Volumen 16 Número
1 Enero - Marzo 2004
Artículo Original
Virginia Apgar -
Una anestesióloga fuera de serie
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En
todo el mundo, cada niño que nace en un hospital equipado, se le da una
puntuación de Apgar. Tal vez este nombre sea el más recordado por cualquier
anestesiólogo, gineco-obstetra o pediatra. Es mas, es un nombre conocido y
usado alguna vez en su entrenamiento por cualquier médico. Después de 50 años
de que se publicó el artículo sobre la valoración del recién nacido, la
valoración de Apgar, aún sigue vigente hasta nuestros días. Esta aportación a
la ciencia médica fue hecha por una anestesióloga.
Virginia Apgar, nació en
Westfield New Jersey, Estados Unidos de Norteamérica, en 1909. Fue hija de
Helen Clarke y de Charles Emory Apgar, quien investigaba con la electricidad y
las ondas de radio en su laboratorio, además de que construyó un telescopio
para sus trabajos de astronomía, en que publicó varios artículos científicos
sobre las lunas de Júpiter. Esto tal vez influyó en que Virginia se interesará
en la ciencia, porque no hubo en su vida otro evento específico que la llevara
a tomar esta decisión. Apgar nunca conoció a una mujer médico, solo hasta
después de graduarse y no tuvo enfermedades serias. Un hermano mayor murió a
los tres años de tuberculosis y otro hermano estaba crónicamente enfermo de
eczema. Tal vez influyó en ella las frecuentes visitas del doctor para ver a
sus hermanos enfermos 1 .
Se graduó en Mt. Holoyoke
College, South Hadley, Massachusetts en 1929, en zoología y en artes. Además de
que estudió música desde niña, encontraba tiempo para tocar el cello y el
violín. Para poder pagar sus estudios tuvo que hacer muchos trabajos,
incluyendo atrapar gatos para el laboratorio de fisiología. También trabajó con
mucha energía en un increíble número de actividades extracurriculares. En
septiembre de 1929, entró al Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad
de Columbia en Nueva York. En octubre de ese mismo año la bolsa de valores
quebró, y empezó la recesión económica en los Estados Unidos de Norteamérica,
por lo que tuvo que pedir prestado a sus familiares para sufragar sus gastos
educativos. Ella se graduó de médico en 1933, como cuarto lugar de su
generación, y con cerca de $4 000.00 dólares en deudas.
Apgar estaba decidida a ser
cirujana y ganó un internado quirúrgico en Columbia, donde se desempeñó
brillantemente. Pero el Dr. Alan Whipple, jefe de cirugía, la persuadió para
que no continuara. Whipple tenía por lo menos dos razones para desalentarla:
Primero, el había entrenado a otras cuatro cirujanas y no tenían éxito
financiero. La cirugía era una especialidad saturada en la ciudad de Nueva
York, y con la depresión financiera, ya era dura para los cirujanos hombres
establecidos. Y Apgar tenía que mantenerse ella misma; su familia no era rica y
ella no estaba casada. Las dificultades de sus predecesoras fueron seguramente
el principal factor en su cambio a la anestesiología.
Otra razón por la que
Whipple le dijo a Virginia que no continuara en cirugía era que el reconocía de
la necesidad de mejorar la anestesia. En esa época, había pocos médicos
especializados en el campo, y la mayoría de las anestesias eran administradas
por enfermeras anestesistas. Los cirujanos de academia de ese tiempo, estaban
intentando que se desarrollara mejor la anestesiología; ellos sabían que la
cirugía no podía avanzar a menos que la anestesiología lo hiciera. Whipple vio
en Virginia la energía, la inteligencia, y la capacidad necesaria para hacer
contribuciones significativas en esta área. Aunque esto no está documentado,
Whipple también pudo haber apurado a que Apgar entrara a la anestesia porque
tenía la idea de que era un campo adecuado para una mujer. Las enfermeras
anestesistas, quienes empezaron a trabajar en América en 1880 aproximadamente,
eran confiables, pacientes y técnicamente capacitadas. Alguien pensó que las
doctoras, que tenían el mismo trato “femenino” además del entrenamiento médico,
podrían ser el anestesiólogo ideal. En de esa época era relativamente común que
las doctoras entraran a la carrera de anestesiología, en la cual eran lideres,
y presidían las organizaciones nacionales de anestesiología. .
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Los argumentos de Whipple
debieron haber convencido a Apgar. En Agosto de 1934, menos de un año después
de iniciar su internado quirúrgico, empezó a buscar donde hacer su
entrenamiento en anestesia. Le escribió al Dr. Frank McMechan, secretario
general de la Asociación de Anestesistas de los Estados Unidos y Canadá (la mas
grande asociación americana de anestesia en esa época), enviándole una lista de
las posibles plazas para entrenamiento. Había 13 instituciones entonces. Que
iban desde dos semanas hasta tres años y solo había dos programas con salario.
