Volumen 16 Número 1 Enero - Marzo 2004

 

Informe de Casos

Inyección Accidental Intrapulmonar de Bupivacaína durante Analgesia Interpleural para Dolor por Herpes Zoster Agudo

 

Dra. Claudia Solar-Labastida*
Dr. Víctor Whizar-Lugo*
Dra. Iliana Avila-Espinoza **
Dr. Vladimir I. Torres-Bojórquez**


Resumen
Abstract
Descripción del Caso
Discusión
Referencias

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*Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Tijuana B.C., México.
** Residente. Departamento de Anestesiología, Hospital General de Tijuana. Instituto de Servicios de Salud Pública del Estado de Baja California.


Correspondencia: Dra. Claudia Solar-Labastida. Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Calle Misión de San Diego 1527-306. Zona Urbana Río Tijuana, Tijuana B.C., México. CP 22,320 csolar@anestesia-dolor.org
 

Resumen

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Se informa una paciente diabética de 85 años de edad, a la que se le insertó accidentalmente un catéter intrapulmonar y se le inyectó bupivacaína racémica, durante analgesia interpleural para el tratamiento de dolor severo por herpes zoster agudo. Esta complicación fue detectada y manejada correctamente, siendo posible que la enferma continuara con analgesia interpleural. Esta es una técnica opcional en estos enfermos, pero se deben vigilar los efectos secundarios y sus complicaciones.

Palabras clave: Analgesia interpleural, Catéter intrapulmonar, Bupivacaína, Herpes zoster

Abstract

 INICIO 

Accidental intrapulmonary injection of bupivacaine during interpleural analgesia for herpes zoster pain

We report a case of an 85 years old, diabetic, female patient with severe pain due to acute herpes zoster. An intrapulmonary catheter and bupivacaine injection were accidentally performed during an attempt of interpleural analgesia. This complication was properly diagnosed and treated, and the patient was able to finish her analgesic treatment. Interpleural analgesia is an important technique which offers a significant option for successful management in acute herpes zoster pain, but it is important to monitor its side effects, and possible complications.

Key words: Interpleural analgesia, Intrapulmonar catheter, Acute herpes zoster

El tratamiento del herpes zoster agudo en las personas mayores de 60 años es fundamental para evitar que los pacientes evolucionen hacia neuropatía postherpética, ya que una vez establecida esta, es poco lo que podemos ayudar a estos desafortunados pacientes. La analgesia interpleural se ha utilizado con éxito en el tratamiento del dolor agudo secundario a herpes zoster torácico y en otras formas de dolor agudo y crónico, incluyendo dolor por cáncer. 1,2,3,4

Se informa una paciente con dolor torácico intenso por herpes zoster agudo la cual no respondió al esquema analgésico conservador. Durante el primer intento de analgesia interpleural, el catéter fue colocado inadvertidamente en el parénquima pulmonar y se inyectó accidentalmente la primera dosis de bupivacaína racémica, desencadenado una pléyade de efectos secundarios.

