Volumen
16 Número 3 Julio - Septiembre 2004
Combitubo para Intubación Urgente en Situación de No Poder Ventilar
| Michael Frass MD * |
*Departamento de Medicina Interna 1 |
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El combitubo (ETC, Tyco Nellcor, Pleasanton , CA ; www.combitube.org ) provee ventilación cuando se le coloca tanto en posición esofágica como en la posición traqueal. El ETC puede ser insertado de forma ciega. Puede ser usado como un dispositivo de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual que dentro del hospital. También se le utiliza en los quirófanos en la cirugía electiva.1
Un gran globo elástico orofaríngeo ocupa la cavidad orofaríngea después de ser inflado para sellar la boca y la nariz. Después de ser inflado, el globo presiona contra la raíz de la lengua en dirección ventrocaudal, y cierra el paladar blando en dirección dorsocranial. Luego la pared anterior del globo es colocada inmediatamente después de la parte posterior del paladar duro. De este modo se garantiza su anclaje durante la ventilación y transporte, sin riesgo de extubación accidental.
En la posición esofágica, el aire pasa a través de los orificios hacia la hipofaringe, y de aquí hacia la traquea, mientras que la boca, nariz y el esófago permanecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Además, el doble lumen del ETC presenta una segunda apertura distal para ser usada después de intubación traqueal.
El ETC está disponible en dos tamaños; el ETC 37F SA (adulto pequeño) para ser utilizado en pacientes con talla de 120 a 200 cm, y el ETC 41F que se utiliza en pacientes de talla superior a los 200 cm, de acuerdo a los estudios de Urtubia,2 Gaitini,3 Walz y Panning,4 y Krafft.5 El paquete de ETC 37F SA viene con un jeringa grande codificada con color, prevaciada a 85 mL (41 F: 15 mL). Este paquete también contiene un catéter de succión 10 F (41 F:12 F) y un codo de desvio para evitar que el rescatista se contamine con el contenido gástrico.
Existen tres tipos de paquetes; en bandeja rígida, en bolsa de plástico (ambos paquetes contienen todos los accesorios) y el paquete sencillo (solo contiene en ETC). Estudios recientes demostraron que el ETC puede ser rehusado, observando precauciones especiales.6 De esta manera, el ETC se ha hecho disponible para ser utilizado en pacientes electivos. Sin embargo, en emergencias se debe de utilizar un dispositivo nuevo.
El ETC puede ser colocado tanto dentro del esófago como dentro de la traquea. Los dos lúmenes del ETC están separados por una división. El denominado ¨lumen faríngeo¨7 está ciego en el extremo final y tiene ocho agujeros ovales posicionados al nivel de la faringe inferior después de que el ETC se ha colocado correctamente. En la porción proximal, este lumen termina en un tubo largo de color azul, número 1, con un conector para cualesquier sistema de ventilación. El llamado ¨lumen traqueal¨ está abierto en el extremo distal y forma un pequeño tubo transparente número 2, con otro conector. Es recomendable revisar la función de ambos balones antes de su inserción. El ETC puede ser lubricado en forma complementaria.
El ETC es fácil de insertar en los pacientes flácidos que tienen paro cardiaco. El los casos electivos, el enfermo debe de estar bien anestesiado. Para evitar efectos adversos,8 recomendamos utilizar propofol y fentanil, con o sin relajantes musculares. El uso del ETC en pacientes electivos se debe de limitar a pacientes menores de 70 años, sin signos de enfermedad esofágica. Con anestesiólogos expertos, uso de laringoscopia,2-5 y una técnica de insuflación mínima 2,9 el peligro de producir daño esofágico puede evitarse. No utilice fuerza al insertar el ETC.
Mientras que algunos médicos prefieren extender la cabeza y/o utilizar un pequeño cojín, la colocación del ETC usualmente se hace con la cabeza del enfermo en una posición neutral, posición semiflexionada opuesta a la posición de intubación endotraqueal estándar. Sin embargo, la posición de ¨olfateo¨ ¡debe de ser evitada! La posición neutral es ventajosa en los pacientes con sospecha o evidencia de lesión de la columna cervical. La inserción se facilita con relajación muscular completa, pero esta pudiera ser evitada con la administración de propofol. El operador se posiciona detrás del paciente, a un lado de la cabeza del enfermo, o cara a cara. De forma semejante a la EOA, la parte posterior de la lengua y la maxila inferior son sujetadas entre el pulgar y el índice de la mano no dominante, mientras se realiza elevación de la mandíbula (figura 1).Enseguida, el ETC se inserta a ciegas con movimiento gentil, con una curvatura hacia abajo dorso-caudal, a lo largo de la lengua, hasta que las dos marcas (anillos impresos en el tubo) están entre los dientes (figura 2), o la cresta alveolar en los pacientes sin dientes. Al revés de la mascarilla laríngea, el ETC debe de ser insertado a lo largo de la lengua, y no en el paladar duro.
