Volumen
16 Número 3 Julio - Septiembre 2004
La Cavidad Epidural
| Dr. Victor Whizar-Lugo |
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Los términos epidural, extradural y peridural son sinónimos que se utilizan para referirse a la cavidad o espacio que se localiza entre la duramadre espinal y la pared interna del canal espinal formada por el ligamento amarillo, el ligamento longitudinal posterior y la membrana peridural.
En este número de Anestesia en México se publican tres artículos que involucran al espacio epidural. El primero es una investigación en animales que describe el uso del ultrasonido para optimizar la localización del espacio peridural y la inyección peridural.(1) El segundo artículo describe un caso de anestesia subaracnoidea total, como una complicación de la anestesia extradural mal realizada durante el entrenamiento de los residentes en anestesia regional.(2) El tercer artículo se refiere a un hematoma peridural secundario a una punción extradural en un paciente que recibía anticoagulantes.(3) Estos artículos despiertan el interés en comentar algunos viejos conceptos, así como otras nociones no tan antiguas sobre el espacio peridural.
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Contrario con lo que aprendimos en las clases de anatomía que describían al espacio peridural como una cavidad virtual circunferencial, rodeando al saco dural,(16) las evidencias recientes lo describen como una estructura dividida en tres compartimentos; anterior, posterior y lateral.(17,18) Este espacio es un compartimiento localizado entre la cara externa de la duramadre y la pared interna del canal espinal, conformada por las vértebras y los ligamentos. Se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. De hecho, el término ¨espacio epidural¨ es incorrecto y deberíamos utilizar el vocablo ¨cavidad epidural¨ de acuerdo con Newll, quien recomendó este término basado en sus hallazgos y en la edición de la Nomina Anatómica.(19,20)
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En la práctica diaria utilizamos tan solo dos técnicas para localizar el espacio peridural; la perdida de la resistencia descrita por Dogliotti (21,22) y la gota suspendida de Gutiérrez.(23,24) La localización precisa del espacio extradural es un paso esencial para obtener un bloqueo útil. Se han descrito diversos métodos para localizarlo, la mayoría de ellos se basan en la presión negativa del espacio peridural descrita inicialmente por Janzen,(25) la cual es producida por transmisión de la presión negativa de la cavidad pleural y/o el efecto “tienda” que produce la duramadre al ser empujada por la punta roma de la aguja epidural. La técnica de perdida de la resistencia se basa en el hecho de que los ligamentos interespinoso y amarillo tienen consistencia sólida que brinda cierta resistencia a la introducción de la aguja peridural, la cual se pierde de forma súbita cuando la punta de la aguja atraviesa el ligamento amarillo y alcanza el espacio peridural, facilitándose la inyección del contenido en la jeringa conectada a la aguja de bloqueo. También se cree que el volumen inyectado empuja la duramadre hacia delante y comprime el saco dural.(26) El fenómeno de ¨la gota suspendida de Gutiérrez¨ se explicó inicialmente por la presión negativa que se genera cuando la punta de la aguja peridural empuja la duramadre. Hoffman y su grupo (27) no encontraron diferencias entre ambas técnicas en la seguridad para puncionar el espacio extradural, aunque los autores favorecen la perdida de la resistencia en la región lumbar, argumentando que la presión negativa en esta región es baja.
Otras técnicas basadas también en la presión negativa de la cavidad peridural son el desinflado de un baloncito conteniendo aire, el cual es conectado a la aguja peridural. La reducción de la presión medida con manometría indica la penetración a la cavidad extradural.(28) Thomas y cols (29) encontraron incrementos en la impedancia eléctrica cuando la aguja epidural (con aislamiento eléctrico) atraviesa el ligamento amarillo y entra al espacio extradural. Los autores atribuyen estos cambios de impedancia eléctrica a que la conductividad tisular aumenta debido a la pequeña cantidad de aire inyectado en el espacio peridural. Recomiendan esta técnica en la región cervicotorácica y en los pacientes con alteraciones anatómicas que pudieran anticipar un bloqueo peridural difícil.
