Volumen
16 Número 1 Enero - Marzo 2004
Artículo Original
Mascarilla Laringea Fastrach (ILMA) en la Broncoscopía
|
Dr. Juan J Álvarez-Ríos * |
|
Correspondencia: Dr. Juan Jorge Alvarez-Ríos. Circuito Atlas Colomos 3000-65. Lomas del Bosque. CP 45110. Zapopan, Jalisco México. Tel. +52 (333) 36-42-86-84. Correo electrónico jalvarez@uag.mx
| INICIO |
Antecedentes:
El empleo de mascarilla laríngea en la anestesiología actual, ha ocupado paulatinamente un lugar de prioridad en los protocolos de manejo de la vía aérea en diversas situaciones clínicas.
Objetivo: El objetivo del estudio fue valorar las ventajas, seguridad y la facilidad de aplicación de la mascarilla laríngea Fastrach, para realizar broncoscopía, procedimiento que siempre ha resultado dramático por las bruscas desaturaciones que los pacientes presentan durante el procedimiento, además de evaluar la facilidad para el operador de realizar las maniobras como lavado, cepillado y biopsias del árbol bronquial.
Material y método: Estudiamos 60 casos de broncoscopía diagnóstica a través de la mascarilla laríngea Fastrach (ILMA). Todos los pacientes se monitorizaron con presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía y oximetría. La técnica anestésica se llevó a cabo con varios inductores, siendo él mas frecuente la asociación de propofol - fentanil, con aplicación de atropina en forma rutinaria y vecuronio en dosis bajas en la mayoría de los pacientes. Una vez inducidos los pacientes, se colocó la ILMA de la manera habitual. El mantenimiento con se hizo con sevoflurane en circuito Bain y dosis fraccionadas de propofol para mantener el plano adecuado.
Resultados: La colocación de la mascarilla fue posible en todos los enfermos. Su colocación fue muy fácil y rápida (5 a 20 segundos, media 13.2 segundos). En el 82% se colocó al primer intento, con mejoría de la saturación pre broncoscopía (90.6% vs. 97.3%). Hemodinámicamente hubo estabilidad manteniendo un plano adecuado para la realización de la broncoscopía, la cual en todos los casos se pudo llevar a cabo en la mejor forma tomando el tiempo suficiente y sin las dramáticas desaturaciones clásicas en este procedimiento, pudiendo además visualizar y corroborar la posición de la mascarilla. La emersión y recuperación fueron rápidas y sin incidentes en la mayoría de los casos, a excepción de uno que presentó sangrado intenso post-estudio que obligó a una intubación orotraqueal de urgencia.
Conclusiones El empleo de la mascarilla laríngea Fastrack representa una modalidad de enormes ventajas para la realización de la broncoscopía. Palabras Clave: Mascarilla laríngea, Broncoscopía.
| INICIO |
Background: The use of laryngeal mask in anesthesiology plays an important role in the management of the airway, no only in patients with difficult intubation, but in several others clinical situations
Objectives: The purpose of this study was to evaluate the advantages, safety, and easiness to insert the Fastrach laryngeal mask, to be use to perform fibreoptic bronchoscopy. The protocol was also designed to evaluate the easiness for the operator to successfully complete the procedure.
Patients and Methods: After written informed consent and institutional review board approval, 60 consecutive patients schedule for fibreoptic bronchoscopy were included in the study. All cases were monitored with non-invasive blood pressure, EKG and pulse oximetry. Anesthesia was induced with propofol-fentanyl, vecuronio and atropine. Once the patients were asleep, a Fastrach laryngeal mask was positioned, and general anesthesia maintained with sevorane and propofol.
Results: Placement of the Fastrach laryngeal mask was performed in all cases. Positioning the laryngeal mask was very easy and fast (5 to 20 seconds, 13.2 medium). It was placed properly at first attempt in 82% of all cases, with notable improvement in pulse oximetry values (90.6% vs. 97.3%). There were no considerable changes in vital signs. Fibreoptic bronchoscopy was performed in all patients without complications. Anesthesia was uncomplicated in all cases, but one. This case had a considerable bleeding that needed endotracheal intubation.
