Volumen
16 Número 1 Enero - Marzo 2004
Artículo Original
Anestesia Subaracnoidea para Cesárea Segmentaria.
Efectividad de Ropivacaína a Diferentes Dosis
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Claudia Ariza-Neira * |
* Medicina de Emergencia. Anestesiólogo |
Correspondencia: Dr. Paúl Tejada-Pérez. Urb. Villa Heroica, Calle 12, Qta. 387, Guatire. Edo. Miranda Venezuela. Zona postal 1221. Teléfonos 0058 416 8056061 y 0058212 344 4498. Correo electrónico: tejapol@cantv.net
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Objetivo: Comparar la efectividad de ropivacaína a diferentes dosis en anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaria.
Metodología: De manera prospectiva, aleatoria, secuencial, doble ciego, fueron seleccionadas 96 embarazadas a término, ASA I y II, entre 16 y 40 años de edad, sin analgesia en curso, asignándose a uno de los siguientes grupos representados por (I) 10 mg, (II) 11.25 mg y (III) 12 mg de ropivacaína más 25 m g de fentanilo por vía espinal respectivamente. La dosis efectiva fue aquella con un nivel sensitivo en T6, de adecuada densidad con duración del mismo para la intervención quirúrgica y menos efectos colaterales. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, repercusión neonatal así como satisfacción materna y del cirujano. Métodos estadísticos: Fueron aplicados media, desviación estándar, ANOVA, C de Cramer y X 2 , una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa.
Resultados: Los datos demográficos no mostraron diferencia estadísticamente significativa. El grupo II presentó 96.6% de dosis efectiva, considerándose estadísticamente significativa con relación a los otros dos grupos. El mayor porcentaje de fallas se presentó en el grupo I con un 24.21%. La hipotensión materna fue estadísticamente significativa en el grupo III. Cuatro gasometrías compatibles con asfixia perinatal sin diferencias significativas en los tres grupos. Las características demográficas y nutricionales de nuestras gestantes, posiblemente sean la diferencia de nuestros resultados cotejados con la literatura internacional.
Conclusión : Ropivacaína 11.25 mg más 25 m g. de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva para cesárea segmentaria.
Palabras claves: Anestesia subaracnoidea, Dosis efectiva, Ropivacaína, Cesárea
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Spinal Anesthesia for Cesarean Section: Effectiveness of Ropivacaine at Different Dosage
Objective: To compare the effectiveness of the anesthetic drug ropivacaine at different doses in spinal anesthesia for cesarean section procedure.
Methods: A double blind, prospective, randomized trial in which 96 pregnant parturient at term, ASA I-II, ages sixteen to forty years old, were selected and distributed in three groups, which received ropivacaine (I) 10 mg (II) 11.25 mg and (III) 12 mg respectively for spinal anesthesia. All groups received spinal fentanyl 25 µ g.
The effective dose was determined as that one that reached sensitive block level of T4, adequate density and duration for the surgical procedure, with fewer side effects. Hemodynamic changes, sensitive and motor blockage, maternal side effects, newborn effects and surgeon-patient satisfaction were measured. Statistical Analysis : Data was evaluated with mean, standard deviation, ANOVA, C Cramer and X 2 ( p < 0.05 ).
Results : Demographic data were not statistically significant. Group II showed a 96% effectiveness dose related, statistically significant when compared to groups I and III.
Group I showed the highest failure percentage (24.21%). Maternal hypotension was statistically significant for group III. Gasometry was related to perinatal asphyxia in four cases, with no significant differences in-between the groups.
Demographic and nutritional pattern in our patients might be the difference in our results when compared with worldwide literature.
Conclusion: The effective dose of ropivacaine for spinal anesthesia in cesarean section is 11.25 mg combined with fentanyl 25 µ g.