Aunque la mayoría de los anestesiólogos utilizamos liquido (salino 0.9% o anestésico local) durante la perdida de la resistencia, existe aun controversia sobre las desventajas de usar aire. Sabersky y cols. (30) revisaron la literatura de 1966 a 1995 buscando complicaciones relacionadas a la inyección de aire peridural durante la técnica de perdida de la resistencia, encontrando 13 casos de neumoencéfalo, 4 de compresión medular o de raíces nerviosas, 9 de enfisema subcutáneo, 8 con difusión retroperitoneal de aire. Si bien, ninguno de estos enfermos tuvo una evolución fatal, estos autores recomiendan no usar aire para localizar el espacio peridural. Raw recomienda solución salina para localizar el espacio peridural cervicotorácico.(31)
La figura 1 muestra algunos datos que debemos tener presentes al realizar un bloqueo peridural. La distancia de la piel a la cavidad epidural, el volumen requerido por cada segmento vertebral, y la profundidad del espacio peridural varían en cada región anatómica. Si bien estas mediciones están hechas en pacientes anglosajones, es prudente tomarlas en cuenta hasta que tengamos mediciones en personas de raza hispánica.
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Para ratificar que un catéter ha sido introducido correctamente en la cavidad epidural disponemos de unos cuantos procedimientos como son la dosis epidural de prueba, el epidurograma, y de forma más reciente, el ultrasonido. La dosis epidural de prueba se puede realizar con anestésico local, epinefrina o un opioide. Lo más recomendable es utilizar epinefrina como ¨marcador de inyección intravascular¨. Quince a 20 µg de epinefrina en 2 a 3 mL de lidocaína o solución salina son suficientes para realizar una prueba correcta. La respuesta vasopresora es más sensible que la elevación de la frecuencia cardiaca, aunque ambas tienen la misma especificidad y valor predictivo positivo.(32) La dosis epidural de prueba se hizo obligatoria en estados Unidos de Norteamérica a principios de 1980, este solo hecho disminuyó la incidencia de inyecciones epidurales intravenosas y muertes por anestesia extradural (ASA closed claims data).
La epidurografía debería de ser obligatoria en todos aquellos pacientes en los cuales ha fallado un bloqueo extradural. Es un procedimiento poco común en nuestra práctica diaria, aunque sabemos que en la mayoría de nuestros bloqueos fallidos este estudio puede darnos la respuesta correcta, ya sea un catéter mal colocado, con funcionamiento inapropiado, o una alteración anatómica. Un estudio de Hogan (33) con 20 mujeres que tuvieron anestesia epidural exitosa, demostró que la mayoría de los catéteres se encontraban laterales a la duramadre y cerca de los forámenes intervertebrales, con una gran variabilidad de la difusión del medio de contraste inyectado. Se encontró salida foraminal en todos los casos. Este autor concluyó que la difusión peridural es común y compatible con anestesia uniforme. Las variantes epidurográficas que explican las fallas de la anestesia y la analgesia epidural continuaran siendo motivo de estudio, mientras tanto, es recomendable que cuando tengamos un caso fallido, siempre se realice un estudio radiológico contrastado.(34) Cuando usamos el espacio extradural para el tratamiento de pacientes con dolor crónico, se ha insistido en el uso de peridurogramas confirmatorios y/o diagnósticos de que el catéter está, no solo dentro del espacio peridural, sino en el/los dermatomas deseados. En este grupo de enfermos, al igual que en los pacientes con dolor severo secundarios a herpes zoster agudo que son tratados con concentraciones simpáticas de AL en forma continua o intermitente por varios días o semanas, es mandatorio realizar epidurogramas para valorar la difusión peridural del fármaco inyectado y poder disminuir el volumen hasta la cantidad necesaria,(35) sin bien, en ocasiones es difícil establecer el diagnóstico de donde se encuentra el catéter.(36)
Como mencionan Garza y su grupo,(1) el ultrasonido no es una técnica con la cual los anestesiólogos estemos familiarizados, por lo que el estudio de este grupo Regiomontano, cobra aun mas importancia al llamarnos la atención sobre la necesidad que tenemos los anestesiólogos de ir estudiando esta novel forma de localizar la cavidad extradural, a la vez que podemos observar si el inyectado tiene una distribución adecuada. No es frecuente encontrar en la literatura Mexicana anestesiológica artículos en animales, por lo que esta investigación es aún más relevante. Diversos investigadores han intentado desde hace mas de dos décadas popularizar el uso del ultrasonido para localizar el espacio epidural,(37,38,39) en especial en el área obstétrica, ya que esta técnica ofrece la oportunidad de determinar el sitio, dirección y profundidad de la punción (40,41). Grau y su grupo (42) encontraron que el éxito de la analgesia obstétrica epidural fue mejor cuando los residentes se guiaron con ultrasonido que cuando aprendieron con la técnica usual de pérdida de la resistencia. Mientras que con la técnica tradicional solo el 60% ± 16% tuvieron éxito después de los primeros 10 intentos, seguido de un éxito del 84% en los siguientes 50 bloqueos, los residentes que se ayudaron de ultrasonido empezaron con un 86% ± 15% de bloqueos exitosos en los primeros 10 intentos, cifra que subió al 94% en los siguientes 50 bloqueos (P < 0.001). Esta técnica también ha mostrado su utilidad en casos de dificultad anticipada para el bloqueo peridural (43) y pudiera ser útil en la identificación del espacio epidural torácico.(44) La guía con ultrasonido en la anestesia y analgesia peridural provee de una medición apropiada de la profundidad del espacio extradural lo cual nos facilita la punción y minimiza los errores técnicos y las complicaciones, en particular en los casos obstétricos y aquellos con otras dificultades técnicas. El ultrasonido viene a llenar un vacío en la anestesia neuroaxial.