Conclusions: The use of the Fastrach laryngeal mask to facilitate the performance of fibreoptic bronchoscopy is a safe method, and represents a modality of enormous advantages in this diagnostic procedure. Words key: Laryngeal mask (ILMA), Bronchoscopy. La mascarilla laríngea (ML) es un recurso de enorme utilidad para el manejo de la vía aérea. 1 Fue diseñada hace 22 años por Archie Brain en el Reino Unido, 2 y tiempo después aparecen informes de su uso en América, por algunos que se han sido beneficiados por las grandes ventajas del recurso. La mayor cantidad de bibliografía se encuentra en Europa y no es sino hasta 1982 que surgió en los Estados Unidos de Norteamérica. En México el primer informe apareció hace 8 años. 3 Nuestro grupo ha tenido la oportunidad desde hace cinco años de emplearla en forma masiva, lo que nos ha permitido contar con amplia experiencia. 4,5 Nuestra casuística es mayor a las 2,500 aplicaciones con resultados estupendos y sobre todo con una idea muy diferente sobre su utilidad. Mencionamos esto porque la mayoría de los anestesiólogos que cuentan con la mascarilla laríngea, solo la contemplan como un recurso de urgencia en vía aérea difícil, como se encuentra contemplado por la ASA en su algoritmo de vía aérea difícil. 6 Sin embargo es importante enfatizar que la ML debe de ser empleada en casos de procedimientos quirúrgicos convencionales, en donde el ayuno es norma, y en donde su aplicación representa una gran ventaja con menor agresión a la vía aérea, al igual que recuperaciones más rápidas y exentas de respuesta simpático adrenérgica agresiva. 7,8 Además de las indicaciones mencionadas, existen muchas mas 9 , siendo el manejo de trauma y urgencias una de las indicaciones más importantes y con óptimos resultados, especialmente en trauma raquimedular y en reanimación prehospitalaria en donde por las circunstancias no existan los recursos o la autorización para invadir la vía aérea en forma momentánea por paramédicos y/o enfermeras. Lo anterior hace que la ML debe de estar presente en todo equipo de urgencias y reanimación tanto en adultos como en el área pediátrica, donde su empleo se ha vuelto muy frecuente y muy reportado en la literatura mundial. 10,11,12 Es importante considerar que la aplicación de la ML, aunque es realmente fácil y rápida, requiere de práctica cotidiana, por lo que la recomendamos para el uso habitual en cirugía de menor agresión como se ha mencionado previamente y así cuando se llegue a requerir su uso se haga con la experiencia que el caso requiere. 13,14 En el desarrollo de este recurso se han diseñado diferentes tipos de ML; desde la clásica en sus diferentes tamaños, la desechable, la Fastrach o ILMA. Esta última es una mascarilla con una parte metálica entre la concha y el conector. Otro modelo es la ML Pro-seal que es el más novedoso y cuenta con un segundo tubo para insertar una sonda al estómago y poder vaciarlo en caso de estómago lleno, que es el único riesgo descrito en esta metodología. 15,16,17 El presente estudio fue diseñado para evaluar el uso de la ML Fastrach o ILMA para la introducción del fibrobroncoscopio y poder realizar el procedimiento con tranquilidad, seguridad y la calma que se requiere, evitando desaturaciones frecuentes y dramáticas que obligan a suspender muchas veces la continuidad del procedimiento en detrimento de la calidad del estudio. 18,19
| INICIO |