Key words: Spinal anesthesia, Effective dose, Ropivacaine, Cesarean section
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La ropivacaína es una alternativa a la bupivacaína con grandes ventajas como mayor bloqueo diferencial y un bajo potencial de cardiotoxicidad. No siendo equipotentes a la misma dosis, en el espacio subaracnoideo se ha conseguido una disminución de la potencia hasta de un 50% en la población no obstétrica . Se han realizado estudios en población obstétrica asiática, en donde la dosis efectiva 95 (ED95) para ropivacaína fue de 26.8 mg (23.6-34.1mg). Otros estudios que emplean ropivacaína espinal han reportado seguridad y eficacia con diferentes dosis con o sin baricidad agregada. Existen trabajos que comparan a la ropivacaína con otros anestésicos locales como fármaco alternativo en anestesia subaracanoidea, sin embargo no se han realizado estudios que comparen bajas dosis de ropivacaína subaracanoidea más fentanilo, donde se haya obtenido la ED95 de ropivacaína en cesárea segmentaria por vía subaracnoidea.
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Previa aprobación del Comité de Bioética del Hospital Universitario de Caracas , se obtuvo el consentimiento por escrito de cada una de las pacientes incluidas en este estudio. Se realizó un estudio prospectivo comparativo, aleatorio secuencial, doble ciego, de una muestra seleccionada de 96 pacientes, en edades comprendidas entre 16 y 40 años, con embarazo simple a término, con cinco o más controles prenatales, estado físico ASA I ó II. Los criterios de exclusión agruparon aquellas pacientes que se negaron a participar en el estudio, contraindicaciones propias de la técnica conductiva, enfermedad neurológica central, periférica o mental, deformidad de la columna vertebral, embarazo múltiple, un aumento de peso mayor del 20% sobre el peso ideal, patologías fetales que comprometan el bienestar fetal, analgesia de parto sistémica o conductiva en curso.
La población seleccionada fue distribuida en tres grupos, de 32 pacientes cada uno. Las pacientes del grupo l recibieron ropivacaína 10 mg más fentanilo 25 µg. Las incluidas en el grupo ll se manejaron con ropivacaína 11.25 mg más fentanilo 25 µg. En el grupo lll las pacientes se manejaron con ropivacaína 12 mg más fentanilo 25 µg. Para todos los grupos se utilizó la presentación de ropivacaína al 0.75% (Naropin ® AstraZeneca, Suecia), completando hasta un volumen de cuatro mililitros, con solución fisiológica 0.9%.
Bajo condiciones de antisepsia, las mezclas fueron preparadas por un miembro del servicio de anestesiología, diferente de quién registró los resultados del estudio. Una vez admitidas las pacientes en la sala de partos, se midió el peso, talla, signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal (FCF) al ingreso. En el quirófano se monitorizó la presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía continua y saturación de oxígeno con un equipo multiparámetro DINAMAP MPS Select (Jhonson & Jhonson ® , Tampa, USA.). A continuación fué canulada una vena periférica en miembro superior con un catéter 18 ó 20, procediendo a la administración de solución salina 0.9% en un volumen que osciló de 7 a 10 mL/kg, y administración de oxígeno a través de una cánula nasal con un flujo de tres litros por minuto.
Para el abordaje del espacio subaracnoideo la paciente se posicionó en decúbito lateral izquierdo, una vez ubicado el espacio con mayor distancia interapófisis entre L2-L3 ó L3-L4, fué infiltrada la piel y tejido celular subcutáneo con 40 a 50 mg de lidocaína al 1%. Luego se procedió a introducir una aguja espinal tipo Quincke 25 (Becton-Dickinson ® New Jersey, USA) por vía medial, se alcanzó el espacio subaracnoideo, evidenciándose la llegada al mismo por la salida de líquido cefalorraquídeo. La solución de anestésico local fué inyectada en un promedio de 10 segundos por centímetro cúbico, para un total de 40 segundos por mezcla, se retiró la aguja proscribiendo maniobras de “barbotage”.
Una vez administrada la mezcla, se colocó la paciente en decúbito supino, lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una cuña debajo de la cadera derecha, con la finalidad de evitar la compresión aorto-cava.