Descripción del caso

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Una mujer diabética, de 85 años de edad, con dolor torácico severo secundario a herpes zoster agudo en los dermatomas derechos T4, T5 y T6, fue referida a nuestra consulta debido a que no obstante el manejo previo con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos y antivirales, su dolor seguía siendo intolerable. Ella refería su molestia principal como un dolor neuropático, localizado en el hemitórax derecho, intenso, continuo, con exacerbaciones espontáneas, que la incapacitaban para realizar sus labores cotidianas. Los hallazgos físicos de importancia mostraron una anciana obesa, de 68 kg de peso, talla 152 cm, quejumbrosa, somnolienta, con cifosis acentuada. En los dermatomas T4 a T6 derechos se apreciaron vesículas, algunas necróticas y con un componente hemorrágico moderado, así como algunas costras (Figura 1). Los espacios interespinosos torácicos no se pudieron identificar por la obesidad. El laboratorio informó glicemia de 189, hemoglobina 10.9 g/dL, hematocrito de 34 %, leucocitos 7,400, linfocitos totales 959, linfocitos B (CD3) 36.2%, linfocitos T (CD2) 58%, linfocitos T4 (CD4) 31.4 %, linfocitos T8 (CD8 25.9 %. Tiempo de protrombina 12.3 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 25.3 segundos, INR 1.1. Ante los hallazgos anatómicos de la columna torácica, anticipamos dificultades técnicas para colocar un catéter en el espacio extradural torácico, por lo que se le propuso analgesia interpleural. Inmediatamente por debajo de las lesiones del herpes zoster, y con la técnica aséptica usual, se anestesió la piel y tejidos subcutáneos con lidocaína 1%. Se localizó la cavidad pleural siguiendo la técnica original descrita por Kvalhein y Reiestad: 5,6 se insertó una aguja de Tohuy 16 en el borde superior de la séptima costilla derecha, a 12 cm de la línea media, conectada a una jeringa de cristal conteniendo 3 mL de agua inyectable. Se introdujeron firmemente hasta que el embolo de cristal se deslizó debido a la presión negativa interpleural. Se desconectó la jeringa de la aguja de Tohuy y se insertó el catéter unos 8 cm en dirección cefálica. Al introducir el catéter la paciente tuvo un acceso fugaz de tos. Se hizo una aspiración suave a través del catéter, la cual fue negativa y luego se inyectaron fácilmente 20 mL de bupivacaína racémica 0.25%. Dos minutos después la enferma inició con tos seca, cianosis, broncoespasmo severo, desaturación hasta 78%, y extrasístoles supraventriculares frecuentes, que evolucionó rápidamente a taquicardia supraventricular. Se inició tratamiento con oxigeno por mascarilla facial, hidrocortisona 200 mg i.v. y verapamil 5 mg i.v. Se sospechó que la inyección de bupivacaína fue dentro del parénquima pulmonar, por lo que se inyectaron 5 mL de amidotrizoato de meglumina (ioditrast 60%) diluida en 5 mL de agua estéril a través del catéter. La radiografía del tórax (Figura 2) mostró el catéter insertado en el parénquima pulmonar y una imagen homogénea, con márgenes deshilachados, localizada en la región parahiliar derecha. Una vez revertidos los efectos adversos, se recolocó el catéter en el espacio interpleural. Un día después se inició la analgesia interpleural con bupivacaína 0.125% 30 mL cada 6 h durante un periodo de 12 días. Fue seguida cada dos meses durante un año después del incidente. No hubo efectos residuales y quedó curada del dolor herpético.

Discusión

 INICIO 

El mecanismo de acción de la inyección interpleural de anestésicos locales se basa en la migración del fármaco inyectado hacia los nervios intercostales, al espacio paravertebral y a la cadena simpática cervicotorácica, produciendo en esta última un bloqueo parcial, 7 aunque el desarrollo de síndrome de Horner secundario a la inyección interpleural de anestésicos locales 8,9 confirma el bloqueo del ganglio estrellado, de ahí su utilidad en trastornos dolorosos mediados por el simpático que afectan extremidades superiores. 3 Uno de los primeros estudios sobre la permeabilidad pleural a los anestésicos locales 10 demostró que las soluciones mas concentradas de bupivacaína a las cuales se les modificó el pH agregándoles alcalinizante, atraviesan rápidamente la membrana pleural. Stromskag y cols. 11 estudiaron en ratas la distribución y absorción de bupivacaína; la mayor concentración fue de 40 pmol/µg en el parénquima pulmonar. En la pared torácica encontraron concentraciones similares. En cambio, en el cerebro las concentraciones fueron menores a los 10pmol/µg. En conejos 12 se confirmó la migración transpleural de bupivacaína, y un estudio en cadáveres humanos 13 mostró migración de la tinta china desde la cavidad pleural hacia el espacio subpleural, sugiriéndose que el mecanismo de transporte a través de la pleural parietal es por difusión, ya que esta membrana tiene orificios de 10 a 12 µm de diámetro.
Si bien hay controversia en el uso de los bloqueos simpáticos repetitivos con anestésicos locales, para prevenir el desarrollo de neuropatía postherpética, su utilidad en el tratamiento del dolor agudo por herpes zoster sigue siendo uno de los métodos mas utilizados. 9,14,15,16,17 Por sus efectos en los nervios intercostales y en la cadena simpática cervicotorácica, la analgesia interpleural es una excelente alternativa del bloqueo extradural cervicotorácico para el manejo del dolor por herpes zoster. 18,19,20 Las alteraciones anatómicas de la columna torácica de nuestra enferma nos hicieron pensar que intentar un bloqueo peridural podría ser difícil y riesgoso, por lo que nos pareció que la analgesia interpleural sería una opción mas segura.

Se han descrito diversas complicaciones durante la analgesia interpleural, secundarias a la aguja de Tohuy, al catéter, o a los anestésicos inyectados. El neumotórax ha sido la complicación mas frecuente, seguida de signos clínicos de toxicidad sistémica y derrame pleural, 1,21 el cual puede ser con características hemáticas. 22 Otras complicaciones menos frecuentes son la parálisis del nervio frénico, 23 del laríngeo recurrente, 24 síndrome de Horner, 8,9 infecciones pleurales y las relacionadas con la ruptura y oclusión del catéter.

