Volumen
16 Número 3 Julio - Septiembre 2004
Bloqueo epidural, hematoma peridural y enoxaparina
| Dr. Elio Cordero-Escobar* Dirección del autor Corresponsal: |
*Anestesiólogo |
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Por fortuna los hematomas epidurales en el neuroeje son raros, pero pueden encontrase en pacientes que usan anticoagulantes y reciben anestesia neuroaxial. Se discute un paciente que recibía enoxaparina y desarrolló un hematoma epidural poco después de la salida accidental del catéter peridural. El propósito de este artículo es llamar la atención hacia esta complicación y recordar los lineamientos del modo seguro de retirar estos catéteres.
Palabras clave: enoxaparina, hematoma epidural, anestesia analgesia epidural.
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Fortunately, spinal epidural hematomas are rare, but can be encountered in patients receiving anticoagulation therapies in combination with neuro axial anesthesia. We discuss a case of one patient who was on enoxaparin, and developed an epidural hematoma soon after an accidental removal of the epidural catheter. The main purpose of this article is to bring up alertness of this complication, and to review the actual recommendations on the safe mode to use epidural anesthesia and analgesia in patients receiving low molecular weight heparin.
Key words; enoxaparin, epidural hematoma, epidural anesthesia, analgesia.
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Los hematomas epidurales relacionados al bloqueo extradural en los pacientes que reciben fármacos o sustancias que modifican la cascada de la coagulación han sido motivo de múltiples investigaciones. Este tipo de catástrofe en anestesia neuroaxial es rara, pero suele tener secuelas severas, e incluso hay casos de muerte. La revisión clásica de Vandermeulen y cols.(1) cita 61 hematomas espinales en enfermos con anestesia neuraxial, manejados entre 1906 a 1994. Cuarenta y dos de estos casos tenían alteraciones de la coagulación, 25 de ellos habían recibido algún tipo de heparina. En 5 enfermos se sospechó que hubieran recibido heparina y 12 casos tenían alteraciones que pudieron trastornar su coagulación (trombocitopenia, falla renal o hepática, y drogas antiplaquetarias). Otros factores mencionados en esta investigación fueron punciones múltiples o sanguinolentas, embarazo, y alteraciones anatómicas de la columna lumbar. Este artículo llamó de nuevo la atención y puso en boga el interés de vigilar esta catástrofe cuando se combinan anestesia neuroaxial y anticoagulantes. Algunos países se dieron a la tarea de consultar opiniones de los expertos para establecer consensos y dictar las medidas de seguridad en el manejo integral de estos enfermos.(2,3,4,5,6)
La incidencia de las enfermedades tromboembólicas es muy difícil de establecer y con frecuencia pasa desapercibida. Sigler y cols. (7) hicieron un estudio basado en certificados de defunción de la ciudad de México y encontraron una tasa de mortalidad de 1.44 por 100,000 habitantes. Otro estudio mexicano en 1,550 autopsias, encontró 160 casos de trombosis venosa profunda (TVP), de los cuales solo el 23% se diagnosticó en vida.(8) En otros países las cifras también son alarmantes con émbolos macroscópicos postmortem entre 1.5 a 30%, que aumenta al 69% con estudios microscópicos.(9) La elevada frecuencia de TVP ha incrementado la mortalidad por tromboembolia pulmonar (TEP), la cual es de aproximadamente 60, 000 casos en Estados Unidos de Norteamérica(10) y las cifras siguen en aumento.(11) Esto nos ha llevado al uso rutinario de heparina regular o no fraccionada (HNF) y de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como profilaxis o tratamiento de TVP y de TEP en muchos de nuestros pacientes. Los enfermos que serán manejados con anestesia regional, en particular con técnicas neuroaxiales, hace que los anestesiólogos nos enteremos de los esquemas de trombo profilaxis y de las posibles complicaciones. Esta rutina es también válida con el uso de otros fármacos o sustancias que pueden afectar la cascada de la coagulación.(12,13,14)
El paciente publicado en el número previo de Anestesia en México (15) ilustra un hematoma peridural típico; una complicación que sucede cuando se retiran los catéteres colocados en la cavidad peridural en un momento inadecuado en relación a la hora de la última dosis de enoxaparina.