El nivel sensitivo se midió inmediatamente a la colocación del anestésico con la prueba del pinchazo con una aguja hipodérmica 25, en la línea media axilar, de manera bilateral, en sentido cefálico-caudal, y de ahí en adelante cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos, cada 5 minutos por los siguientes 30 minutos y cada 15 minutos hasta la regresión de al menos dos dermatomas del bloqueo sensitivo final máximo alcanzado. Se dió inicio a la cirugía cuando el nivel sensitivo mínimo Hollmen 3 fue igual o mayor al dermatoma T6.
Siguiendo los mismos intervalos de tiempo se midió el bloqueo motor de la paciente por medio de una escala de Bromage. Las valoraciones de sensibilidad y bloqueo motor fueron medidas por un anestesiólogo que desconocía la dosis de ropivacaína utilizada.
Los parámetros hemodinámicos monitorizados tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) se registraron en igual intervalos de tiempo que el bloqueo sensitivo y motor, sin embargo se midieron minuto a minuto los primeros 18 minutos. La hipotensión materna fué definida como una disminución de la presión arterial sistólica basal igual o mayor al 20%. En caso de hipotensión se administró efedrina 10 mg en bolos cada minuto hasta alcanzar una recuperación de la presión sistólica similar a la que existía previa a la colocación de la técnica anestésica y 0.5 mg de atropina endovenosa en caso de bradicardia.
Se definió como dosis efectiva de ropivacaína, aquella dosis que proveyó un nivel sensitivo al pinchazo correspondiente a Hollmen 3, igual o superior del dermatoma T6, con adecuada densidad, duración acorde para el tiempo de cirugía y menos efectos colaterales.
En aquellas pacientes que no alcanzaron el nivel metamérico esperado al minuto 18, inmediatamente el anestesiólogo a cargo colocaba otra técnica anestésica según su criterio (peridural o general).
Los tiempos de incisión en piel, incisión uterina, nacimiento y culminación de la intervención quirúrgica fueron registrados. Posterior al nacimiento, la escala de APGAR se evaluó al primer, quinto y décimo minuto por el neonatólogo que atendió al recién nacido, el cual desconocía a que grupo de estudio pertenecía la paciente. Se tomó una muestra de sangre para gasometría del segmento de doble pinzamiento del cordón umbilical e inmediatamente fue procesada por un analizador de gases arteriales (ABL 5 Radiometer Ò Copenhagen). Definiéndose asfixia fetal como los valores de pH menor a 7.20 y un exceso de base mayor a –12. Al finalizar la cirugía se interrogó la satisfacción de la paciente y del cirujano acerca del acto quirúrgico. Las pacientes se contactaron por teléfono al quinto día para la evaluación de la presencia de cefalea post punción lumbar, lumbalgia y síntomas neurológicos transitorios.
Método estadístico:
Se calculó la media aritmética y desviación estándar para los datos demográficos: edad, peso, talla, IMC (índice de masa corporal) y los días de gestación así como frecuencias absolutas y relativas para el ASA y los efectos adversos. Se aplicó un ANOVA de medidas repetidas para el comportamiento hemodinámico, escalas de Hollmen, Bromage y Apgar. Además se calculó ANOVA de una sola vía para la satisfacción del cirujano, gases del cordón umbilical y la dosis total de efedrina administrada en miligramos. Para evaluar la satisfacción del paciente, se procedió a calcular la C de Cramer (C) basado en Chi cuadrado (X 2 ). Una p < 0.05 fue considerado como significativa desde el punto de vista estadístico.
Los datos fueron procesados bajo el programa estadístico SPSS 11.0.
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En el estudio ingresaron un total de 96 pacientes las cuales fueron divididas en tres grupos de 32 pacientes cada uno. Los datos demográficos que se registraron, como edad, peso, talla, índice de masa corporal, días de gestación y ASA no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos (Tabla 1).