Apgar inició en Columbia
después de terminar su internado quirúrgico en Noviembre de 1935, probablemente
por razones financieras, y empezó trabajando con la enfermera anestesista en
jefe de este hospital. El 1 de Enero de 1937, se fue a Madison, Wisconsin, como
“visitante”, en el departamento de anestesia del Dr. Ralph Waters, el primero y
mas importante departamento de anestesia del país. En Julio, se fue a la ciudad
de Nueva York para estar seis meses con el Dr. Ernest Rovenstine, otro graduado
de Madison, quién estaba en Bellevue.
En estos dos hospitales
batalló mucho para encontrar donde vivir, porque en esa época era muy difícil
que le rentaran un departamento a una mujer. En Madison se tuvo que cambiar
varias veces, y en Bellevue terminó viviendo en los cuartos de las sirvientes
de los constructores de la clínica. Se le excluía de las actividades de los
médicos hombres, cosa que le molestaba. En su diario de registro de eventos
anestésicos en Wisconsin, en sus días de entrenamiento escribió: “Di el primer caso. No estuvo mal, pero no podía
despertarlo…Otro espantoso lío hoy. El paciente casi se muere”
Apgar regresó a Columbia
como directora de la División de “Anestesia y Atención Anestésica” en 1938. Su
plan era igual al del departamento del Dr. Waters: Primero educación a
estudiantes de medicina (para atraer a excelentes médicos), y segundo
proporcionar atención a los pacientes. La investigación surgió como producto de
los primeros dos. Inicialmente fue muy entusiasta, pero llegaron enormes
problemas. Esto pasaba en cuatro áreas: reclutamiento, una abrumadora carga
clínica, resistencia por los cirujanos para aceptar a los anestesiólogos como
sus iguales en el quirófano, y dificultad para tener una compensación adecuada.
El reclutamiento era
difícil porque la administración de la anestesia se consideraba un trabajo de
la enfermera. Apgar era el único miembro del staff, hasta 1940, cuando la Dra.
Ellen Foot, una de las residentes, se unió con ella.
La carga de trabajo se
incrementó muchísimo después de 1940 debido a que muchos médicos entraron a los
servicios armados. Muchos de estos doctores regresaron de la Segunda Guerra
Mundial interesados en la Anestesiología, y en 1945 se administraron mas
anestesias por doctores que por enfermeras. El número de enfermeras
anestesistas disminuyó bruscamente de 14 en 1937 a 4 en 1948, en este tiempo,
ya había 18 residentes en el programa de Columbia 1 .
El problema de la
dificultad de que los cirujanos aceptaran al anestesiólogo como su igual en el
quirófano, era este: los cirujanos antes tenían que administrar la anestesia, y
por eso frecuentemente creían que sabían que era lo mejor para el paciente,
aunque la práctica de la anestesia hubiera cambiado marcadamente. Los cirujanos
también estaban acostumbrados a dar órdenes a las enfermeras anestesistas. El
conflicto fue inevitable, pero Apgar gradualmente lo ganó sobre los cirujanos
jóvenes.
Finalmente, estaba el
problema de la compensación económica adecuada. A los doctores que
administraban anestesia no se les permitía cobrar honorarios. En Octubre de
1940, Apgar amenazó con renunciar por las compensaciones inadecuadas y por la
incapacidad de cobrar honorarios y continuó durante Diciembre. Aunque no está
documentado, este conflicto fue aparentemente resuelto, porque ella regresó. La
División de Anestesia era mantenida con cargos por uso de quirófano, hasta 1941
cuando se aceptó un presupuesto. Las cuentas por la anestesia en el quirófano
decían: “para ser enviadas a los pacientes privados y semiprivados a discreción
del cirujano”. ¡El cirujano decidía si el
anestesiólogo podía cobrar!
El anestesiólogo no podía
cobrar por servicios proporcionados fuera del quirófano.
Siendo que la capacidad de
cobrar honorarios es un derecho de un profesionista. ¿Por qué los
anestesiólogos del hospital Columbia no podían cobrar honorarios, pero los
otros médicos del hospital sí? La respuesta no es clara, pero probablemente se
relacione con la actitud hacia la anestesia, de que esta es meramente un
ejercicio técnico “que cualquier enfermera podía hacer”. Cualquiera que sea la
razón, la prohibición de que los anestesiólogos del Columbia cobraran
honorarios, revela el estatus del médico anestesiólogo de ese entonces.
Estos fueron los problemas
que Virginia Apgar enfrentó en este primer período en el Columbia. En 1946 hay
cambios críticos. El fin de la Segunda Guerra Mundial alivió los problemas de
falta de personal y la anestesia empezó a ser reconocida a nivel nacional como
una especialidad. Este fue el tiempo para formar un departamento de
anestesiología solo con médicos, para separarlo de la cirugía, y desarrollar un
programa fuerte de investigación.
Apgar reconoció la
necesidad del elemento de investigación en su división. Ella realizó
investigación clínica pero tenía poco tiempo para esto debido a la abrumadora carga
clínica. Además carecía de equipo sofisticado para investigación, como a la
mayoría de los anestesiólogos de este tiempo. Había una fuerte lucha sobre la
estructura del departamento y el papel de la investigación de 1946 a 1949. Las
evidencias indican que Apgar esperaba ser la jefa. Pero en 1949, Emmanuel
Papper, un anestesiólogo de Bellevue con experiencia en investigación, fue
nombrado jefe de la división, la que llegó a ser departamento seis meses
después. Apgar y Papper fueron designados como profesores, siendo ella la
primera mujer profesor de tiempo completo en Columbia.
