Volumen 16 Número 1 Enero - Marzo 2004

 

Artículo Original
Virginia Apgar - Una anestesióloga fuera de serie

 

Autores:

Dr. Gustavo González-Cordero
Dr. Anselmo Garza-Hinojosa

Secciones: 

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En todo el mundo, cada niño que nace en un hospital equipado, se le da una puntuación de Apgar. Tal vez este nombre sea el más recordado por cualquier anestesiólogo, gineco-obstetra o pediatra. Es mas, es un nombre conocido y usado alguna vez en su entrenamiento por cualquier médico. Después de 50 años de que se publicó el artículo sobre la valoración del recién nacido, la valoración de Apgar, aún sigue vigente hasta nuestros días. Esta aportación a la ciencia médica fue hecha por una anestesióloga.

Virginia Apgar, nació en Westfield New Jersey, Estados Unidos de Norteamérica, en 1909. Fue hija de Helen Clarke y de Charles Emory Apgar, quien investigaba con la electricidad y las ondas de radio en su laboratorio, además de que construyó un telescopio para sus trabajos de astronomía, en que publicó varios artículos científicos sobre las lunas de Júpiter. Esto tal vez influyó en que Virginia se interesará en la ciencia, porque no hubo en su vida otro evento específico que la llevara a tomar esta decisión. Apgar nunca conoció a una mujer médico, solo hasta después de graduarse y no tuvo enfermedades serias. Un hermano mayor murió a los tres años de tuberculosis y otro hermano estaba crónicamente enfermo de eczema. Tal vez influyó en ella las frecuentes visitas del doctor para ver a sus hermanos enfermos 1 .

Se graduó en Mt. Holoyoke College, South Hadley, Massachusetts en 1929, en zoología y en artes. Además de que estudió música desde niña, encontraba tiempo para tocar el cello y el violín. Para poder pagar sus estudios tuvo que hacer muchos trabajos, incluyendo atrapar gatos para el laboratorio de fisiología. También trabajó con mucha energía en un increíble número de actividades extracurriculares. En septiembre de 1929, entró al Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York. En octubre de ese mismo año la bolsa de valores quebró, y empezó la recesión económica en los Estados Unidos de Norteamérica, por lo que tuvo que pedir prestado a sus familiares para sufragar sus gastos educativos. Ella se graduó de médico en 1933, como cuarto lugar de su generación, y con cerca de $4 000.00 dólares en deudas.

Apgar estaba decidida a ser cirujana y ganó un internado quirúrgico en Columbia, donde se desempeñó brillantemente. Pero el Dr. Alan Whipple, jefe de cirugía, la persuadió para que no continuara. Whipple tenía por lo menos dos razones para desalentarla: Primero, el había entrenado a otras cuatro cirujanas y no tenían éxito financiero. La cirugía era una especialidad saturada en la ciudad de Nueva York, y con la depresión financiera, ya era dura para los cirujanos hombres establecidos. Y Apgar tenía que mantenerse ella misma; su familia no era rica y ella no estaba casada. Las dificultades de sus predecesoras fueron seguramente el principal factor en su cambio a la anestesiología.

Otra razón por la que Whipple le dijo a Virginia que no continuara en cirugía era que el reconocía de la necesidad de mejorar la anestesia. En esa época, había pocos médicos especializados en el campo, y la mayoría de las anestesias eran administradas por enfermeras anestesistas. Los cirujanos de academia de ese tiempo, estaban intentando que se desarrollara mejor la anestesiología; ellos sabían que la cirugía no podía avanzar a menos que la anestesiología lo hiciera. Whipple vio en Virginia la energía, la inteligencia, y la capacidad necesaria para hacer contribuciones significativas en esta área. Aunque esto no está documentado, Whipple también pudo haber apurado a que Apgar entrara a la anestesia porque tenía la idea de que era un campo adecuado para una mujer. Las enfermeras anestesistas, quienes empezaron a trabajar en América en 1880 aproximadamente, eran confiables, pacientes y técnicamente capacitadas. Alguien pensó que las doctoras, que tenían el mismo trato “femenino” además del entrenamiento médico, podrían ser el anestesiólogo ideal. En de esa época era relativamente común que las doctoras entraran a la carrera de anestesiología, en la cual eran lideres, y presidían las organizaciones nacionales de anestesiología. .

Entrando a la Anestesia

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Los argumentos de Whipple debieron haber convencido a Apgar. En Agosto de 1934, menos de un año después de iniciar su internado quirúrgico, empezó a buscar donde hacer su entrenamiento en anestesia. Le escribió al Dr. Frank McMechan, secretario general de la Asociación de Anestesistas de los Estados Unidos y Canadá (la mas grande asociación americana de anestesia en esa época), enviándole una lista de las posibles plazas para entrenamiento. Había 13 instituciones entonces. Que iban desde dos semanas hasta tres años y solo había dos programas con salario.

Apgar inició en Columbia después de terminar su internado quirúrgico en Noviembre de 1935, probablemente por razones financieras, y empezó trabajando con la enfermera anestesista en jefe de este hospital. El 1 de Enero de 1937, se fue a Madison, Wisconsin, como “visitante”, en el departamento de anestesia del Dr. Ralph Waters, el primero y mas importante departamento de anestesia del país. En Julio, se fue a la ciudad de Nueva York para estar seis meses con el Dr. Ernest Rovenstine, otro graduado de Madison, quién estaba en Bellevue.