Estudiamos 60 pacientes de ambos sexos, programados para broncoscopía diagnóstica bajo anestesia general. Todos los pacientes se encontraban en ayuno, se les inició con solución de ringer lactado, monitorizados con presión arterial no invasiva, electrocardiografía continua y oximetría digital. Se inició la anestesia con midazolam endovenoso en dosis variables, ventilación asistida con sistema Bain con oxigeno al 100%. Se continuó con una dosis de fentanil 1 µg/kg y propofol 2 mg/kg. Ketamina, etomidato o tiopental dependiendo de las características del paciente, aplicando en algunos casos relajante muscular en dosis bajas para facilitar el procedimiento, y sulfato de atropina. Se colocó la ML Fastrack, inflando el mango con 20 a 30 mL de aire. Cuando la inserción de la ML fue inadecuada se reposicionó hasta conseguir una ventilación adecuada, con oximetría normal. Los pacientes se mantuvieron ventilación asistida, administrando una técnica anestésica balanceada, con concentraciones mínimas de sevoflurano y dosis fraccionadas de propofol. A través de la ML se introdujo el broncoscopio flexible, y se corroboró la posición adecuada de la ML, se avanzó el fibrobroncoscopio en la traquea, previa instilación de lidocaína tópica, explorando detalladamente la anatomía y hallazgos endotraqueobronquiales, con lavado, cepillado y/o toma de biopsias. Los datos fundamentales de monitoreo se apoyaron en una saturación adecuada, considerando especialmente que los pacientes por su patología ingresaron con saturaciones bajas. Al finalizar la broncoscopía, se discontinuó el sevoflurano y el propofol, se retiró la ML cuando el paciente respondía ordenes, y mantenía una frecuencia respiratoria y saturación similar a la de su ingreso. A su alta, los pacientes fueron interrogados sobre la calidad del procedimiento y las molestias que pudieran presentar antes de retirarse a su domicilio. Para propósitos de análisis, se utilizó como herramienta estadística el programa EPI INFO 2000, con los instrumentos ANOVA, una y dos vías, prueba de de Barllet para chi 2 y prueba de dos vías Mann Whitney/Wilcoxon, según se dio el caso.
| INICIO |
Resultados Es grupo se conformó de 17 mujeres con edad media de 60 años (30 a 80), 43 hombres con edad media de 64 años (3 a 80), con peso de 20 a 90 kg. Nueve pacientes ASA l, 44 ASA ll y siete ASA lll. En 52 enfermos se colocó la ML al primer intento (86%), lo cual se corroboró por visión directa con el fibrobroncoscopio, visualizándose la ILMA central, y con la epiglotis suspendida por la lengüeta. Ocho pacientes requirieron un segundo intento para lograr la colocación adecuada de la ILMA. El tiempo de inserción fluctuó de 5 a 20 segundos (media 13.2 segundos). En 47 casos se utilizó inducción con propofol, ketamina en 9, etomidato en 2 y tiopental sódico en 2. El fentanil se empleó en el 100 % de los pacientes en dosis de 2 µg/kg previo a la aplicación del inductor. El relajante vecuronio se utilizó en 49 pacientes (81.6%), en dosis mínima de 40 a 50 µg/kg, y atropina en todos los casos. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se mantuvieron estables en todos los enfermos, sin cambios significativos. La oximetría (Gráfica 1) en todos los casos mejoró del 10 al 15 % de las cifras basales, y solo en dos casos con neumopatía severa se mantuvo en las mismas cifras, pero siempre arriba de 90 %. La oxímetría prebroncoscopía mostró media de 90.62% (mínima 82%, máxima 96%). La oxímetría trans-broncoscopía tuvo una media de 97.35% (mínima 94%, máxima 99%, ds 1.72).
En todos los casos se mantuvo la ventilación espontánea - asistida durante todo el procedimiento en que se administró anestesia balanceada, reforzada por la instilación de anestésico local a través del broncoscopio. En estas condiciones en todos los pacientes estudiados se pudo realizar lavado, cepillado y biopsias con todo el tiempo necesario. Uno de los casos, al concluir el procedimiento y retirar broncoscopio y la ILMA inició con sangrado importante que requirió la intubación orotraqueal. El tiempo de mantenimiento de la ILMA en posición fue de 20 minutos el mínimo y 2.05 horas el máximo, con una media de 63 minutos. La emersión fue tranquila y sin incidentes a excepción del caso ya mencionado de sangrado. La recuperación se llevó a cabo en la misma sala de endoscopia.
