Volumen
16 Número 3 Julio - Septiembre 2004
Anestesia Subaracnoidea Total Accidental
| Dr. Josué Torres-Chávez* |
*Jefe de Residentes |
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Se han publicado infinidad de casos de raquia masiva después de un intento fallido de bloqueo peridural. La perforación no advertida de la duramadre y el desplazamiento del catéter peridural son las causas mas frecuentes de raquia masiva. Describimos una enferma de 20 años programada para operación cesárea por dos cesáreas previas y trabajo de parto. Se realizaron algunos errores durante el procedimiento que ameritan discusión. Se insertó una aguja de Touhy en el interespacio L2-L3 con técnica de perdida de la resistencia con aire. Después de la dosis de prueba con 3 mL de lidocaína al 2% con epinefrina 1:200,000, se introdujo con dificultad el catéter peridural. Se hizo una aspiración rápida a través del catéter la cual fue negativa para sangre y LCR, y luego se inyectó un bolo de 13 mL de lidocaína 2% con epinefrina 1:200,000. Dos minutos después la enferma hizo una raquia masiva que requirió resucitación inmediata: intubación endotraqueal, efedrina, epinefrina, y líquidos a perfusión rápida. Una vez recuperada hemodinámicamente, se realizó operación cesárea y se obtuvo un producto sano. No hubo secuelas.
La punción no advertida de la duramadre durante anestesia para operación cesárea es un evento potencialmente mortal que requiere una respuesta inmediata y racional del anestesiólogo.
Palabras clave: Bloqueo epidural fallido, anestesia raquídea total, cesárea
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A large amount of cases of total spinal block after a failed epidural block have been reported in the literature. The displacement of the catheter and the resulting dural perforation are the causes in large percentage of these patients. We describe a case of 20 years old, ASA II, pregnant woman who was planned to receive an epidural anesthesia for a C-section. Several mistakes were performed during the anesthesia procedure. A Tohuy needle was inserted at the L2-L3 interspace using the loss of resistance technique with air. After a negative test dose of 3 mL of 2% lidocaína with epinephrine 1:2000,000 injected through the epidural needle, an epidural catheter was inserted with some resistance. Catheter aspiration was negative to blood or CRF. A dose of 13 mL of 2% lidocaine with epinephrine 1:200,000 was injected as a bolus in about 15 seconds. Two minutes later the patient was unable to move her legs, lost consciousness, and her blood pressure dropped. She immediately was resuscitated by mask ventilation and subsequent endotracheal intubation, i.v. fluids, ephedrine, and epinephrine. The patient, perfectly alert at first, presented a gradual increase of the difficulty in talking and breathing. Subsequently she showed a complete paralysis with loss of the consciousness. Bilateral and symmetrical midriasis, as well as total arreflexia were noted. Once the patient recovered her blood pressure, a C-section was performed and a normal baby was delivered. Eighty minutes later, spontaneous thoracic excursions appeared, even though of moderate ampleness, and the patient recovered consciousness, therefore the endotracheal tube was removed. The outcome was normal.
Inadvertent intrathecal injection in obstetric regional anesthesia is a potentially life-threatening event that needs an immediate response by the anesthesiologist. During the resuscitation process several mistakes needs to be avoided.
Key words: Failed epidural block, total spinal anesthesia, pregnancy
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Las complicaciones graves secundarias a la anestesia neuroaxial son poco frecuentes, pero cuando suceden pueden poner en peligro la vida de los pacientes, y el futuro de los médicos se torna incierto por las demandas cada vez mas frecuentes. Un estudio con 103,730 casos de anestesia regional, encontró que solo hubo 98 complicaciones graves.(1) Esta investigación incluyó 30,413 bloqueos epidurales, de los que se complicaron 19 pacientes, sin que ocurriera una sola muerte. La punción dural inadvertida es una de las complicaciones no graves mas frecuentes de la anestesia peridural, ocupando entre el primer al tercer sitio. (2,3,4,5)
El objetivo de este articulo es la descripción de una paciente que tuvo una raquia total después de un bloqueo peridural mal realizado, la cual se recuperó satisfactoriamente gracias al manejo oportuno. Se discuten aspectos de valor con respecto a la técnica ideal de bloqueo peridural, las complicaciones mas frecuentes, la importancia de la vigilancia clínica y el monitoreo continuo a la cabecera de los pacientes, así como la secuencia de entrenamiento de los residentes en anestesia regional.
