Volumen 16 Número 1 Enero - Marzo 2004

Artículo de Revisión

Inyecciones Facetarias en Dolor Crónico

Dr. Ramón De Lille-Fuentes Jefe de la Clínica del Dolor del Hospital Médica Sur Distrito Federal, México Introducción Sintomatología e Indicaciones Técnicas Patología y Patogénesis Conclusiones Bibliografía

• Bajar Versión Texto    • Ver Versión PDF Correspondencia: Clínica de Dolor. Hospital Médica Sur. Puente de Piedra 150. Colonia Toriello Guerra. Tlalpan, México D.F. C.P. 14050 ramon_delille@hotmail.com

Introducción

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Aunque se ha sobredimensionado a los discos intervertebrales lumbares como la causa principal de lumbalgia y lumbociática, se reconoce también que la artropatía facetaria o espóndilo artrosis es una causa significativa de dolor lumbar bajo. La eficacia de los depósitos intra facetarios esta controvertida; sin embargo, con frecuencia estos son utilizados para realizar diagnósticos y/o tratamientos en dolor lumbar, que pudiese ser secundario a la enfermedad articular facetaria. Esta revisión introduce a la historia, anatomía, patogénesis, indicaciones, técnicas, controversias, papel actual y futuras direcciones de las inyecciones facetarias. 1

Historia

En 1911, Goldthwait 2 sugirió que la posición anómala de las articulaciones facetarias podría ser una causa de dolor lumbar bajo, y fue hasta 1933, en que Ghormley 3 introdujo el término de “síndrome facetario” para describir los síntomas asociados con la degeneración facetaria. En 1963, Hirsch y colaboradores 4 reprodujeron dolor lumbar a través de inyecciones facetarias con solución salina hipertónica en voluntarios sanos, y su prevención con anestésicos locales aplicados previamente. Otras técnicas como la radiofrecuencia, 5 fueron desarrolladas más adelante, en la década de los 80s. Los resultados utilizando esteroides de depósito son muy variables y con frecuencia desalentadora, sin embargo, seguimos intentando realizarlo en pacientes con indicaciones adecuadas.

Anatomía

Una de las principales dificultades para realizar con éxito estos depósitos o las denervaciones selectivas, es el poco conocimiento 6 de la anatomía regional. La faceta o articulación apofisiaria está formada por la articulación de la faceta superior de la vértebra inferior y la faceta inferior de la vértebra superior. Esta articulación esta envuelta con una cápsula articular y posee una membrana sinovial en cada articulación. La rama medial del ramo primario posterior inerva las articulaciones facetarias, de cada articulación, teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales (Figura 1). Esto ha dado pauta para que algunos autores recomienden la inyección a dos niveles facetarios, en caso de la afectación de una sola faceta.

Figura 1

Sintomatología e Indicaciones

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En dolor está localizado en la distribución de la rama posterior nerviosa, sin irradiaciones a los miembros pélvicos, sin alteraciones sensitivas, motoras y/o reflejas periféricas atribuibles a otras ramas diferentes de los ramos posteriores 7, 8 , por ejemplo: lumbo-ciática. Es decir, los pacientes con dolor facetario se quejan especialmente de dolor cervical o lumbar o lumbo-sacro bien localizado, a las masas musculares posteriores, sin irradiaciones a extremidades, aunque sí lo hacen hacia masas musculares paravertebrales (Ver Tabla 1): por ejemplo, a nivel cervical alto pueden irradiar a los músculos occipitales, en nivel cervical bajo a los músculos del cuello y hombros; a nivel lumbar bajo pueden irradiar a glúteos o la cadera. 9, 10, 12 Algunos pacientes refieren sensación de entumecimiento o rigidez de predominio matutino.

