1	Analgesia Obstétrica Por que , cuando y como Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez Profesor de Anestesiología
2	Importancia Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro país son administrados en Obstetricia. La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. Binomio materno-fetal.
3	Importancia De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-mortalidad en uno a ambos componentes del binomio. Secuelas neurológicas permanentes en el recién nacido.
4	Mitos La analgesia obstétrica se limita a introducir agujas en la espalda de la embarazada. No se requiere contar con todos los recursos materiales, humanos y un área física adecuada para su buena práctica. No es necesario un entrenamiento especial, ni experiencia, cualquier anestesiólogo puede administrarla.
5	Realidades La buena práctica de la anestesia obstétrica, demanda el conocer y aplicar las diversos procedimientos anestésicos existentes. Con frecuencia el anestesiólogo se enfrenta a situaciones de emergencia y/ o embarazos de alto riesgo. La norma oficial Mexicana obliga a que se tengan disponibles todos los recursos para obtener buenos márgenes de seguridad.
6	Realidades A principios de este milenio aun no contamos con un procedimiento de analgesia obstétrica ideal. Que ofrezca 100% de seguridad y buenos resultados para la madre y el feto. Que no interfiera en la dinámica del trabajo de parto. Que no lesione a ninguno de los componentes del binomio materno-fetal.
7	Factores que impiden contar con una técnica de analgesia obstétrica ideal La embarazada es diferente a la no embarazada. La fisiología del embarazo altera la respuesta en la paciente a los fármacos y procedimientos de anestesia. Todos lo fármacos administrados en forma inadecuada, pueden causar efectos colaterales indeseables, en el binomio.
8	Factores que impiden contar con una técnica de analgesia obstétrica ideal Los diversos procedimientos de analgesia pueden alterar en forma positiva o negativa la actividad y flujo uterino. Estos dos parámetros son influenciados por las siguientes variables del método analgésico: Técnica de anestesia, fármacos administrados, dosis, momento de inicio, líquidos infundidos, complicaciones como hipotensión arterial. Manejo obstétrico, altura y presentación del feto, condiciones del cervix, tipo de pelvis etc .
9	Factores que impiden contar con una técnica de analgesia obstétrica ideal Todos los fármacos cruzan la placenta. Sus características farmacocinéticas y farmacodinamias son diferente en el feto y en el recién nacido. Existe un desarrollo incompleto de los sistemas enzimáticos del feto, hay diferente distribución de líquidos, sus órganos son inmaduros. La circulación placentaria es factor importante. La farmacología perinatal todavía no ofrece una información completa.
10	Mitos No administrar analgesia obstétrica. Para que hacerlo, si puede causar problemas en el binomio o en el parto. El dolor obstétrico no es importante, y tampoco tiene repercusión alguna. La paciente puede aguantarlo. Antes los partos eran caseros sin Obstetra, Anestesiólogo y Neonatólogo.
11	Realidades Falta de control del dolor obstétrico La falta de analgesia obstétrica produce efectos indeseables, en el feto, madre, actividad y flujo uterino. (PPP). Melzack et al, demostró que la intensidad del dolor obstétrico es importante. El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y somáticos. El no controlarlo produce: Hiperventilación materna. La ventilación minuto se incrementa entre 75% a 300%.
12	Realidades Falta de control del dolor obstétrico Produce hipocarbia, además hay hipoxemia materna entre contracciones. Causa disminución del flujo uterino y desvío de la curva de la Hb a la izquierda. El consumo de oxigeno se incrementa entre 40% a 75% por encima de las cifras previas al trabajo de parto Hipoxemia materna y fetal.
13	Realidades Falta de control del dolor obstétrico Elevación del gasto cardiaco entre 10% a 25%, aumentando hasta en un 150% en el periodo expulsivo. Incremento importante de los niveles plasmáticos de Beta Endorfinas maternas. Aumento de catecolaminas circulantes lo que causa disminución del flujo uterino y alteraciones en la contractilidad uterina.
14	Realidades Falta de control del dolor obstétrico Incremento en los ácidos grasos libres. Acidosis metabólica y fetal. Taquicardia fetal. Perdida de la autoestima en la embarazada. Dificultad para establecer una buena relación emocional de la madre con el recién nacido. Stress postraumático. Depresión en el post parto.
15	Realidades La administración de un procedimiento de analgesia obstétrica es un derecho que tienen todas las embarazadas. Sin distinción de nivel social y económico. El no administrarla es una falta de ética y de calidad humana, que puede inclusive tener repercusiones legales . Recordar lo que señala la ley del Derecho a la Salud. Calidad de la atención médica.
16	Recomendaciones El anestesiólogo que administra analgesia obstétrica deberá recordar que la embarazada es diferente a la no embarazada por : Los cambios en la fisiología materna,y las características de la farmacología perinatal La influencia en la dinámica y flujo uterino que puede tener la técnica que administre. Debe ajustar sus dosis de fármacos y técnicas, para evitar efectos indeseables en el binomio.