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Figura 1. Inserción del Combitubo |
Figura 2. Inflado de los globos |
Es obligatorio que el ETC se infle por completo en situaciones de urgencia. Sin embargo, en casos electivos se recomienda la técnica de ¨fuga mínima¨ 2,9 con el objetivo de evitar cualquier daño potencial a la mucosa de la faringe. Se inicia con 40 mL de aire, la función del globo se prueba con respecto a fuga (auscultación en el cuello, comparación de los volúmenes inspiratorio y espiratorio, observación de la curva flujo-volumen). En caso de fuga, se inyectan incrementos adicionales de 10 mL cada uno, hasta que se logra un sello adecuado. Usualmente 40 a 85 mL de aire son suficientes para obtener un sello seguro.2,9 Sin embargo, volúmenes mayores hasta de 150 mL de aire pueden ser necesarios en algunos individuos.6 Luego, se infla el globo distal con 5 a un máximo de 12 mL (41 F: 5 a máximo de 15 mL) de aire a través del puerto 2 (con el piloto blanco en el balón) utilizando la jeringa pequeña. Este globo sella el esófago o la traquea.
Existe una elevada probabilidad (hasta un 98%) de colocar el ETC en el esófago durante la inserción ciega (figura 3). Por eso se ha recomendado probar la ventilación a través del tubo más grande de color azul número 1 que conduce al lumen faríngeo. Ventilando a través de este lumen distalmente ocluido, el aire es forzado a través de los orificios dentro de la faringe. Ya que el globo orofaríngeo forma un sello contra la nariz y la boca, y el globo distal sella el esófago, el aire pasa sobre la epiglotis hacia la luz traqueal. La expiración también ocurre a través de los mismo agujeros dentro del lumen faríngeo. Por favor confirme que la ventilación es adecuada en ambos pulmones auscultando los ruidos respiratorios, en ausencia de insuflación gástrica cuando el ETC ha sido puesto en el esófago. Para confirmación se puede utilizar capnografía (Easycap, Tyco Nellcor, Pleasanton , California ) y/o el método de detección esofágica. Una vez hecho esto, se continúa la ventilación a través de este lumen. El segundo lumen permite la descompresión esofágica y gástrica inmediata (el codo de deflexión previene que el operador se ensucie) y para aspirar con ayuda de una sonda delgada.
Si la auscultación de los pulmones es negativa, el ETC ha sido colocado dentro de la traquea (figura 4). Ahora, la ventilación se realiza vía del tubo corto, transparente número 2, que conduce a la luz traqueal. De nuevo, se debe realizar la evaluación de la ventilación antes descrita. El aire fluye directo dentro de la traquea.
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Figura 3. Posición esofágica del Combitubo |
Figura 4. Posición traqueal del combitubo |
En casos raros, la ventilación no funciona por ambas vías, ni por el lumen esofágico ni por el lumen traqueal. En esta situación lo que pudo haber sucedido es que el ETC fue introducido demasiado profundo, y el globo orofaríngeo está ocluyendo la apertura laríngea. Los globos deben de ser desinflados, el tubo retirado unos 2 a 3 cm, y luego ambos balones deben de ser inflados de nuevo.
Aunque el ETC es fácil de insertar y utilizar, el entrenamiento debe de ser en algunos casos electivos, siempre observando los lineamientos antes mencionados. Además, el juicio clínico es obligatorio, al igual que en otros procedimientos de anestesia, para evitar cualesquier posible efecto adverso. Aunque el ETC puede ser insertado a ciegas, se recomienda el uso del laringoscopio.