| INICIO |
La experiencia adquirida hasta el momento en este campo, después de mas de 2,500 aplicaciones de la ML en todas las demás áreas de la anestesiología y medicina de urgencias en nuestro hospital, nos permite hacer una serie de consideraciones sobre la utilidad y ventajas de esta metodología que ha venido a cambiar los criterios y actitud en el manejo de un procedimiento de tan alto riesgo, por tratarse de un estudio que de antemano contempla patología de la vía aérea con alteraciones de la saturación del oxigeno y retención del CO2 (20,21). Además de lo anterior, el hecho de que el procedimiento se lleve a cabo en la misma vía respiratoria y robando espacio para una ventilación adecuada ha provocado muchos accidentes. 22,23 La colocación de la ILMA fue realizada indistintamente con el cojinete total o parcialmente desinflado, no habiendo diferencias en el éxito del posicionamiento como lo reporta Wakelling y colaboradores. 24,25 De los inductores empleados, el propofol en su asociación con el fentanil parece ser el ideal para este procedimiento, sin dejar de apuntar que el resto de inductores empleados por las características de ciertos casos también nos dieron condiciones estupendas de abordaje. 26,27 En los casos en que se empleó el mioresolutivo se facilitó aún mas el procedimiento y la recuperación pronta del paciente en su recuperación. La colocación de la ML permite con toda la calma y sin cambios hemodinámicos y/o respiratorios realizar la fibrobroncoscopía en detalle, lo que permite mejores diagnósticos neumológicos con expectativas de óptimos resultados. 28,29 La técnica anestésica descrita es sencilla y de menor profundidad que si se requiriera la intubación endotraqueal, con menos lesiones de la orofaringe y laringe por el cuerpo extraño, lo que permite también un tiempo anestésico más breve y sin sobresaltos. 30,31 La ventilación fue asistida-controlada manual con un sello adecuado en todos los casos, permitiendo mantener las constantes respiratorias en las mejores condiciones. 32,33 Vale la pena comentar que en nuestra escuela anestésica la aplicación del vagolítico es rutinaria (a excepción de pacientes con contraindicación por ej. isquémicos) y en el caso particular de este procedimiento con mayor razón se aplicó en todos los pacientes sin que se presentaran cambios hemodinámicos de importancia protegiendo las maniobras de la vía aérea a reflejos vagales. A pesar que en este estudio el grupo de pacientes cubrió tanto el área pediátrica como adultos, los resultados fueron similares en cuento a la facilidad y seguridad de realización, habiendo empleado prácticamente todos los tamaños, con predilección en los adultos la ILMA No. 5, la cual a nuestro criterio representa la forma optima para llevar a cabo el estudio broncoscopico con la mayor seguridad y facilidad por las características de la misma. Otra de las grandes ventajas que encontramos en la aplicación de la ILMA es que no se produce estimulación simpático-adrenérgica como en el caso de la intubación endotraqueal. 34 Consideramos en la actualidad que la broncoscopía llevada a cabo a través de la ML, y en especial la ILMA o Fastrack en el adulto, representa un avance de grandes proporciones al evitar en la gran mayoría de los casos las desaturaciones clásicas y dramáticas del paciente sometido a broncoscopía, que durante tiempo ha dramatizado y puesto en riesgo la integridad del paciente durante este procedimiento. 35 En esta serie la oxímetría mostró una mejoría dramática al posicionar la ILMA, resultados por demás apropiados para el objetivo que buscamos.
| INICIO |
- Asai T, Morris S. The laryngeal mask airway: its features effects and role. Can J. Anaesth 1994,41:930-60.
- Brain AIJ. The laryngeal mask - A new concept in airway management. Br J. Anaesth 1983;55:801-805
- Mancha E, Torres J, Mackelligan P, Leos A, Salazar MR. Mascarilla laríngea en cirugía plástica ambulatoria, experiencia clínica en 100 casos. Anest Méx 1994;5:287-90.
- Acosta VM, Ramírez A J. Inovaciones en el manejo no invasivo de la vía aérea Anest Méx 1994;6;353-54.
- Alvarez JJ, Vanegas MA, López AM. Mascarilla laríngea. Rev Mex Anest 2002;25:56-62.
- Benumof JL. Management of the difficult airway: ASA Algorithm 1993. Annual refresher course lectures, 531,1993.
- Alvarez JJ, Vanegas MA, Lopez AM y cols. Empleo de la mascarilla laríngea (LMA) en cirugía convencional. Rev Mex Anest 2002;25:19-23
- Smith I, White PF. Use of laryngeal mask airways as an alternative a face mask during outpatient arthroscopy. Anesthesiology 1992;77:850-55.
