ࡱ> b( `/ 0DArialNew (0(z[ 0 DTimes New Roman(0(z[ 0 @ .  @n?" dd@  @@`` 8f%Q      !"#$%&*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQUVWXYZ[\^_ab 0AA@wʚ;ʚ;g4KdKd@z[ 0ppp@ <4ddddl 0 <4BdBdl< 080___PPT10 ppW.RELAJANTES MUSCULARES EN ANESTESIA OBSTETRICA.//(.  DR. ANTONIO LEONEL CANTO-SANCHEZ!!  .Relajantes Musculares en Obstetricia Objetivos4/$$( $. !Farmacologa Perinatal Definicin&"( $!  Es el estudio de los efectos fisiolgicos y bioqumicos de compuestos endgenos y exgenos sobre el desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta los primeros 28 das de vida neonatal.(  Farmacologa Perinatal  0 FARMACOCINETICA: Lo que el organismo le hace al frmaco. Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. FARMACODINAMIA: Lo que el frmaco le hace al organismo. DOS ORGANISMOS: La madre y el feto. [($[$($  Biodisponibilidad   <Factores que rigen la transferencia placentaria de frmacos.==(< lFactores maternos. Caractersticas fisicoqumicas del frmaco Factores placentarios. Factores fetales. "lm$l Ecuacin de Fick&    +Caractersticas fisicoqumicas del frmaco ",* + Peso molecular. Mayor peso, menor valor de K Grado de ionizacion. Mayor grado, menor valor de K. Liposolubilidad. Mayor grado, mayor valor de K. Unin a las protenas. Mayor grado, menor valor de K. K constante de difusin del frmaco.P$.7    8Propiedades fsico qumicas de los relajantes musculares99(8 Son amonios cuaternarios. Altamente solubles en agua. Compuestos muy ionizados. Propiedades fsico qumicas de catin en medio acuoso como el plasma y la orina. Paso transplacentario mnimo sin efecto en el feto, siempre y cuando se administren en dosis teraputicas en la madre.Z&  b  *Cantidad de frmaco libre materno ( Cm ).++(.%   Dosis total . Va de administracin. Metabolismo materno y excrecin. Unin a las protenas plasmticas maternas. pH materno. pK del frmaco.  $  +Concentracin de frmaco libre materno.(Cm),,$.(   Dosis total administrada. Va de administracin. Tiempo de administracin en relacin a la contraccin uterina. Empleo de vasoconstrictores. Interaccin farmacolgica. Patologa agregada Z($ o K  Factores Placentarios Area disponible para la transferencia. Espesor de la membrana. Metabolismo de la droga en la placenta. Presencia de Enzimas Citocromo P-450. Enzimas inducibles 3methylcholanthrene. (<      *Cantidad de frmaco libre en el feto. (Cf)++(.'   Cantidad de frmaco en vellosidades corinicas. Circulacin fetal. pH fetal. Unin a protenas plasmticas del feto. Captacin del frmaco por tejidos fetales. Metabolismo del frmaco. Transferencia de la droga hacia la madre.P.%     .Cantidad de frmaco libre en el feto (Cf) .  /+(.&   Concentracin en la vena umbilical. pH fetal, unin a las protenas fetales. Captacin del frmaco por los tejidos fetales. Metabolismo del hgado fetal. Eliminacin por el rin del feto. Rutas no placentarias de eliminacin fetal de los frmacos.  3Relacin arteria umbilical/vena umbilical. AU / UV.44(3 "Es la relacin entre la concentracin de frmaco en la arteria y vena umbilical . Representa la captacin de frmaco por los tejidos fetales. No mide la cantidad total de frmaco presente en el feto. Para esto es necesario tomar muestras repetidas y medicin en sangre y orina del neonato.#Z#" !DSignificado de la Relacin Arteria Umbilical / Vena Umbilical. AU/UVEE(D Valor de 1. Equilibrio materno / fetal. Valor menor a 1. Captacin continua del frmaco por los tejidos fetales. Valor mayor a 1. Eliminacin del frmaco del feto por difusin hacia la sangre materna.$ ">Significado de la Relacin Vena Uterina/Vena Materna. UV / MV.$?=(> Es la relacin entre la concentracin de frmaco en la vena umbilical y la vena materna. Representa el grado y extensin del paso de frmaco por la placenta. UV / MV. 4 $B0 %/Paso transplacentario de relajantes musculares.00$.   7Frmaco Dosis/kilo MV UV UV /MV Atracurium 0.3 mg 0.7-3.34 ND-0.23 0.05* Vecuronium 0.04mg 162-10 17.9-2.0 0.11 Pancuronium 0.04mg 115-10.5 21.6-4 0.19 Rocuronium 0.6 mg 2412-180 389.6 0.161 * microgramos/ ml. nanogramos/mL ND no demostrable.:8j$71     *   (   %   7      (;Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.<<$; $Es diferente al del adulto por que: El desarrollo completo de la placa neuromuscular ocurre hasta la 2a semana. Los receptores de Acetilcolina son inmaduros. Conductancia de canal nico pequea, tiempo medio de su apertura es de 2 a 4 veces mayor al del aduto. Metablicamente inestables. 6%%bI         );Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.<<$; Agua corporal total 80%, liquido extracelular 45%. Funcin renal disminuida. Menor contenido de grasa corporal (12%). Mayor volumen de distribucin. Metabolismo fase I o II disminuido. Enzimas plasmticas disminuidas.P$ ,/Caractersticas de un relajante muscular ideal.00(/  Mecanismo de accin No despolarizante. Rpido inicio de efecto. De accin corta, y controlable. Recuperacin al 100% en tiempo mnimo. Sin efecto acumulativo. Sin fenmenos secundarios indeseables en diversos rganos y sistemas como: cardiovascular, renal, heptico, electrolitos, etc. !P!.   -/Caractersticas de un relajante muscular ideal.00(/ Que no libere histamina. Metabolismo por eliminacin de Hoffman. Que sus metabolitos no sean activos. Potencia adecuada. Que pueda ser revertido su efecto. Fcil de administrar . Bajo costo. Que no requiera refrigeracin.Z.8   .GCaractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.HH$G :No despolarizante. Tiempo de latencia corto para facilitar la intubacin endotraqueal. De accin corta, y controlable. Recuperacin al 100% en tiempo mnimo. Sin efecto acumulativo. Sin fenmenos secundarios indeseables en diversos rganos y sistemas como: crdio- vascular, renal, heptico , electrolitos, etc. 6;ZDT    1  4HPor qu necesitamos un tiempo de latencia corto del relajante muscular?II$H XEstomago potencialmente lleno: aumento del volumen de contenido gstrico y baja del pH, disminucin de la motilidad. Mayor incidencia de problemas en el manejo de la va area. Diez veces ms. Mayor susceptibilidad a la hipoxemia en la embarazada por el aumento en el consumo de oxgeno y la disminucin de su capacidad residual funcional. $Y&2 Y 2GCaractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.HH G [Tiempo de latencia y duracin corta. (Vital) Que no libere histamina. Metabolismo por eliminacin de Hoffman. Que sus metabolitos no sean activos. Potencia adecuada. Que pueda ser revertido su efecto. Fcil de administrar . Bajo costo. Que no requiera refrigeracin. Mnimo o nulo paso trans- placentario. Sin efecto farmacolgico en el neonato. \P\Be   O 61Opciones de relajantes musculares en obstetricia.22(1 Succinilcolina. Efecto y duracin corto, fenmenos secundarios indeseables. Rocuronium en dosis 2 a 3 ED 95 . Aumento en la duracin de su efecto, tiempo de latencia corto similar pero no semejante a la succinilcolina. Mnimos efectos colaterales Puede administrase dosis de  cebamiento del relajante no despolarizante previa a la succinilcolina ( ? ) .He$= $ .L    7Succinilcolina6 hAltamente hidrosoluble, se distribuye rpidamente en el liquido extracelular. Puede administrarse por va intramuscular. Dosis mayores a 300 mg cruzan la placenta pero el recin nacido no presenta signos de relajacin muscular. Su administracin en grandes dosis en embarazadas con deficiencia de pseudocolinesterasa puede producir apnea en el recin nacido. iPi.*  + 8Succinilcolina6 Sigue siendo considerada como el relajante muscular de eleccin para la induccin de secuencia rpida de la anestesia general. Actualmente constituye su nica indicacin. Tiene efectos colaterales indeseables: muscarnicos, aumento de la presin intraocular, fasciculacines, hiperpotasemia. Las dosis que requiere el recin nacido para relajacin muscular son mayores a las que se necesitan en el adultoBZRZqZRqb   %    r 9Succinilcolina.< Se metaboliza por la pseudocolinesterasa plasmtica. La actividad de esta enzima disminuye 30% en el embarazo. No prolonga su efecto. Efectos colaterales importantes: Hiperkalemia, fasciculaciones, hipertermia maligna. La administracin conjunta de metoclopramida prolonga su duracin. No administrarla en infusin continua. El monitoreo de la placa neuromuscular debe hacerse en forma obligatoria. LP4PP4|          % :F Efecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.0G(C$(F 'Se pueden observar concentraciones mnimas de Succinilcolina detectables en la sangre fetal. Raramente las dosis clnicas administradas en la madre afectan el tono muscular del recin nacido. Despus de una dosis de intubacin de Succinilcolina, no se detecta esta en sangre de vena umbilical. (P(' ;DEfecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.EE(D 2Dosis mayores de 300 mg de Succinilcolina en la madre ocasionan deteccin de este frmaco en la vena umbilical. Puede producirse bloqueo neuromuscular en el RN despus de aplicar en la madre sobredosis de SC en forma repetida. Puede suceder tambin cuando el feto tiene deficiencia de Pseudocolinesterasa.3Z3H      B  Rocuronium. 0   Es una alternativa para la intubacin de secuencia rpida en anestesia general. La administracin de 3 a 4 veces la ED95 reduce su tiempo de latencia. Pero esto prolonga su efecto, el cual puede revertirse en el momento adecuado. Acta en msculos larngeos antes de los del abductor del pulgar. Condiciones de intubacin. Adecuar interpretacin y sitio del monitoreo de la placa neuromusuclar Mnimos efectos colaterales. P.}     D!#Otros relajantes no despolarizantes$$(&   Vecuronium: Gran estabilidad cardiovascular. Atracurium: liberacin de histamina. Cisatracurium: tiempo de latencia prolongado. Todos tienen tiempo de latencia prolongado por lo que no son tiles en la induccin de secuencia rpida de la anestesia general en la embarazada.BP (" $$V  #       F"MEfecto de los relajante musculares no despolarizantes sobre el recin nacido.