En estos dos hospitales batalló mucho para encontrar donde vivir, porque en esa época era muy difícil que le rentaran un departamento a una mujer. En Madison se tuvo que cambiar varias veces, y en Bellevue terminó viviendo en los cuartos de las sirvientes de los constructores de la clínica. Se le excluía de las actividades de los médicos hombres, cosa que le molestaba. En su diario de registro de eventos anestésicos en Wisconsin, en sus días de entrenamiento escribió: “Di el primer caso. No estuvo mal, pero no podía despertarlo…Otro espantoso lío hoy. El paciente casi se muere”

Apgar regresó a Columbia como directora de la División de “Anestesia y Atención Anestésica” en 1938. Su plan era igual al del departamento del Dr. Waters: Primero educación a estudiantes de medicina (para atraer a excelentes médicos), y segundo proporcionar atención a los pacientes. La investigación surgió como producto de los primeros dos. Inicialmente fue muy entusiasta, pero llegaron enormes problemas. Esto pasaba en cuatro áreas: reclutamiento, una abrumadora carga clínica, resistencia por los cirujanos para aceptar a los anestesiólogos como sus iguales en el quirófano, y dificultad para tener una compensación adecuada.

El reclutamiento era difícil porque la administración de la anestesia se consideraba un trabajo de la enfermera. Apgar era el único miembro del staff, hasta 1940, cuando la Dra. Ellen Foot, una de las residentes, se unió con ella.

La carga de trabajo se incrementó muchísimo después de 1940 debido a que muchos médicos entraron a los servicios armados. Muchos de estos doctores regresaron de la Segunda Guerra Mundial interesados en la Anestesiología, y en 1945 se administraron mas anestesias por doctores que por enfermeras. El número de enfermeras anestesistas disminuyó bruscamente de 14 en 1937 a 4 en 1948, en este tiempo, ya había 18 residentes en el programa de Columbia 1 .

El problema de la dificultad de que los cirujanos aceptaran al anestesiólogo como su igual en el quirófano, era este: los cirujanos antes tenían que administrar la anestesia, y por eso frecuentemente creían que sabían que era lo mejor para el paciente, aunque la práctica de la anestesia hubiera cambiado marcadamente. Los cirujanos también estaban acostumbrados a dar órdenes a las enfermeras anestesistas. El conflicto fue inevitable, pero Apgar gradualmente lo ganó sobre los cirujanos jóvenes.

Finalmente, estaba el problema de la compensación económica adecuada. A los doctores que administraban anestesia no se les permitía cobrar honorarios. En Octubre de 1940, Apgar amenazó con renunciar por las compensaciones inadecuadas y por la incapacidad de cobrar honorarios y continuó durante Diciembre. Aunque no está documentado, este conflicto fue aparentemente resuelto, porque ella regresó. La División de Anestesia era mantenida con cargos por uso de quirófano, hasta 1941 cuando se aceptó un presupuesto. Las cuentas por la anestesia en el quirófano decían: “para ser enviadas a los pacientes privados y semiprivados a discreción del cirujano”. ¡El cirujano decidía si el anestesiólogo podía cobrar!

El anestesiólogo no podía cobrar por servicios proporcionados fuera del quirófano.

Siendo que la capacidad de cobrar honorarios es un derecho de un profesionista. ¿Por qué los anestesiólogos del hospital Columbia no podían cobrar honorarios, pero los otros médicos del hospital sí? La respuesta no es clara, pero probablemente se relacione con la actitud hacia la anestesia, de que esta es meramente un ejercicio técnico “que cualquier enfermera podía hacer”. Cualquiera que sea la razón, la prohibición de que los anestesiólogos del Columbia cobraran honorarios, revela el estatus del médico anestesiólogo de ese entonces.

Estos fueron los problemas que Virginia Apgar enfrentó en este primer período en el Columbia. En 1946 hay cambios críticos. El fin de la Segunda Guerra Mundial alivió los problemas de falta de personal y la anestesia empezó a ser reconocida a nivel nacional como una especialidad. Este fue el tiempo para formar un departamento de anestesiología solo con médicos, para separarlo de la cirugía, y desarrollar un programa fuerte de investigación.

Apgar reconoció la necesidad del elemento de investigación en su división. Ella realizó investigación clínica pero tenía poco tiempo para esto debido a la abrumadora carga clínica. Además carecía de equipo sofisticado para investigación, como a la mayoría de los anestesiólogos de este tiempo. Había una fuerte lucha sobre la estructura del departamento y el papel de la investigación de 1946 a 1949. Las evidencias indican que Apgar esperaba ser la jefa. Pero en 1949, Emmanuel Papper, un anestesiólogo de Bellevue con experiencia en investigación, fue nombrado jefe de la división, la que llegó a ser departamento seis meses después. Apgar y Papper fueron designados como profesores, siendo ella la primera mujer profesor de tiempo completo en Columbia.

Algunos biógrafos dicen que porque era mujer no fue considerada para ser jefa del departamento, otros dicen que no le gustaba lo administrativo y le agradó ser liberada de esto. Muchas de las dificultades administrativas que la llevaron a odiar la administración eran debido a que era mujer. No se sabe la causa exacta por la que Papper fuera designado jefe del departamento de Anestesia.