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Paciente femenino de 20 años de edad, 60 kg de peso, talla 150 cm, ASA II, que llegó al hospital con embarazo de término, y en trabajo de parto. Antecedentes de dos cesáreas manejadas con anestesia neuroaxial sin incidentes. A la exploración física encontramos una paciente con facies dolorosa, angustiada, pálida. Presión arterial 120/80, frecuencia cardiaca 95 por min, respiraciones 16 por min, oximetría digital en aire ambiente de 98%. Se inició infusión endovenosa con solución salina 0.9% 15 mL/kg de peso. Se pasa a la sala de operaciones para realizarle operación cesárea. Se le monitorizó con presión arterial no invasiva, monitor cardiaco y oximetría digital, y se le explicó la técnica de bloqueo peridural. Se le colocó en decúbito lateral izquierdo, se hizo antisepsia de la región lumbar con una solución de iodopovidona al 10%, y se identificó el espacio intervertebral L2-L3. Se infiltró la piel y el tejido subcutáneo con tres mL de lidocaína 2%. Se insertó una aguja de Touhy 18 con el bisel orientado en dirección cefálica, la cual se avanzó paulatinamente hasta localizar el espacio peridural con técnica de pérdida de la resistencia con aire. En seguida se inyectaron 3 mL de lidocaína 2% con epinefrina 1;200,000 como dosis peridural de prueba. Un minuto después se pasó el catéter peridural a través de la aguja epidural, encontrando cierta resistencia durante la introducción del mismo. Se hace una aspiración a través del catéter epidural la cual fue negativa para sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). A continuación se inyectan 260 mg (13 mL) de lidocaína 2% con epinefrina 1;200,000 en una sola dosis (no fraccionada). Un par de minutos después, al momento de colocar a la paciente en decúbito dorsal, nos refiere que no puede mover las extremidades inferiores y no logra respirar con normalidad. La presión arterial baja súbitamente a 60/40, frecuencia cardiaca de 135, y pierde el estado de alerta. Se inicia con ventilación asistida con mascarilla facial, se administra una carga de ringer lactado de 700 mL, 30 mg de efedrina endovenosa, y se intuba la traquea. La presión arterial no mejora por lo que se inyectan 200 µg de epinefrina i.v. La presión arterial mejora a 90/60 y dos minutos después sube 140/60, la frecuencia cardiaca sube a 140 por minuto. Se trata de buscar el nivel superior sensitivo pero no hay respuestas. Se realiza de inmediato la cesárea obteniéndose un producto sano, con Apgar de 7-9-9. Se continúa con soluciones hidrosalinas y ventilación controlada durante el tiempo que duró el bloqueo anestésico. La enferma fue extubada en el quirófano una vez que recuperó su fuerza motora y el estado de alerta, 90 minutos después del incidente. Se transporta a la sala de recuperación por dos horas y después a la sección de obstetricia. Se da de alta 5 días después sin secuelas. No desarrolló cefalea post punción dural.
Discusión |
Las complicaciones en anestesia obstétrica que motivan el ingreso a las unidades de cuidado intensivo son mas frecuentes cuando se usa anestesia general (1 en 932 anestesias generales vs. 1 en 4177 anestesias regionales. p < 0.01).(6) La anestesia neuroaxial es la técnica de elección para la operación cesárea, ya sea anestesia raquídea, epidural, o combinada (subaracnoidea-epidural). No existe un acuerdo universal en cuanto a cual de estos tres tipos de anestesia regional brinda las mejores condiciones a la embarazada y su producto,(7,8) lo que si se ha establecido son los diversos pasos a seguir durante cada uno de estos procedimientos de anestesia. En esta paciente cometimos varios errores que culminaron en una difusión amplia del anestésico local en el espacio subaracnoideo, incorrecciones que iremos discutiendo una por una.