&NL (.&   #Cruzan la placenta en cantidades mnimas El recin nacido no es afectado cuando se utilizan en la embarazada dosis teraputicas. Estudios clnicos han confirmado que la administracin de estos frmacos no altera las calificaciones de Apgar y el comportamiento neurolgico del recin nacido.# K%6Empleo de anticolinestersicos en anestesia obsttrica77(.    Cuando se trata de antagonizar el efecto de relajantes musculares no despolarizantes. En obstetricia se utilizan en ciruga no obsttrica en la embarazada. Posibilidad de efecto sobre el feto y tero por dosis inadecuada de la atropina que se administra concomitantemente. Y al final de la operacin cesrea, en este caso solo puede afectar a la paciente ya que el feto ha sido extrado. Z.E  5 L#1Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto &20 (&   Son amonios cuaternarios altamente ionizados Tienen un paso mnimo por la placenta. Su inyeccin materna en bolo puede aumentar en forma importante el nivel de acetilcolina y el tono uterino causando parto pretrmino. La administracin previa o conjunta de atropina en dosis inadecuadas produce taquicardia fetal La neostigmina no revierte la taquicardia fetal causada por la atropina. Extremar cuidados en dosis y velocidad de administracinP@   h   t M$0Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto11 &   =El glicopirrolato cruza menos la placenta relacin vena umbilical/vena materna 0.22. La atropina cruza rpidamente la barrera placentaria relacin vena umbilical/vena materna 0.93, produciendo taquicardia y prdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Con dosis teraputicas este efecto no se observa. "=PP>.  , Q& Conclusiones (  ^El empleo de relajantes musculares en obstetricia tiene indicaciones precisas: Asegurar la va area en la anestesia general para prevenir broncoaspiracin y resolver problemas en su manejo. Ambos factores constituyen la principal causa de mortalidad en anestesia obsttrica. En forma secundaria para mejorar las condiciones del campo quirrgico._P_ _ R' Conclusiones  BCuando se administran a la embarazada en dosis teraputicas su paso transplacentario es mnimo. Las concentraciones que se obtienen en el feto y recin nacido no producen relajacin muscular. La fisiologa del feto y recin nacido y la circulacin fetal constituyen elementos que evitan su efecto de relajacin muscular. CC.D   S( Conclusiones  LLas caractersticas vitales que se requiere tenga un relajante muscular para administrarlo en obstetricia son tiempo de latencia y duracin corta. La succinilcolina es el nico frmaco que las ofrece, pero sus efectos colaterales indeseables han limitado su empleo. Alternativa es rocuronium en dosis tres veces mayores a su ED95.MZM.   ' T) Conclusiones  ]Estas dosis incrementan en forma importante su duracin requirindose en ocasiones utilizar anticolinestersicos. La accin del rocuronium se manifiesta inicialmente en los msculos de la laringe antes que los del abductor del pulgar. Otros relajantes musculares no despolarizantes tienen el inconveniente de tener un tiempo de latencia prolongado.^Z^b]       C U* Conclusiones  dEl empleo del estimulador de la placa neuromuscular es obligatorio para titular en forma adecuada la dosis y duracin del efecto de los relajantes musculares. El sitio de monitoreo debe valorarse en relacin al tipo de relajante muscular. Su seleccin debe hacerse en forma individual de acuerdo a las condiciones de la embarazada y necesidades del caso. eZe.&   1 /        #$&'*+/0135<=>?@AC E!J"N#O$P%$  ` 33` Sf3f` 33g` f` www3PP` ZXdbmo` \ғ3y`Ӣ` 3f3ff` 3f3FKf` hk]wwwfܹ` ff>>\`Y{ff` R>&- {p_/̴>?" dd@,|?" dd@   " @ ` n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> H@(    6k  `}  _+Haga clic para cambiar el estilo de ttulo , ,/  0Ln  `  kHaga clic para modificar el estilo de texto del patrn Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel7    l  0(u ^ `  X*  0Hz ^   Z*  0l ^ `  Z*H  0޽h ? 3380___PPT10.p *Diseo predeterminado 0 0 #(     0`e$ P   $ P*    0j$    $ R*  d  c $ ?  $/  0e$  0 $ kHaga clic para modificar el estilo de texto del patrn Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel7    l  6p$ _P  $ P*    6\w$ _  $ R*  H  0޽h ? 3380___PPT10.e~  ~(  r  S 5$Z $ r  S 6$ $ RB  s *Do',H  0޽h ? 3380___PPT10.ps K0 z((  ( (  T))?S"  `}    (  T$))?S" YB  Paso transplacentario. Sus propiedades farmacolgicas Respuesta en el recin nacido. Seleccin adecuada. Empleo de antagonistas. (.  