Anestesia Obstétrica

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Apgar se cambió a una nueva fase durante la época en Columbia: La Anestesia Obstétrica. Esta era un área muy descuidada. Virginia Apgar entró en la Anestesia Obstétrica en el momento y en el lugar adecuado. En esa época la mortalidad materna en los Estados Unidos era muy alta. Ingresó al Columbia´s Sloane Hospital for Women, el cual tenía también alta mortalidad materna. En este hospital se dedicó por 10 años a la evaluación del recién nacido en el período inmediatamente después del nacimiento.

Virginia desarrollo un programa de enseñanza. Los residentes ahora requerían rotar en anestesia obstétrica por dos meses. Dos de esos residentes, Sol Shnider y Frank Moya, llegaron a ser líderes en anestesia obstétrica. Les daba clases junto a la cama de las pacientes o en los pasillos, con su entusiasta y extrovertido estilo de enseñar. Las herramientas de enseñanza eran una pelvis desvencijada, un esqueleto y la propia anatomía de la Dra. Apgar, palpando su propio hiato sacro, el cual tenía un ángulo inusual. Había pocas sesiones de lectura, porque había poco que leer.

Durante este tiempo, la práctica de la anestesia obstétrica era con bloqueos caudales ocasionales para el trabajo de parto; bloqueos caudales, en silla de montar y mascarilla con ciclopropano para el parto; anestesia espinal, ciclopropano para las cesáreas. La anestesia general todavía se administraba con mascarilla y el riesgo de aspiración bronquial en las pacientes embarazadas todavía no se reconocía completamente. Curtis L. Mendelson publicó su reporte sobre la aspiración del contenido gástrico en las pacientes embarazadas hasta 1946. Apgar y la mayoría de los anestesiólogos de la época, sentían que la vía aérea podía ser manejada adecuadamente por anestesiólogos competentes usando ciclopropano, incluso si el paciente vomitaba. Esto tomó otros 10 años antes que la intubación fuera común.

Liberada de la frustración como administradora, Virginia fue capaz de hacer las más grandes contribuciones aquí, contribuciones que fueron enormemente necesarias. Su mas importante contribución fue, por supuesto, la Valoración de Apgar, 4 donde cinco puntos deberán ser valorados: 1) Frecuencia cardiaca, 2) Esfuerzo respiratorio, 3) Tono muscular, 4) Respuesta refleja y 5) Color; serán observados y se les dará 0, 1 y 2 puntos. Los puntos serán sumados para dar la “puntuación del bebé” de Apgar.

Hasta este descubrimiento, no se había hecho una evaluación estándar para la transición del recién nacido a la vida extrauterina 3 . Las estadísticas mostraban que la más alta incidencia de muerte neonatal ocurría en las primeras 24 horas de vida. Al desarrollarse la especialidad de Anestesiología Obstétrica, se consideró al recién nacido como un segundo paciente y ya no como parte de la madre. La idea para la puntuación de Apgar aparece en 1949. Todos los días, los anestesiólogos del Columbia desayunaban juntos en la cafetería del hospital, un día, un estudiante de medicina dijo algo sobre la necesidad para evaluar al recién nacido. Apgar dijo, “Eso es fácil, tu hiciste este camino”. Ella tomó el pedazo de papel más cercano y escribió los cinco puntos de la Puntuación de Apgar. Después se fue a Obstetricia para intentarlo.

La puntuación fue presentada en el congreso de la Internacional Anestesia Research Society en 1952 y publicada en 1953. 4 Inicialmente había mucha resistencia, pero fue eventualmente aceptada y ahora es usada en todo el mundo. La importancia de la puntuación es que ahora se valora al neonato de una manera estandarizada. Apgar primero planeó la valoración para ser realizada un minuto después del nacimiento, como una guía para la necesidad de resucitación. Ella enfatizó que los médicos no debían esperar el minuto completo para completar la puntuación antes de resucitar, si el bebé estaba obviamente deprimido. Después midió a intervalos mas prolongados para evaluar como el bebé había respondido a alguna maniobra de resucitación. Al final, se estandarizó también la puntuación de Apgar a los cinco minutos.

Virginia tuvo la intención de que esto fuera medido por el anestesiólogo o por la enfermera circulante. El pediatra en esa época no entraba aún a recibir a los recién nacidos, y sentía que si se lo dejaba al obstetra, este daría puros dieces o que no anotaría nada.

 

 

 

 

 

 

 

 

Aquí un extracto de este artículo 4

•  El propósito de este artículo es el de establecer una clasificación o “graduación” simple y clara de los niños recién nacidos

•  La cual puede ser usada como una base de discusión y comparación de los resultados de la práctica obstétrica, tipos de alivio de dolor materno y efectos de la resucitación . 

•  Cinco signos deberán ser determinados fácilmente y sin interferir con los cuidados usuales del neonato .

•  Un rango de 0, 1 o 2 fue dado a cada signo dependiendo de si está ausente o presente

•  Una escala de 10 indica que el bebé está en la mejor condición posible .

•  El tiempo para juzgar los cinco signos objetivos es a los 60 segundos después del nacimiento del bebé .