Algunos biógrafos dicen que
porque era mujer no fue considerada para ser jefa del departamento, otros dicen
que no le gustaba lo administrativo y le agradó ser liberada de esto. Muchas de
las dificultades administrativas que la llevaron a odiar la administración eran
debido a que era mujer. No se sabe la causa exacta por la que Papper fuera
designado jefe del departamento de Anestesia.
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Virginia desarrollo un
programa de enseñanza. Los residentes ahora requerían rotar en anestesia
obstétrica por dos meses. Dos de esos residentes, Sol Shnider y Frank Moya,
llegaron a ser líderes en anestesia obstétrica. Les daba clases junto a la cama
de las pacientes o en los pasillos, con su entusiasta y extrovertido estilo de
enseñar. Las herramientas de enseñanza eran una pelvis desvencijada, un
esqueleto y la propia anatomía de la Dra. Apgar, palpando su propio hiato
sacro, el cual tenía un ángulo inusual. Había pocas sesiones de lectura, porque
había poco que leer.
Durante este tiempo, la
práctica de la anestesia obstétrica era con bloqueos caudales ocasionales para
el trabajo de parto; bloqueos caudales, en silla de montar y mascarilla con
ciclopropano para el parto; anestesia espinal, ciclopropano para las cesáreas.
La anestesia general todavía se administraba con mascarilla y el riesgo de
aspiración bronquial en las pacientes embarazadas todavía no se reconocía
completamente. Curtis L. Mendelson publicó su reporte sobre la aspiración del
contenido gástrico en las pacientes embarazadas hasta 1946. Apgar y la mayoría
de los anestesiólogos de la época, sentían que la vía aérea podía ser manejada
adecuadamente por anestesiólogos competentes usando ciclopropano, incluso si el
paciente vomitaba. Esto tomó otros 10 años antes que la intubación fuera común.
Liberada de la frustración
como administradora, Virginia fue capaz de hacer las más grandes contribuciones
aquí, contribuciones que fueron enormemente necesarias. Su mas importante
contribución fue, por supuesto, la Valoración de Apgar, 4 donde cinco puntos
deberán ser valorados: 1) Frecuencia cardiaca, 2) Esfuerzo respiratorio, 3)
Tono muscular, 4) Respuesta refleja y 5) Color; serán observados y se les dará
0, 1 y 2 puntos. Los puntos serán sumados para dar la “puntuación del bebé” de
Apgar.
Hasta este descubrimiento,
no se había hecho una evaluación estándar para la transición del recién nacido
a la vida extrauterina 3 . Las estadísticas mostraban que la más alta
incidencia de muerte neonatal ocurría en las primeras 24 horas de vida. Al
desarrollarse la especialidad de Anestesiología Obstétrica, se consideró al
recién nacido como un segundo paciente y ya no como parte de la madre. La idea
para la puntuación de Apgar aparece en 1949. Todos los días, los anestesiólogos
del Columbia desayunaban juntos en la cafetería del hospital, un día, un
estudiante de medicina dijo algo sobre la necesidad para evaluar al recién
nacido. Apgar dijo, “Eso es fácil, tu hiciste este camino”. Ella tomó el pedazo
de papel más cercano y escribió los cinco puntos de la Puntuación de Apgar.
Después se fue a Obstetricia para intentarlo.
La puntuación fue
presentada en el congreso de la Internacional Anestesia Research Society en
1952 y publicada en 1953. 4 Inicialmente había mucha resistencia, pero fue
eventualmente aceptada y ahora es usada en todo el mundo. La importancia de la
puntuación es que ahora se valora al neonato de una manera estandarizada. Apgar
primero planeó la valoración para ser realizada un minuto después del nacimiento,
como una guía para la necesidad de resucitación. Ella enfatizó que los médicos
no debían esperar el minuto completo para completar la puntuación antes de
resucitar, si el bebé estaba obviamente deprimido. Después midió a intervalos
mas prolongados para evaluar como el bebé había respondido a alguna maniobra de
resucitación. Al final, se estandarizó también la puntuación de Apgar a los
cinco minutos.
Virginia tuvo la intención
de que esto fuera medido por el anestesiólogo o por la enfermera circulante. El
pediatra en esa época no entraba aún a recibir a los recién nacidos, y sentía
que si se lo dejaba al obstetra, este daría puros dieces o que no anotaría
nada.