La primera falla fue utilizar aire para localizar el espacio extradural. Si bien, esta técnica no está relacionada con la punción inadvertida de la duramadre, si se ha relacionado al aire inyectado en el espacio peridural con una gran variedad de complicaciones, que van desde neumoencéfalo, cefalea, compresión medular, compresión radicular, parestesias, anestesia/analgesia inadecuadas, enfisema subcutáneo o retroperitoneal, embolismo venoso del aire, etc.(9,10) Evron y sus grupo (11) estudiaron 557 mujeres en trabajo de parto que requerían analgesia epidural y encontraron que la identificación del espacio extradural fue mas difícil y produjo mas punciones de la dura cuando se usó perdida de la resistencia con aire comparada con lidocaína. Es prudente abandonar esta técnica tan arraigada en nuestro medio, y utilizar salino 0.9%, o el mismo anestésico local cuando estamos localizando el espacio peridural, aunque algunos autores aún favorecen el uso de aire.(12)
La segunda equivocación que se cometió fue hacer la dosis epidural de prueba a través de la aguja de Touhy. Esto solo es válido cuando se usa dosis única del anestésico local. Cuando se planea insertar un catéter epidural, la dosis de prueba debe de hacerse a través de este por las siguientes razones: el catéter peridural puede romper la duramadre y avanzar al espacio subdural o llegar hasta el espacio subaracnoideo, puede penetrar un vaso sanguíneo, sobretodo en las embarazadas donde la venas epidurales están aumentadas de tamaño,(13) y por último, la punta del catéter puede salirse por un agujero intervertebral. En estas tres posibilidades los resultados serán diferentes. Cuando el catéter pasa al espacio subdural de producirá una anestesia incompleta, en ¨tablero de ajedrez¨, de inicio lento, con parestesias y que cuando el abordaje es lumbar, puede extenderse hasta regiones cervicales.(14,15) Si el catéter llega al espacio subaracnoideo, como en este caso, se produce una anestesia raquídea total con los resultados catastróficos que tuvo nuestra paciente. Palkar y cols. (16) informaron una parturienta que tuvo raquia masiva dos minutos después de inyectarle una dosis de prueba de 45 mg de lidocaína 1.5% con epinefrina 1:200, 00 (3 mL) a través del catéter epidural. Este catéter había dado aspiración negativa a LCR. La paciente tuvo hipotensión arterial y bloqueo sensitivo extenso, con parálisis respiratoria y afonía, sin pérdida del estado de alerta. Otro paciente no obstétrico desarrolló una anestesia raquídea total con 60 mg de lidocaína como dosis de prueba a través del catéter epidural. (17) Estos dos casos demuestran que aún siguiendo las reglas mas ortodoxas de la anestesia epidural, los accidentes pueden ocurrir súbitamente, por lo que el monitoreo a la cabecera de las pacientes es mandatorio. Si el catéter se introduce en un vaso sanguíneo, la inyección del anestésico local resultará en datos de toxicidad aguda dosis dependiente. Esta toxicidad puede ir desde datos neurológicos mínimos, hasta crisis convulsivas, colapso cardiovascular y muerte. Cuando hace una dosis epidural de prueba a través de la aguja peridural, es prudente repetirla una vez que se ha introducido el catéter peridural para estar seguro de que no ha ocurrido ninguna de las eventualidades señaladas.
El tercer error fue forzar la introducción del catéter epidural ya que este pudo haber sido el instrumento que perforó la duramadre. Los catéteres epidurales deben de ser insertados con suavidad y sin ejercer fuerza. Una buena practica que facilita insertar los catéteres peridurales es inyectar lentamente un volumen de 4 a 6 mL de anestésico local a través de la aguja de Touhy después de que la prueba epidural fue negativa. Es probable que esta inyección distienda la cavidad peridural lo cual teóricamente facilita la introducción del catéter peridural. Además, esto facilita el ir fraccionando la inyección de la dosis total del anestésico local que deba de ser inyectado.
El siguiente error fue no haber aspirado gentilmente a través del catéter peridural una vez que este fue colocado supuestamente en el espacio peridural. Las aspiraciones rápidas y breves suelen no demostrar la colocación inadecuada de los catéteres epidurales. La aspiración no es segura ya que el catéter es compresible, de luz muy larga, capaz de ejercer una gran presión negativa sobre las estructuras adyacentes, sobre todo si tiene un agujero distal. La mejor prueba es dejar el catéter abierto a la gravedad por unos momentos, y observar si sangre o LCR avanzan por a través del la luz de catéter. La aspiración será menos efectiva mientras más fuerza se ejerza sobre el catéter y mientras más pequeña sea la jeringa que utilicemos.