•  Los signos usados son los siguientes :

•  (1) Frecuencia Cardiaca . – El más importante para el diagnóstico y pronóstico . FC 100-140 se consideró buena y se dio puntuación de 2, FC<100 = 1 y si no se apreciaba FC=0

•  Latido visible en el epigastrio o precordio

•  Pulso umbilical

•  (2) Esfuerzo Respiratorio . – Un niño con apnea 60 segundos después del nacimiento = 0 , mientras que uno que respira y llora vigorosamente =2, esfuerzo respiratorio irregular, o superficial = 1  

•  (3) Irritabilidad de los reflejos . – Respuesta a alguna forma de estimulación. Se realizó succionando la orofaringe y narinas con una sonda para ver gestos, estornudos o tos  

•  (4) Tono muscular . – Niño completamente flácido = 0 , y uno con buen tono y flexión espontánea de los brazos y piernas = 2  

•  ( 5) Color. – Este es por mucho, el signo más insatisfactorio, ya que todos los niños están obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la cianosis depende directamente de dos signos previamente considerados – esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca . Comparativamente, muy pocos niños dieron puntuación de 2 para este signo, y muchos recibieron 0 a pesar de su excelente puntuación para otros signos. Muchos niños por razones misteriosas persisten en tener las manos y los pies cianóticos por varios minutos a pesar de una excelente ventilación y añadir oxígeno. Cientos de niños necesitaron de 3 a 5 minutos para dar 2 en esta puntuación.

 

 

En 1962, se le empezó a nombrar Escala de APGAR. El pediatra Joseph Butterfield 5, 6 utilizó las letras APGAR para que los estudiantes de medicina lo aprendieran mejor:

A: Appearance. Color

P: Pulse. Pulso

G: Grimace. Reflejos

A: Activity. Tono Muscular

R: Respiratory effort. Esfuerzo respiratorio


Usando la prueba como un método de evaluación estándar, Virginia la relacionó con los efectos del trabajo de parto, el nacimiento y los efectos de los anestésicos en las condiciones del producto. Ella fue ayudada en esto por la llegada de personas importantes en Columbia y por el desarrollo de nueva tecnología. Duncan Holaday, un anestesiólogo e investigador del Hospital Johns Hopkins, proporcionó nuevos métodos de medición de gases arteriales, niveles sanguíneos de anestésicos, y de pH. Apgar lo reclutó y llegó al Columbia en 1950. Para sus proyectos, Holaday desarrollo una técnica con nitrógeno para medir el ciclopropano en el paciente
7 , usó el microgasómetro de Nadelson 8 para medir las gases en sangre arterial en presencia de anestésicos, y finalmente mejoró las mediciones de pH. La disponibilidad del electrodo de pH de Astrup en 1960, facilitó mucho las mediciones del pH, y el grupo compró uno de los primeros disponibles.

Stanley James, un pediatra de Nueva Zelanda, tenía entrenamiento en cardiología y conocimientos técnicos, se había reunido con Apgar debido a su interés en la resucitación pediátrica. Después de terminar la residencia en pediatría en el Hospital Bellevue en Nueva York, trabajó para Virginia como su asistente en 1955.

Stanley James decía:

“La gente estaba pasmada con los valores de pH tan bajos. El recién nacido tenía una acidosis metabólica, así como una acidosis respiratoria…. ¡La gente no creía que pudieran presentarse juntas! ¡Por supuesto que tienes ambas en la asfixia! Pero esos eran los días en que estábamos descubriendo esto. Y concluimos que todos esos bebés al nacer, se estaban asfixiando. Nadie había notado eso antes. La sangre del cordón umbilical al nacimiento se consideraba normal para el entorno intrauterino, y se concluía que no había necesidad de corregir este estado. También había la creencia de la protección que ofrecía el metabolismo anaeróbico. Nuestras observaciones jugaron un gran papel en cambiar por nuestra propuesta del estado ácido-básico y también en que estos niños deberían oxigenarse¨. 7,8

Con estas personas y la nueva tecnología, Apgar fue capaz de demostrar conceptos básicos muy importantes. Encontró que los bebés hipóxicos y acidóticos tenían baja puntuación de Apgar. Concluyó que estas condiciones de acidosis e hipoxia no eran condiciones normales del nacimiento, y que deben ser tratadas rápidamente. 9 Apgar fue la primera persona que cateterizó la arteria umbilical de el recién nacido, cuando, como parte de estos estudios, ella y James estaban investigando los cambios en la presión venosa después del nacimiento y pasaban catéteres dentro de la aurícula derecha a través de la vena umbilical.

El Dr. James recuerda: “ Decidimos ver que pasaba con la presión venosa a las 24 horas. Así que recateterizamos algunos niños después del primer día. El cordón ya estaba algo seco en ese momento, y Virginia estaba puncionando alrededor para tratar de localizar la vena umbilical. Finalmente insertó el catéter. ¡Dios Mío! ¡La sangre saltó hasta el techo! Yo dije, ¡Estás en la aorta! Y ella contestó ¡para nada! ¡Por supuesto que no! Sacó el catéter y salía un chorro de sangre. Así que hicimos la primera cateterización de la arteria umbilical.”