m RB ( s *Do',H ( 0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B +k K0 zr0 (  0 0  Tܼ$))?S"  `}  $  0  N$))? ` $ RB 0 s *Do<',<H 0 0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +y 8K0 8(  8 8  T($))?c"$  `}  $  8  N$))?" ` $ RB 8 s *DoTYB 8 s *޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 @Pd(  P P T$1?Pp F0  P # l$1))?T  x Es el porcentaje o fraccin de la dosis de frmaco administrada que permanece en la circulacin sistmica del paciente.:y0(M0$*0x RB P s *Do',r P S $ `}  $ H P 0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +k K0 zr H (  H H  Ty$))?S" _ `/  $  H  NP))?d $ RB H s *Do',H H 0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 `X(  Xz X  `H 1))?C"?WU Q/t = K A ( Cm  Cf ) D Q/t = Cantidad de droga libre que se transfiere por unidad de tiempo. K = Constante de difusin de la droga. A = Area disponible para la difusin. Cm = Concentracin libre en la madre. Cf = Concentracin libre en el feto. D = Dimetro de la membrana. .00$$$#$R$&$'$%$#$($$(  !  S  '        "    '    @`r X S   `}   RB X s *Do',H X 0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +k K0 zr` (  ` `  T ))?S" }    `  N ))? `   RB ` s *DoTYH ` 0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +  K0 h6(  h h  T. ))?S"  `}    h  TP$))?S"  `   RB h s *Do',H h 0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B +9  8K0 H@t(  t t  N\ ))? `}    t  N\] ))? `   RB t s *Do',B t s *޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +U  8K0 d\|(  | |  N ))?" `}    |  N< ))?"5   RB | s *Do',B | s *޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +?  K0 NF(     N ))? `}      N ))?|   RB  s *DoM',MH  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +?  K0 NF0(     N ))? `}      NУ ))? `   RB  s *Do',H  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +? K0 NF@(     ND ))?P       N ))?6 `Y   RB  s *Do]',]H  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 6(     Tl ))?S"  `}      T@ ))?S"  `   RB  s *Do',H  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 6(     T ))?S"  `}      T ))?S" c `   RB  s *Do',H  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 6(     T ))?S"  `}      T ))?S"  `   RB  s *Do',H  0޽h ? f33fy___PPT10Y+D=' = @B +] K0 \T(     T ))?S"  `}      0, ?f   RB  s *Do',H  0޽h ? f33f___PPT10i.al+D=' = @B + K0 06(     TH ))?S"  `}      T ))?S"  `   RB  s *Do',H  0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 @6(     T))?S"  `}      Tp))?S"  `  RB  s *Do',H  0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 p6(     T~ ))?S" ,J,      T<#))?S"    RB  s *Do/',/H  0޽h ? //f33f___PPT10i.iNc+D=' = @B + K0 6(     Th))?S" ,,       T<))?S"   RB  s *Do]',]H  0޽h ? //f33f___PPT10i.j`+D=' = @B + K0 6(     T-))?S" ,q%      T.))?S" T  RB  s *Do/',/H  0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B + K0 6(     T;))?S"  `}      T<))?S" o  RB  s *Do',H  0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B +~  ~(  r  S lG `}   r  S @H `  RB  s *Doz',zH  0޽h ? 3380___PPT10.#CM K0 6(     TD[))?S"  `}      T\))?S"  `  RB  s *Do',H  0޽h ? f3f̙3fy___PPT10Y+D=' = @B + K0  6(     Thk))?S"  `}      T  ( H p 0޽h ? 3380___PPT10. \  0 x@(  xd x c $     x c $   @   0La cantidad de frmaco libre en la madre de acuerdo a la ecuacin de Fick influye en el paso transplacentario de frmacos, como podemos observar en la diapositiva la dosis total administrada y va de administracin son los factores ms importantes que regulan la cantidad de frmaco libre en la sangre materna. Como lo mencionamos en la diapositiva anterior si la dosis que aplicamos de relajante muscular en la madre esta dentro del rango teraputico el paso de este frmaco por la placenta es mnimo y su efecto en el feto nulo. Debemos adems de tomar en cuenta que existen otros factores que influyen en la concentracin de frmaco libre en la madre estos son: las condiciones que tiene la embarazada, si existe en ella patologa agregada que pueda modificar el metabolismo y excrecin del frmaco, estos se deben tomar en cuenta para ajustar nuestra dosis. Todos estos conceptos aplican en la seleccin y administracin de cualquier frmaco en anestesia obsttrica.HE    ^ H x 0޽h ? ̙333  0 (  d  c $      c $   @   sEstos son factores adicionales que tienen influencia en la cantidad de frmaco libre en el plasma materno, se insiste en que la dosis que se administra y la va de administracin son los ms importantes; en relacin a su biodisponibilidad los relajantes musculares se aplican por lo general por va endovenosa. La diapositiva seala que el tiempo de administracin del frmaco en relacin a la contraccin uterina tambin tiene influencia en la concentracin materna que va a pasar por la placenta por lo que se recomienda aplicarlos cuando la embarazada presente una contraccin uterina esto es valedero tambin para los relajantes musculares. El empleo de vasoconstrictores esta relacionado nicamente con la inyeccin de anestsicos locales, por lo que se refiere a la interaccin farmacolgica es importante sealar que frmacos como la cimetidina disminuyen el metabolismo