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Existen muchas formas de cambiar un ETC por un tubo endotraqueal convencional (TET) La duración máxima de ventilación observada con ETC fue de ocho horas. Una maniobra sencilla de reemplazar el ETC es desinflando el balón faríngeo completamente, manteniendo el globo distal inflado. Posteriormente, el TET se inserta utilizando un laringoscopio, un fibrobroncoscopio, etc, por un lado del ETC. Una vez introducido el TET, se desinfla el globo distal y el ETC se extrae, ejerciendo succión continua a través del llamado lumen traqueal, previniendo el riesgo de aspiración. En caso de intubación endotraqueal fallida, se debe de reinflar el globo orofaríngeo y continuar la ventilación con el ETC hasta que se instale otro método de ventilación.
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Gaitini10 estudió la sustitución del ETC mediante fibrobroncoscopía nasotraqueal en 40 pacientes con Mallampati clase III o IV. El balón orofaríngeo estaba parcialmente desinflado mientras que el fibroscopio fue introducido posteriormente alrededor del balón. La ventaja de este método es que no se interrumpe el control de la vía aérea ni de la ventilación. En este estudio, el cambio fue hecho más rápido en los que ventilaban espontáneamente que en los pacientes con ventilación mecánica controlada. Esta técnica para cambiar el ETC sin interrupción de la ventilación es única para una vía aérea alternativa y es de un valor especial en los pacientes con severa disfunción pulmonar. Además de estas técnicas no invasivas ya mencionadas para el reemplazo del ETC, también se puede realizar cricotomía o traqueostomía 11,12 durante la ventilación con el ETC. La ventaja es que la traquea no está ocupada por el TET.
Durante emergencia es fácil manejar la extubación; se desinfla primero el balón orofaríngeo (válvula azul) y se establece comunicación con el paciente. Una vez que el enfermo recupera sus reflejos protectores, el enfermo puede ser extubado.
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Algunos estudios muestran que la ventilación y la oxigenación vía el ETC son comparables a los pacientes con intubación endotraqueal que son intervenidos quirúrgicamente o en aquellos con paro cardiaco.10,13,14 La oxigenación es aún mejor con el mismo patrón respiratorio.13,14 Este fenómeno fue estudiado13 en 12 pacientes bajo anestesia general durante cirugía de rutina. La punta de un catéter muy delgado fue colocada 10 cm por debajo de las cuerdas vocales dentro de la traquea para medir las presiones. De manera aleatoria, cada paciente fue ventilado mediante mascarilla, con TET, y por ETC en posición esofágica, durante 20 min con cada modalidad de manejo de la vía aérea. Las presiones se registraron en la traquea y las aperturas de las dos modalidades de manejo de la vía aérea. Al final de cada período se tomaron gasometrías arteriales. En el grupo ventilado con ETC, la presión parcial de oxígeno arterial fue significativamente mayor que en los manejados con TET. Se pudieron encontrar diferencias significativas en la presión parcial de CO2 y pH arteriales de los tres grupos, la ventilación con mascarilla se asoció a la mayor elevación de la PaCO2 y el menor pH, seguido por el ETC y la intubación endotraqueal. El mayor espacio muerto anatómico puede ser el responsable de estas diferencias. Además, con el ETC la hipofaringe es integrada dentro del espacio muerto, en oposición con el tubo endotraqueal. Las diferencias que se encontraron con respecto a las presiones traqueales fueron: un pequeño aumento de presión con el ETC; un tiempo de flujo espiratorio mayor, y una pequeña presión positiva espiratoria (PEEP 2.1±1.2 mm Hg) similar a la ventilación con mascarilla. El prolongado flujo espiratorio y el efecto de PEEP parecen ser debidos a un aumento en la resistencia espiratoria causada por las perforaciones en el lumen faríngeo. El fenómeno de auto PEEP pudiera también estar causado la integración de las cuerdas vocales dentro de la vía aérea con el ETC. Se pudiera especular que el pequeño aumento de la presión, el prolongado tiempo de flujo espiratorio y el auto PEEP mejoran las condiciones para el intercambio alveolo arterial de gases.