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Aquí un extracto de este artículo 4 • El propósito de este artículo es el de establecer una clasificación o “graduación” simple y clara de los niños recién nacidos • La cual puede ser usada como una base de discusión y comparación de los resultados de la práctica obstétrica, tipos de alivio de dolor materno y efectos de la resucitación . • Cinco signos deberán ser determinados fácilmente y sin interferir con los cuidados usuales del neonato . • Un rango de 0, 1 o 2 fue dado a cada signo dependiendo de si está ausente o presente • Una escala de 10 indica que el bebé está en la mejor condición posible . • El tiempo para juzgar los cinco signos objetivos es a los 60 segundos después del nacimiento del bebé . • Los signos usados son los siguientes : • (1) Frecuencia Cardiaca . – El más importante para el diagnóstico y pronóstico . FC 100-140 se consideró buena y se dio puntuación de 2, FC<100 = 1 y si no se apreciaba FC=0 • Latido visible en el epigastrio o precordio • Pulso umbilical • (2) Esfuerzo Respiratorio . – Un niño con apnea 60 segundos después del nacimiento = 0 , mientras que uno que respira y llora vigorosamente =2, esfuerzo respiratorio irregular, o superficial = 1 • (3) Irritabilidad de los reflejos . – Respuesta a alguna forma de estimulación. Se realizó succionando la orofaringe y narinas con una sonda para ver gestos, estornudos o tos • (4) Tono muscular . – Niño completamente flácido = 0 , y uno con buen tono y flexión espontánea de los brazos y piernas = 2 • ( 5) Color. – Este es por mucho, el signo más insatisfactorio, ya que todos los niños están obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la cianosis depende directamente de dos signos previamente considerados – esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca . Comparativamente, muy pocos niños dieron puntuación de 2 para este signo, y muchos recibieron 0 a pesar de su excelente puntuación para otros signos. Muchos niños por razones misteriosas persisten en tener las manos y los pies cianóticos por varios minutos a pesar de una excelente ventilación y añadir oxígeno. Cientos de niños necesitaron de 3 a 5 minutos para dar 2 en esta puntuación. |
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En 1962, se le empezó a nombrar Escala de APGAR. El pediatra Joseph Butterfield 5, 6 utilizó las letras APGAR para que los estudiantes de medicina lo aprendieran mejor: A: Appearance. Color P: Pulse. Pulso G: Grimace. Reflejos A: Activity. Tono Muscular R: Respiratory effort. Esfuerzo respiratorio |
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Usando la prueba como un método de evaluación estándar, Virginia la relacionó
con los efectos del trabajo de parto, el nacimiento y los efectos de los
anestésicos en las condiciones del producto. Ella fue ayudada en esto por la
llegada de personas importantes en Columbia y por el desarrollo de nueva
tecnología. Duncan Holaday, un anestesiólogo e investigador del Hospital Johns
Hopkins, proporcionó nuevos métodos de medición de gases arteriales, niveles
sanguíneos de anestésicos, y de pH. Apgar lo reclutó y llegó al Columbia en
1950. Para sus proyectos, Holaday desarrollo una técnica con nitrógeno para
medir el ciclopropano en el paciente 7 , usó el microgasómetro de Nadelson 8 para medir las gases en sangre
arterial en presencia de anestésicos, y finalmente mejoró las mediciones de pH.
La disponibilidad del electrodo de pH de Astrup en 1960, facilitó mucho las
mediciones del pH, y el grupo compró uno de los primeros disponibles.
Stanley James, un pediatra
de Nueva Zelanda, tenía entrenamiento en cardiología y conocimientos técnicos,
se había reunido con Apgar debido a su interés en la resucitación pediátrica.
Después de terminar la residencia en pediatría en el Hospital Bellevue en Nueva
York, trabajó para Virginia como su asistente en 1955.
Stanley James decía:
“La gente estaba
pasmada con los valores de pH tan bajos. El recién nacido tenía una acidosis
metabólica, así como una acidosis respiratoria…. ¡La gente no creía que
pudieran presentarse juntas! ¡Por supuesto que tienes ambas en la asfixia! Pero
esos eran los días en que estábamos descubriendo esto. Y concluimos que todos
esos bebés al nacer, se estaban asfixiando. Nadie había notado eso antes. La
sangre del cordón umbilical al nacimiento se consideraba normal para el entorno
intrauterino, y se concluía que no había necesidad de corregir este estado.
También había la creencia de la protección que ofrecía el metabolismo
anaeróbico. Nuestras observaciones jugaron un gran papel en cambiar por nuestra
propuesta del estado ácido-básico y también en que estos niños deberían
oxigenarse¨. 7,8
Con estas personas y la
nueva tecnología, Apgar fue capaz de demostrar conceptos básicos muy
importantes. Encontró que los bebés hipóxicos y acidóticos tenían baja
puntuación de Apgar. Concluyó que estas condiciones de acidosis e hipoxia no
eran condiciones normales del nacimiento, y que deben ser tratadas rápidamente.
9 Apgar fue la primera persona que
cateterizó la arteria umbilical de el recién nacido, cuando, como parte de
estos estudios, ella y James estaban investigando los cambios en la presión
venosa después del nacimiento y pasaban catéteres dentro de la aurícula derecha
a través de la vena umbilical.
El Dr. James recuerda: “ Decidimos ver que pasaba con la presión venosa a las
24 horas. Así que recateterizamos algunos niños después del primer día. El
cordón ya estaba algo seco en ese momento, y Virginia estaba puncionando
alrededor para tratar de localizar la vena umbilical. Finalmente insertó el catéter.