Los casos informados en la literatura donde se insertó el catéter en el parénquima pulmonar tienen ciertos factores que llaman la atención. El paciente de Dutta y Ardi, 25 y el de Lefever 26 tenían patología pleural, con engrosamiento de la misma, lo cual facilitó la penetración pulmonar. En los casos de Gomez y cols, 27 en siete de 18 enfermos encontraron el catéter perforando el pulmón. En esta serie los catéteres se introdujeron 30 cm y fueron colocados con los pacientes anestesiados y bajo ventilación mecánica. Uno de estos pacientes tenía adherencias pulmonares y dos cursaron con neoplasias necrozadas. Nuestra enferma estaba somnolienta por efecto de los opioides que había recibido, lo cual pudo haber enmascarado la colocación inapropiada del catéter en el pulmón. A diferencia de nuestra paciente, a los enfermos de Dutta y Lefever no se les inyectó el anestésico local en el parénquima pulmonar, lo cual equivale prácticamente a una inyección intravenosa. Dos de los pacientes de Gomez y cols. que tenían el catéter intrapulmonar sí recibieron 1.5 mg/kg de peso de bupivacaína 0.5%, alcanzando concentraciones en plasma arterial de 4.37 y 1.39 µg/mL, pero no describen los efectos secundarios en sus enfermos. Esta enferma recibió 50 mg de bupivacaína racémica, dosis que fue suficiente para inducir arritmias cardiacas graves. La toxicidad por anestésicos locales es una manifestación frecuente en analgesia interpleural debido a la absorción de estos fármacos desde la cavidad pleural. Dosis tan pequeñas de bupivacaína racémica como 1.6 mg administradas súbitamente en el torrente vascular pueden producir toxicidad. 28 Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por bupivacaína son el resultado final de alteraciones mitocondriales que trastornan el ciclo de Krebbs, con depleción del ATP, modificaciones en la homeostasis del calcio intracelular, cambios en la permeabilidad de los poros mitocondriales, disrupción de la homeostasis iónica, edema , muerte mitocondrial, y liberación de factores apoptóticos. 29 Estas alteraciones celulares son progresivas, de ahí la importancia de un manejo temprano. Las arritmias mas frecuentes con bupivacaína intravenosa son la taquicardia ventricular, extrasístoles ventriculares de focos múltiples, y taquicardia supraventricular. Otras alteraciones frecuentes son bloqueo A-V, cambios en el segmento ST-T y alargamiento del complejo QRS. 30,31 La cardiotoxicidad de bupivacaína racémica es secundaria a su gran afinidad por los canales de sodio y de potasio, y se prolonga mas que otros anestésicos locales debido a que este fármaco dura mas tiempo acoplado a estos canales celulares, desencadenando las alteraciones intracelulares antes descritas. Esta es la razón fundamental por lo que el manejo de toxicidad cardiaca por bupivacaína racémica -en especial el dextro isómero - debe de ser inmediato y prolongado. El manejo de las arritmias inducidas por bupivacaína se debe iniciar dependiendo del tipo de arritmia, teniendo presente el tipo de alteraciones electrocardiográficas secundarias a este anestésico local, en especial la posibilidad de bloqueo A-V. El verapamil es de elección en arritmias supraventriculares, y aunque también puede producir bloqueo A-V, este es transitorio y dependiente de la dosis. Cuando las arritmias no ceden al tratamiento convencional es recomendable utilizar dosis elevadas de epinefrina para restaurar la función cardiaca, o bien, usar amrinona, 32 la cual tiene un efecto de incrementar el gasto cardiaco, al igual que milrinona. Las arritmias de re-entrada tipo Torsades de pointes suelen presentarse en estos casos y responden con bretillo. 33 Recientemente se ha propuesto que los lípidos endovenosos pudieran tener un efecto sobre la cardiotoxicidad inducida por bupivacaína, al sobreponerse al bloqueo del transporte de ácidos grasos al interior de la célula cardiaca a través de un efecto de masa, o bien, al aumentarse una interfase de lípidos plasmáticos, se reduce la concentración plasmática efectiva de bupivacaína desviando sus moléculas a esta interfase lipídica. 34,35

En conclusión, la analgesia interpleural es una técnica útil en el manejo del dolor torácico por herpes zoster agudo. La inserción inadvertida del catéter en el parénquima pulmonar es una posibilidad remota, la cual debe sospecharse cuando el paciente tiene tos al colocar el catéter. En estos casos hay que hacer una radiografía del tórax con medio de contraste inyectado a través del catéter. La inyección accidental de bupivacaína intrapulmonar se comporta como una inyección endovenosa y requiere de un manejo inmediato.

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 INICIO 
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fig 2

Fig1