Además de que el Combitubo está primordialmente diseñado para resolver situaciones de hipoxia durante un corto período de tiempo, también se puede utilizar para ventilación prolongada.1,5,6 En siete pacientes graves con ventilación mecánica se usó el ETC por periodos de 2 a 8 horas. En varias ocasiones el ETC ha sido utilizado durante emergencias por varias horas, por ejemplo en cirugía de puentes coronarios, etc. Como conclusión de la literatura disponible en ETC provee excelente oxigenación y ventilación que es comparable con la intubación endotraqueal estándar.2,10 Uturbia describe el valor del ETC 37 F SA en pacientes de 122 a 185 cm de altura durante cirugía de rutina.2 La protección de la vía aérea evaluada mediante la administración oral de azul de metileno parece ser adecuada. Este autor también establece una relación directa entre el volumen del globo orofaríngeo y la talla del enfermo utilizando modelos de regresión linear. El volumen de aire que se requiere para prevenir la fuga de aire alrededor del globo faríngeo varía entre 40 y 85 mL. Hartman 10 encontró resultados similares utilizando ETC 37 SA en laparoscopía ginecológica. En 100 pacientes se comparó el ETC con la intubación endotraqueal. Se obtuvo un sello seguro con volúmenes de 55 ± 13 mL para el globo orofaríngeo, y de 10 ± 1 mL para el balón distal colocado en el esófago. El ETC proporcionó una vía aérea permeable durante laparoscopía con inserción no traumática y un sello seguro en la vía aérea con presiones de hasta 30 cm de H2O.
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La inserción del ETC requiere de un tiempo muy breve, 12 a 23 segundos,16 16 ± 3 segundos.10 Coincidentalmente, el tiempo de intubación fue significativamente mas corto cuando se comparó con la colocación del TET en un estudio transversal de pacientes para RCP intrahospitalaria.14 Al contrario de la intubación endotraqueal, las habilidades que se requieren para la colocación correcta del ETC son mas fáciles de mantener. En otro estudio, las enfermeras de terapia intensiva colocaron el ETC correctamente en pacientes con paro cardiorrespiratorio dentro de 30 segundos, después de haber recibido un entrenamiento teórico y con demostraciones en maniquí.17 Este estudio apoya la hipótesis de que el personal de terapia intensiva pueden usar con éxito el ETC cuando tienen el entrenamiento correcto. En un estudio no publicado con 1498 pacientes realizado en Québec Canadá, se encontró un 95% de inserción adecuada y 91% de éxito en la ventilación.18
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La idea primaria del ETC fue su uso por personal médico y no médico durante la resucitación prehospitalaria.19,20 Por otra parte, se han publicado algunos estudios independientes documentando la efectividad de este dispositivo en cirugía rutinaria,2,3,4,10 en resucitación cardiopulmonar,14,18,19 y en ventilación mecánica en terapia intensiva.15 Como una ventaja, el Combitubo representa el concepto de ¨Todo en uno¨; puede ser bien utilizado de igual forma en escenarios diferentes sin considerar el procedimiento y el nivel de habilidades. No es necesario llevar diferentes tipos de dispositivos que pueden conducir a confusión. El ETC es principalmente utilizado para el control de la vía aérea en situaciones de emergencia, dentro y fuera del hospital, siempre que no sea posible introducir un tubo endotraqueal de una forma inmediata.19,20,21 Como una ventaja mayor en los enfermos de trauma, el ETC puede ser insertado a ciegas sin movilizar el cuello ni la cabeza.21,22 El uso del ETC también ha sido documentado en los enfermos con sangrado masivo de la vía aérea o regurgitación,23 puesto que la intubación con ETC no requiere visualización de las cuerdas vocales. El excelente sello del globo orofaríngeo previene la deglución o aspiración de sangre, de secreciones y cuerpos extraños. En los pacientes sin ayuno, se puede observar una inmediata descompresión del esófago (en estas circunstancias el codo deflector debe de ser conectado a la parte externa del lumen faríngeo), o bien, el contenido gástrico puede ser succionado por la vía abierta del lumen faríngeo. Otras ventajas adicionales incluyen la facilidad para introducir el ETC en los pacientes que tienen dificultades anatómicas de la vía aérea (como cuello de toro, mandíbula trabada como en el tétanos, etc.), o bajo situaciones difíciles con respecto a espacio para maniobrar (pacientes con la cabeza cercana a la pared, o en terapia intensiva donde hay demasiados cables, pacientes atrapados en los automóviles accidentados) y en condiciones de iluminación difíciles (luz brillante que dificulta la laringoscopía). Recomendamos un entrenamiento con el ETC en casos electivos para evitar sorpresas en situaciones de emergencia.