17	Recomendaciones Esto tiene mayor importancia en emergencias y embarazo de alto riesgo. El anestesiólogo deberá de respetar y aplicar las llamadas reglas básicas de la analgesia obstétrica: Evitar la hipotensión supina, no permitiendo que la paciente permanezca en decúbito supino durante el trabajo de parto y la cesárea.
18	Recomendaciones No aplicar soluciones glucosadas, con el objetivo de evitar hipoglucemia en el recién nacido. Dosis máxima 10 gramos/hr Prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico. Aumentar la fracción inspirada de oxigeno. Administrar líquidos en calidad y cantidad. Proporcionar realmente analgesia.
19	Alternativas Analgesia para el trabajo de parto Métodos no farmacológicos: Su empleo y utilidad es limitado. TENS, Hipnosis, Psicoprofilaxis, Acupuntura. Analgesia sistémica parenteral y/o agentes inhalados. Riesgos para el binomio. Analgesia regional: Infiltración, bloqueo de pudendos, bloqueo paracervical. Analgesia neuroaxial: Epidural, Espinal y espinal epidural combinada.
20	Alternativas Analgesia para el trabajo de parto La analgesia neuroaxial ofrece mayores ventajas en comparación a otros procedimientos. En sus modalidades: Analgesia epidural, espinal, o combinada espinal - epidural. Las ventajas que se observan son: Disminuye la concentración plasmática de catecolaminas. Permite el control parcial de la respuesta neuroendocrina al dolor.
21	Alternativas Analgesia para el trabajo de parto Evita que la embarazada presente hiperventilación, hipocarbia, hipoxemia. Disminuye el consumo de oxigeno. Controla el incremento del gasto cardiaco. Permite ofrecer analgesia durante el trabajo de parto, cesárea y en el control del dolor post operatorio. La paciente puede colaborar.
22	Cuando se debe iniciar la analgesia obstétrica Erróneamente se ha señalado que se requiere determinada dilatación del cervix para iniciar la analgesia neuroaxial. Esta se debe de administrar cuando la embarazada tenga dolor obstétrico y existan cambios en el cervix uterino. Sin importar la dilatación. Ajustando las dosis de fármacos de acuerdo a la evolución del trabajo de parto.
23	Selección de fármacos Los anestésicos locales isómeros puros como la Ropivacaína, ofrecen ventajas cuando se administran en analgesia obstétrica ya que ofrecen: Menor cardiotoxicidad. Mayor grado de diferenciación del bloqueo sensitivo motor. Duración y calidad del bloqueo en relación directa a la dosis administrada.
24	Selección de fármacos La tendencia actual es obtener de acuerdo a la evolución del trabajo de parto: un buen bloqueo sensitivo con nulo o mínimo bloqueo motor. Recomendándose mezclar anestésicos locales diluidos con opiodes (Fentanyl o Morfina). Para mejorar y prolongar la calidad de la analgesia con menos dosis de fármacos Y disminuir el bloqueo simpático.
25	Selección de fármacos Clonidina: riesgo de hipotensión arterial,y sedación en relación directa a la dosis. Bicarbonato de sodio. Disminuir latencia, no debe administrarse de rutina. Epinefrina controvertida. Baja del flujo uterino. No es necesaria con Ropivacaína y Bupivacaína. Esta contraindicada en la enfermedad hipertensiva del embarazo.
26	Técnica de la analgesia neuroaxial epidural obstétrica Dosis inicial en forma intermitente, previa dosis de prueba, nunca en bolo. Mantenimiento: inyección intermitente por el catéter antes que se disipe el efecto del anestésico local, aplicar 50% a 75% de la dosis inicial. Infusión continua. Volumen programado. Infusión continua basal, con dosis de rescate programadas por el anestesiólogo.
27	Infusión programada por el anestesiólogo. Técnicas La paciente controla la bomba al auto-inyectarse fármacos en pequeños bolos a intervalos de tiempo programados. Dosis basal mínima, mezclada con dosis de rescate controlada esta por la paciente. Este último método permite una buena analgesia con menos dosis de fármaco, y mayor satisfacción de la embarazada.
28	DOSIS Estas dependerán de la evolución del trabajo de parto. Fase, dilatación, periodo. La analgesia neuroaxial en obstetricia demanda ajustar sus dosis en relación directa a las fases y periodos del parto. Su objetivo es bloqueo sensitivo adecuado con nulo o mínimo bloqueo motor. Anestésicos locales como Ropivacaína.
29	Dosis fase latente Epidural: Ropivacaína 8 a 10 mL al 0.2% simple o al 0.1% mezclada con Fentanyl en dosis de 2 mcgm. por ml. del anestésico. Espinal: Ropivacaína al 0.2% simple dos mls., o al 0.1% con Fentanyl 10 a 25 microgramos, o Morfina 0.2 miligramos. Combinada espinal- epidural. Dosis inicial espinal continuar con la epidural.
30	Dosis fase activa Epidural: inicio 8 a 10 mL Ropivacaína al 0.2% simple o al 0.1% con fentanyl, 2 mcgm por cada centímetro de anestésico. Mantenimiento: intermitente 50% a 75% dosis inicial aproximadamente cada 90´. Infusión: Basal de Ropivacaina 6 a 8 mL por/h al 0.2% simple, o al 0.1% con Fentanyl 2 mcg por cada mililitro de anestésico local. No debe abandonarse a la paciente.