heptico de frmacos que en ese rgano se transforman, por lo que el anestesilogo deber de tomar en cuenta este fenmeno para ajustar la dosis de su relajante muscular; cuando la embarazada tiene una patologa agregada en la que la funcin heptica o renal esta alterada se altera el metabolismo y eliminacin de los relajantes musculares que utilizan estas vas esto nos obligar a disminuir sus dosis. H  a    H  0޽h ? ̙33=  0  M(  X  C       S    0   OLos factores que dependen de la placenta relacionados con el paso de frmacos de la madre al feto y viceversa que seala la Ecuacin de Fick son: su rea y dimetro. Durante muchos aos se consider a la placenta como una simple membrana semipermeable la cual por gradientes de concentracin regulaba el paso de frmacos. Actualmente sabemos que adems de esta funcin la placenta es capaz de metabolizar frmacos como la epinefrina y que en ella existen enzimas Citocromo P-450; aunque no existe en el presente informacin de que la placenta pueda metabolizar relajantes musculares, se ha documentado que dependiendo de las condiciones que esta presente se puede favorecer o entorpecer el paso de frmacos incluyendo a los relajantes musculares o de nutrientes como el oxigeno, esto obliga al anestesilogo a informarse con el obstetra de las condiciones placentarias para poder realizar un ajuste en las dosis de frmacos que va a utilizar en sus tcnicas para el control del dolor obsttrico.H  C    H  0޽h ? 3380___PPT10.S  0 ;3P(  X  C     3  S d   0   OLa cantidad de frmaco libre en el feto esta influenciada por numerosos factores los cuales se muestran en esta y la siguiente diapositiva , entre estos destacan la cantidad de frmaco disponible en las vellosidades corinicas la cual depende fundamentalmente de su concentracin en la circulacin materna influenciada por la dosis y va de administracin utilizada. La circulacin fetal desempea un papel importante para disminuir la concentracin fetal de frmaco libre ya que estos pasan cuando llegan por la vena umbilical en su mayor parte por el hgado antes de estar disponibles en otros rganos ( primer paso heptico), sugerimos al lector revisar este concepto para comprender mejor esta fenmeno. Cuando existen alteraciones en el pH fetal ( acidosis) se presenta el fenmeno llamado atrapamiento inico el cual impide el retorno del frmaco libre de la circulacin fetal hacia la circulacin materna lo que incrementa su concentracin en el plasma del feto y la posibilidad de produccin de efectos colaterales indeseables , los relajantes musculares no son la excepcin en este aspecto.b     3   $ H  0޽h ? 3380___PPT10.Zdg  0 `w(  X  C       S    0   yIEstos son otros factores que influencian la concentracin fetal de frmaco libre en estos destaca su unin a las protenas la cual es diferente a la que se presenta con las protenas maternas, en forma semejante el metabolismo en el hgado y la eliminacin renal es distinta en el feto en comparacin a la que presenta la madre. I H  0޽h ? 3380___PPT10.] X 0 h(  X  C       S 4'   0   jPara conocer el paso transplacentario de frmacos en los estudios de farmacologa perinatal se utiliza la medicin de la relacin de la concentracin de frmaco en la arteria y vena umbilical su resultado representa la captacin de este por los tejidos fetales.H  -    H  0޽h ? 3380___PPT10._꫑ 0 (  X  C       S    0   Cuando se conoce el resultado de la relacin de la concentracin del frmaco en la arteria umbilical/vena umbilical es posible evaluar su captacin por los tejidos fetales, en la diapositiva se seala el significado de estos valores. H  0޽h ? 3380___PPT10.`" 0 '(  X  C       S  3   0   Cuando se mide la relacin entre la concentracin del frmaco en la vena umbilical y en vena materna el resultado representa el grado y extensin del paso del frmaco por la placenta. Las cifras que se obtienen nos permiten evaluar la mayor o menor facilidad que tiene el frmaco administrado a la madre de cruzar la placenta y ser distribuido hacia el feto por medio de la vena umbilical.  H  0޽h ? 3380___PPT10.d#@ 0  (  X  C       S =   0   Se muestra la relacin de la concentracin de diversos relajantes musculares en la vena umbilical y vena materna, los valores que se observan significan que el paso transplacentario de estos frmacos es mnimo..   H  0޽h ? 3380___PPT10.e& 0 ,$P(  X  C     $  S E   0   La farmacodinamia de los relajantes musculares es diferente en el recin nacido en comparacin a la que se observa en el adulto, esto contribuye a explicar por que en la clnica los relajantes musculares que se administran a la madre no producen relajacin muscular en el recin nacido, en esta diapositiva y en la siguiente se muestran los diversos factores que causan esta respuesta diferente. H  0޽h ? 