Reconocieron el significado de lo que ella hizo accidentalmente, lo repitieron, y le enseñaron a los pediatras como hacerlo. Después, investigaron los efectos de los anestésicos administrados a la madre, sobre su bebé. El estudio de la transfusión placentaria los llevó a observaciones importantes. Un niño estudiado estaba llorando al nacer, entonces recibió sangre de la placenta y rápidamente dejó de respirar. La madre estaba recibiendo ciclopropano. Encontraron que el ciclopropano era mas depresor que otros agentes 8 , y su uso en obstetricia bajó considerablemente después de la publicación de este artículo. Esto llevó al fin del ciclopropano en obstetricia y también se documentó que la anestesia espinal era más segura para la madre y el bebé.

Finalmente, el “Collaborative Project”, un estudio que involucró a 12 instituciones con 17 221 bebés, estableció que la puntuación de Apgar, especialmente a los cinco minutos, es un predictor de la supervivencia neonatal y del desarrollo neurológico. Esto se publicó en 1964. 10 En 1959, Apgar tomó un año sabático y fue a la Universidad Johns Hopkins para obtener una maestría en Salud Pública. Su meta era aprender mas sobre estadística, para que le ayudara con la evaluación de sus estudios con James y Holaday. Siempre curiosa y siempre soñando en nuevos proyectos, diseñó el proyecto “arbeits”, con el cual, la Dra. Apgar identificó otros problemas neonatales. Desarrolló una prueba utilizando un catéter de succión para diagnosticar atresia de coanas, fístula traqueoesofágica, atresia duodenal y ano imperforado, al nacimiento. Esto la llevó a la observación de que el polihidramnios generalmente se asociaba con defectos congénitos. Esta asociación se documentó por primera vez en un artículo en 1960. 11

La resucitación del niño estaba muy mal entendida, y se usaban muchos métodos bizarros he aquí la descripción del Dr. James:

“En 1955, la mitad del mundo creía que la única cosa que se necesitaba para resucitar aun recién nacido era darle oxígeno intragástrico. Nosotros probamos que el oxígeno intragástrico no era efectivo. Hicimos nuestras propias técnicas. Virginia me llevó a las reuniones de un comité de mortalidad infantil de la Sociedad Médica del Condado de Nueva York. Revisamos todos los procedimientos de resucitación. Se preparó y publicó una monografía por la American Medical Association (AMA). Después tuvimos una convención de AMA en Nueva York. Varios cientos de médicos aprendieron como usar el laringoscopio. Hicimos la película (sobre resucitación del neonato, patrocinada por un compañía farmacéutica, la que circuló nacionalmente).”

El 19 de Abril de 1959, se le pidió que fuera la directora de la Nacional Foundation for Infantile Paralysis (antes llamada March of Dimes), en su nueva división de defectos congénitos. Ella tomó el empleo, sintiendo que no podía ir ya al Columbia y dejó la anestesia.

La segunda fase de su vida, los años en la Nacional Foundation, empezó en Junio de 1959. Esta fundación fue creada por Franklin D. Roosevelt en 1938, para pelear contra la polio y promover la investigación médica por medio de colectas nacionales bajo del nombre de March of Dimes. La fundación en la actualidad se presenta a si misma en Internet como: Somos the March of Dimes Birth Defect Foundation. Nuestra misión es mejorar la salud de los bebés al prevenir los defectos del nacimiento, la mortalidad infantil y el bajo peso al nacer. 12

Cuando Apgar se unió a la fundación, movilizó los programas de investigación y prácticamente se eliminó la polio de los Estados Unidos de Norteamérica, por lo que se reorientaron los programas hacia las malformaciones congénitas. Ella encabezó los programas de investigación sobre las causas, prevención y tratamiento de los defectos al nacimiento. Fue directora de la división de malformaciones congénitas (1959-67), vicepresidente y directora de investigación básica (1967-1972) y vicepresidente de asuntos médicos (1973-1974).

La mayor parte del tiempo que Apgar estuvo con la Nacional Foundation fue dedicado a generar fondos y soporte público para la investigación de los defectos del nacimiento. Hubo un espectacular crecimiento financiero de la fundación con Virginia, y se posicionó como educadora al lograr que se le diera atención a los problemas del nacimiento.

Otra de las aportaciones de Virginia Apgar a la Anestesiología, es el abordaje anterior del ganglio estrellado en 1948 .

 

La fabricante de instrumentos musicales

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Virginia Apgar, a quien sus amigos y familiares le llamaban Ginny, estudió música desde niña. Esta fue su mayor pasión durante toda su vida. Era una excelente ejecutante de cello y violín. Sin duda, influenciada por su padre, que era músico amateur y ofrecía a su familia conciertos en la sala de su casa. Durante los años de trabajo, Ginny, tocó en tres orquestas: The Teaneck Symphony of New York, The Amateur Music Players y en la Catgut Acoustical Society (es obvio decir que era una orquesta de médicos). La Dra. Apgar casi siempre se llevaba el cello y la viola en sus frecuentes viajes y muchas veces se reunía con orquestas de cámara en las ciudades que visitaba.

