, el efecto adverso de la analgesia epidural que se administra a la embarazada para el control del dolor obsttrico sobre la contractilidad terina, por supuesto que este argumento no esta sustentado en la medicina basada en evidencias, lo cual trataremos de demostrar en esta presentacin.     3380___PPT10.bBC   Pl(  l l NE?Rectangle 7_   h*     l  r0e0e\?Rectangle 2   0 l  x G0e0e\?Rectangle 3 0  0 Durante muchos aos los investigadores han tratado de demostrar si la analgesia epidural obsttrica produce o no efectos adversos sobre los parmetros que sealamos en la anterior diapositiva. Con este objetivo se han utilizado tres tipos de estudios, desafortunadamente todos tienen limitaciones en la interpretacin de sus resultados , por ejemplo: en el caso de investigar en las embarazadas nulparas la influencia de la analgesia epidural obsttrica en la incidencia de cesreas o duracin del trabajo de parto, si en el estudio no se toma en cuenta que estas pacientes acuden tempranamente al hospital cuando el trabajo de parto se encuentra en fase latente, la dilatacin del cervix es menor y habitualmente con una mayor percepcin del dolor obsttrico que les motiva a solicitar un mtodo de analgesia a la brevedad posible , y se les incluye en un solo grupo junto con embarazadas multparas para compararlas con embarazadas en las que se les aplico un mtodo de analgesia obsttrica endovenosa, los resultados que se obtengan tendrn grandes limitaciones si estas variables no se tomaron en cuenta. Otro factor a considerar es el manejo obsttrico realizado por diversos especialistas encargados de los casos el cual habitualmente no es uniforme, algunos pueden optar por un tratamiento activo del trabajo de parto y otros por un conservador, lo que influye tambin en los resultados y conclusiones.     3380___PPT10.k  pp(  p p N@H?Rectangle 7_   h*     p  r0e0e\?Rectangle 2   0 p  xI0e0e\?Rectangle 3 0  0 Como lo mencionamos en la anterior diapositiva varios factores que no se tomaron en cuenta o no se documentaron en los estudios retrospectivos hacen que sea imposible obtener conclusiones definitivas sobre la incidencia de cesreas en relacin a la administracin de analgesia epidural versus analgesia sistmica endovenosa con opiodes para el control del dolor obsttrico. Uno de los factores es que hay numerosos cruces entre los grupos ya que una paciente que no tiene buena analgesia con el mtodo endovenoso solicita y se acepta que se le asigne al grupo de embarazadas con analgesia epidural, en algunos estudios el nmero de pacientes es pequeo por lo que no tienen poder estadstico.     3380___PPT10.Xp  to(  t t N@K?Rectangle 7_   h*     t  r0e0e\?Rectangle 2   0~ t  x M0e0e\?Rectangle 3 0  0 ZDesafortunadamente en este meta-anlisis sobre el efecto de la analgesia epidural vs. la parenteral con opiodes sobre la evolucin del trabajo de parto realizado por Halper y publicado en JAMA en 1998 se observ un gran nmero de cruces entre los grupos de estudio, adems muchas de las pacientes asignadas al grupo de analgesia epidural no la recibieron debido a que el nacimiento ocurri en poco tiempo y no hubo tiempo para aplicar el bloqueo, otro factor que tambin influy en los resultados es que algunas embarazadas que fueron asignadas aleatoriamente a un grupo tenan factores obsttricos que pronosticaban un trabajo de parto menos complicado por lo que no podan ser consideradas como un grupo representativo de la poblacin en general. El nmero de sesgos encontrados hacen difcil interpretar correctamente los datos de este meta-anlisis. [ [Z   3380___PPT10.  -%x (  x x NN?Rectangle 7_   h*     x  r0e0e\?Rectangle 2   0 x  x`P0e0e\?Rectangle 3 0  0 \Podemos apreciar una vez ms las diferencias en los resultados relacionados con factores como el manejo obsttrico en el estudio de Bonfill, o el escaso nmero de pacientes en cada grupo en el de Thorp. En otros reportes se asignaron a los grupos, un nmero importante de embarazadas ms jvenes que el promedio de la poblacin general embarazada, lo cual tambin influye en los resultados, ya que se ha demostrado que la incidencia de cesreas se incrementa con la edad y que el efecto de la analgesia epidural sobre este parmetro tambin puede variar con la edad de la paciente. Por lo tanto con estudios prospectivos aleatorios aun no tenemos una respuesta concreta a la pregunta de que si la analgesia epidural incrementa o no la incidencia de cesreas.    3380___PPT10.