3380___PPT10.g iY 0 `i(  X  C       S dO   0   k;La diferente cantidad y distribucin del agua corporal que tienen el recin nacido en comparacin al adulto, su menor contenido de grasa corporal y un mayor volumen de distribucin contribuyen a que la respuesta a los relajantes musculares en el recin nacido sea diferente a la que se presenta el paciente adulto.; H  0޽h ? 3380___PPT10.h() 0 9(  X  C       S X   0   ; Antes de discutir los factores que deben considerarse para seleccionar un relajante muscular en anestesia obsttrica mencionaremos en esta diapositiva y en la siguiente las caractersticas deseable que deben tener estos frmacos en sus indicaciones en anestesiologa.  H  0޽h ? 3380___PPT10. 04 0 A9(  X  C     9  S 4k   0   Despus de analizar las caractersticas deseables que deben tener los relajantes musculares podemos llegar a la conclusin de que no existe actualmente en el mercado uno que las ofrezca, por lo que la seleccin para su administracin debe de realizarse en forma cuidadosa de acuerdo a las condiciones del paciente, en el caso de la anestesia obsttrica se deber tambin de tomar en cuenta al feto y al recin nacido. H  0޽h ? 3380___PPT10.!@a: 0 (  X  C       S z   0   rDesafortunadamente tampoco tenemos en anestesia obsttrica un relajante muscular ideal que ofrezca todas las cualidades que hemos sealado en las diapositivas anteriores, en obstetricia la necesidad de un tiempo de latencia corto es la caracterstica deseable y vital que se requiere tenga un relajante muscular cuando se administra en la anestesia general obsttrica .r H  0޽h ? 3380___PPT10."/  0   (  X  C       S ܄   0   3A pesar de no contar en la actualidad con un relajante muscular ideal en obstetricia, los frmacos con estas caractersticas disponibles en la actualidad pasan en cantidades mnimas por la placenta cuando se administran en la embarazada en dosis teraputicas. Adems el efecto de relajacin muscular que pudieran causar en el feto y recin nacido es prcticamente nulo por las condiciones anatmicas y fisiolgicas que estos tienen. Aunque no es el objetivo de esta presentacin revisar la farmacologa de los relajantes musculares nos permitimos sealar que los de tipo no despolarizante ofrecen ventajas sobre los llamados despolarizantes ya que estos ltimos producen mayores efectos colaterales indeseables en el paciente. Durante muchos aos la industria farmacutica ha tratado de introducir un relajante muscular no despolarizante con tiempo de latencia y duracin corta similar a la que ofrece la succinilcolina relajante muscular despolarizante pero sin que produzca sus efectos colaterales indeseables como fasciculaciones ,mialgias, incremento de la presin ocular y del potasio srico etc. Hace poco tiempo se introdujo en el mercado el Rapacuronium relajante muscular no despolarizante con tiempo de latencia y duracin corta muy semejante a la que tiene la succinilcolina, con lo que aparentemente se haba cubierto el objetivo de tener un relajante muscular no despolarizante con estas caracterstica sin las desventajas de la succinilcolina, sin embargo poco tiempo despus de su lanzamiento al mercado fue retirado del mismo por sus efectos de broncoconstriccin.LC  %    E    @  u     I  [  4  i   H  0޽h ? 3380___PPT10.%@z 0 (  X  C       S h   0    En anestesia obsttrica es vital que el relajante muscular tenga un tiempo de latencia corto con el objetivo de obtener condiciones ideales para la intubacin endotraqueal a la brevedad posible y de esta manera poder asegurar la va area y la ventilacin de la embarazada. Recordemos que se le debe considerar siempre como una paciente con estomago lleno independientemente del tiempo de ayuno que tenga, por lo que es necesario intubarla con una tcnica de induccin de secuencia rpida. Otro factor a considerar es que los problemas en el manejo de la va area son diez veces ms frecuentes en la embarazada en comparacin a la no embarazada por lo que necesitamos un relajante muscular con tiempo de accin corto y potencia adecuada para poder practicar nuestras maniobras de intubacin traqueal en forma rpida y condiciones adecuadas. Recordemos que la principal causa de mortalidad en anestesia obsttrica es la broncoaspiracin de contenido gstrico y los problemas en el manejo de la va area, ambos se pueden evitar haciendo una valoracin previa de la misma y teniendo todos los elementos necesarios para su manejo entre en los que se incluye un relajante muscular con latencia corta y potencia adecuada. .   H  0޽h ? 3380___PPT10.*=>* 0 p!(  X  C       S    0   #Estas son las dos opciones de relajantes musculares que con mayor frecuencia utilizan los anestesilogos en obstetricia, en trminos generales se muestran en la diapositiva las ventajas y desventajas de cada uno de ellos; como una tercera alternativa se puede considerar aplicar una dosis mnima de relajante no despolarizante llamada de cebaminto antes de inyectar la succinilcolina con el objetivo de disminuir sus efectos colaterales indeseables en especial las fasciculaciones musculares. En las siguientes diapositivas se analizaran en forma ms amplia la farmacodinamia de estos dos relajantes musculares cuando se administran en obstetricia.