Heparinas de bajo peso molecular |
La protamina es una proteína con carga positiva derivada del esperma de salmón. Se usa para contrarrestar el efecto de la heparina regular. Este fármaco no revierte el efecto de las HBPM ya que solo actúa en los factores II y IIa de la cascada de la coagulación.
Hematomas peridurales y anestesia-analgesia neuroaxial |
Cada vez es mas frecuente la combinación de anestesia neuroaxial con la necesidad de indicar profilaxis de TEP y/o TVP con HBPM o HNF. Existen algunos consensos de opinión que incluyen las recomendaciones de expertos tanto en Europa como en Estados Unidos de Norteamérica.(2-6)
Hay múltiples casos reportados en al literatura sobre hematomas peridurales en diversas circunstancias,(19,20,21,22,23) pero casi todos ellos tienen un patrón de circunstancias muy parecido, o están relacionados con errores involuntarios como en nuestro paciente. La tabla 1 muestra los factores de riesgo mas comunes que se han relacionado con el desarrollo de un hematoma en la cavidad peridural de pacientes manejados con anestesia neuroaxial.
Tabla 1. Factores de riesgo relacionados con hematoma peridural durante anestesia-analgesia neuroaxial |
Terapia con anticoagulantes: oral, endovenosa o subcutánea |
Terapia con antiadhesivos plaquetarios |
Ingesta de algunas sustancias; Ginko biloba, ajo, |
Trombocitopenia |
Coagulopatías |
Bloqueos neuroaxiales difíciles |
Patología neuro ortopédica de la columna vertebral |
Insuficiencia renal crónica |
Douketis y cols.(24) compararon pacientes de cirugía ortopédica y analgesia epidural postoperatoria que recibían HBPM una dosis al día vs. dos dosis al día y encontraron que los niveles de heparina anti Xa de los que se trataron con HBPM una vez al día fueron < 0.10 U/mL en el momento de retirar el catéter. Los que recibieron HBPM dos veces al día tuvieron cifras entre 0.10 y 0.20 U/mL. Este estudio confirmó la sospecha de que los programas americanos de usar EBPM cada 12 horas pudieran estar asociados a mayor frecuencia de hematomas epidurales, al ser comparados con los programas europeos donde estas HBPM se recomiendan una vez al día.
El retiro oportuno del catéter peridural es un factor determinante en la aparición de los hematomas peridurales. Es vital instruir al personal de enfermería, a los residentes y cirujanos para que no retiren el catéter peridural sin antes consultar cuando se administró la última dosis de heparina. Hay casos informados de hematomas peridurales aún cuando se han seguido los lineamientos para el retiro de los catéteres de la cavidad extradural (25) por lo que es mandatorio establecer una vigilancia frecuente de la posibilidad de que se desarrolle esta complicación. Yin y cols (26) informaron un paciente que desarrolló un hematoma peridural seis días después de que se le retiró el catéter peridural. El paciente falleció por falla respiratoria. Cuando un enfermo recibe HBPM, el bloqueo neuroaxial no debe realizarse antes de 10 a 12 horas de la última dosis de HBPM. De igual forma, el retiro del catéter peridural debe hacerse 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM. Una vez retirado el catéter epidural, la siguiente dosis de HBPM se podrá administrar hasta dos horas después. El no seguir estos lineamientos, al igual que los bloqueos neuroaxiales difíciles, con múltiples intentos en pacientes que reciben sustancias que alteran la cascada de la coagulación, son las causas mas frecuentes de hematomas epidurales.
La enoxaparina no solo se ha relacionado con hematomas peridurales, también hay casos reportados en otras áreas; pared abdominal, retroperitoneales, músculo psoas, músculo iliopsoas, intracraneales.(27,28,29) La baja súbita del Ht/Hb debe hacernos sospechar de estas otras complicaciones.