Tabla 1.Escala para evaluar la probabilidad de aliviar el dolor con inyecciones facetarias
Evidencias	Porcentaje
Dolor lumbar asociado con dolor en muslo o inguinal	30
Reproducción del dolor con rotación-extensión	30
Sensibilización paravertebral bien localizada	20
Cambios radiológicos que corresponden	20
Dolor por encima de la rodilla	10
Modificado de Helibig T, Lee CK: The lumbar facet sindrome. Spine 1988; 13: 61

En pacientes con sintomatología sugestiva de alteraciones facetarias, rebelde a tratamientos médicos como son los fármacos, terapia física, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea, o manipulaciones osteopáticas, y cuya duración sea mayor a 3 meses; con alteraciones en imagenología que coinciden con el cuadro clínico, sin otras patologías vertebrales y/o discales que compliquen el diagnóstico (en ausencia de signos neurológicos), deben hacerse las intervenciones sobre las facetas, como causantes primordiales del dolor persistente.

Las causas identificadas son: artrosis y artritis facetarias, con o sin producción de osteofitos. Quistes sinoviales, con o sin prolongaciones hacia el espacio subaracnoideo. Defectos de la pars interarticularis.

Técnica

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Aunque el procedimiento ha sido descrito utilizando la tomografía axial computarizada como guía de aplicación segura, 13 las inyecciones facetarias normalmente se emplean usando el control fluoroscópico, con aparato tipo “arco en C” y en hospitales menos capacitados con placas radiológicas-“de una por una”- . Con el paciente en decúbito prono, con o sin venoclisis para realizar sedación (individualizando), se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. A continuación iniciamos la fluoroscopía y establecemos las zonas en que procederemos. 14

Es importante reconocer las imágenes que identifican a las facetas articulares :

1. En especial con las posiciones oblicuas, derecha y/o izquierdas, en donde se identifican los conocidos “perritos escoceses”.
2. En posición postero-lateral, para dirigir la aguja hacia la base lateral de la vértebra, en donde se encuentra la faceta afectada.
3. En visión lateral, para ver profundidad de las agujas.

Se usan agujas espinales de punta de diamante, corta, calibre 22. Una vez localizada la faceta, se inyecta medio de contraste, 0.5 mL, y se ve la distribución, (en ocasiones se requiere recolocar la aguja) a continuación se aplican 2 mL (acetato de metilprednisolona 40mg + 1 mL de bupivacaína al 0.5%), en cada nivel facetario elegido previamente (nunca usamos más de 160 mg del esteroide de depósito para evitar complicaciones por exceso). (Figuras 2 y 3)

Figura 2. Radiología simple AP y oblicua que muestra la inyección intrafacetaria Lumbar

Figura 3. Tomografía axial computada que demuestra la colocación correcta en el bloqueo facetario lumbar.

Patología y Patogénesis

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Se ha atribuido el dolor en el síndrome facetario a una combinación de varios factores: sinovitis, inestabilidad segmentaria, y artritis degenerativa. Como quiera que sea, el bloqueo con anestésicos locales dentro de la articulación facetaria que alivia el dolor, es diagnóstico de síndrome facetario.

Controversias

Al inicio de la práctica para realizar estos depósitos facetarios, sus promotores concluían que era un procedimiento sencillo, seguro, poco costoso y con éxito en el manejo del dolor lumbar bajo. Sin embargo, la extravasación del medicamento aplicado no es rara, dada la poca capacidad de esta articulación para contener tal volumen (de 1 a 2 mL en cada articulación facetaria). Algunos pensamos que la extravasación hacia el espacio epidural y pericapsular puede ayudar a mejorar el dolor facetario y perifacetario, y no solo la inyección muy bien localizada.