La siguiente falta, y tal vez la mas grave, fue la inyección rápida a través del catéter peridural de un solo bolo de 12 mL de lidocaína 2% con epinefrina 1;200,000. Como se mencionó antes, los anestésicos locales peridurales deben de ser inyectados siempre en forma fraccionada, esto significa inyectar 5 mL de anestésico local y esperar unos minutos, aspirar gentilmente a través del catéter y si no hay sangre ni LCR, repetir la inyección del anestésico local, y así sucesivamente hasta completar la inyección del total de la dosis calculada. Durante la inyección peridural fraccionada se debe vigilar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la oximetría digital, el estado de alerta, al igual que la intensidad del bloqueo motor y la altura del bloqueo sensitivo.
La inyección extradural única de grandes volúmenes de anestésicos locales puede favorecer situaciones clínicas inadecuadas. En primer lugar es prudente recordar que el espacio epidural de la embarazadas es una cavidad mas pequeña comparada con la de las no embarazadas. Esto se debe a la ingurgitación del plexo venoso de Batson, lo que hace que se requieran volúmenes más pequeños de anestésico local. Si el catéter está en una posición correcta, la inyección no fraccionada de un volumen predeterminado no nos da la oportunidad de ir evaluando la altura del bloqueo sensitivo, a diferencia de las inyecciones fraccionadas. La enferma tenía una talla corta (150 cm), lo cual disminuye aun más los requerimientos volumétricos del anestésico local. Estos requerimientos solo se pueden dosificar correctamente con inyecciones paulatinas del anestésico. Siempre existe la posibilidad de que un catéter peridural se coloque inadvertidamente fuera de este espacio, habitualmente hacia el espacio subdural o al subaracnoideo. Como se mencionó antes, el primero va a producir una anestesia muy errática, de duración breve. Cuando la punta del catéter se encuentra en el espacio subaracnoideo la respuesta estará dada por el tipo, velocidad y dosis de fármacos inyectados. Por ejemplo, la mezcla de anestésicos locales y opioides condiciona no solo hipotensión arterial, sino pérdida del estado de despierto, depresión respiratoria, miosis extrema, etc.(18) Las dosis peridurales usuales de anestésicos locales inyectadas en el espacio subaracnoideo producirán una anestesia raquídea amplia, con cambios hemodinámicos severos y alteraciones del estado de alerta que pueden ser secundarios al choque anestésico o a efectos centrales de los anestésicos locales sobre las sustancia reticular ascendente.
La hipotensión arterial es la complicación mas frecuente de la anestesia neuroaxial en la paciente embarazada. El tono simpático abolido de forma súbita con una anestesia raquídea masiva bloquea las respuestas compensatorias y facilita hipotensión arterial severa, que aunado a la compresión aorto-cava por el útero grávido, condicionan un estado de choque que no solo perjudica a la madre, sino que puede afectar de forma significativa al feto por disminución del flujo uterino. En los casos de hipotensión arterial por anestesia neuroaxial bien realizada, o por bloqueos altos en pacientes obstétricas la droga de elección no es la epinefrina, sino que se recomienda utilizar efedrina; un bolo inicial de 5 a 10 mg seguido de una infusión de efedrina o repetición de los bolos de acuerdo a la respuesta presora, acompañada siempre de desplazamiento del útero a la izquierda, paso rápido de soluciones hidrosalinas o expansores del plasma, posición de Trendelemburg, y oxígeno.(19,20) La efedrina aumenta la precarga, revierte la caída de la velocidad del flujo diastólico útero placentario y mejora el índice de resistencia durante la contracción uterina, lo que resulta en mejora el flujo sanguíneo uterino, sin detrimento de los parámetros hemodinámicos del feto y mejora la oxigenación fetal.(21,22,23) La fenilefrina, un fármaco alfa1 por excelencia, es otra alternativa segura en el manejo de la hipotensión materna secundaria a anestesia neuroaxial.(24,25,26) La epinefrina que se utilizó en nuestra paciente es discutible. Sus efectos sobre el miometro varían según las especies, la fase del ciclo sexual, el estado de gestación y la dosis administrada. En la mujer de término, la epinefrina inhibe las contracciones y el tono uterino.(27) Existe acuerdo en que mas que tratar la hipotensión arterial es fundamental evitarla. Cuando esta se presenta, un manejo agresivo oportuno y la elección racional del vasopresor evitará lesiones permanentes en la madre y en el producto. Es por esto que la presión arterial debe de registrarse cada minuto durante 15 a 20 minutos después de hacer una anestesia neuroaxial en una embarazada.