¡Dios Mío! ¡La sangre saltó hasta el techo! Yo dije, ¡Estás en la aorta! Y ella
contestó ¡para nada! ¡Por supuesto que no! Sacó el catéter y salía un chorro de
sangre. Así que hicimos la primera cateterización de la arteria umbilical.”
Reconocieron el significado
de lo que ella hizo accidentalmente, lo repitieron, y le enseñaron a los
pediatras como hacerlo. Después, investigaron los efectos de los anestésicos
administrados a la madre, sobre su bebé. El estudio de la transfusión
placentaria los llevó a observaciones importantes. Un niño estudiado estaba
llorando al nacer, entonces recibió sangre de la placenta y rápidamente dejó de
respirar. La madre estaba recibiendo ciclopropano. Encontraron que el
ciclopropano era mas depresor que otros agentes 8 , y su uso en obstetricia bajó considerablemente después de
la publicación de este artículo. Esto llevó al fin del ciclopropano en
obstetricia y también se documentó que la anestesia espinal era más segura para
la madre y el bebé.
Finalmente, el
“Collaborative Project”, un estudio que involucró a 12 instituciones con 17 221
bebés, estableció que la puntuación de Apgar, especialmente a los cinco
minutos, es un predictor de la supervivencia neonatal y del desarrollo
neurológico. Esto se publicó en 1964. 10 En 1959, Apgar tomó un año sabático y fue a la Universidad
Johns Hopkins para obtener una maestría en Salud Pública. Su meta era aprender
mas sobre estadística, para que le ayudara con la evaluación de sus estudios
con James y Holaday. Siempre curiosa y siempre soñando en nuevos proyectos,
diseñó el proyecto “arbeits”, con el cual, la Dra. Apgar identificó otros
problemas neonatales. Desarrolló una prueba utilizando un catéter de succión
para diagnosticar atresia de coanas, fístula traqueoesofágica, atresia duodenal
y ano imperforado, al nacimiento. Esto la llevó a la observación de que el
polihidramnios generalmente se asociaba con defectos congénitos. Esta
asociación se documentó por primera vez en un artículo en 1960. 11
La resucitación del niño
estaba muy mal entendida, y se usaban muchos métodos bizarros he aquí la
descripción del Dr. James:
“En 1955, la mitad del
mundo creía que la única cosa que se necesitaba para resucitar aun recién
nacido era darle oxígeno intragástrico. Nosotros probamos que el oxígeno
intragástrico no era efectivo. Hicimos nuestras propias técnicas. Virginia me
llevó a las reuniones de un comité de mortalidad infantil de la Sociedad Médica
del Condado de Nueva York. Revisamos todos los procedimientos de resucitación.
Se preparó y publicó una monografía por la American Medical Association (AMA).
Después tuvimos una convención de AMA en Nueva York. Varios cientos de médicos
aprendieron como usar el laringoscopio. Hicimos la película (sobre resucitación
del neonato, patrocinada por un compañía farmacéutica, la que circuló
nacionalmente).”
El 19 de Abril de 1959, se
le pidió que fuera la directora de la Nacional Foundation for Infantile
Paralysis (antes llamada March of Dimes), en su nueva división de defectos
congénitos. Ella tomó el empleo, sintiendo que no podía ir ya al Columbia y
dejó la anestesia.
La segunda fase de su vida,
los años en la Nacional Foundation, empezó en Junio de 1959. Esta fundación fue
creada por Franklin D. Roosevelt en 1938, para pelear contra la polio y
promover la investigación médica por medio de colectas nacionales bajo del
nombre de March of Dimes. La fundación en la actualidad se presenta a si misma
en Internet como: Somos the March of Dimes Birth Defect Foundation. Nuestra
misión es mejorar la salud de los bebés al prevenir los defectos del
nacimiento, la mortalidad infantil y el bajo peso al nacer. 12
Cuando Apgar se unió a la
fundación, movilizó los programas de investigación y prácticamente se eliminó
la polio de los Estados Unidos de Norteamérica, por lo que se reorientaron los
programas hacia las malformaciones congénitas. Ella encabezó los programas de
investigación sobre las causas, prevención y tratamiento de los defectos al
nacimiento. Fue directora de la división de malformaciones congénitas
(1959-67), vicepresidente y directora de investigación básica (1967-1972) y
vicepresidente de asuntos médicos (1973-1974).
La mayor parte del tiempo que
Apgar estuvo con la Nacional Foundation fue dedicado a generar fondos y soporte
público para la investigación de los defectos del nacimiento. Hubo un
espectacular crecimiento financiero de la fundación con Virginia, y se
posicionó como educadora al lograr que se le diera atención a los problemas del
nacimiento.
Otra de las aportaciones de
Virginia Apgar a la Anestesiología, es el abordaje anterior del ganglio
estrellado en 1948 .