|:        R   H  0޽h ? 3380___PPT10..Ў` 0  p(   X   C        S `   0   rrLa succinilcolina por muchos aos fue considerada como el relajante muscular de eleccin para las maniobras de intubacin endotraqueal, sus efectos colaterales indeseables motivaron que se abandonara prcticamente su empleo substituyendola en la clnica con la administracin de un relajante muscular no despolarizante como el Rocuronium en dosis 3ED95 tratando de obtener un tiempo de latencia corto similar, sin embargo con esta dosis su efecto se prolonga demasiado y hace necesario en ocasiones administrar de un anticolinesterasico para revertir su accin. La succinilcolina adems de tener un tiempo de latencia corto no cruza la barrera placentaria o bien lo hace en forma mnima cuando la dosis en la embarazada es la terapetica pero si se administran ms de 300 mg cruza la placenta , a pesar de esta situacin en el recin nacido no se observa relajacin muscular.    B             %  f H   0޽h ? 3380___PPT10./ g 0 $w(  $X $ C      $ S    0   yA pesar de sus efectos colaterales indeseables la succinilcolina en la actualidad sigue siendo considerada como el relajante muscular ideal para la intubacin endotraqueal en las tcnicas de induccin de anestesia general de secuencia rpida, estas son las que utilizamos siempre en la embarazada. Cuando necesitamos decidir que tipo de relajante muscular debemos administrar en la embarazada es importante que tomemos en cuenta la relacin riesgo y beneficio que ofrecen la Succinilcolina y el Rocuronium. b2        H $ 0޽h ? 3380___PPT10.17L)X 0 (h(  (X ( C      ( S    0   j En esta diapositiva se sealan algunas caractersticas de la succinilcolina que deben valorarse cuando se decide administrarla para la induccin de secuencia rpida de la anestesia general en la embarazada, insistimos en analizar la relacin riesgo/beneficio que ofrece su administracin..=   H ( 0޽h ? 3380___PPT10.10 0 <4,(  ,X , C     4 , S    0   En la valoracin de la relacin riesgo beneficio cuando se decide administrar o no succinilcolina en obstetricia es importante tomar en cuenta tambin los posibles efectos de relajacin muscular que puede ocasionar en el recin nacido, afortunadamente cuando se aplican dosis teraputicas de este relajante muscular en la embarazada no hay efectos de relajacin muscular en el producto..S  # H , 0޽h ? 3380___PPT10.2Nh# 0 03(  0X 0 C      0 S o   0   5Insistimos en la importancia que tiene el no administrar sobredosis de succinilcolina en la embarazada para evitar su paso transplacentario en forma importante y el riesgo de relajacin muscular en el recin nacido, es necesario adems enterarse siempre del bienestar fetal antes de decidir aplicar succinilcolina o cualquier frmaco en la madre ya que la respuesta en el producto estar relacionada con las condiciones que este guarde.bG  &    | H 0 0޽h ? 3380___PPT10.3B  0 @88(  8X 8 C     o 8 8 S  o   0  o  :Este relajante muscular de tipo no despolarizante es una alternativa til para la intubacin endotraqueal en la tcnica de induccin de secuencia rpida en anestesia general; para obtener un tiempo de latencia corto se requiere aplicar 3 veces su ED95. Su empleo en esta indicacin se ha popularizado debido a que a pesar de que la succinilcolina ofrece un menor tiempo latencia y duracin la posibilidad de que produzca efectos colaterales a causado que en muchos sitios ya no se encuentre disponible . Es importante que el anestesilogo tenga en cuenta que el efecto de Rocuronium se presenta primero en los msculos larngeos antes que los del abductor del pulgar lo cual influye en la interpretacin del monitoreo de la placa neuromuscular y en el momento de realizar la intubacin endotraqueal en condiciones optimas.|#          O H 8 0޽h ? 3380___PPT10.Bk! 0 @{(  @X @ C     o  @ S o   0  o  }Existen en el mercado disponible otros relajantes musculares no despolarizantes que han sido utilizados tambin para realizar la intubacin endotraqueal en anestesia obsttrica, desafortunadamente todos ellos tienen el gran inconveniente de que su tiempo de latencia es prolongado lo cual pone en riesgo de broncoaspiracin a la paciente obsttrica ya que como se ha sealado esta se considera siempre que tiene estomago lleno independientemente de su tiempo de ayuno debido a los cambios que la fisiologa propia del embarazo produce en la anatoma y funcionamiento de su tracto gastrointestinal, por lo que en esta circunstancia de induccin de secuencia rpida de la anestesia general se prefiere administrar Succinilcolina o Rocuronium.|@          H @ 0޽h ? 