Otro error durante la resucitación de esta paciente fue el no haber ejercido presión cricoidea inmediatamente antes de la intubación traqueal. Es bien conocido que la broncoaspiración es una de las complicaciones frecuentes en anestesia obstétrica.(28)
Si bien esta paciente perdió rápidamente el estado de alerta durante el evento, consideramos prudente que se debió manejar la posibilidad de recuerdos desagradables del evento. El uso de benzodiazepinas en estos casos es lo más indicado una vez que se ha extraído al bebé. No producen amnesia retrógrada, pero su poca o nulo efecto sobre el sistema cardiovascular las hace el fármaco de elección. Dosis de 100 a 200 µg/kg de peso de midazolam son suficientes para estos casos. Otras drogas que se pueden usar son el propofol, etomidato, opioides o bien, anestésicos inhalados en bajas concentraciones. Cuando se utilizan estas drogas con el solo propósito de mantener un estado de sueño (no se requiere anestesia general ya que la raquianestesia es suficiente para el procedimiento quirúrgico) hay que vigilar la posibilidad de suma de efectos con el bloqueo espinal total
Se han informado pacientes obstétricas en las cuales falló el catéter peridural y se manejaron con anestesia raquídea con dosis bajas de anestésicos locales hiperbáricos que se complicaron con bloqueos altos, hipotensión arterial severa y pérdida del estado de alerta. Estas pacientes requieren intubación endotraqueal y complemento con anestesia general (29,30).
La enseñanza de la anestesia regional requiere de un programa de entrenamiento continuo, escalonado, donde se involucren tanto los residentes, los médicos de base, los profesores del curso, y las autoridades administrativas de los hospitales. Se ha demostrado que se requieren mas procedimientos para aprender anestesia neuroaxial que para aprender a intubar un enfermo.(31) Debemos de evitar el aprender de fuentes no óptimas, como lo menciona Ontiveros.(32) El modelo de aprendizaje por medio de la resolución de los problemas usa estos dificultades como punto de partida en la instrucción de los estudiantes.(33) Este modelo de enseñanza es útil en nuestra especialidad, siempre y cuando los profesores dispongan de tiempo y conocimientos para discutir con sus residentes los procedimientos bien o mal realizados. Hay que identificar el material, buscar las evidencias, y diseñar la discusión amigable. El aprendizaje gratificante resulta en mayor involucro, autonomía y seguridad de todos los implicados.
Para finalizar queremos enfatizar que el hecho de que esta paciente y su bebé se hallan recuperado satisfactoriamente de los errores ya discutidos, nos hizo pensar que debemos usar de forma apropiada los algoritmos de anestesia neuroaxial obstétrica, al igual que los lineamientos para la resucitación de los eventos no deseables. Aun cuando se sigan los algoritmos aprobados en los diversos procedimientos de anestesia, los que nos dedicamos a esta especialidad médica estamos expuestos a observar muy diversas respuestas en nuestros pacientes; unas por idiosincrasia y la mayoría por efectos fisiológicos a los potentes medicamentos anestésicos y adyuvantes propios de nuestro armamentario terapéutico.
Referencias |
Agradecimientos |
Agradecemos a los doctores Elio Cordero-Escobar y Víctor Whizar-Lugo por ayudarnos en la publicación de este artículo, así como en la revisión y corrección exhaustiva que hicieron del manuscrito. También agradecemos al Dr. César León-Gastelum, Jefe del Servicio de Anestesiología, por su desinteresado apoyo a nuestro continuo aprendizaje.