Tabla 1. Datos demográficos. Pacientes sometidas a anestesia espinal para cesárea segmentaria Ropivacaína a diferentes dosis. Valores promedios y desviaciones estándares. |
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Datos demográficos |
Grupo I (n = 32)
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Grupo II (n = 32)
|
Grupo III (n = 32)
|
Edad (años) |
25,62 ± 5,86 |
25,06 ± 5,03 |
24,73 ± 5,99 |
Peso (Kg) |
72,54 ± 13,51 |
73,34 ± 16,11 |
73,40 ± 13,80 |
Talla (m) |
1,60 ± 0,06 |
1,58 ± 0,08 |
1,58 ± 0,05 |
IMC |
28,12 ± 4,67 |
28,92 ± 4,95 |
29,15 ± 5,52 |
Gestación (días) |
274,24 ± 7,85 |
273,46 ± 6,88 |
274,90 ± 8,71 |
ASA * 1 |
25 ( 78,1 ) |
21 (65,6 ) |
20 (62,5 ) |
2 |
7 (21,9 ) |
11 (34,4 ) |
12 ( 37,5 ) |
± DE 
± DE 
± DE (*) Valores expresados como cifras absolutas y relativas (%)
De estos 96 pacientes se excluyeron 7 del grupo I, 1 del grupo II y 3 del grupo III debido que estas pacientes presentaron posterior a la colocación de la técnica un nivel sensitivo Hollmen 3 menor a T6 reportando un porcentaje de fallas de 24.2% para el grupo I, 3.3% para el grupo II y 9.3% para el grupo III, por datos gasométricos incompletos se excluyeron 5 pacientes. Finalizando el estudio con 80 pacientes, grupo I (n = 22) y grupos II y III (n = 29) cada uno.
El promedio de las variables hemodinámicas PAS, PAD y FC, posterior a la administración de ropivacaína subaracnoidea en los tres grupos no mostraron diferencia estadísticamente significativa. ( F = 0,74, p = 0,48 ) (Tabla 2).
Tabla 2. Variables hemodinámicas posterior a la administración de ropivacaína espinal a diferentes dosis para cesárea segmentaria. Valores promedios y desviaciones estándares . |
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Variables hemodinámicas |
Grupo I (n=22)
|
Grupo II (n=29)
|
Grupo III (n=29)
|
Presión arterial sistólica (mmHg) |
109,73 ± 13,11 |
112,81 ± 7,29 |
108,56 ± 8,03 |
Presión arterial diastólica (mmHg) |
61,21 ± 8,79 |
61,15 ± 4,60 |
60,56 ± 6,55 |
Frecuencia Cardiaca
|
83,37 ± 10,04 |
87,48 ± 12,68 |
82,42 ± 8,76 |
± DE 
± DE 
± DE El comportamiento hemodinámico de la PAS en el tiempo presentó una tendencia similar en los tres grupos, disminuyendo en el minuto seis alrededor del 20 % con respecto a la presión arterial de base para luego ascender en promedio a 113 mmHg. El grupo III presentó una disminución de la TAS superior al 20 % en el minuto seis y nueve. El comportamiento intragrupal fue estadísticamente significativo ( F = 9,48 p = 0,00 ). (Figura 1)
Figura 1. Comportamiento hemodinámico. Presión arterial sistólica posterior a la administración de ropivacaína espinal para cesárea segmentaria. Valores promedios . |
En el transcurso del tiempo, los promedios de la FC mostraron la misma variación en los tres grupos aumentando en el minuto inicial para luego disminuir en el minuto nueve restableciendo en el minuto 18. A pesar que el grupo II presentó una disminución de la FC menos marcada con respecto a los grupos II y III estas diferencias intergrupales no fueron desde el punto de vista estadístico significativo (F = 0.657, p = 0.934). (Figura 2)
| Figura 2. Comportamiento hemodinámico. Frecuencia cardiaca posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria. Valores promedios |
Las características encontradas del bloqueo tanto sensitivo como motor, por grupos se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Características del bloqueo sensitivo y motor posterior a anestesia espinal con ropivacaína a diferentes dosis para cesárea Segmentaria |
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Características |
Grupo I (n = 22) |
Grupo II (n=29) |
Grupo III (n=29) |