Hay varios investigadores que han demostrado la falta de solidez en los resultados al inyectar en las facetas articulares, o inyectar por fuera de las facetas, incluso usando solución salina como placebo y obteniendo los mismos resultados a 6 meses de seguimiento. 7

Conclusiones

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Las observaciones personales que he realizado a lo largo de 15 años de la práctica de inyecciones facetarias, y que recomiendo son:

1. Debe haber una valoración clínica y radiológica muy completa. 15, 16
2. Que la presencia de osteofitos hacia el canal vertebral prácticamente descarta el éxito de los depósitos facetarios. Considero mejor no hacerlos.
3. Que la conjunción de un síndrome de canal estrecho con artrosis facetaria, hipertrofia de ligamento amarillo, extrusión discal y osteofitos dará malos resultados a las aplicaciones de esteroides facetarios y/o epidurales.
4. Es muy importante tener estudios de tomografía axial computarizada y/o resonancia nuclear magnética para valorar las alteraciones óseas y de tejidos blandos modificados, que están presionando a las raíces nerviosas y si constituyen una importante decisión para realizar o no los depósitos facetarios con esteroides.
5. No está justificado aplicar agentes neurolíticos en los nervios facetarios, dada la contigüidad con nervios somáticos anteriores (motores) y además con el espacio epidural.
6. Existe la posibilidad de realizar lesiones nerviosas selectivas por medio de la termocoagulación, y los resultados son moderadamente alentadores: de 28% al 50% de alivio del dolor en seguimientos de hasta 3 años. 14
7. La aplicación de esteroides de depósito intra-facetaria, con o sin extensión peri-facetaria tienen resultados demasiado variables: 15% a 39% de buenas respuestas a 6 meses de seguimiento. 1, 15

Bibliografía

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1. Whitten CG, El-Khoury GY, Renfrew DL, Kathol MH: Facet Injection. Seminars in Interventional Radiology 1993;10:255-261.
2. Goldthwait JE: The lumbosacral articulation: an explanation of many cases of “lumbago, sciatica and paraplegia”. Boston Med Surg 1911; 164:356-372.
3. Ghormley RK: Low back pain: with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure. JAMA 1933;101: 1773-1777.
4. Hirsch C, Inglemark B, Miller M: The anatomical basis for low back pain. Acta Orthop Scand 1963;33:1-17.
5. Rees WES: Multiple bilateral subcutaneous rhyzolisis of segmental nerves in the treatment in the intervertebral disc syndrome. Ann Gen Pract 1971;26:126-127.
6. Shealy CN: Facet denervation in the management of back and sciatic pain . Clin Orthop 1976;115:157-164.
7. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Gronlud G: Lumbar facet syndrome – a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg 1989;171 (Brit) 7:681-684.
8. Selby DK, Paris SV: Anatomy of facets joints and its correlation with low back pain. Contemporary Orthop 1981;312:1097-1103.
9. Maigne R. Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin. Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995; pp. 8, 10-12, 18, 92, 106-7, 300-1.
10. Cox JM: Facet Syndrome. Chapt 13. In Low Back Pain. Mechanism, Diagnosis and Treatment. 6 th Ed Williams & Wilkins, Baltimore , 1999, pp. 591-609.
11. Moore KL: Anatomía con orientación clínica. 3a. Edición. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1997, pág. 368.
12. Mooney V: Facet joint syndrome. In The lumbar Spine and Back Pain, edited by MLV Jayson, 4 th Ed Churchill Livingstone, Edinburgh. 1992, pp. 291-306.
13. Dreyfuss P, Schwarzer AC, Lao P, et al. Specificity of lumbar medial branch and L5 dorsal ramus blocks: a computed tomography study. Spine . 1997;15:895-902 .
14. Schellhas KP. Facet nerve blockade and radiofrequency neurotomy. Neuroimaging Clin N Am 2000;10:493-501.
15. Bogduk N. International Spinal Injection Society guidelines for the performance of spinal injection procedures: I. Zygapophysial joint blocks. Clin J Pain 1997;13:285-302
16. Milan P, Stojanovic MP, Zhou Y, Hord D, Vallejo R, Cohen S. Single Needle Approach for Multiple Medial Branch Blocks: A New Technique. Clin J Pain 2003; 19:126-131.