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Los artículos de Torres-Chávez y Cordero-Escobar (2,3) ilustran solo algunos de los muchos errores en la anestesia y analgesia peridural. Estos autores discuten racionalmente una a una de las fallas que se cometieron con sus pacientes. Estamos acostumbrados a leer investigaciones con resultados favorables, casos que muestran nuestras habilidades de diagnóstico y manejo, pacientes poco frecuentes con patologías raras, etc. En pocas ocasiones vemos artículos que muestran nuestros errores, cuando es sabido que nuestro aprendizaje también se beneficia de un estudio detallado de las equivocaciones. La inyección epidural de anestésicos locales con o sin fármacos adyuvantes produce anestesia quirúrgica y/o analgesia optima en la mayoría de los pacientes; sin embargo, un número indeterminado de enfermos no tendrán el resultado buscado. Eliminando una técnica deficiente, los motivos de falla de los bloqueos peridurales son escasos; difusión inadecuada de los fármacos inyectados por anomalías anatómicas congénitas o adquiridas, colocación inadvertida del catéter epidural fuera de la cavidad epidural, taquifilaxis o resistencia a las drogas utilizadas.
La patología congénita o adquirida de la columna lumbar son factores determinantes en la falla y efectos secundarios de la anestesia y la analgesia neuroaxial. Las anomalías congénitas de la columna vertebral no son una contraindicación absoluta para canular el espacio peridural, pero se ha recomendado especial atención para la identificación del mismo, al igual que una dosificación apropiada de los volúmenes inyectados.(45) El estudio clínico y radiológico preoperatorios son fundamentales antes de proceder con el bloqueo peridural; con frecuencia las alteraciones neurológicas periféricas no correlacionan con las alteraciones óseas. Es elemental realizar radiografías simples de la columna vertebral, y en ocasiones es prudente realizar tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética. La asimetría en anestesia epidural es mas probable cuando un catéter peridural se localiza en una posición lateral extrema y no a una barrera anatómica.
Los pacientes que toman sustancias que modifican la coagulación son de alto riesgo en anestesia neuroaxial. Este es un tema muy discutido, y aún así, ocasionalmente se informan casos que nos deben mantener alertas.
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El bloqueo peridural esta influenciado por varios determinantes que modifican la calidad y duración anestésica/analgésica. Esto ha motivado el desarrollo de diversas maniobras que permiten mejorar los resultados y/o disminuir algunos efectos secundarios y complicaciones como la paciente descrita por Torres y cols.(2) El bloqueo epidural seguro y exitoso nos exige una historia clínica completa de cada paciente, un conocimiento correcto de la anatomía y la técnica de bloqueo, utilizar los equipos óptimos, con agujas peridurales nuevas, conocer los fármacos por inyectar, así como establecer con rapidez el diagnóstico de las complicaciones y su manejo. Hay que pedir la ayuda de un colega cuando tenemos dificultad para encontrar la cavidad peridural. El ultrasonido ha demostrado ser una guía útil para localizar el espacio peridural, por lo que deberíamos de empezar a usarlo en la práctica diaria, y en especial, en aquellos pacientes con dificultad técnica.
Cabe mencionar que la cavidad peridural no es una cloaca donde se pueden inyectar fármacos al amparo de querer hacer un bien.
Dr. Víctor Whizar-Lugo
Editor en Jefe
Anestesia en México
vwhizar@anestesia-dolor.org
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