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El ETC se acepta como una herramienta valiosa en la situación de ¨No puedo intubar, no puedo ventilar¨ 24,25 Como se ha descrito antes, la inserción del ETC es posible sin visualización de las cuerdas vocales, lo cual es benéfico en presencia de sangre o vómito.26 Hay casos reportados que describen el valor del ETC cuando se desarrollan en forma rápida hematomas cervicales después de punción carotídea inadvertida que impiden la visualización de la glotis.26 El ETC también fue exitoso como dispositivo de rescate en un paciente con hemorragia masiva orofaríngea después de terapia trombolítica 23 y en un enfermo con hemorragia nasal intensa después de intubación nasotraqueal fallida.27 Existen numerosos casos reportados incluyendo limitada movilidad espinal en artritis reumatoide severa. El grupo de manejo de la vía aérea difícil de la American Society of Anesthesiologists24 concluyó incluyendo al Combitubo en el equipo portátil para el manejo de la vía aérea difícil, con referencia particular para su uso potencial en el escenario de ¨no poder intubar, no poder ventilar¨. Las otras dos técnicas recomendadas en la situación de ¨no poder intubar-no poder ventilar con mascarilla¨ son la ventilación jet transtraqueal (VJTT) y la mascarilla laríngea (ML). Mientras que la VJTT requiere de equipo especial y algún nivel de habilidades para localizar la membrana cricotiroidea, la ML no ofrece el mismo nivel de protección contra la aspiración y aplicabilidad de presiones ventilatorias mayores de aproximadamente 16 a 18 cm de H2O. Mientras que el ETC está en un paquete listo para ser utilizado, la ML debe de ser lubricada y el globo desinflado antes de la inserción. Wissler ha colocado el ETC durante anestesia obstétrica,28 concluyendo que este es la primera opción en la parturienta anestesiada que no puede ser intubada o ventilada con mascarilla con presión cricoidea. El fuerte anclaje del ETC por detrás del paladar duro puede ser benéfico en situaciones de emergencia. Por eso, en pacientes con riesgo de aspiración, como son los obesos, las embarazadas, o pacientes en emergencia, el Combitubo ofrece ventajas sobre la mascarilla laríngea. Otras de las ventajas del ETC es que no hay necesidad de movilizar el cuello de los pacientes con sospecha o evidencia de lesión de la columna cervical.
Blostein y cols.21 describieron al ETC como un medio efectivo en el control de la vía aérea en los pacientes de trauma cuando falla la secuencia rápida de intubación orotraqueal. Los pacientes sufrían de trauma craneoencefálico, trauma facial, fracturas mandibulares, etc. Aún más, Mercer y Gabbot 22 encontraron que el ETC funciona bien en la posición de olfateo, al igual que con el cuello inmovilizado por un collar cervical.
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En muchos estudios se ha evaluado la inserción del ETC durante RCP. En el primero de estos estudios,29 se evaluó la efectividad de la ventilación en 31 pacientes que requirieron RCP después de paro cardiaco no traumático intrahospitalario. En la primera parte se examinó la eficacia de la ventilación con el ETC, y en la segunda parte se comparó la eficiencia de la ventilación con el ETC vs. intubación convencional (tubo endotraqueal con diámetro de 8 mm). El la primera parte se pudo mostrar un adecuado nivel de ventilación y oxigenación En la segunda parte, de nuevo se vio que los enfermos ventilados vía ETC exhibieron tensiones medias de oxígeno arterial significativamente mayores comparados con los manejados con tubo endotraqueal. En los estudios postmortem no se encontraron evidencias macroscópicas ni microscópicas de aspiración pulmonar. En otro estudio se investigó la prontitud y efectividad de la ventilación vía ETC durante RCP.15 El tiempo de intubación fue significativamente mas corto en el grupo ETC (27.3 ± 8.4 segundos) comparado con el grupo manejado con TET (39.7 ± 10.0 segundos). La presión media de oxígeno arterial también fue mayor.