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Virginia Apgar, a quien sus
amigos y familiares le llamaban Ginny, estudió música desde niña. Esta fue su
mayor pasión durante toda su vida. Era una excelente ejecutante de cello y
violín. Sin duda, influenciada por su padre, que era músico amateur y ofrecía a
su familia conciertos en la sala de su casa. Durante los años de trabajo,
Ginny, tocó en tres orquestas: The Teaneck Symphony of New York, The Amateur
Music Players y en la Catgut Acoustical Society (es obvio decir que era una
orquesta de médicos). La Dra. Apgar casi siempre se llevaba el cello y la viola
en sus frecuentes viajes y muchas veces se reunía con orquestas de cámara en
las ciudades que visitaba.
En una visita preoperatoria
a una paciente, llevó a Virginia a interesarse en construir instrumentos de
cuerda. Esta paciente se llamaba Carleen Hutchings, una maestra de ciencias en
preparatoria y música. Le interesaba mucho como producían los sonidos los
instrumentos de cuerda y esto la impulsó a hacer estudios en un laboratorio
casero y, eventualmente, construir finos instrumentos de cuerdas, basada en sus
estudios científicos. Carleen, también publicó artículos científicos sobre la
producción del sonido. Se llevó al hospital un violín que construyó, cuando
estaba programada para cirugía, e invitó a la Dra. Apgar a que lo tocara
durante la visita preoperatoria. Encantada por la excelente calidad del sonido
del instrumento, la Dra. Apgar terminó uniéndose a Carleen en sus estudios y
posteriormente aprendió por ella la construcción de instrumentos musicales.
Trabajando de 12:00 a 2:00 AM (no dejaba dormir a sus vecinos), Virginia
construyó cuatro instrumentos de cuerdas – un violín, un mezzo violín, un cello
y una viola – la habitación de su pequeño departamento estaba llena de
herramientas para trabajar la madera y una mesa de trabajo.
La carrera de la Dra. Apgar
como constructora de instrumentos musicales la llevó a una de las más conocidas
anécdotas sobre ella, la famosa “cabina telefónica”. Como su carrera de
fabricante de instrumentos estaba en desarrollo, ella siempre buscaba usar las
mejores maderas. En 1957, Carleen Hutchings localizó una excelente pieza de
maple, la cual estaba perfecta para la cara posterior de la viola que Apgar
quería hacer. Resulta que la pieza de madera, era para ser colocada en la
repisa de la cabina telefónica en el recibidor del Harkness Pavilion of
Columbia-Presbyterian Medical Center. Debido a que no era posible obtener la
hoja de madera a través de los canales burocráticos del hospital, las dos
trazaron un cuidadoso plan para acercarse a ella. Primero, Virginia tenía que
hacer un reemplazo de la hoja de madera, pero tenía que ser exacta para ponerla
en la cabina. Increíblemente, una conversación escuchada en una ferretería
cerca del hospital, las llevó a encontrar el barniz correcto: el dueño de la
ferretería había vendido el barniz original al hospital hacía 27 años. Se
llevaron las herramientas al hospital en una maleta. Carleen empezó a hacer su
trabajo en la cabina telefónica ya tarde por la noche, con la Dra. Apgar de
guardia en el recibidor, vestida con su uniforme del hospital. Cuando el
vigilante nocturno hiciera su ronda, Virginia tocaría la puerta de la cabina
telefónica y Carleen colocaría una moneda en el teléfono pretendiendo hacer una
llamada. El plan para el robo de la tabla se topó con un problema, que desanimó
a Carleen; la tabla era un cuarto de pulgada mas larga. Así que fue al baño de
mujeres con su serrucho mientras la Dra. Apgar vigilaba. Una enfermera que
pasaba se sorprendió mucho de oír que serruchaban en el baño de mujeres. Pero
la Dra. Apgar le dijo: “ Es el único momento
en que pueden venir los trabajadores a arreglar aquí”.
Aparentemente la enfermera se tranquilizó con esta explicación, y el plan fue
un éxito. La repisa removida llevó una nueva vida en la cara posterior de la
viola de Apgar, y “la anécdota de la cabina telefónica” tiempo después apareció
en The New York Times. 13
Los cuatro instrumentos que
están ahora en Columbia, fueron tocados por un cuarteto de cuerdas “The Apgar
String Quartet”, 14 en
octubre de 1994, cuando se imprimió una estampilla en honor a la Dra. Apgar, en
el congreso anual de la American Academy of Pediatrics en Dallas, Texas. El
cuarteto estaba formado por cuatro pediatras, Dr. Nick Cunningham, (cello),
Dra. Mary Howell, (mezzo violín), Dra. Yeou Cheng Ma (primer violín) y el Dr.
Bob Levine (viola). Tocaron la música de cámara favorita de la Dra. Apgar en
dos eventos: en la comida del 20° premio anual Virginia Apgar en Medicina
Perinatal, y en la ceremonia de develación de la estampilla.
“The Apgar String Quartet”
El Dr. Nicholas Cunningham,
profesor de Pediatría y de Salud Pública en la Universidad de Columbia, anunció
que los cuatro instrumentos construidos por la Dra. Apgar habían sido donados a
la Universidad de Columbia, estos estaban en peligro de ser separados, por lo
que fueron adquiridos por un grupo de pediatras, quienes los donaron a
Columbia. El grupo, dirigido por el Dr. Joe Butterfield de Denver, Colorado,
reunió $30 000 dólares para adquirirlos.