- White PF. Outpatient anesthesia techniques. Continuous intravenous infusion of anesthesia agents. West J Med 1984;140:437.
- Benumof J. Laryngeal mask airway indications and contraindications. Anesthesiology 1992;77:843-46.
- Gandini D, Brimacombe J. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight Infants. Anesth Analg 1999;89:642-3.
- Longan A. Use of laryngeal mask in a patients with unstable fracture of the cervical spine (letter) Anaesthesia 1991;46:987.
- Kihara S, Watanbe S, Brimacombe J, Taguchi N, Yamasaki Y. Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing cervical spine surgery. Anesth Analg 2000;91:195-200.
- Girish PJ, Yoshimi Inagaki, White PF. Use of the laryngeal mask airway as an alternative to the tracheal tube during ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1997;85:573-7.
- Macario A, Chang PC, Stempel DB, BrocK-Utne JG. A cost analysis of the laryngeal mask airway for elective surgery in adult outpatients. Anesthesiology 1995;83: 250-57.
- Brain Aij. Laryngeal mask airway (letter). Anesthesiology 1992;76:1061
- Pramod P, Chandy Verghese. Laryngeal mask airway and the incidence of regurgitation during gynecological laparoscopies. Anesth Analg 1997;85:139-43.
- Brimacombe J, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway- a meta-analysis of published literature. J Clin Anesth 1995;7:297-305.
- Llagunes J, Rodriguez HC, Catala JC. Therapeutic fibreoptic bronchoscopy in critically Ill patients via LMA. Anaesth and Intensive Care 1996; 24:396-7.
- Rowbottom SJ, Morton CP. Diagnostic fibreoptic bronchoscopy using the laryngeal mask. Anaesth 1991;46:2
- Brimacombe JR. LMA in awake fibreoptic bronchoscopy. Anesth Intensive Care 1991;19: 472.
- Sarma VJ. The use of laryngeal mask airway in spontaneously breathing patients. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:669-672.
- Devitt JH, Wenstone R, Noel AG. The Laryngeal mask airway and positive pressure ventilation. Anesthesiology 1994;80:550-55.
- Wakeling H, Butler P, Baxter P. “The laryngeal mask airway: a comparison between two insertion techniques. Anesth Analg 1997;85:687-90.
- Anez C, Serra JM, Sanjuan L, Garcia T. Estudio comparativo de dos técnicas de inserción de la mascarilla laringe. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 1999;46:286-89.
- Bapat P, Joshi RN, Young E, Jago RH. Laryngeal mask insertion. Comparison of propofol and thiopental. World Congress of Anaesthesiologists. Sydney, Australia 1996 Abstract book D565, pag 170.
- Bapat P, Joshi RN, Young E. Comparison of propofol and tiopenthone . Abstract D565 11 Th World Congress of Anesthesiologist 14 - 20 Abril 1996 Sydney Australia.
- Fuji Y, Tanaka H, Takaoka. Circulatory responses to laryngeal mask airway insertion or tracheal intubation in normotensive and hypertensive patients. Can J. Anaesth 1995;45:32-6.
- Fuji Y, TanakaH. Circulatory responses to laryngeal mask airway insertion. Can J. Anaesth 1995;45:32-36
- Wilkins CJ, Cramp PGW, Staples J: Comparison of the anesthetic requirement for tolerance of laryngeal mask airway and endotracheal tube. Anesth Analg 1992;75:794-97.
- Weiler N, Latorre F, Eberle B, Goedecke R, Heinrich W. Respiratory mechanics, gastric insufflation pressure, and air leakage of the laryngeal mask airway. Anesth Analg 1997;84:1025-8.
- Gursoy F,Algren JT, Skjonsby B. Positive pressure ventilation with the laryngeal mask airway in children. Anesth Analg 1996;82:33-8.
- Berry A, Verghese C. Changes in pulmonary mechanics during IPPV with the laryngeal mask airway compared to the tracheal tube. Anesth Analg 1994;78 S38.
- Green D, Ward B, Hughes N. Absence of pressor response following early insertion of laryngeal mask airway after induction wit propofol-fentanyl. Br J Anaesth 1994;72:A54.
|