3380___PPT10.Pm*" 0 aYPT(  TX T C     o Y T S o   0  o  El efecto de los relajantes musculares no despolarizantes sobre el recin nacido es prcticamente nulo siempre y cuando se administren en la embarazada en dosis teraputicas, el gran inconveniente de estos frmacos es su tiempo de latencia prolongado el cual por supuesto como es el caso del Rocuronium puede reducirse incrementando su dosis lo cual tiene el inconveniente de aumentar su duracin.H*     _ H T 0޽h ? 3380___PPT10.)% 0 d(  dX d C     o  d S 4:o   0  o  KLos anticolinestersicos se administran para revertir el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, en obstetricia se emplean en la anestesia general en ciruga no obsttrica de la embarazada, en esta situacin se debe ser cuidadoso en la dosis de atropina que se aplica concomitantemente para evitar sus efectos secundarios indeseables sobre el feto y el tero. Durante la operacin cesrea tambin se inyectan con el mismo objetivo al final de la anestesia, en esta caso sus efectos se presentan en la paciente pero ya no el feto pues esta ha sido extrado previamente.H  H   H d 0޽h ? 3380___PPT10.vF# 0 hV(  hX h C     o  h S pAo   0  o  XPara evitar efectos colaterales indeseable en el paciente estos frmacos anticolinestersicos se administran previa inyeccin de atropina o mezclados con ella, en el caso de anestesia obsttrica cuando el feto aun esta in tero la aplicacin en bolo en la embarazada del anticolinesterasico con atropina concomitante puede incrementar en forma importante el tono uterino y desencadenar un parto pretermino, de ah la importancia de dosificarlos y aplicarlos adecuadamente. bI    i   E H h 0޽h ? 3380___PPT10.Hg$ 0 SKl(  lX l C     o K l S To   0  o  Insistimos en que antes de seleccionar y aplicar cualquier tipo de frmacos en anestesia obsttrica el anestesilogo conozca sus farmacocintica y farmacodinama, su relacin vena umbilical/vena materna y la posibilidad de produccin de efectos colaterales indeseable en los componentes del binomio materno fetal. Adems cuando se tenga disponible informacin del efecto del frmaco sobre el flujo uterino hay que utilizarla. recordemos que este constituye la lnea de vida que comunica a la madre con el feto proporcionndole a este elementos nutritivos permitiendo al mismo tiempo que elimine por medio de esta lnea de vida substancias frutos del metabolismo..   H l 0޽h ? 3380___PPT10.@^arP`b0sm u 1z}{%e!Tǔ&+fG0?6z=KCJ٨xMQQ`TX%[^Y:bke4ilV]v{hs}cÐUzJb֧{ɰF{? U Oh+'0 `h    /RELAJANTES MUSCULARES EN ANESTESIA OBSTETRICA. LAVictor WhizarCU34tMicrosoft Office PowerPoint@@P@ߎ@`5+Gg  X+  x-- @ !x--'@Arial-. (2 @<RELAJANTES MUSCULARES ."System-@Arial-. +2 b5EN ANESTESIA OBSTETRICA..-@Arial-. +2 >DR. ANTONIO LEONEL CANTO     .-@Arial-.  2 X-.-@Arial-. 2 ^SANCHEZ   .---%ll--'՜.+,0X     On-screen Show -s *%A -ArialTimes New RomanDiseo predeterminado/RELAJANTES MUSCULARES EN ANESTESIA OBSTETRICA./Relajantes Musculares en Obstetricia Objetivos"Farmacologa Perinatal DefinicinFarmacologa Perinatal Biodisponibilidad=Factores que rigen la transferencia placentaria de frmacos.Ecuacin de Fick,Caractersticas fisicoqumicas del frmaco 9Propiedades fsico qumicas de los relajantes musculares+Cantidad de frmaco libre materno ( Cm ).,Concentracin de frmaco libre materno.(Cm)Factores Placentarios+Cantidad de frmaco libre en el feto. (Cf)/Cantidad de frmaco libre en el feto (Cf) . 4Relacin arteria umbilical/vena umbilical. AU / UV.ESignificado de la Relacin Arteria Umbilical / Vena Umbilical. AU/UV?Significado de la Relacin Vena Uterina/Vena Materna. UV / MV.0Paso transplacentario de relajantes musculares.<Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.<Efecto de los relajantes musculares sobre el recin nacido.0Caractersticas de un relajante muscular ideal.0Caractersticas de un relajante muscular ideal.HCaractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.IPor qu necesitamos un tiempo de latencia corto del relajante muscular?HCaractersticas de un relajante muscular ideal en anestesia obsttrica.2Opciones de relajantes musculares en obstetricia.SuccinilcolinaSuccinilcolinaSuccinilcolina.G Efecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.EEfecto en el recin nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre. Rocuronium.$Otros relajantes no despolarizantesNEfecto de los relajante musculares no despolarizantes sobre el recin nacido.7Empleo de anticolinestersicos en anestesia obsttrica2Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto 1Efecto de los anticolinestersicos sobre el feto Conclusiones Conclusiones Conclusiones Conclusiones Conclusiones  Fonts UsedDesign Template Slide Titles*%_ o Victor WhizarVictor Whizar  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root EntrydO)Current UserSummaryInformation(PowerPoint Document( DocumentSummaryInformation8