En una visita preoperatoria a una paciente, llevó a Virginia a interesarse en construir instrumentos de cuerda. Esta paciente se llamaba Carleen Hutchings, una maestra de ciencias en preparatoria y música. Le interesaba mucho como producían los sonidos los instrumentos de cuerda y esto la impulsó a hacer estudios en un laboratorio casero y, eventualmente, construir finos instrumentos de cuerdas, basada en sus estudios científicos. Carleen, también publicó artículos científicos sobre la producción del sonido. Se llevó al hospital un violín que construyó, cuando estaba programada para cirugía, e invitó a la Dra. Apgar a que lo tocara durante la visita preoperatoria. Encantada por la excelente calidad del sonido del instrumento, la Dra. Apgar terminó uniéndose a Carleen en sus estudios y posteriormente aprendió por ella la construcción de instrumentos musicales. Trabajando de 12:00 a 2:00 AM (no dejaba dormir a sus vecinos), Virginia construyó cuatro instrumentos de cuerdas – un violín, un mezzo violín, un cello y una viola – la habitación de su pequeño departamento estaba llena de herramientas para trabajar la madera y una mesa de trabajo.

La carrera de la Dra. Apgar como constructora de instrumentos musicales la llevó a una de las más conocidas anécdotas sobre ella, la famosa “cabina telefónica”. Como su carrera de fabricante de instrumentos estaba en desarrollo, ella siempre buscaba usar las mejores maderas. En 1957, Carleen Hutchings localizó una excelente pieza de maple, la cual estaba perfecta para la cara posterior de la viola que Apgar quería hacer. Resulta que la pieza de madera, era para ser colocada en la repisa de la cabina telefónica en el recibidor del Harkness Pavilion of Columbia-Presbyterian Medical Center. Debido a que no era posible obtener la hoja de madera a través de los canales burocráticos del hospital, las dos trazaron un cuidadoso plan para acercarse a ella. Primero, Virginia tenía que hacer un reemplazo de la hoja de madera, pero tenía que ser exacta para ponerla en la cabina. Increíblemente, una conversación escuchada en una ferretería cerca del hospital, las llevó a encontrar el barniz correcto: el dueño de la ferretería había vendido el barniz original al hospital hacía 27 años. Se llevaron las herramientas al hospital en una maleta. Carleen empezó a hacer su trabajo en la cabina telefónica ya tarde por la noche, con la Dra. Apgar de guardia en el recibidor, vestida con su uniforme del hospital. Cuando el vigilante nocturno hiciera su ronda, Virginia tocaría la puerta de la cabina telefónica y Carleen colocaría una moneda en el teléfono pretendiendo hacer una llamada. El plan para el robo de la tabla se topó con un problema, que desanimó a Carleen; la tabla era un cuarto de pulgada mas larga. Así que fue al baño de mujeres con su serrucho mientras la Dra. Apgar vigilaba. Una enfermera que pasaba se sorprendió mucho de oír que serruchaban en el baño de mujeres. Pero la Dra. Apgar le dijo: “ Es el único momento en que pueden venir los trabajadores a arreglar aquí”. Aparentemente la enfermera se tranquilizó con esta explicación, y el plan fue un éxito. La repisa removida llevó una nueva vida en la cara posterior de la viola de Apgar, y “la anécdota de la cabina telefónica” tiempo después apareció en The New York Times. 13

Los cuatro instrumentos que están ahora en Columbia, fueron tocados por un cuarteto de cuerdas “The Apgar String Quartet”, 14 en octubre de 1994, cuando se imprimió una estampilla en honor a la Dra. Apgar, en el congreso anual de la American Academy of Pediatrics en Dallas, Texas. El cuarteto estaba formado por cuatro pediatras, Dr. Nick Cunningham, (cello), Dra. Mary Howell, (mezzo violín), Dra. Yeou Cheng Ma (primer violín) y el Dr. Bob Levine (viola). Tocaron la música de cámara favorita de la Dra. Apgar en dos eventos: en la comida del 20° premio anual Virginia Apgar en Medicina Perinatal, y en la ceremonia de develación de la estampilla.

“The Apgar String Quartet”

El Dr. Nicholas Cunningham, profesor de Pediatría y de Salud Pública en la Universidad de Columbia, anunció que los cuatro instrumentos construidos por la Dra. Apgar habían sido donados a la Universidad de Columbia, estos estaban en peligro de ser separados, por lo que fueron adquiridos por un grupo de pediatras, quienes los donaron a Columbia. El grupo, dirigido por el Dr. Joe Butterfield de Denver, Colorado, reunió $30 000 dólares para adquirirlos.

La música fue una parte indispensable en la vida de la Dra. Apgar, tanto así que la música de sus propios instrumentos fueron una aportación apropiada para estos eventos. Los instrumentos esperan tener una larga vida en su nueva casa en Columbia para recordarnos esta creativa parte de la vida de la Dra. Virginia Apgar.

 

Una dama de muchas facetas

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Virginia Apgar disfrutó de una vida plena y fascinante con un rango de intereses más allá de la medicina. Era una lectora eminente y una inteligencia fuera de serie. La columnista Joan Back co-autora con la Dra. Apgar del libro Is my Baby All Right en 1973 cuenta: “Cada vez que esperábamos a Virginia en la casa, mi hijo adolescente y sus amigos se pasaban la mitad del día en la biblioteca, preparando preguntas difíciles para ella. Nunca falló para tener las respuestas correctas ”. Hablaba como “ametralladora”, sus compañeros decían que tenía otro hoyo para respirar por la velocidad con la que hablaba, cuenta su socio el Dr. L. Stanley James:”Una de las pocas cosas que Ginny no podía hacer era hablar despacio. Recuerdo que habló para varios cientos de médicos en una convención y era aparente que muchos no habían entendido ni una palabra de lo que había dicho, pero estaban arrobados y enamorados de ella. Entonces: tenían el mensaje.” Fue una viajera incansable. Lo que le dio la oportunidad de realizar uno de sus mayores pasatiempos, la pesca, frecuentemente en lugares exóticos como los ríos de salmón de Escocia, o en la gran barrera de arrecifes de coral. Era una ávida coleccionista de estampillas y estos viajes por todo el mundo le dieron la oportunidad de incrementar su colección hasta llegar a ser una de las mas grandes existentes, al final fue retratada en una. Le gustaba mucho cuidar su jardín de verduras, jugaba badmington y era una flecha en béisbol.