Bloqueo sensitivo |
|||
Tiempo de inicio del bloqueo hasta T12 (min.) |
3 |
3 |
3 |
Tiempo de ascenso de T12 al NM promedio (min.) |
6 |
9 |
6 |
Nivel Máximo (NM) promedio alcanzado |
T4 |
T4 |
T4 |
Nivel Máximo (NM) alcanzado |
Ý T2 (C3) |
Ý T2 (C2) |
Ý T2 (C3) |
Regresión de 2 dermatomas (min.) |
30 |
55 |
24 |
Bloqueo motor |
|||
Tiempo de Inicio del bloqueo (min.) |
3 |
3 |
3 |
Bromage promedio alcanzado |
III* |
II |
II |
Bromage máximo alcanzado |
I |
I |
I |
Bromage IV al minuto 75 †
|
12(85,7) |
9(52,9) |
6(46,1) |
* Diferencia estadísticamente significativa. (p < 0,05)
† Datos expresados en cifras absolutas y relativas. Resultados en base a Grupo I n = 14; Grupo II n = 17 y
Grupo III n = 13
Los promedios en el tiempo del nivel sensitivo expresado en la escala de Hollmen, el comportamiento fue similar en los tres grupos a lo largo de la intervención quirúrgica, evidenciándose que las pacientes iniciaron el bloqueo sensitivo al tercer minuto y alcanzaron un nivel en T6 a partir del minuto 6 y de T4 en el minuto 12, el cual se mantiene hasta el minuto 55-60, regresando a T6 al minuto 75. El grupo III registró un nivel de T2 al minuto 21 ( F = 0.987, p = 0.493 ) (Figura 3).
| Figura 3. Bloqueo sensitivo. Escala de Hollmen según promedios posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria. |
El registro del bloqueo motor en los tres grupos según la escala de Bromage, los promedios mostraron en el tiempo tendencia igual, donde el grupo I presentó menor bloqueo motor con respecto a los grupos II y III. Esta diferencia fue estadísticamente significativa ( F = 6.11, p = 0.005 ) El inicio del bloqueo motor ocurrió a los tres minutos para todos los grupos : con un Bromage de III para los grupos I y II mientras que para el grupo III fue de Bromage II, a partir de entonces solo se modificó el bloqueo motor del grupo II variando del Bromage III a II. Por lo que el promedio del bloqueo motor fue de Bromage III para el grupo I y II para los otros dos grupos. (Figura 4)
Figura 4. Bloqueo motor. Escala de Bromage según promedios posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria |
El puntaje en la escala de Apgar en los recién nacidos y los valores de gasometría tomadas de cordón umbilical no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Reportándose tres gasometrías compatibles con asfixia perinatal en el grupo III y uno en el grupo II.
La satisfacción del cirujano mostró diferencia estadísticamente significativa del grupo I con respecto a los otros dos. La clasificación regular y mala 22.7 % y un 100 % entre excelente y buena para el grupo III y en el grupo III todos los cirujanos consideraron la técnica anestésica como excelente. ( F = 9.38; p = 0.00 )
En relación a la satisfacción de las pacientes, el grupo I reportó en mayor porcentaje una inadecuada calidad de la anestesia (86%), a diferencia de las pacientes de los otros dos grupos, quienes en su totalidad reportaron una adecuada calidad de la anestesia. Esta relación es significativa estadísticamente, obteniéndose una correlación alta entre las variables ( C = 0.67; X 2 = 65.69; p = 0.00 )
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El hallazgo mas resaltante en nuestro estudio ha sido el comportamiento de la ropivacaína 11.25 mg en el espacio espinal para cesárea segmentaria, alcanzó un nivel sensitivo adecuado, excelente densidad de bloqueo para el tiempo quirúrgico a diferencia de 10 mg donde por menor densidad de bloqueo, hubo mayor indicación de utilizar otra técnica anestésica y el grupo de 12 mg no superó los parámetros de efectividad evidenciados en el grupo II, presentando hipotensión materna mas marcada.