31	Dosis fase activa Mantenimiento cuando la paciente controla la infusión, bolos 4 a 6 mL cada 15 minutos. Ropivacaina 0.2% o al 0.1% con Fentanyl 2 microgramos por cada mililitro de A local. Mantenimiento infusión basal mínima de 4 a 6 mL por hora y dosis de rescate controlada por la paciente de 3 a 4 mL de Ropivacaína al 0.2% o al 0.1% con fentanyl 2 microgramos por ml. de AL cada 15 minutos.
32	Dosis periodo expulsivo Depende del grado de analgesia que tenga la paciente. Se deberá de ajustar volumen y concentración del anestésico local. Dosis completa Ropivacaina 10 mililitros al 0.2% simple a al 0.1% con Fentanyl 2 microgramos por cada centímetro de AL. Opiodes solos no son efectivos.
33	Dosis epidural para operación cesárea Se debe calcular un volumen de 1.3 mililitros de anestésico local por dermatoma a bloquear. Altura mínima T4 Nunca dosificar por kilo de peso. Volumen promedio 15 a 17 mL. de AL. Concentración 0.75% Ropivacaína. Puede adicionarse 1 a 2 mL de Fentanyl. Espinal: 2 cc. de Ropivacaina al 0.75%, o Bupivacaina al 0.5%. No Lidocaina.
34	Resumen de dosis epidural Trabajo de Parto, fase activa: Volumen: Inicio 8 a 10 mL, mantenimiento ajustar de acuerdo a la técnica. Intermitente 50% a 75% de la inicial. Cada 90 minutos aproximadamente. Concentración. Ropivacaína 0.2% simple o al 1% con Fentanyl, dos microgramos por cada mililitro del anestésico local.
35	Resumen dosis epidural Periodo expulsivo ajustar dosis de acuerdo a la calidad de analgesia que mantenga de la paciente. Concentración de anestésico local mayor. Cesárea: Volumen 15 a 17 mililitros. Concentración Ropivacaína al 0.75% . Puede adicionarse 1 o 2 mL. de Fentanyl. Otra alternativa es mezclar con el anestésico local Clonidina en dosis 1 a 2 microgramos por kilo de peso.
36	Resumen de dosis espinal Para trabajo de parto: Volumen dos centímetros de Ropivacaína al 0.1% combinada con 25 microgramos de Fentanyl o 0.2 miligramos de Morfina, o Ropivacaina simple al 0.2%. Para prolongar efecto utilizar la técnica espinal- epidural combinada. Cesárea: 2 mL. Ropivacaína 0.75%.con o sin fentanyl 25 mcgm o morfina 0.2 miligramos.
37	Control del dolor postoperatorio 6 a 8 mL por hora de Ropivacaína 0.2% simple o al 0.1% con Fentanyl 2 mcgm por mililitro del anestésico local. Ajustar dosis-respuesta. Dosis de rescate ¼ de la de infusión cada 15 minutos. Es necesario contar con bombas de infusión que tengan un sistema de bloqueo seguro y efectivo. Inyección intermitente: La misma dosis por hora aplicarla cada 90 a 120 minutos. Se requiere un protocolo de vigilancia.
38	Conclusiones Es necesario administrar analgesia obstétrica en todas las embarazadas. El no hacerlo produce efectos colaterales en los componentes del binomio. La técnica que ofrece en la actualidad mayores ventajas es la neuroaxial en sus diferentes modalidades. Epidural, espinal o epidural- espinal.
39	Conclusiones Debe iniciarse la analgesia cuando haya dolor obstétrico y cambios en el cervix uterino, sin importar los centímetros de dilatación y el número de gestación y paridad de la embarazada. Los requerimientos actuales de la analgesia obstétrica neuroaxial son: Buena analgesia con nulo o mínimo bloqueo motor, y mantenimiento continuo.
40	Conclusiones Ajustar dosis de fármacos de acuerdo a la evolución del trabajo de parto. Los anestésicos locales isómeros puros como Ropivacaína ofrecen: menor toxicidad sistémica en especial cardiovascular, y una mayor disociación sensitiva motora del bloqueo. Analgesia suficiente con mínimo o nulo bloqueo motor.
41	Conclusiones La analgesia espinal es una alternativa que durante muchos años no fue utilizada. Actualmente ha demostrado ser de gran utilidad en especial cuando se combina con la analgesia epidural. El conocimiento de factores que regulan la altura del bloqueo como baricidad y posición, permite obtener analgesia metamérica selectiva y menor hipotensión arterial.
42	Conclusiones El empleo de agujas espinales “punta de lápiz” ha permitido disminuir la incidencia de cefalea post punción de dura madre a menos de 1%. Siempre deberán de aplicarse las llamadas reglas básicas de la analgesia obstétrica. Esto sin importar el método seleccionado. Nuestro objetivo principal debe ser buena analgesia con bienestar de la madre y el feto. Sin modificar la actividad y flujo sanguíneo del útero.