El aprender era el punto focal de su vida. Su curiosidad era insaciable. Aprendió a pilotear un avión, porque quería volar debajo del puente George Washington. Volaba prácticamente por las calles de Nueva York en su Fire Engine convertible rojo.

Practicaba la pesca en mar abierto. Jugaba golf, era una fanática de los Dodgers de Brooklyn. Cuenta el Dr. Leonard Brand amigo de Virginia: ” El tiempo era precioso para ella, su mente y sus manos nunca estaban quietas. Recuerdo una vez que estaba viendo la serie mundial de béisbol por televisión con mis hijos, cuando el juego fue interrumpido por lluvia y simultáneamente sonó el teléfono. Mi hija dijo: Debe ser Ginny, ella solo llama durante los retrasos por lluvia :”

Fue conocida por su excelente sentido del humor y recordada por esto cuando fue invitada al show de Johnny Carson en televisión.

Una característica en su vida como médico, fue la de salvar 16 vidas de personas con obstrucción de la vía aérea por alimentos, en restaurantes o en la calle. En esa época la maniobra de Heimnlich todavía no existía. Virginia siempre llevaba consigo un pequeño tubo y un bisturí para realizar cricotirotomías en estas personas.

Reconocimientos

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La Dra. Virginia Apgar recibió muchos reconocimientos por su trabajo entre ellos el ASA Distinguished Service Award en 1966. El 14 de Octubre de 1995, fue inducida al Nacional Women´s Hall of Fame en Seneca Falls, Nueva Cork. Fue honrada con una estampilla del servicio postal de los Estados Unidos de Norteamérica, de la serie Grandes Americanos. Es una estampilla de 20 centavos que salió el 24 de Octubre de 1994. 15

Fue la primera directora de la División de Anestesiología del Hospital Columbia de 1938-1949. En 1939 recibió el Board Certification of the American Society of Anesthesiologists, fue la segunda mujer en recibir este diploma. En 1949 fue nominada profesor de Anestesiología. Primera mujer con plaza de profesor en el College of Physicians & Surgeons at the Columbia University. Nombrada Profesor de Medicina en la Universidad Johns Hopkins 1959. Profesor clínico de Pediatría en la Universidad Cornell en New York, 1959. Profesor del departamento de Genética de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. En 1961 Distinguished Service Award from the American Society of Anesthesiologists. Otras nominaciones fueron Socio Honorario de la Academia Americana de Pediatría, Socio del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. Fue también la tesorera de la American Society of Anesthesiologists de 1941-1945 (primera mujer del comité ejecutivo de ASA). Fue directora de la división de malformaciones congénitas (1959-67), vicepresidente y directora de investigación básica (1967-1972) y vicepresidente de asuntos médicos (1973-1974) de la Nacional Foundation for Infantyle Parálisis

 

En 1973 fue nominada la mujer del año en la televisión nacional. Primera mujer en recibir la medalla de oro por servicio distinguido en la medicina del Colegio de Médicos y Cirujanos de la universidad de Columbia. 1973. Escribió el libro “Is my Baby All Right” en 1973, como una guía para los padres sobre los cuidados del recién nacido. Hoy en día este método es seguido por todos los pediatras, los que explican a la madre como llevar a cabo estos cuidados. Fue enormemente exitosa hasta su muerte en 1974. 16 El congreso anual de la sección perinatal de la American Academy of Pediatrics lleva su nombre. El premio Apgar es dado actualmente a la persona que halla hecho la mayor contribución al cuidado de los recién nacidos y sus madres 17

 

Conclusión

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Como era mujer, Apgar no podía ser cirujana, así que entró a la Anestesiología, la cual necesitaba médicos. Cuando no pudo ser jefa de departamento, entró a la Anestesia Obstétrica, donde también había grandes necesidades. Este cambio la liberó de la administración, y le permitió hacer su mas grandes contribuciones.

Un comentario la llevó a formular la Puntuación de Apgar en 1949. La llegada de médicos importantes y el desarrollo de tecnología nueva para medir gases sanguíneos, pH y niveles anestésicos en la sangre le dieron mayor desarrollo a la Puntuación de Apgar. Todo esto interactuó para darnos hoy la herramienta mas útil, una herramienta que sirve como un lenguaje común entre las tres especialidades que cuidan de los recién nacidos, obstetricia, pediatría y anestesiología.

Hubo una relación de reciprocidad entre Virginia Apgar y el desarrollo de la Anestesiología durante los años del Columbia: Ella necesitaba las oportunidades disponibles en esta especialidad y la anestesia necesitaba sus contribuciones.