En una revisión de 10,020 casos Tanigawa 20 encontró que el ETC es el dispositivo mas exitoso con respecto a la inserción y ventilación en la RCP en situaciones no traumáticas, en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario comparado con la ML y el tubo esofágico gástrico de vía aérea (EGTA). En un estudio realizado por Rumball 19 los técnicos de emergencias médicas calificaron al Combitubo como superior a la mascarilla laríngea y al tubo traqueo faríngeo (PTLA), no obstante que tenían entrenamiento con mascarilla laríngea en sala de operaciones. Los resultaron con respecto al éxito en la ventilación, volumen corriente, gasometrías, y prevención de aspiración fueron a favor del ETC. El sello de la vía aérea al ventilar un maniquí fue mejor con el ETC al compararlo con la ML y la válvula con bolsa.30
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Las ventajas del ETC son: ser no invasivo, de fácil aprendizaje, efectivo, seguro en casos electivos al igual que en emergencias, no necesidad de prepararlo, permite inserciones a ciegas al igual que bajo laringoscopía, la flexión del cuello no es necesaria, se minimiza el riesgo de aspiración, no se necesita fijación adicional después de que ha sido inflado el globo orofaríngeo, posibilidad de llevar a cabo ventilación controlada con presiones de la vía aérea hasta de 50 cm de H2O, no es necesario una fuente de energía (por ej. baterías para el laringoscopio), adecuado para obesos, extremadamente útil en los pacientes paralizados que no pueden ser intubados o ventilados con mascarilla, de gran ayuda bajo ciertas circunstancias difíciles con respecto a limitación de espacio e iluminación inadecuada, óptimo en casos con sangrado cuando la visualización de las cuerdas vocales es imposible, y finalmente, trabaja bien en la posición esofágica o traqueal.
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La aspiración de las secreciones traqueales es imposible cuando el ETC está en la posición esofágica. No obstante, el ETC se diseñó originalmente para ser usado en el ¨puente¨ del intervalo relativamente corto entre el ambiente prehospitalario y la admisión de los pacientes al departamento de urgencias. En caso de ser necesaria la ventilación prolongada, la administración de bromuro de glicopirrolato suprime las secreciones traqueales.16
Como una modificación, 31 las dos perforaciones anteriores y proximales en el lumen faríngeo del ETC se pueden remplazar por una sola perforación más grande, en forma de un agujero elipsoide, permitiendo un acceso para el fibroscopio y así realizar succión traqueal, y cambio de tubo sobre una guía metálica. Por fortuna, los broncoscopios modernos (Storz, Alemania) con un diámetro externo muy pequeño permiten el paso a través de los orificios del ETC en su versión actual.
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Las contraindicaciones para insertar el Combitubo son: pacientes con talla menor de 123 cm (ETC SA), reflejo de deglución intacto,8 presencia de enfermedad esofágica conocida o ingesta previa de sustancias cáusticas y obstrucción de la vía aérea superior. En 1999, un protocolo prospectivo, aleatorizado y controlado estudió la respuesta catecolaminérgica al estrés comparando ETC, ML o TET. La inserción del ETC se asoció con un incremento significativo en la presión arterial sistólica y diastólica. Las cifras medias máximas de epinefrina y norepinefrina plasmáticas después de la inserción del ETC también se incrementaron significativamente. Los autores sugirieron que esto pudiera ser atribuido a la presión del globo faríngeo del ETC sobre la pared anterior de la faringe. La anestesia adecuada, uso de laringoscopio, y la aplicación de la técnica de mínima fuga pueden evitar estos problemas. Una contraindicación final es la obstrucción de la vía aérea (supralaríngea), como la presencia de cuerpos extraños, edema glótico severo, o epiglotitis.
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Hasta hoy existen pocas complicaciones reportadas en la literatura sobre el uso del ETC. Pueden estar presentes pequeñas cantidades de sangre en el ETC después que se retira. Ovassapian (Ovassapian 1994. Comunicación personal) observó la decoloración lívida de la lengua, indicando congestión venosa durante la ventilación con ETC. No hubo secuelas. La técnica de mínima fuga puede evitar este problema.