La música fue una parte
indispensable en la vida de la Dra. Apgar, tanto así que la música de sus
propios instrumentos fueron una aportación apropiada para estos eventos. Los
instrumentos esperan tener una larga vida en su nueva casa en Columbia para
recordarnos esta creativa parte de la vida de la Dra. Virginia Apgar.
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Virginia Apgar disfrutó de
una vida plena y fascinante con un rango de intereses más allá de la medicina.
Era una lectora eminente y una inteligencia fuera de serie. La columnista Joan
Back co-autora con la Dra. Apgar del libro Is
my Baby All Right en 1973 cuenta: “Cada vez que esperábamos a Virginia en la casa, mi hijo adolescente y
sus amigos se pasaban la mitad del día en la biblioteca, preparando preguntas
difíciles para ella. Nunca falló para tener las respuestas correctas ”.
Hablaba como “ametralladora”, sus compañeros decían que tenía otro hoyo para
respirar por la velocidad con la que hablaba, cuenta su socio el Dr. L. Stanley
James:”Una de las pocas cosas que Ginny no podía hacer era hablar despacio.
Recuerdo que habló para varios cientos de médicos en una convención y era
aparente que muchos no habían entendido ni una palabra de lo que había dicho,
pero estaban arrobados y enamorados de ella. Entonces: tenían el mensaje.” Fue
una viajera incansable. Lo que le dio la oportunidad de realizar uno de sus
mayores pasatiempos, la pesca, frecuentemente en lugares exóticos como los ríos
de salmón de Escocia, o en la gran barrera de arrecifes de coral. Era una ávida
coleccionista de estampillas y estos viajes por todo el mundo le dieron la
oportunidad de incrementar su colección hasta llegar a ser una de las mas
grandes existentes, al final fue retratada en una. Le gustaba mucho cuidar su
jardín de verduras, jugaba badmington y era una flecha en béisbol.
El aprender era el punto focal
de su vida. Su curiosidad era insaciable. Aprendió a pilotear un avión, porque
quería volar debajo del puente George Washington. Volaba prácticamente por las
calles de Nueva York en su Fire Engine convertible rojo.
Practicaba la pesca en mar
abierto. Jugaba golf, era una fanática de los Dodgers de Brooklyn. Cuenta el
Dr. Leonard Brand amigo de Virginia: ” El
tiempo era precioso para ella, su mente y sus manos nunca estaban quietas.
Recuerdo una vez que estaba viendo la serie mundial de béisbol por televisión
con mis hijos, cuando el juego fue interrumpido por lluvia y simultáneamente
sonó el teléfono. Mi hija dijo: Debe ser Ginny, ella solo llama durante los
retrasos por lluvia :”
Fue conocida por su
excelente sentido del humor y recordada por esto cuando fue invitada al show de
Johnny Carson en televisión.
Una característica en su
vida como médico, fue la de salvar 16 vidas de personas con obstrucción de la
vía aérea por alimentos, en restaurantes o en la calle. En esa época la
maniobra de Heimnlich todavía no existía. Virginia siempre llevaba consigo un
pequeño tubo y un bisturí para realizar cricotirotomías en estas personas.
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La Dra. Virginia Apgar
recibió muchos reconocimientos por su trabajo entre ellos el ASA Distinguished
Service Award en 1966. El 14 de Octubre de 1995, fue inducida al Nacional
Women´s Hall of Fame en Seneca Falls, Nueva Cork. Fue honrada con una
estampilla del servicio postal de los Estados Unidos de Norteamérica, de la
serie Grandes Americanos. Es una estampilla de 20 centavos que salió el 24 de
Octubre de 1994. 15
Fue la primera directora de
la División de Anestesiología del Hospital Columbia de 1938-1949. En 1939
recibió el Board Certification of the American Society of Anesthesiologists,
fue la segunda mujer en recibir este diploma. En 1949 fue nominada profesor de
Anestesiología. Primera mujer con plaza de profesor en el College of Physicians
& Surgeons at the Columbia University. Nombrada Profesor de Medicina en la
Universidad Johns Hopkins 1959. Profesor clínico de Pediatría en la Universidad
Cornell en New York, 1959. Profesor del departamento de Genética de la Escuela
de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. En 1961 Distinguished Service
Award from the American Society of Anesthesiologists. Otras nominaciones fueron
Socio Honorario de la Academia Americana de Pediatría, Socio del Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia. Fue también la tesorera de la American
Society of Anesthesiologists de 1941-1945 (primera mujer del comité ejecutivo
de ASA). Fue directora de la división de malformaciones congénitas (1959-67),
vicepresidente y directora de investigación básica (1967-1972) y vicepresidente
de asuntos médicos (1973-1974) de la Nacional Foundation for Infantyle
Parálisis
En 1973 fue nominada la
mujer del año en la televisión nacional. Primera mujer en recibir la medalla de
oro por servicio distinguido en la medicina del Colegio de Médicos y Cirujanos
de la universidad de Columbia. 1973. Escribió el libro “Is my Baby All Right”
en 1973, como una guía para los padres sobre los cuidados del recién nacido.