Diagnóstico y manejo de los hematomas epidurales |
Es mandatorio que en todo paciente que se maneje con anestesia neuroaxial y esté recibiendo o vaya a recibir sustancias que interfieran los mecanismos de la coagulación, el anestesiólogo debe de estar alerta ante la posibilidad de un hematoma epidural. Aun más, se debe siempre investigar la ingesta de estas sustancias de una forma exhaustiva en todos los enfermos en los cuales se planea un bloqueo del neuroeje, ya que ocasionalmente los pacientes ignoran o no le dan la importancia debida a este hecho. En México existe la costumbre de ingerir ¨hierbas mágicas¨ con fines terapéuticos y/o nutricionales que pueden alterar los mecanismos de coagulación.
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La persistencia de deterioro neurológico después de que se terminó el efecto de los anestésicos locales neuroaxiales, o el desarrollo de déficit neurológico durante analgesia neuroaxial postoperatoria, con o sin dolor lumbar, son los indicadores mas importantes de sangrado en la cavidad extradural (tabla 2). En algunos casos esporádicos se han descrito hematomas epidurales tardíos.(26) La sospecha diagnóstica rápida obliga a la realización de resonancia nuclear magnética (RNM) inmediata. Cuando la RNM confirma el diagnóstico (figura 1), se debe proceder de urgencia a la descompresión quirúrgica, ya que se ha demostrado que cuando se hace dentro de de las primeras 8 horas de iniciado el hematoma, la recuperación es buena o parcial en el 77% de los casos. Cuando la cirugía descompresiva se realiza después de 24 horas solo en el 15% se tiene buena recuperación.(1) |
| Figura 1. Resonancia nuclear magnética de la columna lumbar (vista sagital T1) |
Tabla 2. Diagnóstico de hematoma peridural |
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Dolor |
Lumbar, agudo |
Déficit neurológico |
Parestesias, paraparesia, paraplejia, alteraciones esfinterianas. |
Sangrado por el catéter |
Raro |
RNM positiva |
Es diagnóstica |
Recomendaciones |
Para evitar evoluciones tórpidas como la de nuestro paciente es prudente seguir los algoritmos de manejo establecidos por los diversos consensos internacionales. En nuestra opinión, las sugerencias dictadas en Europa de usar la enoxaparina cada 24 horas en lugar de cada 12 horas, brindan un margen de seguridad mas amplio en cuanto a la posibilidad de que un paciente desarrolle un sangrado peridural relacionado con la anestesia neuroaxial. Esta opinión es compartida por diversos autores, aunque se ha discutido que la administración de enoxaparina cada 12 horas brinda mejor profilaxis de TVP y de TEP, y es segura cuando se respeta la relación de tiempos de administración con el momento de hacer el bloqueo o de retirar el catéter peridural.
Otro aspecto que hay que tener presente es el uso perioperatorio de medicina alternativa, en especial el consumo de hierbas medicinales ingeridas crudas o en forma de pócimas, tes, tabletas comerciales, medicamentos homeopáticos, compuestos caseros, sopas, etc. Esta ancestral costumbre se ha ido expandiendo rápidamente a tal grado que algunos consensos ya las han considerado. Norred (32) realizó un estudio en 16 hospitales de Estados Unidos de Norteamérica y encontró que dos semanas antes de cirugía el 67% de los enfermos habían usado algún tipo de medicina alternativa; 27% usaron hierbas, 39% algún tipo de suplementos dietéticos, el 54% tomó vitaminas y el 1% productos homeopáticos. El 34% de todos estos pacientes informaron el uso de productos que interactúan con fármacos anestésicos e interfieren con la coagulación. No hay suficientes datos sobre su participación en el desarrollo de sangrados neuroaxiales y anestesia regional, pero es conocido que algunas de estas sustancias modifican la cascada de la coagulación y podrían interactuar con los anticoagulantes.(12,13,14,33,34)
Conclusiones |
El manejo racional interdisciplinario de las personas con terapia perioperatoria anticoagulante y anestesia neuroaxial involucra la coordinación exacta entre el momento de administrar el fármaco anticoagulante, el tiempo del bloqueo neuroaxial, tipo de bloqueo, al igual que el momento de retirar el catéter peridural. La vigilancia estrecha en estos enfermos, el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato son la clave del éxito cuando sucede un evento de este tipo.
Referencias |
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