En una serie de 1139 pacientes32 de manejo prehospitalario del paro cardiaco por técnicos de emergencias médicas, se encontraron 4 casos de enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumoperitoneo asociado al uso del ETC. En dos, la autopsia demostró laceraciones longitudinales transparietales en la pared anterior del esófago. En todos los casos el balón distal fue hiperinflado con 20 a 40 mL de aire (en lugar de 12 mL con el ETC 37 SA, o 15 mL con el ETC 41 F). Los autores discutieron que estas lesiones también pueden ser atribuidas a la RCP, así como a la presión positiva durante la ventilación. La mayoría de los estudios muestran muy pocas complicaciones y sin incrementos de la presión arterial,2,3,10 en oposición a un solo estudio realizado por anestesiólogos.33
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A través de los años el ETC ha ganado interés mundial y ahora es una parte integral del equipo de manejo de la vía aérea en muchos departamentos de anestesiología, al igual que en los servicios de ambulancias. El ETC ha sido incluido dentro de la guía para en manejo de la vía aérea difícil ("Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway) de la ASA,24 dentro de la guía de resucitación cardiopulmonar y cuidado cardiaco de emergencia ("Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care") de la American Heart Association desde 1992.34 En 2000, esta asociación calificó al ETC como un instrumento de clase IIa en el apoyo cardiaco avanzado. También se encuentra en las guías Europeas del consejo de resucitación desde 1996,34 además de numerosas guías y algoritmos a nivel nacional. Los estudios muestran su seguridad y efectividad en la cirugía electiva al igual que en emergencias.35,38
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En muchos estudios realizados en diversas partes del mundo, el ETC ha demostrado ser un dispositivo confiable para asegurar la vía aérea proveyendo adecuada oxigenación y ventilación en pacientes electivos al igual que en las emergencias, dentro y fuera del hospital. En los casos electivos, el uso del laringoscopio en conjunto con la técnica de fuga mínima ha sido recomendado. Las ventajas del ETC incluyen una inserción fácil y rápida, colocación ciega o visualizada, un fuerte anclaje del balón orofaríngeo por detrás de paladar duro después de ser inflado, oxigenación y ventilación suficientes en la posición traqueal o esofágica, aplicable con altas presiones ventilatorias y prevención de la aspiración. Diversas asociaciones médicas nacionales e internacionales incluyendo ASA, AHA y el European Resuscitation Council, han incorporado al ETC como un dispositivo no invasivo en sus respectivos manuales para cuando no se puede ventilar ni intubar a los enfermos. Es obligado un entrenamiento con el ETC en condiciones electivas para obtener experiencia para las situaciones de urgencia. El ETC es una alternativa no invasiva para la intubación endotraqueal en los casos en que se predice o no una vía aérea difícil.
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- Frass M. The Combitube: esophageal/Tracheal double-lumen airway. In Benumof JL, editor: Airway Management Principle and Practice , S. Louis, Missouri , 1996, Mosby
- Urtubia RM, Aguila CM, Cumsille MA: Combitube: A study for proper use. Anesth Analg 2000;90:958-962.
- Gaitini LA, Vaida SJ, Mostafa S, Yanovski B, Croitoru M, Capdevila MD, Sabo E, Ben-David B, Benumof J. The Combitube in elective surgery: A report of 200 cases. Anesthesiology 2001;94:79-82.
- Walz R, Davis S, Panning B. Is the Combitube a useful emergency airway device for anesthesiologists? Anesth Analg 1999;88:233.
- Krafft P, Nikolic A, Frass M. Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg 1998;87:1457.
- Lipp M, Jaehnichen G, Golecki N, Fecht G, Reichl R, Heeg P. Microbiological, microstructure, and material science examinations of reprocessed Combitubes after multiple reuse. Anesth Analg 2000;91:693-697.
- Urtubia R, Aguila C. Combitube: a new proposal for a confusing nomenclature. Anesth Analg 1999;89:803.
- Klein H, Williamson M, Sue-Ling HM, Vucevic M, Quinn AC. Esophageal rupture associated with the use of the Combitube. Anesth Analg 1997;85:937-939.
- Hartmann T, Krenn CG, Zoeggeler A, Hoerauf K, Benumof JL, Krafft P. The oesophageal - tracheal Combitube small adult. An alternative airway for ventilatory support during gynaecological laparascopy. Anaesthesia 2000;55:670-675.
- Gaitini LA, Vaida SJ, Fradis M, Somri M, Yanovski B, Kalderon N. Replacing the combitube by an endotracheal tube using a fibre-optic bronchoscope during spontaneous ventilation. Journal Laryngology Otol 1998;112,786-787.
- Mallick A, Quinn AC, Bodenham AR, Vucevic M. Use of the Combitube for airway maintenance during percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia 1998;53: 249-255.
- Wiltschke C, Kment G, Swoboda H. Ventilation with the combitube during tracheostomy. Laryngoscope 1994;104:763-765.
- Frass M, Rödler S, Frenzer R, Ilias W, Leithner C, Lackner F. Esophageal tracheal combitube, endotracheal airway, and mask: comparison of ventilatory pressure curves. J Trauma 1989;29:1476-1479.
- Frass M, Frenzer R, Rauscha F, Schuster E, Glogar D. Ventilation with the esophageal tracheal combitube in cardiopulmonary resuscitation. Promptness and effectiveness. Chest 1988;93:781-784.