Hoy en día este método es seguido por todos los pediatras, los que explican a
la madre como llevar a cabo estos cuidados. Fue enormemente exitosa hasta su
muerte en 1974. 16 El
congreso anual de la sección perinatal de la American Academy of Pediatrics
lleva su nombre. El premio Apgar es dado actualmente a la persona que halla
hecho la mayor contribución al cuidado de los recién nacidos y sus madres 17
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Como era mujer, Apgar no
podía ser cirujana, así que entró a la Anestesiología, la cual necesitaba
médicos. Cuando no pudo ser jefa de departamento, entró a la Anestesia
Obstétrica, donde también había grandes necesidades. Este cambio la liberó de
la administración, y le permitió hacer su mas grandes contribuciones.
Un comentario la llevó a
formular la Puntuación de Apgar en 1949. La llegada de médicos importantes y el
desarrollo de tecnología nueva para medir gases sanguíneos, pH y niveles
anestésicos en la sangre le dieron mayor desarrollo a la Puntuación de Apgar.
Todo esto interactuó para darnos hoy la herramienta mas útil, una herramienta
que sirve como un lenguaje común entre las tres especialidades que cuidan de
los recién nacidos, obstetricia, pediatría y anestesiología.
Hubo una relación de
reciprocidad entre Virginia Apgar y el desarrollo de la Anestesiología durante
los años del Columbia: Ella necesitaba las oportunidades disponibles en esta
especialidad y la anestesia necesitaba sus contribuciones.
¿Reconoció la falta de oportunidades
para ella como mujer médico? Si, pero no públicamente. Ella frecuentemente
declaraba que “la mujer estaba liberada desde el momento en que nacía”. Sentía
gran estima por las mujeres residentes, y nunca participó en organizaciones
médicas femeninas. Sentía que no las necesitaba. Pero en el diario y en
conversaciones, expresaba indignación en cosas como, las diferencias salariales
entre ella y sus colegas hombres y las reuniones de “puros hombres”. En privado
reconocía las restricciones que enfrentó, como la mayoría de las doctoras de
esa época, pero nunca habló sobre eso. Venció las restricciones que la
limitaban y tomó ventaja de las oportunidades disponibles para crear la mas
excepcional carrera que cualquier anestesióloga hasta la fecha. 18,19,20
Todos los días, los
clínicos de todo el mundo usan conceptos desarrollados por la Dra. Apgar y su
equipo de trabajo:
“Los niños deprimidos están
acidóticos e hipóxicos y deberán ser resucitados”
“La resucitación neonatal
deberá incluir el manejo de la vía aérea, incluyendo intubación traqueal”
“La anestesia regional es
mas segura para las madres y sus bebés”
La efectividad, simplicidad
y bajo costo de la evaluación de Apgar para el recién nacido y la revisión para
defectos congénitos son otros ejemplos del legado de la Dra. Apgar. Todavía en
el 2001, The New England Journal of Medicine reporta: En la actualidad, la
puntuación obtenida en el índice de Apgar continúa siendo un parámetro de
predicción de la supervivencia neonatal tan importante como hace 50 años, según
el estudio coordinado por el equipo del Dr. Brian M. Casey 18 , del Departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Texas, la supervivencia del neonato se valora
con la puntuación de Apgar en el quinto minuto que con la medición del pH de la
arteria umbilical. Pero la suma de ambos factores eleva aún mas la
especificidad para determinar el riesgo letal en el recién nacido. El Dr.
Papille 21 , comenta también en esta revista
que el estudio de Casey reafirma la utilidad de dicho sistema de evaluación de
los neonatos a los cinco minutos del parto, hasta que se disponga de
herramientas mas adecuadas para efectuar una evaluación de la situación de los
recién nacidos a largo plazo.
El problema con la escala
de Apgar es que se ha intentado usar como predictor del desarrollo neurológico
del recién nacido, uso para lo cual nunca se hizo. Muchos pediatras (desde la
época de la Dra. Apgar) han planteado el hecho de que la prueba es obsoleta. 10
La mayor prueba es la
prueba del tiempo. Después de cincuenta años de uso en todos los hospitales del
mundo, la puntuación de Apgar sigue siendo tal útil como cuando lo era en el
momento en que se creó. 22
“ El Tiempo es de
máxima importancia . El retraso daña al neonato . Actúa rápidamente, con
precisión y gentilmente”
~ Virginia Apgar
1. Harrison Calmes S. Virginia Apgar: a woman physician´s career in a developing speciality. Journal of the American Medical Women´s Association. 1984;39:184-188.
4. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anes Anal 1953;32:260
12. Blumental I. Cerebral palsy. Medicolegal aspects. J R Soc Med 2001;94:624-627.
19. The Apgar Score Stands th Test of Time. J Watch General Med 2001:5-5.
22. www.apgar.net