Estos hallazgos difieren de los reportados por Khaw 2 donde una efectividad del 95% se logró con 26.8 mg mientras que con 10 mg de ropivacaína en el espacio espinal solo alcanzó el 8% de efectividad.
Se plantean diversos factores que influyen en la fisiología del bloqueo subaracnoideo en nuestro estudio, la dosis, la adición de opioides, las características propias de la población difieren del estudio mencionado, y el volumen que no es un determinante que influya en la calidad y distribución del bloqueo. La presencia del fentanilo produce analgesia sinérgica sin incrementar el bloqueo simpático, ni el tiempo de recuperación, disminuyendo requerimientos del anestésico local.
La hipotensión materna es la complicación más común asociada a anestesia subaracnoidea. En nuestro estudio las pacientes del grupo III presentaron mayor hipotensión que las del II y estas a su vez mayor que las del grupo I. Sin embargo n o hubo repercusión clínica en los resultados de gasometría de sangre del cordón y escala de Apgar. Solo cuatro g asometrías fueron compatibles con asfixia perinatal: tres en el grupo III, y una en el grupo II.
Todas los embarazos habían sido controlados (más de 5 controles) y la FCF estaba dentro de límites normales antes de administrar la técnica espinal. Las variables comunes encontradas en estas gasometrías alteradas fueron: hipotensión materna mayor de tres minutos, tiempo incisión uterina nacimiento superior a 180 segundos y altas dosis de efedrina, estos por si solos son factores esenciales que generan alteración en el medio interno fetal, la sumatoria de ellos incrementa la incidencia de morbilidad neonatal, sin embargo estos casos no ameritaron ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatal (nivel III), solo un neonato del grupo III pasó al nivel III por posible síndrome de aspiración meconial siendo la presencia de meconio un hallazgo fortuito intraoperatorio, este recién nacido egresó posteriormente sin complicaciones.
El mayor porcentaje de efectos adversos intraoperatorios diferentes a hipotensión materna fueron observados en el grupo I como fue bradicardia, nauseas, vómitos y cefalea, síntomas inespecíficos, estos hallazgos pudiesen atribuirse a la menor densidad de bloqueo alcanzado en este grupo, y se vio cotejado en el alto porcentaje de insatisfacción materna y del cirujano.
El nivel metamérico promedio fué igual en los tres grupos (T4), optimo para el tipo de cirugía pero con diferente densidad de bloqueo, la densidad fue igual para los grupos II y III pero superior con respecto al grupo I, pudiéndose encontrar que pequeñas variaciones de miligramos de ropivacaína por grupo mostraron diferencias significativas en la densidad del bloqueo sensitivo, estas diferencias en cantidad también se relacionó con la duración del bloqueo motor.
Al revisar la literatura internacional del año 2000 hasta nuestros días observamos variaciones en las dosis de ropivacaína administrada en el espacio subaracnoideo para cesárea segmentaria, estudios como los de Wong, Khaw y Chung 4,5,6 utilizaron altas dosis de ropivacaína para obtener una efectividad del 90% o más. Continuando con esta línea de investigación, Ögün 7 utilizó la menor dosis de ropivacaína en el espacio subaracnoideo pero asociada a opioides.
Una sugerencia en trabajos futuros es la de registrar la regresión completa del bloqueo sensitivo hasta dermatoma S2 y del bloqueo motor según escala de Bromage.
Concluimos que ropivacaína 11.25 mg asociada a 25 µg de fentanilo, en el espacio espinal fue efectiva en un 96.6% para cesárea segmentaria. Ropivacaína 12 mg asociada a 25 µg de fentanilo en el espacio subaracnoideo no superó la efectividad de ropivacaína 11.25mg, presentando mayor hipotensión materna.
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