¿Reconoció la falta de oportunidades para ella como mujer médico? Si, pero no públicamente. Ella frecuentemente declaraba que “la mujer estaba liberada desde el momento en que nacía”. Sentía gran estima por las mujeres residentes, y nunca participó en organizaciones médicas femeninas. Sentía que no las necesitaba. Pero en el diario y en conversaciones, expresaba indignación en cosas como, las diferencias salariales entre ella y sus colegas hombres y las reuniones de “puros hombres”. En privado reconocía las restricciones que enfrentó, como la mayoría de las doctoras de esa época, pero nunca habló sobre eso. Venció las restricciones que la limitaban y tomó ventaja de las oportunidades disponibles para crear la mas excepcional carrera que cualquier anestesióloga hasta la fecha. 18,19,20

Todos los días, los clínicos de todo el mundo usan conceptos desarrollados por la Dra. Apgar y su equipo de trabajo:

“Los niños deprimidos están acidóticos e hipóxicos y deberán ser resucitados”

“La resucitación neonatal deberá incluir el manejo de la vía aérea, incluyendo intubación traqueal”

“La anestesia regional es mas segura para las madres y sus bebés”

La efectividad, simplicidad y bajo costo de la evaluación de Apgar para el recién nacido y la revisión para defectos congénitos son otros ejemplos del legado de la Dra. Apgar. Todavía en el 2001, The New England Journal of Medicine reporta: En la actualidad, la puntuación obtenida en el índice de Apgar continúa siendo un parámetro de predicción de la supervivencia neonatal tan importante como hace 50 años, según el estudio coordinado por el equipo del Dr. Brian M. Casey 18 , del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Texas, la supervivencia del neonato se valora con la puntuación de Apgar en el quinto minuto que con la medición del pH de la arteria umbilical. Pero la suma de ambos factores eleva aún mas la especificidad para determinar el riesgo letal en el recién nacido. El Dr. Papille 21 , comenta también en esta revista que el estudio de Casey reafirma la utilidad de dicho sistema de evaluación de los neonatos a los cinco minutos del parto, hasta que se disponga de herramientas mas adecuadas para efectuar una evaluación de la situación de los recién nacidos a largo plazo.

El problema con la escala de Apgar es que se ha intentado usar como predictor del desarrollo neurológico del recién nacido, uso para lo cual nunca se hizo. Muchos pediatras (desde la época de la Dra. Apgar) han planteado el hecho de que la prueba es obsoleta. 10

La mayor prueba es la prueba del tiempo. Después de cincuenta años de uso en todos los hospitales del mundo, la puntuación de Apgar sigue siendo tal útil como cuando lo era en el momento en que se creó. 22

“ El Tiempo es de máxima importancia . El retraso daña al neonato . Actúa rápidamente, con precisión y gentilmente”  

~ Virginia Apgar

Bibliografía


1. Harrison Calmes S. Virginia Apgar: a woman physician´s career in a developing speciality. Journal of the American Medical Women´s Association. 1984;39:184-188.
2. Harrison Calmes S. Virginia Apgar ,M.D.: At the Forefront of Obstetric Anesthesia. ASA NEWSLETTER October 1992, pages 9-12.
3. Harrison Calmes S. And What About the Baby? Virginia Apgar and the Apgar Score. ASA NEWSLETTER September 1997, pages 20-22
4. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anes Anal 1953;32:260
5. Butterfield LJ. Practical epigram of the Apgar Score. JAMA 1962:353
6. Butterfield LJ. “Virginia Apgar,Physician,1909-1974” Perinatal Section News, American Academy of Pediatrics. Feb 1994:1
7. Apgar V, Holaday DA, Ja mes LS. Evaluation of the newborn infant-second report. JAMA 1958;168:1985.
8. Apgar V, Holaday DA, James LS. Comparison of regional and general anesthesia in obstetrics. JAMA 1957;165:2155.
9. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring system. Pediatr Clin North Am 1966;13:645-650.
10. Drage JS, Kennedy C, Schwarts BK: The Apgar Score as an index of neonatal Mortality. Obstet Gynecol 1964;24:222.
11. Moya F, Apgar V, James LS, Berrien C. Hydramnios and congenital abnormalities. JAMA. 1960;173:1552-1556.
12. Blumental I. Cerebral palsy. Medicolegal aspects. J R Soc Med 2001;94:624-627.
13. Sullivan W. Confessions of a musical shelf-robber. NY Times. Feb 2 , 1975
14. Skonlick A. Apgar quartet plays perinatologist´s instruments. JAMA 1996; 276:1939-1940.
15. Bonita Eaton Enochs.Virginia Apgar: A Legend Becomes a Postage Stamp. P&S Journal:Fall 1994, Vol.14, No.3
16. Bamberger W. “Dr. Virginia Apgar dies at sixty-five; devised health test for infants. New York times 8 Aug. 1974
17.Apgar Score: Still Valuable for Predicting Neonatal Survival. Journal Watch Women´s Healt 2001:2.
18. Casey BM., McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar Score for the assessment of newborn infants. N EJM 2001; 344:467-471
19. The Apgar Score Stands th Test of Time. J Watch General Med 2001:5-5.
20. Apgar V, James S. Further observations of the newborn scoring system. Amer J Diseases of Children. 1962:419.
21. Papile L. The Apgar Score in the 21 st Century. NEJM 2001;344:519-520.
22. www.apgar.net