- Frass M, Frenzer R, Mayer G, Popovic R, Leithner C. Mechanical ventilation with the esophageal tracheal combitube (ETC) in the intensive care unit. Arch Emerg Med 1987;4:219-225.
- Lipp M, Thierbach A, Daubländer M, Dick W. Clinical evaluation of the Combitube. 18th Annual Meeting of the European Academy of Anaesthesiology, August 29 to September 1, 1996, Copenhagen, Denmark, p 43
- Staudinger T, Brugger S, Watschinger B. Emergency intubation with the combitube: comparison with the endotracheal airway. Ann Emerg Med 1993;22: 1573-1575.
- Lefrancois DP, Dufour DG. Use of the esophageal tracheal combitube by basic emergency medical technicians. Resuscitation 2002;52:77-83.
- Rumball CJ, MacDonald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask, and oral airway: a randomized prehospital comparative study of ventilatory device effectiveness and cost-effectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care 1997;1:1-10.
- Tanigawa K, Shigematsu A. Choice of airway devices for 12,020 cases of nontraumatic cardiac arrest in Japan . Prehosp Emerg Care 1998;2:96-100.
- Blostein PA, Koestner AJ, Hoak S. Failed rapid sequence intubation in trauma patients: esophageal tracheal combitube is a useful adjunct. J Trauma 1998; 44: 534-537.
- Mercer MH, Gabbott DA. The influence of neck position on ventilation using the Combitube airway. Anaesthesia 1998;53:146-150.
- Klauser R, Röggla G, Pidlich J, Leithner C, Frass M. Massive upper airway bleeding after thrombolytic therapy: successful airway management with the combitube. Ann Emerg Med 1992;21:431-433.
- Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003 98:1269-1277.
- American Heart Association (AHA) Emergency Cardiac Care (ECC) Guidelines, Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support, Section 3: Adjuncts for Oxygenation, Ventilation, and Airway Control. Airway Adjuncts. Circulation 2000;102:I-95 - I-104
- Bigenzahn W, Pesau B, Frass M. Emergency ventilation using the combitube in cases of difficult intubation. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:129-131.
- Kulozik U, Georgi R, Krier C. Intubation with the Combitube-TM in massive hemorrhage from the locus Kieselbachii. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996;31:191-193.
- Wissler R. The esophageal-tracheal combitube. Anesthesiol Rev 1993;20:147.
- Frass M, Frenzer R, Zdrahal F, Hoflehner G, Porges P, Lackner F. The esophageal tracheal combitube: Preliminary results with a new airway for CPR. Ann Emerg Med 1987;16:768-772.
- Doerges V, Sauer C, Ocker H, Wenzel V, Schmucker P. Airway management during cardiopulmonary resuscitation--a comparative study of bag-valve-mask, laryngeal mask airway and combitube in a bench model. Resuscitation 1999; 41: 63-69.
- Krafft P, Röggla M, Fridrich P, Locker GJ, Frass M, Benumof JL. Bronchoscopy via a redesigned Combitube in the esophageal position. A clinical evaluation. Anesthesiology 1997;86:1041-1045.
- Vezina D, Lessard MR, Bussieres J, Topping C, Trepanier CA. Complications associated with the use of the Esophageal-Tracheal Combitube. Can J Anaesth 1998;45:76-80.
- Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation. Anesth Analg 1999;88:1389-1394.
- Baskett PJF, Bossaert L, Carli P. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation. Resuscitation 1996;31:201-230.
- Gaitini LA, Vaida SJ, Mostafa S, Yanovski B, Croitoru M, Capdevila MD, Sabo E, Ben-David B, Benumof J. The Combitube in elective surgery: A Report of 200 Cases. Anesthesiology 2001;94:79-82.
- Hoerauf KH, Hartmann T, Acimovic S, Kopp A, Wiesner G, Gustorff B, Jellinek H, Krafft P. Waste gas exposure to sevoflurane and nitrous oxide during anaesthesia using the oesophageal-tracheal Combitube small adultTM. Br J Anaesth 2001;86:124-126.
- Ochs M, Vilke GM, Chan TC, Moats T, Buchanan J. Successful prehospital airway management by EMT-Ds using the combitube. Prehosp Emerg Care 2000;4:333-337.
- Davis DP, Valentine C, Ochs M, Vilke GM, Hoyt DB. The Combitube as a salvage airway device for paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003;42:697-704.
Traducido y editado por el Dr. Víctor M. Whizar-Lugo