-   |(  | | NQ?Rectangle 7_   h*     |  r0e0e\?Rectangle 2   0 |  x`S0e0e\?Rectangle 3 0  0 OAunque se ha demostrado que las embarazadas bajo analgesia epidural tienen una mayor incidencia de parto vaginal con forceps, aun no tenemos un conocimiento preciso de la causa de este fenmeno, en la diapositiva se han sealado varias hiptesis al respecto a la que agregaremos, la de que el obstetra se pude sentir motivado a aplicar un forceps en una paciente que tiene previamente una buena analgesia epidural lo que le permitira un ahorro en la duracin del periodo expulsivo y en el tiempo que tiene que vigilar a la embarazada. Una factor a considerar es que sera interesante realizar estudios de la incidencia de aplicacin de forceps con la administracin por va epidural de diferentes dosis de anestsicos locales simples o con coadyuvantes para establecer si la dosis de estos frmacos son importantes para incrementar o disminuir la aplicacin de forceps, podramos especular que la dosis si es importante en este aspecto y pensar que existe una relacin directamente proporcional.     3380___PPT10.E2  2*(    NT?Rectangle 7_   h*       r0e0e\?Rectangle 2   0!   x0e0e\?Rectangle 3 0  0 aEn este tipo de estudios se compara la incidencia de cesreas en un grupo de poblacin determinada siendo este habitualmente el de una Institucin o sistema de salud, antes de que se implementara el servicio de analgesia epidural obsttrica y despus cuando esta tcnica se empez a administrar, observando el por ciento de cesreas en relacin al nmero y por ciento de analgesia epidurales antes y despus de que este mtodo de analgesia se utilizara en las embarazadas tratadas en el sitio del estudio.     3380___PPT10.f   (    N0B?Rectangle 7_   h*       r0e0e\?Rectangle 2   0   x@2B0e0e\?Rectangle 3 0  0 Este reporte tiene limitaciones metodolgicas: es imposible conocer los cambios en el manejo obsttrico del trabajo de parto cuando se inicia un servicio de analgesia epidural obsttrica ya que los obstetras necesariamente tienen dudas acerca de si hay una relacin entra la administracin de analgesia epidural y la incidencia de cesrea, lo cual les obliga a modificar sus criterios de manejo tradicionales utilizados cuando no estaba disponible este tipo de servicio. Por lo que este mtodo de estudio tampoco nos proporciona una respuesta definitiva a la pregunta de si la analgesia epidural modifica la evolucin del trabajo de parto en una embarazada estudiada en forma individual?    3380___PPT10.Ѕ   0(    N3B?Rectangle 7_   h*       r0e0e\?Rectangle 2   0   x@5B0e0e\?Rectangle 3 0  0 NEl que el trabajo de parto dure en promedio una hora ms no debe considerarse como un grave efecto colateral indeseable producido por la analgesia epidural obsttrica, siempre y cuando el obstetra proporcione a su paciente y al feto una buena vigilancia y el anestesilogo administre la analgesia epidural seleccionando en forma individual los frmacos ms apropiados para el caso y manteniendo al mismo tiempo una buena vigilancia de la embarazada para detectar oportunamente alguna complicacin y asegurar que la analgesia sea efectiva durante todo el trabajo de parto; creo que bien vale la pena una hora ms de duracin del trabajo de parto causada por la analgesia epidural cuando hay un control adecuado del dolor obsttrico, el cual de acuerdo a los estudios de Melzack es de los ms intensos. Recordemos que la falta de analgesia del dolor obsttrico produce sufrimiento en la paciente y adems efectos secundarios indeseables en los integrantes del binomio materno-fetal y en el flujo uterino.    3380___PPT10.͎&   A9P!(    N6B?Rectangle 7_   h*       r0e0e\?Rectangle 2   00   x@8B0e0e\?Rectangle 3 0  0 p Motivo de gran controversia fue y sigue siendo, cual es el momento ideal para iniciar una analgesia epidural para el control del dolor obsttrico?, afortunadamente muchos de los conceptos que por largo tiempo apoyaron que la dilatacin del cervix en la primigesta debera ser mayor a 6 o 7 centmetros o en la multipara entre 4 y 5 para iniciar la analgesia epidural se han modificado, estas ideas motivaron que la embarazada no tuviera analgesia en el momento adecuado. En las siguientes diapositivas mencionaremos varios de los argumentos que en la actualidad nos permiten ofrecer a la embarazada un mtodo de analgesia epidural oportuno y eficaz cuando ella lo solicite sin tomar en cuenta los centmetros de dilatacin del cervix uterino o el estadio del trabajo de parto.       3380___PPT10.%3   NFp.(    N9B?Rectangle 7_   h*       r0e0e\?Rectangle 2   0=   x@;B0e0e\?Rectangle 3 0  0 }Los reportes de los estudios aleatorios prospectivos han permitido que a las embarazadas en trabajo de parto se les administre su analgesia peridural en el momento ideal o sea cuando exista y se quejen de dolor y soliciten la analgesia, sin esperar a que la paciente tenga determinadas condiciones en el cervix y en la actividad uterina. Muchas embarazadas tuvieron que sufrir de dolor obsttrico por que se les negaba la administracin de analgesia epidural con el argumento de que no tenan aun una dilatacin del cervix adecuada.     3380___PPT10.Ѝ   VN6(    N